VOMISSEMENTS INCOERCIBLES

névropathiques non douteux, A trois ans, elle a commencé à avoir des crises de vomissements pendant lescfuelles elle vomissait tout ce qu'elle prenait. Chaque crise durait de trois à cinq jours. Dans leurs intervalles, la santé était parfaite, l'appétit excellent, le caractère gai, et l'on ne constatait aucune douleur de la région de l'estomac. Ces accidents se sont reproduits plusieui'S fois chaque année jusqu'à douze ans. A quatorze ans, à la suite de petites contrariétés résultant des taquineries de ses compagnes, Madeleine M... commença à avoir des attaques convulsives suivies de pertes de connaissance et de délire somnamhulique. Les vomissements reparurent à quinze et à seize ans.

La crise actuelle a débuté il y a trois mois. Sans cause occasionnelle connue, la malade a commencé à vomir après chacun de ses repas. Les aliments, quels qu'ils soient, sont rendus intacts aussitôt après leur ingestion, sans efforts, sans douleurs.

Le ventre est souple, indolent à la palpation.

Les grandes fonctions organiques s'accomplissent régulièrement. Les urines sont peu abondantes, mais renferment une proportion normale d'urée,

La malade a, de temps en temps, de petites attaques de nerfs débutant par une contracture de courte durée des membres inférieurs, suivie de quelques mouvements cloniques et d'une scène de délire hypnotique post-convulsif qui ne se prolonge pas plus d'une dizaine de minutes.

La sensibilité de la peau et des muqueuses est normale. Le réflexe pharyngien est aboli. Les champs visuels ne sont pas rétrécis. La malade n'est pas hypnotisable.

Cette forme de vomissements incoercibles est, en général, bénigne. Elle détermine à la longue un amaigrissement notable, mais elle guérit presque toujours avant d'avoir profondément atteint les fonctions nutritives. Il n'en est pas de même de la gastralgie et de l'anorexie hystériques, dans lesquelles les malades, par crainte de la douleur ou par répugnance invincible des aliments, en arrivent à cesser complètement de se nourrir. Ils peuvent très bien dans ce cas mourir dans le marasme. J'ai déjà vu deux hystériques périr de cette façon.

Le traitement des vomissements hystériques doit être dirigé surtout de manière à frapper l'imagination des malades. Le lavage de l'estomac, l'électrisation de l'épigastre, les pulvérisations d'éther sur la région épigastrique, les vésicatoires, les pointes de feu qui ont donné souvent de bons résultats, agissent surtout par voie psychique. M. Mialet a guéri par suggestion hypnotique une malade de trente-deux ans qui vomissait depuis onze mois K M. Basset

1 Mialet, Gazette des hôpitaux, 1887.

198 DES HYPERALGÉSIES HYSTÉRIQUES.

rapporte dans sa thèse inaugurale ^ l'observation d'un homme de cinquante- neuf ans, qui eut pendant cinq ans des vomissements de cette nature. Après avoir épuisé toutes les ressources de la thérapeutique médicale, on se décida à pratiquer une laparotomie exploratrice. L'estomac et ses annexes ayant été trouvés parfaitement sains, on sutura la plaie, mais on s'efforça de persuader au malade que l'opération avait enlevé la cause du mal. En fait, il cessa de vomir et recouvra rapidement les forces et l'embonpoint qu'il avait perdus.

J'espère que nous n'aurons pas besoin d'avoir recours à des moyens aussi énergiques pour guérir la jeune fille que vous venez de voir. Dans la majorité des cas, en effet, le lavage de l'estomac, les pulvérisations d'éther ou la faradisation épigastrique suffisent pour faire disparaître les accidents ^

La céphalalgie des hystériques est habituellement très mobile, et, quoique les malades s'en plaignent vivement, elle ne peut guère inspirer de craintes sérieuses au médecin.

Mais si, comme cela arrive dans quelques cas, elle est à la fois intense et persistante; si, surtout, elle coexiste avec des vomissements, de l'accélération du pouls, des troubles de rintelligence, des paralysies motrices, etc., il est possible qu'on se méprenne sur sa véritable nature et qu'on attribue à des lésions graves des centres nerveux, particulièrement à des méningites, un ensemble de symptômes dépendant uniquement de l'hystérie.

Cette erreur est loin d'être aussi rare que vous pourriez le supposer de prime abord. On en a rapporté dans ces derniers temps plusieurs observations ^

1 Basset, Bes vomissements incoercibles chez les hystériques. Th. doct., Paris, 1888.

2 Le lavage de l'estomac pratiqué pendant huit jours n'a eu aucun résultat avantageux. La faradisation épigastrique a, dès la première séance, suspendu les vomissements.

s Boissard, Phénomènes pseudo-méningitiques dans l'hystérie {France médicale, février 1885).

Repère, Des manifestations hystériques simulant le rlnmiatisme cérébral. Th. doct., Pans, 1883.

Dalché, Accidents hystériques à forme pseudo-méningitique (Gaz. méd. de Paris, 17 janvier 1885).

lleynaud, Note sur un cas de pseudo-méningite Iiystérique simulant une méningite tubercideuse {Loire médicale, 1886).

Macé, Des accidents pscudo-méningitiqucs chez les hystériques, Tli. doct., Paris, 1S8S.

PSEUD(~> - 31 ÉN1N( ; ITK. 1 01)

En voici une dont les détails ont été recueillis dans le service en 1886.

Obs. III. — Accidents hystériques simulant une méningo-eiicéphalite chronique; céphalée persistante ; contracture des deux membres inférieur et du membre supérieur gauche; attaques syncopales et convnlsives; délire; agraphie et cécité verbale; guérison.

Élise X,.., âgée de treize ans, est une jeune fdle grande, forte, bien constituée, quoique non encore menstruée.

Ses antécédents Iiéréditaires sont mauvais. Son grand-père maternel est mort d'ataxie locomotrice; sa grand'mère maternelle s'est suicidée flans le cours d'une maladie mentale; sa mère est sujette à des accidents hystériques.

Elle-même a eu, dans son enfance, des terreurs nocturnes fréquentes, et vers l'àge de huit à neuf ans, elle a commencé à souffrir de temps en temps de vomissements opiniâtres qui persistaient pendant des périodes de plusieurs jours consécutifs ou même de plusieurs semaines. Ces vomissements avaient lieu très peu de temps après les repas et ne contenaient que des aliments. Ils survenaient sans cause connue et disparaissaient de même. Dans leurs intervalles, l'enfant paraissait très bien portante.

En 1883, Élise fut placée dans une pension. Elle y passa l'année sans être malade, travaillant modérément et n'ayant qu'à se louer de l'affabilité de ses maîtresses et de la bonne amitié de ses compagnes. Pendant les vacances, elle n'éprouva aucune contrariété sérieuse. Le 3 octobre 1884, jour fixé pour la rentrée des classes, elle quitta sa famille sans regrets excessifs. Elle paraissait même, au dire des personnes qui la virent à ce moment, enchantée de reprendre le cours de ses études. Le lendemain, elle fut très gaie et ne se plaignit d'aucun malaise. Le 5 octobre, à trois heures de l'après-midi, au milieu d'une classe, elle perdit tout à coup connaissance et resta inerte, sans convulsions ni contracture, pendant une demi-heure environ. Cet accident se reproduisit à peu près chaque jour, pendant les dix jours suivants, entre trois et quatre heures de l'après-midi. Un médecin distingué, M. le D^' Bernard, qui en a été témoin, raconte que l'enfant était, pendant ces accès, dans un état de résolution musculaire complète, sans qu'il survint le moindre changement dans la coloration de la face, dans le pouls, dans les mouvements respiratoires. Elle semblait dormir; la figure était calme, les paupières fermées. Aucune excitation ne pouvait la faire sortir de cet état. L'accès finissait brusquement, comme il avait commencé, et la petite malade déclarait qu'elle n'avait aucune conscience de ce qui venait de se passer.

Dans l'intervalle de ces pertes de connaissances. Élise souffrait continuellement de la tête; de plus, on ne tarda pas à s'apercevoir que ses membres inférieurs s'affaiblissaient notablement. A partir du 15 octobre elle fut obligée de garder le lit. Les pertes de connaissance devinrent plus fréquentes et s'accompagnèrent de convulsions générales très violentes. Les deux pieds et les mains devinrent raides, contractures; des îlots

200 DES HYPERALGÉSIES HYSTÉRIQUES.

d'anesthésie et d'hyperesLhésie se montrèrent sur différents points du corps. L'état général restait cependant assez Lon. Il n'y avait pas de vomissements, pas de fièvre. Le pouls était régulier, l'intelligence nette.

Dans le courant du mois de décembre, la maladie parut s'aggraver. Les maux de tête devinrent plus pénibles. Le pouls fut, à diverses reprises, trouvé lent (48 pulsations) ou irrégulier. Enfin, la malade perdit en quelques jours la mémoire. Les attaques convulsives, de plus en plus fréquentes, se reproduisaient de six à dix fois par jour.

Ces symptômes persistèrent sans atténuation pendant toute l'année 1885. Les parenLs d'Élise étaient désolés et découragés; ils se décidèrent cependant, sur mes instances, à faire entrer leur enfant à l'hôpital (dans le service des dames payantes), où nous pûmes l'observer tout à loisir pendant les premiers mois de 1886. Elle avait alors régulièrement cinq à six attaques convulsives chaque jour. Chaque attaque s'annonçait par un malaise spécial et par des hallucinations, La petite malade devenait triste, maussade; elle disposait elle-même de son mieux les coussins placés sur son lit, puis elle attendait, les yeux fixes, l'explosion des convulsions. Au début de l'attaque, elle voyait souvent, disait- elle, de petits monstres rouges ou diversement colorés qui venaient piétiner sur le côté gauche de son corps. Alors sa tête s'inclinait vers le côté gauche; elle poussait quelques gémissements étouffés, ses membres étaient pris d'une raideur tétanique générale et elle perdait connaissance. Des convulsions cloniques violentes suivaient la phase tonique. Elles duraient une dizaine de minutes et n'étaient pas suivies d'hypnose post-convulsive.

Dans l'intervalle des attaques, la malade présentait des symptômes permanents, sensitifs, moteurs et psychiques, d'une grande importance pour le diagnostic.

Les troubles sensitifs étaient représentés par une céphalalgie constante et très pénible. Toute la tête était douloureuse et le cuir chevelu était le siège d'une hyperalgésie si marquée qu'il était impossible de peigner la malade. En outre, on constatait une analgésie complète de tout le côté droit du corps, et une hyperalgésie légère de tout le côté gauche (fig. i5). Les organes des sens étaient affectés, les uns d'hyperesthésie (odorat et ouïe du côté droit), les autres d'hypoesthésie (œil gauche). Il existait en outre un léger strabisme interne de l'œil droit avec diplopie intermittente.

Du côté de la motilité on trouvait : 1° une contracture permanente des trois derniers doigts de la main gauche. Les phalanges de ces doigts étaient dans l'extension forcée, les phalangines et les phalangettes dans la flexion, ce qui donnait à la main la forme de la griffe cubitale. Les mouvements volontaires des doigts contractures étaient impossibles, ceux du pouce et de l'index étaient conservés; 2" une contracture permanente très marquée de tout le membre inférieur gauche, avec déviation du pied en dehors, et une contracture lég'Te du membre inférieur droit sans déviation du pied. Les masses musculaires des deux mollets étaient très amaigries; celles des cuisses et des membres supérieurs étaient normales.

L'intelligence avait subi une perturbation bien singulière qui ne doit

PSEUDO- MENINGITE.

pas être commune, car je ne me souviens pas d'en avoir jamais observé d'autre exemple : Élise avait perdu le souvenir de la lecture, de l'écriture, de la musique, de tout ce qu'elle avait appris ou connu antérieurement au début de sa maladie; elle ne pouvait dire son âge, ni le nom de ses frères; elle avait oublié toutes les personnes et toutes les choses qui n'étaient pas constamment sous ses yeux. Elle parlait cependant avec une très grande facilité, et il était manifeste que l'amoindrissement de sa mémoire n'était pas l'effet d'une déchéance progressive des facultés intellectuelles.

Son caractère était resté vif, enjoué; elle était affectueuse pour les personnes qu'elle voyait tous les jours et qui lui témoignaient de l'intérêt.

FiG. 15. — Distribution lopograpliiquc des troubles de la sensibilité cutanée chez Élise B... Ilyperalgésic du coté gauche du corps et de tout le cuir chevelu ; analgésie du côté droit.

Elle s'amusait ordinairement à habiller une poupée, ce qu'elle faisait avec un sentiment très juste de coquetterie, ou à coller sur un album des images lithographiées dont elle choisissait les sujets et harmonisait les couleurs avec un goût irréprochable.

Avec tout cela, l'état général était bon. La petite malade mangeait peu, mais régulièrement; elle ne vomissait jamais. Le sommeil était souvent troublé par des cauchemars. Pas de fièvre, pas d'irrégularités du pouls.

2(32 DES HYPKKALGÉSIES HYSTÉRIQUES.

Telle était la situation de la jeune Élise quand ses parents la firent entrer dans le service. En résumé, les principaux symptômes étaient : des attaques de convulsions avec perte complète de connaissance, des contractures permanentes des deux membres inférieurs et du membre supérieur gauche, du strabisme de l'œil gauche, une perte à peu près complète de la mémoire, divers troubles de la sensibilité cutanée, et par-dessus tout une céphalalgie profonde, continue, accompagnée d'hyperalgésie du cuir chevelu.

Tout cela durait, sans amélioration, depuis plus d'un an et faisait craindre l'existence d'une méningo-encéphalite chronique. Après un examen approfondi, je crus pouvoir affirmer qu'il s'agissait simplement d'accidents d'hystérie infantile, ce qui impliquait un pronostic beaucoup moins grave. L'événement prouva l'exactitude de ce diagnostic. Après trois mois d'isolement continu et d'hydrothérapie régulière, les accidents se sont tout à coup notablement amendés. Les attaques convulsives sont devenues moins fréquentes, la céphalalgie a diminué, et en huit jours la petite malade a réappris à lire, à écrire, à calculer. Elle est retournée dans sa famille et, après des incidents qu'il serait trop long de rapporter ici, elle a fini par guérir complètement. Elle jouit aujourd'hui d'une parfaite santé.

Nous avons eu tout récemment dans nos salles un autre exemple de pseudo-méningite hystérique. En voici l'histoire :

Obs. IV. — Accidents hystériques sim.ulcmt une méningite tuberculeuse. — Jeanne Desp., âgée de dix-sept ans, est entrée à l'hôpital Saint-André le 13 novembre 1889.

C'est une grosse fille blonde, d'un tempérament très lymphatique et d'une culture intellectuelle peu soignée.

Ses parents sont bien portants. Ils ont eu huit enfants, mais ils en ont perdu quatre en bas âge, l'un du croup, les trois autres de méningite.

Élevée à la campagne, Jeanne D... a joui jusque dans ces derniers temps d'une bonne santé. Dans le courant de 1889, un de ses frères âgé de douze ans a été atteint de méningite tuberculeuse. Elle l'a soigné pendant toute sa maladie et a assisté à ses derniers moments. Ce spectacle l'a vivement émue. Après la mort de son frère, elle est devenue triste, rêveuse, fantasque, irritable. Cependant elle ne souffrait de rien, et ses parents attribuaient au seul cbagrin les modifications qu'ils constataient dans son caractère.

J.>SKU I J (.) - IM K NI N G lïJ-: . 'i( ):\

Les choses restèrent dans cet état pendant trois mois. Au ]jovit de ce temps, Jeanne fut prise subitement d'un mal de tête violent, accompagné de vomissements, de constipation opiniâtre et de délire. Je ne sais pas au juste quel diagnostic porta le médecin traitant, mais je suppose qu'il ne songea pas à l'hystérie, car il lit raser la tête de la petite malade et prescrivit une large friction sur le cuir chevelu avec de l'huile de croton tiglium en même temps qu'il ordonnait, à l'intérieur, du calomel à doses fractionnées.

Sous l'influence de ce traitement énergique, les accidents s'amendèrent un peu, mais ils reparurent trois semaines après avec une grande intensité. La céphalalgie devint intolérable, les vomissements très fréquents, le pouls rapide. De plus, la malade devint sujette à des attaques convulsives et elle perdit l'usage de ses membres du côté gauche.

C'est alors qu'on se décida à la transporter à l'hôpital.

Les symptômes qu'elle présentait à ce moment ressemblaient beaucoup, il faut bien l'avouer, à ceux d'une méningite tuberculeuse à évolution lente. Cependant je fus frappé dès les premiers examens de certaines discordances symptomatiques qui me firent porter un tout autre diagnostic.

La malade était habituellement triste; elle avait le front plissé et le regard courroucé qui s'observent d'ordinaire dans la méningite tuberculeuse. Mais elle avait conservé son embonpoint, sa fraîcheur. Elle paraissait heureuse qu'on s'occupât d'elle. Elle répondait avec une certaine vivacité aux questions qu'on lui posait, et semblait, à certains moments, oublier complètement ses douleurs.

Ce n'est pas tout à fait ainsi que se présentent les vrais méningitiques. Amaigris, déprimés physiquement et moralement, ils redoutent qu'on les examine, ils n'aiment pas à parler et ne se complaisent pas à décrire minutieusement leurs soufirances.

La malade se plaignait surtout d'une céphalalgie très intense siégeant sur le sommet de la tête et s'exagérant par le fait des mouvements, des secousses, des efforts. Elle accusait une insomnie rebelle persistant depuis plusieurs semaines. Elle vomissait plusieurs fois par jour, tantôt immédiatement après ses repas, tantôt quelques heures plus tard. Elle mangeait sans appétit, mais en somme elle mangeait. Elle était très constipée. Son ventre n'était cependant pas douloureux à la pression; il n'était pas rétracté comme c'est de règle dans la méningite tuberculeuse.

Le pouls était petit, régulier, assez rapide : 84 à 92 pulsations par minute; mais, fait important dans l'espèce, la température était normale. Les urines étaient claires, abondantes et ne contenaient ni sucre ni albumine.

Les membres du côté gauche étaient paralysés; ils ne présentaient ni contracture, ni exagération des réflexes tendineux. La motilité de la face et de la langue était intacte. Il n'y avait pas la moindre paralysie des muscles des yeux, c'est-à-dire des muscles qui sont le plus souvent atteints dans la méningite tuberculeuse, et le plus souvent épargnés dans les hémiplégies hys':ériques.

De plus, les membres du côté droit avaient conservé intégralement leur énergie de contraction volontaire. C'est ainsi que la main droite donnait

DES HYPERALGÉSIES HYSTÉRIQUES.

au dynamomètre une pression de 25 kilog., ce qui représente un chiffre élevé pour une jeune fille de dix-sept ans.

Cette conservation de l'énergie dans les membres du côté opposé à l'hémiplégie a, à mon avis, une réelle importance diagnostique et pronostique. J'ai soutenu, en 1882, que, dans l'hémiplégie organique vulgaire, les membres du côté prétendu sain sont toujours plus ou moins afTaiblis, et que le degré de leur affaiblissement est directement proportionnel à la gravité de la maladie ^ Les observations que j'ai eu l'occasion de faire depuis cette époque m'ont confirmé dans cette opinion qui me paraît aujourd'hui tout à fait démontrée.

FiG. IG. — Distribution lopographique des troubles de la sensibilité cutanée chez Jeanne Desp..

Une autre particularité méritant d'être notée, c'est que chez notre malade le sens musculaire était profondément altéré dans les membres paralysés. Les yeux fermés, elle ne se rendait aucun compte des déplacements qu'on imprimait à ses membres. Or, ce trouble de la sensibilité musculaire, qui est très fréquent dans les paralysies hystériques, est, au contraire, très rare dans les paralysies dépendant des lésions organiques des hémisphères cérébraux.

1 A. Pitres, Note sur Vétat des forces chez les hémiplégiques (Archives de venrologip, 1882).

PSEUDO -MENINGITE.

L'exploration de la sensibilité révélait une héuiianesthésie sensitivosensorielle gauche. Cependant, on constatait çà et là sur quelques points limités du côté gauche, sur l'épaule, sur la hanche, sur la face interne de la cuisse, des îlots épargnés au niveau desquels le contact, le pincement, la piqûre étaient perçus normalement (fig. 16). En outre, le réflexe pharyngien était aboli, et les deux champs visuels étaient rétrécis concentric[uement(fig. il). Les pupilles très dilatées réagissaient normalement à la lumière et à l'accommodation. Il n'y avait pas de névrite optique, pas même d'hyperémie de la papille. Je vous ai déjà dit qu'il n'y avait pas de strabisme.

Les crises convulsives n'avaient pas le caractère des convulsions

Fig. 17. — Champ visuel de .Icannc Dusp...

La lâche centrale repréeenle les limites du champ visuel de Jeanne D.... le 26 novembre 1889.

Le cercle quadrillé montre son étendue après la guérison, le 22 décembre 1889.

épileptiformes à type jacksonien qui se manifestent habituellement dans les lésions corticales du cerveau. Elles survenaient presque toujours le soir, à la même heure. Elles s'annonçaient par des fourmillements désagréables siégeant dans les membres du côté gauche. Puis survenaient des sanglots entrecoupés, des cris et de grands mouvements d'oscillation pendulaire de la tête et du tronc. La crise se terminait par une scène de pleurs. Jamais il n'y eut, pendant les convulsions, de morsure de la langue ni de miction involontaire.

En présence de cet ensemble de symptômes, je portai le diagnostic de pseudo-méningite liystériqiie. J'affirmai a la malade qu'elle guérirait dans un laps de temps très restreint et je la soumis à une cure hydrothérapique régulière. En quelques jours les symptômes inquiétants s'amendèrent : la céphalalgie disparut, le sommeil et l'appétit revinrent, les membres paralysés reprirent leur force, l'hémianesthésie se dissipa, l'aire des champs visuels s'élargit notablement (fig. 17), et la malade quitta l'hôpital, complètement guérie, le 22 décembre 1889, après cinq semaines de traitement.

Dans les deux cas dont je viens de vous rappeler les détails, le diagnostic différentiel entre la méningite vraie et la pseudoméningite hystérique était relativement facile. Indépendamment des particularités et des discordances symptomatiques sur lesquelles j'ai appelé votre attention, deux signes très importants qui existent d'ordinaire dans la méningite vraie et qui manquent presque toujours dans la pseudo -méningite hystérique: la fièvre et le ralentissement du pouls, faisaient défaut.

Ces deux signes ont, dans l'espèce, une valeur séméiologique de premier ordre; mais leur signification n'est pas absolue. Ils ne sont pas toujours présents dans la méningite vraie et ils peuvent exister dans certains cas de pseudo -méningite hystérique. C'est ainsi que la température s'est élevée à 38° 8 dans l'observation de M. Dalché;, à 39° 2 dans une observation citée dans la thèse de doctorat de M. Chantemesse, à 38° 6 et à 39° 5 dans deux observations de M. Macé. Le ralentissement du pouls est expUcitement signalé dans les observations de MM. Boissard (48 pulsations) et Reynaud, et son accélération dans celle de M. Macé (100-liO). On n'a jamais, à ma connaissance, constaté son irrégularité.

Quand ces signes coexistent avec les grands symptômes méningitiques : la céphalée, les vomissements, la constipation, les paralysies ou les contractures partielles, etc., le diagnostic devient presque impossible. On peut bien songer à l'hystérie si les malades ont eu antérieurement des accidents névropathiques et s'ils portent quelques stigmates importants de la névrose, par exemple un rétrécissement concentrique des champs visuels, mais rien n'autorise à affirmer que l'hystérie est seule en cause.

Dans les cas de ce genre, un médecin prudent ne doit pas se hâter de formuler un diagnostic ferme. Il n'y a pas d'inconvénient sérieux à réserver son opinion, tandis qu'il serait déplorable de jeter l'alarme dans une famille, en prononçant le mot terrible de méningite, s'il s'agissait d'accidents hystériques curables, ou d'entretenir des espérances décevantes si la maladie devait se terminer par la mort. Mieux vaut paraître timide et dire franchement : « Je ne sais pas, » que se prononcer prématurément et se tromper.