NEUVIÈME ET DIXIÈME LEÇONS

Sommaire : Accidents. Complications de la bleunorrhagie. Deux groupes : 1° irradiations locales de la phlegmasie blennorrhagique; 2° complications générales.

Premier groupe. — Adénite inguinale; lymphangite desgrandes et petites lèvres; abcès de la glande de Bartholin ; fistules; adéno-lympliite périutérine et ses conséquences (adéno-pblegmon du ligament large, adénophlegmon péri-utérin, adéno-pelvi-péritonite).

Deuxième groupe. — Rhumatisme dit blennorrhagique etses diverses formes (fluxions articulaires, inflammations des gaines tendineuses, des bourses séreuses, névralgies, etc., etc.; ophlhalmie dite métastatique, dite rhumatismale.

Adénite inguinale. — Symptomatologie. — Évolution. — Adénite chronique. — Influence de la scrofule. — Caractères différentiels avec la poly-adénite syphilitique.

Lymphangite vulvaire. — Symptomatologie. — Évolution.

Rhumatisme articulaire dit blennorrhagique. — Fréquence. Caractères

cliniques.

Synovites tendineuses. — Myosalgies. — Névralgies. — Ophlhalmie rhumatismale, trois variétés : aquo-capsulite, iritis, conjonctivite.

Pathogénie : théorie urélhrale ; théorie de la coïncidence; théorie de l'infection.

Les accidents, les complications de la blennorrhagie, décrits par les auteurs, sont nombreux et variés. On peut les diviser en deux groupes sous le rapport de leur pathogenie.

Le premier comprend les irradiations phlegmasiques locales,ce sont les accidents locaux. Le second englobe les complications à distance, celles qui se développent

dans les organes, dans les tissus sans relation avec le siège de la blennorrhagie; leur pathogénie est sujette à controverses. Elles consistent dans le rhumatisme blennorrhagique, dans les inflammations des gaines synoviales, des bourses séreuses, dans les affections névralgiques (névralgies trifaciale, intercostale, sciatique); dans l'ophthalmie métastatique, diLe rhumatismale, bien différente de la purulente.

Parmi les accidents du premier groupe chez la femme, nous avons les adénites, la lymphangite des grandes et des petites lèvres, l'inflammation des glandes de Bartholin, les fistules vulvaires, uréthrales et péri-uréthrales, l'adéno-lymphite péri-utérine et ses conséquences : l'adéno-phlegmon du ligament large, l'adéno-phlegmon péri-utérin, l'adéno-pelvi-péritonite.

Ces accidents ont été décrits en partie avec la vulvite, l'uréthro-folliculite, la vaginite et la métrite, je n'insiste pas. Il me reste à parler de l'adénite inguinale et de la lymphangite des grandes et petites lèvres.

4° Adénite inguinale aiguë et chronique. — Au début de la blennorrhagie, qu'elle soit vulvairc, uréthrale ou vaginale, vous voyez parfois se développer l'inflammation d'un ganglion de l'aine. Je dis parfois, avec intention, car chez la femme cette complication est rare. Lorsqu'elle survient, on voit apparaître une tuméfaction douloureuse, soit a droite, soit à gauche, très rarement des deux côtés. Cette tuméfaction est plus ou moins étendue, la douleur est plus ou moins vive. En quelques jours, trois ou quatre en moyenne, la tuméfaction se dissipe et la résolution se fait.

Chez la femme, il est à remarquer que l'adénite de la blennorrhagie a peu de tendance à la suppuralion, surtout si la malade garde le repos et se traite dès le début.

Lorsque la suppuration a lieu, une péri-adénite se développe ; la peau est tendue, rouge, luisante, œdémateuse, chaude; la région de l'aine est le siège d'un gonflement très douloureux. Le ganglion est confondu au milieu de l'empâtement de la région. Celte tuméfaction, d'abord dure, se ramollit en peu de jours et, au centre, la palpation constate un point fluctuant. Vous observez pour l'adéno-phlegmon de l'aine les mêmes phénomènes inflammatoires que pour l'adéno-phlegmon de l'aisselle, du coude, de la région maxillaire, et j'ajoute de l'utérus. Si le médecin n'intervient pas, l'ouverture a lieu spontanément, et il en sort un pus qui n'est pas virulent, fait bien mis en lumière par Ricord.

Le foyer une fois vidé, l'abcès se cicatrise. Ce n'est qu'à de rares exceptions que le foyer de l'abcès se convertit en ulcère, en clapier; qu'une fistule survient. Le plus souvent, je le répète, les parois s'agglutinent, la cicatrisation s'opère et on trouve, à la place de l'abcès ganglionnaire, une cicatrice régulière, légèrement froncée, blanchâtre. Vous le voyez, on n'observe aucun des caractères propres à l'adénite chancreuse, non infectieuse, c'est-àdire le décollement de la peau, les ulcérations anfractueuses à clapiers multiples, à bords amincis, décollés, dont la cicatrisation, longue à se faire, produit une cicatrice irrégulière, rélractée, par suite des perles de substance dues à la destruction du ganglion, de la peau et du tissu cellulaire de la région inguinale. Telle est la marche ordinaire de l'adénite inguinale consé-

quence de la blennorrhagie aiguë. Parfois, pourtant, la résolution n'est pas complète ; le ganglion reste volumineux. On peut même rencontrer dans la région inguinale plusieurs gros ganglions indolents, roulant sous le doigt et sans adhérences avec la peau. L'adénite est devenue chronique; on constate cette évolution alors que la femme est lymphatique, scrofuleuse.

Ce fait est intéressant, car on se trouve en présence des caractères cliniques de la poly-adénite syphilitique; d'où une erreur de diagnostic possible. Mais alors, on remarque toujours, dans la poly-adénite blennorrhagiquc, un ganglion plus volumineux, ordinairement l'interne. Aucune manifestation de syphilis n'apparaît. En outre, ces ganglions volumineux, indolents, ne sont pas reliés entre eux par une traînée lymphatique, ainsi qu'on le voit dans l'adénite syphilitique. Enfin la poly-adénite blennorrhagique chronique scrofuleuse existe surtout d'un seul côté et non des deux côtés.

2» Lymphangite. — Chez l'homme, atteint de blennorrhagie aiguë, on constate assez souvent, ainsi que Ta si bien dit Ricord, l'existence d'une lymphangite inflammatoire, se caractérisant sur les téguments de la verge par des traînées rouges, par des cordons durs, doulourenx, noueux, monoliformes, facilement isolables des parties sous-jacentes, par un œdème du prépuce, parfois même d'une portion du fourreau, et.aboutissant aux ganglions inguinaux. De même chez la femme, atteinte de blennorrhagie aiguë, il est assez commun d'observer une lymphangite des petites et des grandes lèvres, facilement reconnaissablc aux traînées rouges,

aux cordons durs, douloureux, dus au gonflement des vaisseaux lymphatiques, à la tuméfaction œdémateuse des tissus et aboutissant aux ganglions inguinaux. A plusieurs reprises, dans mes conférences cliniques, j'ai appelé votre attention sur cet accident de la blennorrhagie vulvaire aiguë; cette année même nous l'avons constaté chez plusieurs de nos malades.

Cette lymphangite se résout rapidement. Jamais je ne l'ai vue se terminer par suppuration. Chez l'homme, il n'en serait pas de même. Parfois elle suppure; il se forme de petits foyers de suppuration qui, dit Ch. Hardy, « peuvent décoller la peau de la verge dans une certaine étendue ».

De même, je ne l'ai jamais vue se terminer par la sclérose des grandes lèvres, lésion qui, vous le savez, succède si souvent à la lymphangite syphilitique et qui coïncide, ainsi que je l'ai dit, avec l'hypertrophie syphilitique des amygdales. Dans ce cas, la tuméfaction des grandes lèvres est dure, non œdéma-teuse; elle est due au développement du syphilome et à la lymphangite chronique.

Ayant décrit les abcès et les fistules, à propos de la folliculite et de la prostatite blennorrhagiques, ayant signalé l'adéno-lymphite et ses complications péri-utérines, péritonéales, à propos de la blennorrhagie vaginale et utérine, je n'insiste pas sur ces complications de l'affection virulente, et j'arrive à l'étude de la deuxième catégoriedes accidents, c'est-à-dire ceux qui seproduisont à distance, soit sur les articulations, sur les séreuses, soitsurl'œil(ophlha]miemétastatiqueourhumatismale).'

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Tout d'abord une question se présente : Ces accidents sont-ils fréquents?

Le médecin qui observe à l'hôpital de Lourcine peut hardiment répondre : Non. Ils sont même tellement rares qu'il ne les observe pas, alors qu'il dirige un service pendant plusieurs années; aussi est-il disposé à en nier l'existence. C'est pourquoi, il ne faut nullement s'étonner que les médecins et les chirurgiens de l'hôpital de Lourcine aient écrit que, chez la femme, ces accidents sont presque inconnus. Ainsi, relativement aux accidents arthropathiques, Cullerier, en neuf ans, paraît avoir observé deux ou trois fois l'arthrite blennorrhagïque. A. Guérin a constaté cette arthrite une fois, en quatre ans; encore, dit-il, je n'oserais pas affirmer que ce ne fut pas une coïncidence de rhumatisme ordinaire avec un écoulement blennorrhagïque. Rollet et Diday n'ont pas rencontré dans leur pratique, pourtant si étendue, un seul exemple d'arthropathie blennorrhagique, développée chez la femme. Panas, étant chirurgien de l'hôpital de Lourcine, n'en a pas constaté un seul cas. Quant à moi, depuis sept ans, je n'en ai pas observé un seul exemple1, et pourtant la blennorrhagie, je l'ai dit et je le répète, est une affection des plus fréquentes à Lourcine. Aussi faut-il s'étonner de voir des auteurs écrire que l'arthrite blennorrhagïque

1. Aujourd'hui je ne saurais être aussi affirmalif, puisque, pendant 1 impression de ces Leçons, j'ai pu recueillir sur une malade de mon service, couchée dans la salle Cullerier, une observation d'arthrite blennorrhagique de l'épaule droite et de l'articulation du coude du môme côté. Celte femme n'est nullement arthritique et n'a jamais eu de rhumatisme articulaire aigu. Quoi qu'il en soit, cette affection arthropalhique, je le maintiens, est des plus rares chez la femme.

ACCIDENTS. — COMPLICATIONS DE LA BLENNORR1IAGIE. 127

s'observe aussi souvent chez la femme que chez l'homme. Cette proposition ne représente pas évidemment la vérité exacte, puisque, pendant de longues années d'observation, les médecins et les chirurgiens de l'hôpital de Lourcine n'ont observé aucun cas de cet accident de la blennorrhagïe. Cet accident doit cependant se rencontrer, puisque des cliniciens éminents tels que Ricord, Richet, A. Fournier, etc. etc., nous apprennent qu'ils en ont observé quelques cas chez la femme. Chez l'homme, cette complication paraît être assez fréquente.

Quelle explication peut-on donner de cette différence dans l'un et l'autre sexe?

Les auteurs se sont livrés aux interprétations les plus diverses.

Les uns ont prétendu que, chez la femme, certains rhumatismes blennorrhagiques n'étaient pas diagnostiqués par défaut d'examen des organes génito-sexuels.

Les autres, avec Ricord, ont dit que, si le rhumatisme blennorrhagïque était si rare chez la femme, c'est par suite de l'absence ou de la rareté de l'uréthrite, origine, pour eux, de l'arthrite.

Je ne saurais, Messieurs, pour ma part admettre cette double interprétation. D'une part, en effet, on ne peut invoquer clans mon service un examen incomplet, puisque toutes les femmes sont examinées, aussi scrupuleusement que possible, que leur observation est rigoureusement prise et conservée. D'autre part, je ne saurais faire intervenir l'uréthrite, comme cause pathogénique de l'arthropathie biennorrhagique, puisque l'affection uréthrale, au lieu d'être rare, ainsi que le prétendent les

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ailleurs, est pour ainsi dire constante chez la femme atteinte de blennorrhagic aiguë ou chronique. Je ne puis oublier, en effet, qu'elle n'a jamais fait défaut dans le nombre si considérable d'observations recueillies depuis sept ans par mes élèves.

La solution de ce problème, si toutefois elle est possible, relève donc de considérations palhogéniques plus élevées. Je m'efforcerai de le démontrer alors que j'étudierai les diverses opinions des auteurs, relativement à la pathogénie des accidents dits rhumatismaux blennorrhagïques. Pour l'instant, il me suffit, avant d'étudier leur évolution, leur modalité clinique, d'avoir appelé votre attention sur leur rareté extrême chez la femme.

Ces réserves établies, à quelle période de la blennorrhagie surviennent les accidents dits blennorrhagiques et notamment l'arthrite?

L'arthrite survient à n'importe quelle époque de l'évolution blennorrhagique, aussi bien au début que 5, 6, 8, 15 jours après et même plus. A cet égard, quoi qu'on en ait dit, rien de fixe. On a de même prétendu que souvent, dès son apparition, l'écoulement blennorrhagique diminuait et cessait complètement. A. Fournier a fait justice de cette idée et de ces errements pathologiques. Non, l'écoulement ne cesse pas; il persiste avec l'accident articulaire, et cela parce que la blennorrhagïe n'est pas activement traitée.

Caractères cliniques de Varlhrile dite blennorrhagique, Le rhumatisme blennorrhagique, d'après les auteurs et notamment d'après A. Fournier, affecte sur-

tout les membranes synoviales, les séreuses tendineuses, les bourses synoviales, les muscles, les nerfs, l'œil, et quelques-unes des grandes séreuses viscérales, la plèvre, l'endocarde, par exemple. Celte dernière membrane séreuse, ainsi que le prouvent les observations de Lorain, Lasègue, Desnos, Bouchard, Dérignac, etc., serait même assez souvent le siège d'altérations graves, de végétations, d'ulcérations notamment.

Le rhumatisme affecte toutes les articulations. Toutefois, d'après les travaux statistiques de Fournier, Rollet, Grandes, le rhumatisme siège le plus fréquemment sur l'articulation du genou; en outre les grandes articulations sont plus souvent atteintes que les petites; cellesci, d'après Cullerier, sont affectées presque toujours consécutivement aux grandes, et non pas d'emblée; l'accident peut se limiter à une seule articulation, mais le plus souvent, il est poly- articulaire; et il coïncide fréquemment avec d'autres manifestations, développées sur les séreuses tendineuses, sur.les synoviales sous-cutanées, sur les muscles, sur l'œil.

Quant à la modalité qui lui a été assignée par les auteurs, l'affection articulaire revêt des aspects divers. Tantôt elle consiste dans une hydarthrose violente, sans réaction locale, ni générale, à épanchement abondant et ayant de la tendance à la chronicité; tantôt elle se rapproche de la fluxion du rhumatisme articulaire franc avec le cortège des phénomènes fébriles, propres à cette affection; tantôt enfin, elle se révèle par une douleur articulaire, sans épanchement, sans lésions appréciables des jointures, sans réaction aucune. Le rhumatisme, dit

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blennorrhagique, se présente donc avec trois modalités cliniques qui, toutes, ont été décrites par A. Fournier.

Vous en trouverez la description à l'article Blennorriiagie du nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques (J. Baillière, Paris, 1866, t. V). Celte description est des plus complètes; aussi me bornerai-je à la résumer.

Le rhumatisme blennorrhagique ne se généralise pas au même degré que le rhumatisme ordinaire. Il peut bien se porter sur deux, trois, quatre, six jointures même, mais jamais il ne sévit sur l'ensemble des articulations.

Ce rhumatisme est moins mobile que le rhumatisme vulgaire; il se déplace moins facilement, il est plus fixe.

11 n'offre pas non plus ces délitescences subites ou rapides, ni cette espèce de transport intégral d'une jointure à une autre, qu'il est assez fréquent d'observer dans le rhumatisme vulgaire.

La résolution se fait plus difficilement ; elle est lente et progressive. L'hydarthrose chronique en est souvent la conséquence.

Les sueurs font souvent défaut, même lorsque le rhumatisme blennorrhagique est fébrile ; si par hasard elles surviennent, elles sont accidentelles et passagères. L'urine n'est pas modifiée.

Le sang n'offre jamais l'état couenneux si caractéristique du rhumatisme articulaire aigu, franc.

Les grandes séreuses ne sont que très exceptionnellement atteintes.

Quant aux lésions des autres séreuses, on observe assez fréquemment les synovites, par exemple celles dé

la gaine des muscles pcroniers latéraux, des tibiaux, des extenseurs des doigts, du pouce, des orteils, de la gaine des radiaux. Elles se manifestent par une tuméfaction étendue en long-, dans la direction des tendons, avec rougeur des téguments, douleur et troubles fonctionnels du côté des mouvements du membre. Peuvent aussi être atteintes les bourses séreuses, situées soit en arrière du: tendon d'Achille, bourses rétro-calcanéennes, soit sur la tubérosité inférieure du calcanéum, bourse sous-calcanéenne. Swediaur a cité la fréquence de la douleur du talon chez les blennorrhagiques.

Les bourses séreuses pré-rotulienne, acromiale, trochantérienne, ischiatique et radiale sont prises quelquefois.

Les muscles, d'après Rollet, seraient peu atteints et rarement. A. Fournier, au contraire, les dit souvent affectés, principalement les masses sacro-lombaires, les muscles du dos, de l'avant-bras, du cou. Ces douleurs musculaires, dit-il, « coïncîdent avec des manifestations diverses du rhumatisme blennorrhagique ».

Les nerfs peuvent de même être affectés. A. Fournier a observé cinq cas de sciatique développée dans le cours de la blennorrhagie aiguë. <i Dans deux cas, dit-il, la relation pathogénique avec l'affection uréthrale ne semblait pas douteuse. » Plusieurs auteurs ont signalé des cas analogues.

Quant aux accidents oculaires qui se développent dans le < ours du rhumatisme blennorrhagique, A. Fournier leur a donné le nom d'ophthalmie rhumatismale, afin de les différencier de l'affection virulente ou blennorrhagie oculo-palpébrable.

Cette affection consiste en une fluxion inflammatoire, bénigne, souvent mobile, se déplaçant d'un œil à l'autre, coïncidant souvent avec des gonflements articulaires ou avec quelques-unes des manifestations propres au rhumatisme blennorrhagique.

Suivant Ricord qui a donné, le premier, de cette affection une description complète, elle s'observerait plus fréquemment que la blennorrhagie oculaire.

Elle survient sans cause appréciable, si ce n'est pendant le cours d'une blennorrhagie uréthrale, condition sine qua non de son développement. A cette condition étiologique caractéristique, il faut, d'après A. Fournier, ajouter une prédisposition individuelle, inconnue dans sa nature, mais très appréciable dans ses effets. Ainsi elle se reproduit plusieurs fois chez le même sujet, et cela toutes les fois qu'il présente une blennorrhagie uréthrale. En outre, elle se montre plus communément chez l'homme que chez la femme.

Les caractères cliniques d*e cette affection sont assez variés de forme. Ainsi, tantôt on constate l'inflammation de la membrane deDescemet, tantôt celle de l'iris, tantôt celle de la conjonctive oculo-palpébrale.

La première ou aquo-capsulite se révèle par une injection légère ou moyenne de la conjonctive. La cornée est intacte, transparente, toutefois elle paraît un peu bombée en avant; la chambre antérieure a un aspect nuageux et comme enfumé par suite probablement des sécrétions morbides. Aussi la vue est légèrement confuse, les objets paraissent enveloppés d'un nuage; le malade éprouve une sensation de gène, de plénitude, dans

l'œil plutôt que des douleurs. L'iris reste sain; la pupille n'est pas déformée.

La deuxième variété ou iritis, se caractérise par les caractères connus de l'inflammation irienne simple, c'està-dire, rougeur de la conjonctive avec injection radiée péricornéale, ouverture pupillaire resserrée, irrégulière, inégale, déformée, paresse des mouvements de l'iris, modification de couleur de celte membrane, dépôts plastiques dans la chambre antérieure, d'où obscurcissement de la vue, photophobie, larmoiement, douleurs oculaires et péri-orbitaires, etc.

Quant à la troisième variété ou conjonctivite, décrite surtout par A. Fournier, elle se caractérise par une inflammation simple, c'est-à-dire par une injection de la conjonctive, une sécrétion peu abondante de mucus catarrhal qui se dépose dans le grand angle de l'œil et dans le cul-de-sac de la paupière inférieure, par un léger prurit oculaire. Le larmoiement n'existe pas; la vision ne présente aucune altération.

L'évolution de l'ophthalmie rhumatismale est en général rapide. En peu de jours, elle atteint son maximum, puis reste stationnaire un certain temps et disparaît parfois rapidement, comme les affections rhumatismales.

Cette ophthalmie affecte plus souvent les deux yeux, contrairement à la contagieuse qui affecte le plus ordinairement un seul œil, le droit de préférence.

Telle est, Messieurs, la description clinique des accidents dits blennorrhagiques. Voyons maintenant la pathogénic qui en a été donnée par les auteurs et celle qui doit avoir notre préférence.

De tous temps les syphiligraphcs, préoccupés de la filiation à établir enlre la blennorrhagie et les accidents .articulaires, ophthalmiques, dits blennorrhagiques, ont étudié cette question. Aussi sommes-nous en présence d'opinions et de théories très diverses. Ch. Ravel, en 1857, en a fait un historique très complet, auquel je renvoie ceux d'entre vous qui auraient le désir de faire une étude approfondie du sujet. Trois théories principales ressortent de toutes ces études. Je les désignerai sous les noms de théorie uréthrale, théorie de la coïncidence, théorie de l'infection.

Première théorie. — Dès 1781, Selle et Swediaur reconnurent presque en même temps la liaison de certaines arthropathies avec la blennorrhagie. Depuis, cette relation fut confirmée par Ricord, Brandes, Foucart, A. Fournier, etc., etc.

Pour ces auteurs, le rhumatisme blennorrhagique est •rune affection spéciale, propre à la blennorrhagie; les manifestations articulaires1 sont solidaires de l'écoulement uréthral. Ainsi que le dit A. Fournier « ce sont de .véritables arthropathies blennorrhagiques ».

i Ces arthropathies récidivent souvent ; elles se montrent toutes les fois que le sujet est affecté de blennorrhagies successives. Ainsi que Hunter, Fournier a observé quelques exemples de ces récidives. Avec les auteurs qui ont admis cette liaison intime entre les arthropathies et la blennorrhagie, il pense que les lésions articulaires se développent par le fait de l'uréthrite blennorrhagique. « Il faut, dit-il, tenir grand compte de l'influence uréthrale qui joue un

grand rôle sur l'économie tout entière ». « Les irritalions de L'urèthr.e, ajoute-t-il, sont susceptibles, d éveiller des troubles généraux dans l'ensemble de l'organisme, et de provoquer des déterminations morbides vers certains systèmes, alors surtout que les individus y sont prédisposés par un état constitutionnel préexistant. C'est ainsi que nous voyons de simples cathétérismes, irritant le canal, produire des déterminations articulaires. Si, chez la femme, ces accidents se montrent si rarement, c'est par suite de la rareté de l'uréthrite blennorrhagïque » .

D'après cette opinion, le rhumatisme dit blennorrhagique est donc un accident uréthral, puisque son développement est adéquat à l'irritation uréthrale. Cette théorie mérite bien le nom théorie uréthrale.

Deuxième théorie. — La deuxième théorie, celle de la coïncidence, est complètement opposée à la précédente. Les arthropathies sont considérées comme une pure coïncidence, comme étant le résultat d'un véritable rhumatisme, se développant en même temps que la blennorrhagie, sans qu'on puisse trouver la moindre relation entre ces deux affections.

Le développement de ces deux affections est simultané dans certains cas; la blennorrhagie paraît appeler l'arthropathie, la tenir sous sa dépendance, établir même une relation de cause à effet; mais il ne s'ensuit pas de là qu'on doive admettre une arthropathie spéciale, une arthropathie sui generis, une arthropathie blennorrhagique. Dans cette théorie, les deux affections, rhumatisme et blennorrhagie, restent indépendantes l'une de l'autre;

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il y a coïncidence pure; suivant les auteurs qui la soutiennent, la blennorrhagie joue le même rôle que les rauses physiques, les causes morales, sur le développement du rhumatisme ; son rôle est celui de toute excitat ion provoquant les manifestations rhumatismales chez les sujets arthritiques. La blennorrhagie, en un mot, chez l'arthritique, peul être considérée comme une cause occasionnelle, une cause déterminante des manifestations rhumatismales.

L'histoire des affections arthritiques présente à cet égard de nombreux et concluants exemples. Je ne puis y insister; il me suffit de vous renvoyer à mon Traité clinique des affections utérines, à mes Leçons sur la vaginite non blennorrhagique, aux ouvrages spéciaux sur les affections cutanées, aux travaux chirurgicaux du professeur Verneuil, pour les développements donnés par les auteurs à l'étude si intéressante des influences pathogéniques, exercées par les simples irritations de la peau, les causes morales, les chutes, les Iraumatismes, etc., etc., sur la production des manifestations arthritiques, cutanées, viscérales, nerveuses et articulaires.

La théorie de la coïncidence a été défendue par Thiry (de Bruxelles). Pour côt auteur, les arthrites qui se développent pendant l'évolution blennorrhagique, coudoient cette affection, comme pourraitle faire toute autre maladie intercurrente; elles ne présentent ni dans leurs symptômes, ni dans leur marche, ni dans le traitement, rien qui puisse autoriser à en constituer une espèce pathologique distincte.

Le professeur F. Guyon, dans ses Leçons cliniques sur les urélhriles blennorrhagiques chez l'homme, partage

cette opinion. Pour ce professeur, les maladies dialhésiques ou constitutionnelles exercent une grande influence sur l'évolution de la blennorrhagïe et notamment sur la localisation de cette affection dans l'urèthre postérieur ou portion membrano-prostatique. Par contre, il montre l'influence blennorrhagique sur les manifestations d'une maladie diathésique ou constitutionnelle. « C'est ainsi, dit-il, qu'on voit des individus en puissance de dialhèse congénitale ou acquise, confirmée ou larvée, chez lesquels celle-ci s'affirme à l'occasion de la blennorrhagie; qu'ils soient rhumatisants, tuberculeux ouscrofuleux, ou simplement lymphatiques, ils verront fréquemment leur urèthre postérieur envahi presque d'emblée. » Pour F. Guyon, le médecin, en présence d'un individu atteint d'une blennorrhagie, doit se préoccuper de deux choses : reconnaître, premièrement, l'influence que la blennorrhagie exerce sur une maladie constitutionnelle ou diathésique, s'étant manifestée antérieurement ou restant en suspens, à l'état larvé; deuxièmement, l'influence que cette maladie constitutionnelle exerce sur l'urèthrite blennorrhagique. « La chaudepisse, dit-il, est souvent la pierre de touche d'une manifestation constitutionnelle. Elle ne crée pas le rhumatisme; elle ne produit pas la tuberculose; mais elle est apte à les mettre en lumière; elle favorise leur évolution ou même leur éclosion ; car souvent elle en est la porte d'entrée. La blennorrhagie hâte l'apparition des manifestations diathésiques, favorise leur évolution, de même que la dia thèse favorise la propagation de la blennorrhagie. »

Cet auteur rejette l'influence uréthrale sur le dévelop-

pement des arthropathies blennorrhagiqucs, parce (pie, dit-il, la pathogénie, invoquée par A. Fournicr, repose sur une erreur d'interpréLation, alors qu'il compare ces accidents à ceux qui surviennent à la suite d'une irritation d u canal produite parle cath étérisme. « Ces manifestations articulaires, dit F. Guyon, ne sont pas rhumatismales ; elles résultent de l'empoisonnement urineux; et la preuve, c'est le grand nombre de malades, soumis à la dilatation del'urèthre, sans manifestations articulaires. »

A son tour, le professeur Panas nie que l'iritis séreuse, ophthalmie blennorrhagique métastatique de Ricord et ïïimly, soit d'origine purement blennorrhagique. Suivant lui cette affection est avant tout d'origine rhumatismale. Lc-Ysqu'elle se développe pendant l'évolution blennorrhagique, pendant celle des accidents arthropathiques, il faut admettreque le terrain est rhumatisant, « la chaudepisse, dit-il, est entée sur un terrain rhumatisant ».

Pour cet auteur, comme pour ceux qui admettent la théorie de la coïncidence, les malades blennorrhagiques, atteints d'accidents articulaires ou oculaires, sont rhumatisants ou en puissance de rhumatisme. La blennorrhagie est l'occasion qui fait éclore les phénomènes oculaires qui révèlent la diathèse arthritique. Il a vu souvent la manifestation rhumatismale se produire au moment où les malades contractaient la blennorrhagie. Ainsi que les médecins et chirurgiens de l'hôpital de Lourcine, il n'a jamais constaté cette affection chez la femme. Chez l'homme il l'a vu cà plusieurs reprises. Il attribue cetlte différence cà une cause purement anatomique, l'irritation du col de la vessie, plus facile à se pro-

ACCIDENTS. — COMPLICATIONS DE LA BLENN0RRHAG1E. 139

(Juire chez l'homme que chez la femme, pendant l'évolution blennorrhagïque. Aussi est-ce à une période tardive de la blennorrhagïe, trois semaines ou un mois' après le début de cette affection, alors qu'elle s'est étendue à l'urèthre postérieur, que les accidents oculaires surviennent.

La conclusion du travail de Panas est donc à peu près celle de F. Guyon. « C'est seulement, dit-il, chez les rhumatisants avérés ou latents, qu'on observe les accidents oculaires de la blennorrhagïe. De même qu'une irritation mécanique banale du canal et du col de la vessie, qu'un simple cathétérisme peuvent être le point de départ d'une hydarthrose du genou, chez les individus prédisposés ; de même la blennorrhagïe, comme l'action du froid ou des causes mécaniques, sera le point de départ, l'occasion d'accidents rhumatismaux de l'œil, lorsque le col de la vessie aura été atteint. »

Théorie de Vinfeclion. — Entre ces deux théories si opposées l'une cà l'autre se place la théorie de l'infection. A. Guérin l'a ébauchée, ai-je dit, alors qu'il regarde l'arthrite et l'ophthalmie blennorrhagïques comme la manifestation d'une infection constitutionnelle sui generis. «Si on étudie, dit-il, l'évolution de la blennorrhagïe, on peut y trouver la raison de sa localisation et de ses manifestations constitutionnelles.... Lorsque la blennorrhagie se développe après le coït,onn'observeraitpas ces accidents qui ne se montreraient que lorsque cette affection a été précédée d'une incubation assez longue.' » A. Guérin est donc disposé à croire qu'une incubation est nécessaire pour le développement des manifestations

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arthritiques et oculaires. Pour lui ces manifestations seraient constitutionnelles, mais essentiellement distinctes de ce que Ton observe dans la syphilis.

LorainetLasègue admettent l'infection; mais pour eux la pathogénie des accidents relève de l'infection purulente du sang. En effet, ils attribuent les arthropalhies blennorrhagïquesàunepyohémie lente, à une infection du sang par les produits purulents, résorbés à la surface de la muqueuse uréthrale enflammée. Pour ces auteurs, les manifestations articulaires ne doivent pas être considérées comme de véritables arthrites rhumatismales, mais bien, comme des pseudo -rhumatismes infectieux, rentrant ainsi dans la classe si nombreuse des arthropathies des maladies infectieuses.

Paget a montré de même les rapports qui paraissent exister entre la pyohémie chronique, lente, et le rhumatisme dit blennorrhagïque. Weiss (Thèse de doctorat, Nancy) émet la même opinion.

La théorie de l'infection gagne du terrain tous les jours. Les arthropathies infectieuses sont mieux connues, les causes qui les produisent sont mieux appréciées. Bien des faits considérés, il y a quelques années, comme des arthrites rhumatismales suppurées, comme un véritable rhumatisme, alors que celui-ci ne suppure jamais, doivent être regardés comme des pseudo-rhumatismes infectieux. C'est ainsi que les manifestations articulaires qui surviennent pendant l'évolution des maladies infectieuses, telles que la pyohémie, la septicémie, le charbon bactéridien, la morve aiguë, le farcin, ne sont nullement considérées comme de véritables arthrites rhumatismales, mais bien comme dos

arlhropathies secondaires de nature infectieuse. Il en est de môme des manifestations articulaires aiguës ou subaiguës qui se montrent pendant l'évolution de la scarlatine, de la variole, de l'érysipèle, de l'état puerpéral, de la dysenterie, de la fièvre typhoïde. Ces manifestations qui ont pourtant des analogies frappantes avec le vrai rhumatisme, doivent être considérées comme des pseudorhumatismes infectieux. Cette interprétation convient également aux accidents articulaires, survenant dans toute maladie infectieuse dont le cadre, aujourd'hui, est très agrandi, par suite des travaux des pathologistes modernes, surtout du professeur Bouchard et de ses élèves. Ces travaux montrent, en effet, que l'agent infectieux de toute maladie virulente peut exercer une action excitante sur les séreuses, tout comme sur les autres tissus lamineux, fibreux, osseux, etc., etc. Les altérations cardiaques, de l'endocardite végétante surtout, coïncidant avec ces manifestations articulaires", montrent que (elle est bien l'action de l'agent infectieux.

Appliquant ces données cliniques à la blennorrhagie, les auteurs ont dès lors attribué la même pathogénie aux accidents articulaires et les ont considérés comme des pseudo-rhumatismes infectieux. Ils étaient d'autant plus porté à admettre cette pathogénie que les altérations cardiaques et pleurales ne font pas plus défaut dans la blennorrhagie que dans les autres maladies infectieuses. Le» observations d'accidents cardiaques survenus pendant l'évolution blennorrhagïque ne peuvent, en effet, être contestées. Nous les devons à Desnos, Brandes, Lehmann, Lorain, Hervieux, Marty, Morel.

Dérignac, à propos de faits semblables, observés

pendant son internai, adopte de môme cette opinion. Il considère les .complications articulaires et cardiaques, survenues chez les blennorrhagiques indemnes jusqu'ici, aussi bien que leur parent, de toute manifestation rhumatismale, comme étant de même nature que celles qui surviennent pendant l'évolution des maladies septiques ; aussi les décrit-il sous le nom de pseudo-rhumatismes infectieux. Mon collègue Barth, dans un excellent article critique de cette question, soutient la même opinion. Il n'admet pas la coïncidence; car, dit-il, le rhumatisme serait alors treize fois plus fréquent dans les blennorrhagies que dans les autres maladies. Il n'admet pas non plus que l'uréthrite ait la propriété d'éveiller l'état rhumatismal, chez les sujets prédisposés; car, suivant lui, les rhumatisants d'habitude sont rarement repris à l'occasion d'une blennorrhagie.

Les éruptions scarlatiniformes, les pseudo-scarlatines, chez les individus blennorrhagiques n'ayant subi aucun traitement par les balsamiques, viennent encore à l'appui de la théorie pathogénique de l'infection. Landouzy et Ballet ont publié des observations qui font ressortir leur analogie avec les fausses scarlatines, avec les éruptions scarlatiniformes du puerpérisme infectieux et même du véritable rhumatisme que Bouchard, Hueter, Fleishau'er et Klebs, ont la tendance de considérer, du reste, comme une maladie infectieuse de l'organisme. Klebs, en effet, a décrit le parasite du rhumatisme, la monade rhumatismale.

R. Mesnet a de même étudié cette question dans sa thèse inaugurale sur les érythèmes blennorrliagiques. 11 pense que la plupart des érythèmes, survenant chez des

blennorrhagiques, sont des éruptions provoquées non pas, comme on le croit généralement, par les agents médicamenteux, mais bien par la blennorrhagie, maladie, suivant lui, souvent infectieuse, et qui par cela même, comme la rougeole, la variole, le choléra, la fièvre puerpérale, maladies infectieuses par excellence, s'accompagne de manifestations cutanées. Mon ancien interne, de Molènes-Mahon (i), dans sa thèse sur l'érythème polymorphe, soutient la même opinion et pense que les lésions des organes génitaux-urinaires paraissent avoir une influence prédisposante sur le dévelopqement des erythèmes blennorrhagiques.

A côté de cette théorie, il en est une autre qui, à vrai dire, est plutôt l'explication de la pathogénie uréthrale qu'une quatrième théorie; c'est celle du professeur Trolard (d'Alger). Cet auteur, considérant le rhumatisme comme d'origine médullaire, pense que le rhumatisme blennorrhagique pourrait être considéré comme déterminé par un acte réflexe qui, partant de l'urèthre enflammé, agit sur le renflement lombaire.

Cette théorie n'est autre que celle émise, en 1869, par Kœbner, reprise et défendue en 1878, par G. Lewin et adoptée depuis par Uifelmann, Lipp, Pick, Behrend, ele, etc. En effet, ainsi que le dit P. de Molènes-Mahon, G. Lewin s'exprime ainsi : « certains organes ont visà-vis des réflexes vaso-moteurs une très grande récepti-

(I) Pendant l'impression de ces leçons, la thèse de mon ancien et excellent interne, Paul de Molènes-Mahon, sur l'érythème polymorphe, m'a permis de signaler la plupart des travaux des auteurs qui se sont occupés de cette question. * L. M.

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vité, et particulièrement le système uro-génital. En première ligne je dois placer l'urèthre. On sait que la moindre irritation mécanique de l'urèthre, le cathétérisme par exemple, peut provoquer de nombreuses manifestations réflexes. Les réflexes sensibles se transmettent par des anastomoses du nerf génito-crural et produisent des hyperesthésies et des .névralgies dans les parties innervées par ce nerf. Les réflexes moteurs se traduisent par le spasme du muscle ischio-caverneux et du sphincter de la vessie. Les réflexes vaso-moteurs consistent en rougeur et pâleur du visage et menace de syncope. C'est à ces réflexes vaso-moteurs que j'attribue les exsudations qu'on observe souvent dans les genoux; on sait, en effet, qu'on a constaté des hydropisies articulaires après le cathétérisme prolongé.

« L'influence toxique blennorrhagique purulente provoque une irritation vive de la muqueuse uréthrale et consécutivement des effets analogues, principalement des arthropathies, des éruptions. »

Tels sont, Messieurs, les principales théories pathogéniques des accidents articulaires et oculaires blennorrhagiques, émises par les auteurs. Quelles conclusions devons-nous tirer de cet exposé? Pour qu'elles soient nettes et aussi précises que possible, il est bon de suivre pas à pas les renseignements fournis par la clinique et par l'observation attentive des malades.

Chez l'homme, puisque chez la femme ces accidents, ai-je dit, sont tellement rares qu'on est porte à en nier l'existence, les manifestations articulaires et oculaires,

survenant pendant révolution blcnnorrhagique, sont évidemment de deux ordres. On ne peut pas plus nier l'existence d'un rhumatisme articulaire aigu, vrai, coïncidant avec la blennorrhagie, qu'on ne peut nier la manifestation d'une arthrite dite ble'nnorrhagique. Les . deux arthropathies s'observent également chez le blennorrhagique.

Tous les auteurs, en effet, ont rapporté des cas où ils ont constaté un rhumatisme articulaire aigu, vrai, avec toutes ses conséquences viscérales, survenu pendant l'évolution blennorrhagique et même à l'occasion de la blennorrhagie, attestant, dans ce dernier cas, que cette affection joue réellement, chez l'arthritique, le rôle de cause occasionnelle, de cause déterminante.

Pour ma part j'ai soigné des malades blennorrhagiques et rhumatisants dont l'observation ne laisse aucun doute sur la coïncidence de ces deux affections. J'ai vu chez ces malades, artbritiques d'origine, ayant eu, pendant leur enfance, plusieurs attaques de rhumatisme articulaire aigu avec complications cardiaques intenses, survenir, dès le début de la blennorrhagie, une polyarthrite rhumatismale aiguë des plus violentes.

Dans ces faits le rhumatisme apparaît à l'occasion de la blennorrhagie ; mais il n'en pas toujours ainsi. 11 est certains cas, au contraire, où la blennorrhagie, à l'état latent pendant plusieurs mois, paraissant même complètement guérie, se réveille par suite du développement d'un rhumatisme articulaire aigu, et elle est parfois tellement intense que le malade admet volontiers que la cbaudepisse est de date récente, qu'il vient de la con-

MARTINEAU . An

tracter à nouveau, après un coït qu'il fait remonter à deux à trois jours. Le médecin doit être prévenu de ces faits, afin qu'il ne commette pas une erreur qui serait à tous égards des plus regrettables.

Tous les auteurs ont signalé des cas semblables; ils sont assez communs; j'en ai observé plusieurs. Chez ces malades, ayant eu à diverses reprises des manifestations articulaires et cardiaques, et ayant dans l'intervalle contracté une blennorrhagie, j'ai constaté, pendant une nouvelle attaque de rhumatisme articulaire aigu, trois à quatre jours après son début, l'apparition d'un écoulement blennorrhagique assez abondant, dont les malades se croyaient débarrassés depuis plusieurs mois. Chez eux, la blennorrhagie était localisée dans l'urèthre postérieur; ous l'influence du coup de fouet, donné par l'affection virulente, l'affection rhumatismale se réveillait et s'accusait par un écoulement très apparent.

La clinique démontre donc la coïncidence d'un rhumatisme articulaire vrai avec l'affection Mmnorrhàgiqiie. A cet égard, il n'est pas possible de nier cette théorie soutenue par d'éminents auteurs. Aussi doit-elle être acceptée. Mais, tout en l'acceptant, il est évident qu'elle n'englobe pas tous les faits et qu'il en est quelques-uns qui échappent à cette conception par leur modalité clinique, leur évolution.

On ne saurait nier, en effet, que, chez le blennorrhagique, plus souvent chez l'homme que chez la femme, il ne survienne, à un moment donné, une arthrite, parfois une poly-arthrite, ayant une évolution spéciale, une modalité anatomique et clinique, assez caractéristique pour permettre d'en faire le diagnostic

pathogénique et même le diagnostic nosologique. On ne saurait nier non plus que cette arthropathie s'accompagne parfois do complications viscérales assez graves, telle que l'endocardite-, la pleurésie, la péritonite, la péricardite, et qu'elle présente, en même temps que celles-ci ou en dehors d'elles, des éruptions cutanées, des érythèmes décrits, surtout, dans ces dernières années. Tous les auteurs ont rapporté des cas d'arthropathies blennorrhagiques, et au Congrès des sciences médicales, tenu en 1884 à Copenhague Haslund, l'éminent président de la section de syphiligraphie et de dermatologie, a fait à ce sujet une communication des plus intéressantes. Il a monlré notamment que, dans toutes ses recherches ainsi que dans celles de sou collègue , le professeur Studsgaard, le liquide articulaire dans le rhumatisme blennorrhagique est toujours purulent ou près de le devenir. Au contraire, dans les hydarthroses traumatiques, le liquide est hémorrhagique, et, dans les hydarthroses rhumatismales, il est synovial, séreux, jaunâtre, parfaitement limpide, l'affection eût-elle duré longtemps. Ces caractères, ajoute le professeur Haslund, sont assez constants pour avoir, dans certains cas douteux, servi à faire le diagnostic différentiel de la nature des épanchements articulaires.

Si l'existence de l'arthropalhie blennorrhagique ne peut être mise en doute, si elle ne fait l'objet d'aucun litige, du moins chez l'homme, il n'en est pas de même alors qu'il s'agit de rechercher la pathogénie de celte

(I) Cello communication du professeur Haslund a été ajoutée à ces Uçons pendant leur impression. l M.

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affection, de donner sur son évolution des renseignements précis et indiscutables. Vous connaissez par l'analyse des théories que j'ai passées en revue, l'opinion des divers auteurs, et.vous savez que les uns admettent une arthropathie blennorrhagïquc sui generis, tandis que les autres ne reconnaissent qu'un pseudo-rhumalisme infectieux.

De ces deux théories laquelle admettre?

La pathogénie de l'infection me paraît devoir être préférée à la première. Je l'accepte pleinement, quoiqu'il ne'm'ait été donné d'observer qu'un seul cas de pseudorhumatisme blennorrhagique, mais je ne puis oublier que ces arthropathies se montrent assez souvent chez l'homme, et surtout qu'elles ont été observées par des cliniciens- d'une grande valeur.

J'admets d'autant mieux la théorie de l'infection qu'elle trouve aujourd'hui une base solide dans la découverte du gonococcus blennorrhagique. Comment, en effet, ne pas admettre que les complications cardiaques, que les complications des séreuses articulaires et tendineuses, que les affections cutanées, observées chez le blennorrhagique, ne résultent pas de l'infection, alors que nous voyons, en 1882, Leistikow constater la présence du gonococcus dans le liquide d'une arthrite blennorrhagique; en 1883, Pétrone faire la même constatation dans le sang et dans le liquide purulent de deux arthrites blennorrhagiques ; en 1884, Kammerer trouver de même l'agent infectieux de la blennorrhagie dans le liquide de deux cas d'arthrite blennorrhagique? A ce sujet, je vous ferai remarquer que, d'après cet

auteur, les recherches doivent toujours être laites dans les deux à trois premiers jours du début de l'arthropathie; plus tard, l'agent infectieux disparaît. Les nombreux résultats négatifs des auteurs n'auraient pas d'autres explications.

Cette théorie de l'infection, je le sais, présente encore ' aujourd'hui quelques défectuosités; les desiderata en sont nombreux; aussi est-elle passible de nombreuses objections, et il n'est pas étonnant qu'elle ne soit pas acceptée par tous les cliniciens. Mais, je le répète, les travaux de . Leistikow, de Pétrone, de Kammerer, doivent être pris en séreuse considération; ceux de Bouchard, de Derignac, de P. Mesnet, ne doivent pas non plus être négligés. Aussi, je ne doute pas que l'agent infectieux de la blennorrhagie, que le gonococcus étant mieux connu, et recherché, dans tous les cas observés, avec plus de soin et de précision dans le sang, -dans les liquides pathologiques des articulations, des gaines tendineuses, la théorie infectieuse des accidents blennorrhagiques ne soit bientôt établie sur des bases solides et admise par les syphiligraphes et les pathologistes. Du reste en admettant même que cette constatation ne donne aucun résultat, il est évident que, par analogie avec les pseudorhumatismes et les exanthèmes cutanés des maladies infectieuses et virulentes, la théorie de l'infection doit être acceptée de préférence à celle qui consiste à faire des arthropathies blennorrhagiques une affection spéciale, une affection sui generis.

En résumé, Messieurs, les arthropathies, les complications viscérales, cardiaques, pleurales, péritonéales,

ir,° BLENN0RR11AGIË CHEZ LA FEMME.

survenant pendant l'évolution de la blennorrhagie, sont de deux ordres : tantôt elles relèvent du rhumatisme articulaire vrai, il y a simple coïncidence; tantôt elles sont intimement liées à l'affection virulente, elles constituent un accident d'ordre infectieux.

J'ai tenu à mettre sous vos yeux toutes les pièces du procès, plaidé tour à tour par les cliniciens les plus experts. A vous de juger en dernier ressort, en vous appliquant à observer consciencieusement vos malades, en ne négligeant aucunes recherches pouvant vousdonner une solution claire, nette et précise. Quoi qu'il advienne de votre jugement, quelle que soit la théorie pathogénique que vous adoptiez, sachez toutefois qu'il est un point obscur dans cette question, c'est l'absence de ces accidents chez la femme, ou du moins leur rareté telle que, dans une longue pratique et dans une observation portant sur des milliers de cas, le médecin spécialiste peut ne jamais les observer. Aussi, est-il à craindre que la meilleure théorie pathogénique soit toujours en défaut devant ce problème : pourquoi les accidents articulaires, viscéraux, cutanés et oculaires, dits blennorrhagiques, existent-ils chez l'homme et sont-ils si rares chez la femme, alors que l'affection virulente est la même; qu'elle occupe Turèthre chez l'homme et chez la femme; alors surtout que, chez celle-ci, elle est plus étendue, puisqu'elle atteint un plus grand nombre d'organes : la vulve, l'urèthre, le vagin, l'utérus, les glandes vulvaires, uréthrales et même utérines; alors que, chez la femme, le gonococcus blennorrhagique est plus disséminé, plus apte par

conséquent à envahir les vaisseaux sanguins et lymphatiques et à infecter le sang ?

Je ne doute pas qu'un jour nous ne trouvions le pourquoi de cette différence. Mais, aujourd'hui, quoique la théorie de l'infection donne une meilleure appréciation des faits observés et que, pour ma part, je soie disposé à lui donner la priorité sur toutes les autres, je ne puis toutefois m'empêcher de vous faire remarquer qu'elle ne résout pas d'une manière satisfaisante le problème posé entre la fréquence des accidents dits blennorrhagïques chez l'homme et leur rareté chez la femme. Du reste la théorie uréthrale, avec ou sans l'action réflexe, admise par G. Lewin, ne donne pas non plus une solution satisfaisante.