ONZIÈME LEÇON

Sommaire. — Diagnostic. — Y a-t-il blennorrhagie? — Quel siège occupe-t'elle? — Quelles sont ses complications? — F.xiste-t-il une maladie constitutionnelle ou diatbésique préexistante? —

Diagnostic fie l'inflammation vulvo-uréthrale traumatique et de la blennorrhagie vulvo-uréthrale.

Diagnostic de la bartholinite blennorrhagique. — Diagnostic de la blennorrhagie vaginale et utérine. — Diagnostic de la blennorrhagie anale et oculaire.

Diagnostic des accidents et complications. — Diagnostic de la maladie

constitutionnelle ou diathésique préexistante. Pronostic. — Marche, durée, terminaisons. —

Pronostic suivant la localisation, le siège de l'affection blennorrhagique; suivant les accidents; suivant les causes générales ou locales; suivant l'hygiène.

Le diagnostic de la blennorrhagie chez la femme, comporte la solution de plusieurs questions, dont les plus importantes sont : reconnaître cette affection virulente, le siège qu'elle occupe, les complications qui en sont la conséquence, son état aigu ou chronique. Il en est une toute aussi importante à résoudre et qui, malheureusement, est trop souvent négligée, je veux parler de celle qui a trait au terrain sur lequel l'affection virulente s'est développée. La solution de toutes ces questions importe au pronostic et au traitement de la maladie virulente, ainsi qu'à l'hygiène publique ou

privée; le médecin doit s'appliquer à les résoudre d'une manière nelte et précise.

Les lésions inflammatoires, les signes physiques, les symptômes fonctionnels, résultant de l'inflammation de la muqueuse des organes génito-urinaires sout exactement les mêmes, qu'il s'agisse d'une blennoiThagie,d'un traumatisme des organes génito-sexuels, d'une manifestation d'une maladie constitutionnelle sur la muqueuse de ces organes. Aussi, à ne tenir compte que des phénomènes morbides, est-il très difficile de différencier une vulvite,une uréthrite, une bartholinite, une folliculite, une vaginite et une métrite spontanée, traumatique ou constitutionnelle, d'une vulvite, d'une uréthrite, d'une bartholinite, d'une folliculite, d'une vaginite, d'une métrite blennorrhagiques. La clinique, heureusement, fournit quelques données qui permettent au médecin de faire sûrement ce diagnostic, en se basant surtout sur l'évolution de l'affection, sur les examens physiques et microscopiques des liquides sécrétés, sur la constatation du gonococcus blennorrhagïque.

Les études de A. Neisser. Bouchard, Cornil, celles que j'ai entreprises avec le Dr Goguel sur la recherche du gonococcus dans les follicules vulvaires, péri-uréthraux et utérins, simplifient le diagnostic de la blennorrhagïe. Aujourd'hui, le médecin n'est plus hésitant, comme naguère, sur la nature des affections vulvouréthrales, vagino-utérines, soumises à son observation; le médecin légiste, dans ses expertises sur les attentats à la pudeur, sur le viol et la sodomie, peut répondre en toute sécurité aux questions qui lui sont soumises.

Ayant insisté longuement sur les lésions analomiques, sur les signes physiques de la blennoniiagie,je passerai rapidement sur le diagnostic anatomique, ne désirant appeler votre attention que sur quelques points essentiels qui ne sont pas sans présenter quelques difficultés au point de vue du diagnostic.

A cet égard, la blennorrhagie vulvo-uréthrale doit nous arrêter quelques instants. Elle est, en effet, parfois difficile à reconnaître chez la -petite fille. La vulvite, ainsi que je l'ai dit dans mes leçons sur cette affection, "est tantôt spontanée , constitutionnelle ou diathésique; tantôt traumatique, dans la manuélisation, dans les attentats h la pudeur où elle se développe sous l'influence soit de simples frottements, soit d'une action plus violente, le viol, dans l'irritation produite par les oxyures; tantôt, enfin, virulente résultant du contage de l'agent blennorrhagique. En présence de causes multiples productrices de la vulvite, vous comprenez de suite l'importance pour le médecin de faire le diagnostic pathogénique, surtout dans les expertises médico-légales, où il est nécessaire de savoir si l'inculpé est véritablement l'auteur de l'acte incriminé.

Chez l'enfant, quelle que soit l'origine de l'inflammation vulvaire, vous observez les mêmes phénomènes morbides. La muqueuse est d'un rouge plus ou moins vif; elle est plus ou moins desquarnée; elle est recouverte d'un écoulement purulent plus ou moins abondant, jaune, jaune verdâtre. La peau environnante est rouge, enflammée, douloureuse. La vulve est tuméfiée,

augmentée de volume, La pression de l'orifice du vagin fait sourdre parfois un écoulement purulent.

Les follicules vulvaires peuvent être saillants, rouges enflammés.

Chez la jeune fille de dix à seize ans et chez la femme adulte, la vulvite, sous les mêmes influences pathogéniques, présente le même cortège symptomatique.

Quels sont donc les caractères cliniques qui permettent de reconnaître la véritable origine de l'inflammation vulvaire?

11 est, Messieurs, une lésion qui a une grande valeur pour établir le diagnostic pathogénique : c'est l'existence ou l'absence de l'uréthrite pendant l'évolution de la vulvite.

D'une manière générale, èn effet, on peut dire que l'uréthrite spontanée ou traumatique n'existe pas chez la femme. Mais si, pendant le cours de l'inflammation vulvaire, finflammation uréthrale survient, on peut affirmer que la vulvite et par suite l'uréthrite sont de nature blennorrhagique. Ricord, Cullerier, Rollet, A. Tardieu, A. G.uérin, etc., etc., ont fait prévaloir, avec toute leur autorité scientifique, cette vérité. Moi-même j'ai soutenu ceLte opinion dans mes Leçons sur la vulvite et la vaginite non blennorrhagiques. Avec les auteurs précédents, j'ai établi que si, dans une inflammation de la vulve, il existe une uréthrite, on peut affirmer la nature contagieuse de l'inflammation vulvo-uréthrale.

Dans l'immense majorité des cas, cette proposition reste vraie. Depuis que je dirige un service dans cet

156 BLENNOIUtlIAGIE CHEZ LA FEMME.

hôpital, je n'avais jamais conslalé une exception à celle règle. Ce n'est que ces jours derniers qu'il m'a été donné d'observer un cas d'uréthrite traumatique chez la femme. Il s'agit d'une jeune femme, âgée de vingt-six ans, entrée dans la salle Natalis Guillot, pour une vulvouréthrite traumatique, résultant d'une masturbation avec un morceau de bois. Plusieurs d'entre vous ont pu étudier cette affection en tout semblable à la vulvo-uréthri te virulente, par ses lésions, ses signes physiques et fonctionnels. A ce point de vue donc le diagnostic palhogénique était des plus difficiles. La recherche seule du micro-organisme blennorrhagique, en me dévoilant son absence, m'a permis d'établir le diagnostic de cette affection vulvo-uréthrale, et de confirmer ainsi les affirmations de la malade qui, du reste, étaient des plus nettes, des plus positives.

Chez l'enfant, d'après les recherches de Brouardel, l'uréthrite traumatique existerait quelquefois, en même temps que la vulvite, comme conséquence d'un attentat à la pudeur, d'une tentative criminelle, le viol (Mémoires de la Société, de médecine légale, J.-B. Baillière, 1884); aussi, d'après ce professeur, ne faudrait-il pas conclure trop hâtivement, à lanature contagieuse de l'inflammation vulvo-uréthrale. Casper et Liman ont de mêmevuPuréthrite succéder à des traumatismes vulvaires.

De tous ces faits il résulte donc que l'uréthrite peut accompagner une vulvite non blennorrhagique. Mais ces cas, je le répète, sont exceptionnels. La présence de l'uréthrite permet le plus ordinairement de différencier la vulvite blennorrhagique de la vulvite traumatique.

En cas de doute, du reste, l'évolution de l'affection et

surtout la recherche du gonococcus font cesser toute hésitation. En effet, l'évolution de la vulvite traumatique est rapide. Dès le début, l'inflammation vulvaire est intense; en trois ou quatre jours, elle atteint son summum d'intensité, puis elle décroît rapidement sous l'influence de la médication par les émollients. En huit à dix jours, l'affection vulvaire est guérie. Il en est de même de l'uréthrite traumatique.

Dans la hlennorrhagie aiguë, au contraire, l'inflammation vulvaire survient trente-six, quarante-huit heures, après lecontage; elle se développe peu à peu ; elle arrive à son summum d'intensité vers le huitième ou neuvième jour, puis décroît suivant la thérapeutique employée. En général, avec la nouvelle médication en usage dans mon service, elle est guérie vers le vingtième jour.

L'évolution est donc différente dans les deux cas; toutefois, il lie faudrait pas généraliser, ainsi que Font fait plusieurs auteurs, car il est des cas où l'évolution n'est pas aussi rapide dans la vulvite traumatique. Ainsi Brouardel signale un cas où les attouchements ayant été peu violents, la douleur du début, la douleur de la contusion, s'éteignit rapidement; elle ne reparut que le troisième ou quatrième jour, provoquée par le développement de l'inflammation qui était complètement guérie vers le dix-huitième jour. Ce fait peut s'observer chez l'enfant; mais, d'après mes observations, je n'ai constaté rien de semblable chez l'adulte, où toujours l'inflammation a suivi de près la contusion.

Du reste, ces faits qui, en clinique, avaient autrefois une grande valeur, perdent aujourd'hui de leur intérêt par suite de la découverte du gonococcus qui, je l'ai dit, ne

fait jamais défaut dans l'affection blennorrhagique. Vous ne devrez donc jamais négliger cette recherche, surtout dans les expertises médico-légales que vous serez appelés à faire, alors même que vous n'auriez aucune hésitation sur la nature de l'affection vulvo-uréthrale, soumise à votre examen.

Cette recherche a permis au professeur Bouchard de révéler, chez l'homme, la nature de certains écoulements uréthraux pouvant donner lieu à une erreur de diagnostic.

Voici comment il s'exprime dans la note qu'il m'a remise :

« A l'hôpital d'Alger, chez un malade (service du Dr Gémy) qui avait un écoulement uréthral modéré avec induration de la fosse naviculaire et éruption de roséole, et chez lequel on soupçonnait un chancre induré du canal, j'ai reconnu, par suite de la présence du gonococcus dans le liquide purulent, que l'écoulement était de nature blennorrhagique, sans trancher, pour cela, la question d'existence ou de non-existence d'un chancre ajouté à l'uréthrite.

» Chez un autre malade, un calcul uréthral, qu'on avait vainement tenté d'extraire, provoquait un écoulement purulent. Dans ce pus, j'ai reconnu les bactéries bacillaires d'une infection traumatique, produite sans doute par les instruments, mais j'ai reconnu aussi le microbe blennorrhagique, et de fait, l'homme était atteint antérieurement de blennorrhée virulente.

» Chez deux autres malades du même service, le mélange de bactéries bacillaires avec le micrococcus de Neisser dans du pus, qu'on me disait être dupus blennor-

DIAGNOSTIC. lo'J

rhagique, m'a permis d'affirmer un mélange d'humeurs morbides, et en effet, dans un cas, il y avait à la fois blennorrhagie et balano-posthite; dans l'autre, chancre mou caché sous le prépuce.

» Chez trois femmes du service duDrRey, l'absence du micrococcus spécial m'a permis d'écarter l'idée de blennorrhagie dans un cas de catarrhe utérin, dans un cas de leucorrhée vaginale, dans un cas de sécrétion blanchâtre de l'urèthre qui paraissait être purulente, et qui, en réalité, n'était que de l'épithélium desquamé.

» Dans un cas d'ophthalmie purulente des nouveaunés du service du D' Vincent, j'ai pu, à l'aide du même caractère, affirmer la nature blennorrhagique de la maladie conjonctivale.

» Je crois donc que Bockhardt et avant lui Neisser ont affirmé avec raison la valeur diagnostique de cette recherche microscopique.

» Je n'ai pas besoin d'insister, pour faire comprendre l'importance que peut présenter, au point de vue médicolégal, cette détermination dans bien des cas de suppuration génitale chez la femme, d'inflammation conjonctivale chez l'enfant ou chez l'adulte. »

Le diagnostic de la bartholinite blennorrhagique ne présente aucune difficulté. Cette affection est toujours accompagnée d'uréthrite. Vous observez dans mon service de nombreux cas d'inflammation de la glande vulvovaginale, due au traumatisme, au coït, à des manœuvres illicites, à l'excitation menstruelle; dans tous ces cas, l'uréthrite fait défaut. Mais il n'en est plus de même si l'inflammation glandulaire est le fait de la blennor-

rhagie; dans l'affection virulente l'uréthrite existe toujours. Là encore, la présence du gonococcus lèvera tous les doutes; puisque, ainsi que je l'ai dit, le micro-organisme est constant dans la blennorrhagie de la glande de Bartholin.

Le diagnostic de la blennorrhagie vaginale présente quelques difficultés. En effet, que la vaginite soit spontanée, traumatiquc, constitutionnelle, diathésique, primitive, secondaire, consécutive ou de nature virulente, blennorrhagique, les phénomènes morbides, les lésions sont les mêmes : douleur, rougeur, écoulement séropurulent, purulent, blanc, jaune, jaune verdàtre, granulations, érosions par macération de l'épithéliuin de la muqueuse. Dans cet ensemble symptomalique, il n'e'xistepas un seul caractère permettant d'établir un diagnostic différentiel, attendu que, ainsi que je l'ai établi, certaines lésions telles que les granulations, regardées comme appartenant à la vaginite virulente, se rencontrent dans les autres variétés de vaginite, notamment dans la vaginite constitutionnelle, surtout dans la vaginite scrofuleuse. De même l'étendue de l'inflammation, c'est-à-dire son extension à toute la muqueuse vaginale ou sa localisation à certaines régions du conduit vaginal, ne peut pas, dans de nombreux cas, servir à établir une différence entre les diverses origines de l'inflammation vaginale. En effet, s'il est vrai que l'inflammation simple, traumatique, constitutionnelle, occupe souvent toute l'étendue de la muqueuse vaginale ; que l'inflammation virulente soit localisée le plus ordinairement aux culs-de-sac vaginaux; il n'est pas moins vrai aussi que, l'inflammation

occupe tout le conduit vaginal dans de nombreux cas de blennorrhagie vaginale aiguë. Ce n'est qu'à la longue, à mesure qu'on s'éloigne du début, que l'affection tend à se localiser dans les culs-de-sac. Cette localisation permet alors de croire à l'existence de la blennorrhagie vaginale.

Mais il est un signe, ou plutôt une lésion qui, avant la recherche du gonococcus, permet toujours de reconnaître la vaginite blennorrhagique; je veux parler de l'uréthrite et de la folliculite péri-uréthrale . Dans tous les cas, je vous l'ai dit, où la blennorrhagie vaginale existait, j'ai constaté l'uréthrite ou la folliculite péri-uréthrale. Depuis sept ans, je n'ai pas constaté un seul fait contradictoire. La recherche du gonococcus est venue confirmer mon observation. En effet dans les cas de vaginite où l'uréthrite est absente, les recherches les plus minutieuses, les plus attentives, m'ont fait constater l'absence de l'agent spécifique de la blennorrhagie. Cette affirmation s'adresse aussi bien à la vaginite blennorrhagique chronique qu'à la vaginite blennorrhagique aiguë. Donc, sachez-le, contrairement à l'opinion des auteurs qui m'ont précédé dans cetteétude, la blennorrhagie vaginale s'accompagne toujours de blennorrhagie uréthrale ou de folliculite péri-uréthrale. Ce fait, je le répète, est des plus caractéristiques pour le diagnostic. Aussi, devez-vous rechercher avec le plus grand soin la lésion uréthrale et la folliculite. J'ajoute, ces constatations ne doivent, dans aucun cas, vous faire négliger la recherche du gonococcus. Vous vous rappellerez seulement que ces microcoques, sphérobaetéries (J. Dreschfeld) paraissent moins nombreux

dans le pus vaginal que dans le pus uréthral et folliculaire.

La blennorrhagïe utérine, sous le rapport du diagnostic, présente de nombreuses difficultés. Si vous voulez bien vous reporter à la description que j'en ai donnée, vous pourrez apprécier les nombreuses erreurs qu'elle suscite, alors surtout qu'il s'agit de la blennorrhagïe utérine chronique. A l'état aigu, la coloration rouge vif, le boursouflement de la muqueuse du col, faisant pour ainsi dire hernie à travers l'orifice élargi, l'écoulement purulent jaune verdâtre qui en baigne les lèvres, et qui en sort par la pression, constituent à la rigueur des caractères assez nets, assez tranchés, pour permettre de reconnaître cette affection et de la différencier de la métrite aiguë, simple, traumatique ou constitutionnelle. Ils sont même assez caractéristiques pour établir ce diagnostic, alors que la blennorrhagïe utérine est primitive, Mais, je l'ai dit, ce début est assez rare, cette affection est presque toujours secondaire, elle ne se développe qu'alors que l'affection virulente existe dans les autres parties des organes génito-urinaires, notamment dans le vagin. Aussi le diagnostic reste assez longtemps indécis. Aujourd'hui la recherche du gonococcus blennorrhagïque permet d'asseoir ce diagnostic sur des bases plus précises. La constatation du microorganisme virulent dans le liquide leucorrhéique utérin ou dans le pus contenu dans les follicules utérins permet de reconnaître sûrement la blennorrhagïe utérine, soit qu'elle soit primitive ou secondaire, aiguë ou chronique. Aussi ne faut-il jamais négliger de faire cette

recherche ; car, je le répèle, elle seule permet de dissiper les incertitudes qui existent dans la science relativement à l'existence plus ou moins fréquente de cette affection virulente. Elle devra surtout être pratiquée dans la blennorrhagïe utérine chronique, dont le diagnostic est des plus difficiles, attendu que rien dans ses symptômes, dans son évolution, ne la différencie de la métrite chronique, simple ou constitutionnelle; ttendu qu'il est presque constant de constater la simultanéité de la blennorrhagie vaginale urèthrale avec une métrite chronique qui, le plus ordinairement, n'a aucune relation avec l'affection virulente, car elle existe bien longtemps avant l'apparition de cette dernière, et elle n'affecte avec elle aucun rapport de causalité.

Quant au diagnostic des accidents, des complications survenant, soit sur la vulve, telles que la lymphangite, les fistules, soit dans les régions voisines, telles que l'adénite inguinale, l'adéno-phelgmon du ligament large, l'adéno-phlegmon péri-utérin, l'adéno-pelvi-péritonite, je n'insiste pas. Ces lésions sont tellement apparentes, leur symplomatologie est si connue, que leur diagnostic est des plus faciles.

Je n'insiste pas non plus sur le diagnostic de la blennorrhagie anale, de la blennorrhagie oculaire.

A propos de leur description, j'ai mis en relief leurs caractères principaux. En outre, la recherche du micrococcus blennorrhagique, faite avec les précautions les plus minutieuses, lève les doutes existant dans l'esprit du médecin. N'oubliez pas surtout d'avoir recours à

164 BLEN.N0KIU1AGIE CHEZ LA FEMME.

celle conslatation, alors que vous agirez comme expert dans les affaires criminelles de sodomie, de pédérastie.

Le diagnostic de la blennorrhagie ne doit pas se borner à établir la réalité de l'affection virulente, des lésions et des accidents qui en résultent; le médecin doit s'appliquer aussi à définir le terrain sur lequel s'est développée cette affection; il doit rechercher avec soin la maladie diathésique ou constitutionnelle préexistante, qui a, vous l'avez vu, une importance si considérable sur l'évolution de la blennorrhagie, sur son état chronique et sur ses complications. Je n'insiste pas non plus sur ce diagnostic auquel j'ai donné les plus grands développements dans mes leçons antérieures sur les affections utérines, vaginales etvulvaires.

Avant de poser les bases du pronostic de la blennorrhagie chez la femme, quelques mots sur la marche, la durée et la terminaison de cette affection.

La blennorrhagie peut, dans son évolution, parcourir quatre périodes : début, augment, état, déclin.

Le début se manifeste par le suintement, les démangeaisons, la chaleur et la rougeur des organes génitosexuels.

Pendant la période d'accroissement, on observe quelques troubles fonctionnels, en rapport avec l'organe atteint. Ainsi du côté de l'urèthre qui est tuméfié, d'une coloration rouge intense, vineuse, la miction est accompagnée de cuissons, de douleurs.

La dysurie est plus rare chez la femme que chez l'homme.

La strangurie ou suppression de la miclion n'existe pas.

Les érections si fréquentes chez l'homme n'existent pas chez la femme; du moins celle-ci n'a nulle conscience de l'érection cliLoriclienne. Les spasmes vénériens ne sont pas augmentés, et une malade m'a affirmé que la manuélisalion n'était pas plus fréquente chez elle, depuis l'apparition de la blennorrhagïe.

Chez la femme, atteinte de vaginite blennorrhagique, il existe parfois des contractions involontaires des fibres longitudinales et circulaires du vagin et par suite un resserrement de cet organe. Aussi ces spasmes vaginaux font rechercher à quelques femmes le coït qui pourtant est douloureux et le plus souvent impossible.

La sécrétion séro-purulente est plus ou moins abondante.

Durant la période d'état, les symptômes physiques et fonctionnels restent stationnaires.

Au moment du déclin, la chaleur, l'inflammation diminuent; la sécrétion se modifie; la consistance des liquides est moins épaisse; leur coloration change, de jaune verdàtreelle devient blanche.

La terminaison de la blennorrhagie diffère selon le terrain et selon le siège.

Sur un terrain indemne de maladie constitutionnelle ou diathésique, la terminaison a lieu par résolution. Ghezla femme, vous n'observez jamais le rétrécissement uréthral, accident assez fréquent chez l'homme, alors

surtout que la blennorrhagie est mal soignée. Les seuls accidents que vous rencontrez, consistent dans les fistules vulvaircs, uréthrales, glandulaires, que je vous ai signalées à diverses reprises ; encore, ne sont-ils pas fréquents.

Chez la femme, ainsi que chez l'homme, la blennorrhagie peut devenir chronique, si les malades négligent le traitementou si celui-ci a été mal institué. Elle le devient surtout, si la malade est atteinte d'une maladie constitutionnelle ou diathésique, telle que la scrofule, l'arthritis. Dans ces conditions, la durée est longue, mais la guérison est la règle, ainsi que je le montrerai à propos du traitement.

Le siège de l'affection exerce une grande influence sur sa marche, sa durée et sa terminaison. Ainsi la blennorrhagie folliculaire est plus longue à guérir que la blennorrhagie uréthrale; celle-ci est plus tenace que la blennorrhagie vaginale. Quant à la blennorrhagie utérine, elle est encore plus difficile peut-être à guérir que la blennorrhagie folliculaire et uréthrale. Toutefois, je dois vous dire, Messieurs, que ces propositions ne représentent plus aujourd'hui la vérité exacte. Le nouveau traitement que j'applique depuis quatre mois et dont vous pouvez tous les jours constater l'action énergique et efficace, me permet de dire que le siège de la blennorrhagie ne doit plus être pris en aussi grande considération, alors qu'il s'agit de déterminer le pronostic de l'affection virulente. La guérison est en effet obtenue en vingt jours en moyenne.

Le pronostic de lablennorrhagie, chez lafemme aussi bien que chez l'homme, est assez bénin. D'une manière générale, on peut dire que la blennorrhagïe estime affection sans gravité. Soumise à un traitement énergique, elle guérit complètement en deux à trois semaines au plus.

Toutefois, chez la femme comme chez l'homme, il est des accidents, des circonstances étiologïques, certaines mesures hygiéniques mal conçues, qui permettent de dire que, si lablennorrhagie n'est pas une affection grave, elle est parfois, du moins, une source d'infirmités, de malaises qui ne sont pas sans être nuisibles à la santé générale. En outre, tant qu'elle n'est pas guérie, cette affection reste contagieuse. A tous ces points de vue, le pronostic doit préoccuper le médecin, l'engager à observer scrupuleusement ses malades et à les traiter vigoureusement; il le fera avec d'autant plus de raisons que « la gonorrhée, ainsi que l'a dit Astruc, se guérit plus difficilement chez les femmes que chez les hommes. »

Sous le rapport des accidents locaux de la blennorrhagïe, il est évident, qu'il fauL tenir un grand compte de la localisation de cette affection. Ainsi, chez la femme, la blennorrhagïe uréthrale n'a pas la même gravité que chez l'homme. Chez celui-ci, certaines lésions telles que le rétrécissement uréthral et ses conséquences prostatiques, vésicales et rénales, l'oblitération du canal déférentiel et des vaisseaux spermatiques, rendent le pronostic assez grave. Chez la femme, rien à redouter de semblable. Le rétrécissement uréthral, les

1G8 ' BLENN0RRI1AG1E CHEZ LA FEMME.

complications vésicales el rénales sont inconnues. La cystite blennorrhagique n'existe pas, comme chez l'homme, du moins je n'ai jamais observé cette inflammation. Quand aux fonctions génitales, lorsqu'elles sont atteintes, c'est à une autre localisation delà blennorrhagie qu'il faut attribuer leurs altérations ; c'est à la blennorrhagie utérine, à l'adéno-lymphite péri-utérine et à toutes les conséquences de cette dernière qu'ilfaut les attribuer.

Si, toutefois, nous n'observons pas chez la femme les complications uréthrales ou vésicales, rencontrées fréquemment chez l'homme, il faut néanmoins être assez réservé dans le pronostic, par suite de la possibilité du développement des fistules intra-uréthrales qui, je l'ai dit, surviennent parfois dans l'un et l'autre sexe. Chez la femme, en outre, il faut tenir compte des fistules périuréthrales, des fistules prostato-uréthrales, prostatovaginales et vulvo-anales. Ces fistules ne présentent pas, il est vrai, une grande gravité; mais elles sont la source d'infirmités qui nécessitent des opérations minutieuses et délicates. Il ne faut donc pas les négliger, alors qu'il s'agit du pronostic de la blennorrhagie uréthrale ou vulvaire.

Sous le rapport de la localisation, la blennorrhagie de la glande vulvo-vaginale est évidemment une affection moins sérieuse que la blennorrhagie uréthrale et vulvaire. Le médecin n'a à redouter que l'apparition des abcès et des fistules; or ici la guérison de ces accidents est plus facile à obtenir que celle des précédents.

La blennorrhagie utérine, à un double point de vue, présente de même un pronostic sérieux. D'abord, je

l'ai dit, elle s'accompagne toujours d'une adéno-lymphitc; aussi faut-il craindre le développement des accidents péri-utérins, tels que l'adéno-pelvi-péritonite, l'adéno-phlegmon péri-utérin. Ces accidents, méconnus et mal traités, peuvent se terminer par la mort. Ces faits, il est vrai, sont très rares, mais malheureusement il en existe, ainsi que je l'ai dit, dans mes leçons sur l'adénolymphite péri-utérine. Habituellement, la résolution des accidents inflammatoires péri-utérins se produit et toute trace disparaît. Parfois, pourtant la résolution est incomplète ; les brides péritonéales persistent; des adhérences s'établissent entre la trompe et les parties voisines; il en résulte des troubles fonctionnels fréquents, des douleurs, des malaises, etc. Enfin, si ces' accidents persistent, les fonctions génitales sont altérées ; la stérilité survient; c'est le deuxième point de vue qu'il importe au médecin d'envisager dans le pronostic de cette localisation de la blennorrhagie.

Pour terminer ces considérations sur le pronostic de la blennorrhagie, relativement à la localisation qu'elle affecte, il suffit de se rappeler les graves lésions oculaires qui surviennent pendant l'évolution de la blennorrhagie oculo-palpcbrale, pour montrer que le pronostic, dans ce cas, est des plus sérieux.

Le pronostic de la blennorrhagie chez la femme, ainsi que chez l'homme, doit enfin être envisagé au point de vue du terrain sur lequel l'affection virulente se développe. Je me suis assez étendu sur cette étude, alors que je vous ai mon I ré l'influence directe qu'une maladie

constitutionnelle ou diathésique préexistante exerçait sur l'évolution de l'affection virulente pour me borner à vous dire : le pronostic est plus sérieux chez la femme scrofuleuse, arthritique, que chez celle dont les antécédents héréditaires ou acquis sont parfaits.

Quant à la proposition de Ricord : « Plus on a eu de blennorrhagies, plus facilement on en contracte de nouvelles, qui sont de moins en moins douloureuses et de plus en plus difficiles à guérir, » je ne la crois pas admissible chez la femme. Chez celles-ci, ces soi-disant nouvelles blennorrhagies sont des blennorrhagies non guéries; l'affection virulente est restée localisée dans un follicule ; une excitation quelconque des organes génito-sexuels a suffit pour faire réapparaître l'inflammation , pour donner lieu à une production plus active du gonococcus et pour disséminer l'affection virulente. Mes observations confirment pleinement cette manière de voir. La constatation de pareils faits est des plus faciles à Lourcine où nous voyons les malades revenir de temps à autre, même après plusieurs années d'intervalle. Toutes les observations des malades étant, conservées dans mon service et. cataloguées sur des registres spéciaux, il m'est permis de connaître les antécédents pathologiques de la malade et de n'avancer que des faits nets et précis.

Au point de vue du pronostic, l'existence antérieure d'une ou plusieurs blennorrhagies n'a donc aucune valeur chez la femme. Les accidents blennorrhagïques, qu'on pourrait croire a priori plus fréquents à la suite de blennorrhagies répétées, ne le sont nullement. On

les observe aussi bien pendant la première gonorrhée que pendant les suivantes. Les accidents relèvent surtout de l'acuité de l'inflammation, de la localisation de l'affection virulente et du non-traitement des lésions.

• 11 est, enfin, certaines circonstances qui, entravant l'évolution de la blennorrhagïe, favorisent son passage à l'état chronique, la rendent ainsi contagieuse pendant un grand laps de temps et qui, à ce titre, doivent préoccuper le médecin au point de vue du pronostic. Je citerai les excitations sexuelles, la masturbation, la manuélisation qui, chez les femmes de mon service, sont si souvent l'origine de la prolongation de l'affection et des recrudescences que j'observe journellement. Je citerai encore les écarts de régime (excès alcooliques), l'usage de certains aliments : asperges, huîtres, fruits acides, l'abus de certaines boissons : bière, vin blanc, cidre, Champagne, eau-de-vie. Enfin les fatigues corporelles, les veilles, les excès de marche, l'équitation, etc., etc; car ces causes entravent de même l'évolution blennorrhagïque.

J'en dirai tout autant de la mauvaise direction donnée au traitement. C'est, là une cause bien plus fréquente, qu'on ne le croit, du retard de la guérison.

Une thérapeutique mal conçue, chez la femme aussi bien que chez l'homme, non seulement, en effet, ne guérit pas la blennorrhagïe, mais encore facilite son passage à l'état chronique, alors même que le terrain n'y est pas préparé par l'existence antérieure d'une maladie constitutionnelle ou diathésique.

Ainsi agissent l'emploi de moyens inefficaces ou nui-

172 BLENN0RR11AGIE CHEZ LA FEMME.

sibles, l'usage intempestif ou l'abus des meilleurs remèdes.

Le professeur A. Fournier signale avec raison l'administration trop prolongée des antiphlogistiques, des émollients; l'usage intempestif de la médication dite suppressive (balsamiques, injections); l'emploi trop prolongé de cette médication, comme sa cessation trop brusque.