OU LEÇONS CLINIQUES

inliltralion du poumon par un néoplasme enli(*remenl au-dessus des ressources delà thérapeutique.

Dans le cas où le médecin a reconnu la nature du mal, il est très-vrai qu'il ne lui est pas possible de le couper, mais il a tout lieu de faire les prescriptions les plus sévères et il doit faire tout ce qui dépend de lui pour préserver le malade d'influences nuisibles et le placer dans des conditions qui permettent d'espérer un arrêt du processus pneumonique et de prévenir sa terminaison par infiltration caséeuse et par fonte du tissu pulmonaire. Le succès d'une pareille conduite, qui s'appuie exclusivement sur l'état actuel de l'anatomie pathologique et qui tend à faire une application pratique des précieux travaux de Yirchow, Maier, Colberg et autres, constate de la manière la plus frappante la justesse des résultats obtenus par les savants que nous venons de nommer. Qu'on essaye de faire garder pendant quelque temps sévèrement le lit aux malades qui présentent les symptômes d'une prétendue tuberculose pulmonaire au début, de leur défendre la parole et autant que possible la toux ; de couvrir leur poitrine de cataplasmes, d'ordonner à la première manifestation et à chaque retour des points pleurétiques une saignée locale (sangsues ou ventouses), et bientôt on arrivera à la conviction que plus d'un malade guérira que l'on aurait cru antérieurement victime d'une tuberculose et irrévocablement perdu. Les expériences que j'ai faites dans ces dernières années m'ont complètement convaincu qu'autrefois j'ai perdu bien des malades dephthisie galopante, uniquement parce que je les considérais comme perdus d'avance et que je ne les traitais pas comme des hommes atteints de pneumo-

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nie, mais comme porteurs d'un néoplasme qui s'est développé dans le poumon et dont il n'est pas donné à l'art médical d'arrêter l'extension et les métamorphoses ultérieures.

La ligne de conduite que nous venons de tracer s'impose tout aussi impérieusement contre les exacerbatiom qui se manifestent par des symptômes fébriles plus prononcés, dans le cours d'une phthisie pulmonaire chronique. Nous pouvoiis démontrer par un grand nombre d'observations quelle est encore dans ces cas l'influence d'un traitement tenant compte de l'affection inflammatoire du poumon. Dans la clinique de Tubingue, dont le contingent se recrute principalement dans les villages voisins, nous recevons souvent pendant plusieurs années de suite et ii différentes reprises des malades poitrinaires ; ces malades nous fournissent fort souvent l'occasion de voir pendant le peu de semaines qu'ils passent à la clinique et pendant lesquelles ils sont traités de la manière indiquée, la fièvre, la faiblesse, l'amaigrissement, si prononcés lors de leur arrivée, se perdre si complètement que les individus demandent eux-mêmes d'être renvoyés pour pouvoir reprendre leurs travaux habituels. Souvent, il est vrai, ils reviennent au bout de peu de temps avec une fièvre intense, une grande faiblesse et une perte de poids de /i à 5 kilogrammes. Ce n'est pas seulement dans les hôpitaux, mais encore dans la clientèle privée que j'ai reconnu combien il est utile de considérer la fièvre « hectique » des phthisiques, comme le symptôme d'une inflammation chronique du poumon et de voir dans son degré d'élévation un terme de comparaison permettant de juger l'intensité et les progrès de

ce processus pneumonique , absolument comme nous jugeons de la gravité d'une pneumonie fibrineuse aiguë d'après l'intensité de la fièvre qui l'accompagne. On rencontre tous les jours des phthisiques appartenant aux rangs élevés de la société, que leurs médecins, même quand ils ont une assez forte fièvre le soir, n'engagent pas assez à se retirer de leurs affaires, à quitter leur comptoir ou leur bureau, à fuir les cercles ou les cafés chauffés outre mesure et remplis de fumée de tabac. Trop souvent les influences pernicieuses qu'exercent ces habitudes sur le poumon enflammé, favorisent la marche envahissante des processus inflammatoires chroniques et leur terminaison par destruction du tissu, tandis que les individus qui savent y renoncer, qui gardent le repos, maintiennent autour d'eux une température toujours égale, font des applications de chaleur humide, etc., ont souvent la chance de voir leur mal s'arrêter subitement et une amélioration se produire. J'ai observé le cas suivant, fort remarquable, à Greifswald.

M. V..., ébéniste et marchand de meubles, jouissant d'une belle aisance et négociant fort actif, mais aimant également la bonne chère et les distractions, souffrait depuis des années d'une phthisie pulmonaire à marche chronique ayant produit de grandes cavernes dans lés sommets. Il se trouvait ordinairement dans un état supportable pendant les mois d'été et se rendait réguhèrement aux eaux, le plus souvent cà Ems.

Pendant l'hiver il allait plus mal, se plaignait beaucoup, sans cependant quitter son magasin et sans cesser d'aller régulièrement à son cercle. Pendant l'hiver de l'année

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1858, je l'avais perdu de vue parce que, sur mon refus d'aller le voir régulièrement, il avait consulté d'autres médecins. Alors il me fit prier un jour d'aller le voir. J'étais étonné de son état, il avait maigri extraordinairement et me raconta que depuis l'automne le poids de son corps avait diminué de quinze livres. La fréquence du pouls allait dans la soirée à 410, même 120 pulsations, la température du corps dépassait 39 degrés. Même dans cet état il n'avait pas voulu quitter son magasin ni cesser de fréquenter le cabaret. Comme il avait pris dans les derniers mois de nombreux remèdes, dont il me soumit les ordonnances, je lui prescrivis de suspendre pour commencer tout traitement interne, mais de garder par contre le lit pendant huit jours, de parler le moins possible, de supprimer autant que possible la toux et de se couvrir la poitrine de cataplasmes. M. V. fut désespéré de ces conseils. Il déclara, en se lamentant, être convaincu qu'il ne quitterait plus le lit et succomberait avant peu à ses souffrances. Mais au bout d'une semaine la fièvre avait déjà considérablement diminué, les sueurs nocturnes, jusque-là assez abondantes, avaient cessé, l'appétit était revenu. M. V. se rétablit assez rapidement et vécut encore trois années.

Si le soin d'éviter tout ce qui peut nuire au poumon enflammé, si une diaphorèse modérée, l'application de la chaleur humide sur le thorax, etc., n'amènent pas les résultats désirés et que la fièvre se maintienne à un degré élevé, on ne doit pas tarder de recourir aux médicaments antipyrétiques. Ces médicaments exercent une action tout aussi peu directe sur la pneumonie chronique des phthisiques que sur la pneumonie fîbrineuse aiguë, la fièvre ty-

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phoïde et laiit d'autres maladies dans lesquelles on a l)eancoup l'habitude de les administrer, souvent, il est vrai, sans se rendre un compte exact de leur manière d'a'^ir. Du moment (ju'on a reconnu que la perte de mucus et de cellules, qui dans les catarrhes bronchiques aigus est souvent beaucoup plus abondante, ne joue qu'un faible rôle dans la consomption des phthisiques, et que c'est la lièvre que l'on doit considérer comme leur plus cruelle ennemie, il est naturel que l'on cherche à combattre cette ennemie par tous les moyens possibles. Parmi les moyens à l'aide desquels on réussit souvent à diminuer la production de chaleur et à faire baisser la température, malgré la continuation de la maladie principale, la digitale et la quinine sont ceux qui jouissent delà faveur la mieux méritée.

Nous employons ces substances très-souvent chez les malades phthisiques quand nous n'avons pas pu triompher de la fièvre à l'aide des moyens indiqués précédemment, et des pilules contenant : sulfate de quinine, 5 centigrammes ; poudre de -digitale, '2 'J/2 centigrammes; extrait d'opium 1 1/2 centigrammes (en prendre quatre par jour) comptent parmi les prescriptions les plus usitées de la clinique. Aux époques de l'année où les phthisiques viennent principalement me consulter, il m'arrive de prescrire de trois à quatre fois par jour de cas pilules. A la clinique nous en faisons suspendre l'usage aussitôt qu'il se déclare une diminution notable de la température du corps et de la fréquence du pouls et nous y revenons dès que cet effet a de nouveau disparu. Dans la clientèle j'ai remarqué bien des fois que les malades savent reconnaître par leur pro-

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pre expérience l'époque où il est temps de suspendre l'usage des pilules et celle où il convient d'y revenir.

A ces observations sur le traitement antipyrétique de la phthisie pulmonaire se rattachent immédiatement celles qui ont trait à \ alimentation des phthisiques, et cela pour la même raison qui nous a fait ranger parmi les symptômes la consomption immédiatement après la fièvre. Un homme qui a de la fièvre et qui, pour cette raison, use rapidement son corps, a un besoin de matériaux reconstituants infiniment plus urgent qu'un individu exempt de fièvre. Un malade atteint de phthisie pulmonaire passe souvent plusieurs mois dans la fièvre, de sorte que chez lui le danger d'en être consumé est beaucoup plus grand que chez un individu qui n'est atteint que d'une maladie fébrile aiguë de courte durée. De là il résulte que nous avons des raisons très-puissantes de donner aux phthisiques des matériaux nutritifs abondants et appropriés à leur état. Souvent on a prétendu qu'une forte alimentation augmente la fièvre, sans toutefois donner des preuves suffisantes à l'appui de ce raisonnement ; et chez nous-mêmes, sans parler de ce qui se pratique en Angleterre, on ne soumet les malades au régime dit de la fièvre, c'est-à-dire qu'on les prive de toute nourriture substantielle, que jusqu'au moment où l'on s'aperçoit qu'il en résulte un danger. Dès que ce cas se présente, on fait totalement abstraction de cette prétendue loi de l'expérience ou plutôt on agit directement en sens contraire. Pour ce qui concerne le choix des aliments à accorder aux phthisiques, les vieux préceptes empruntés en partie à un grossier empirisme sont parfaitement d'accord avec nos lois physiologiques de la nutrition et du

renouvellement organique. Les aliments qu'on a l'habitude de recommander de préférence aux phthisiques contiennent tous de grandes quantités de graisse ou d'éléments formateurs de la graisse et comparativement très-peu de substances protéiques. A ce choix correspond ce fait d'expérience qu'en cas d'ahmentation exclusivement protéique la production d'urée et par cela môme la perte des principes azotés est augmentée, tandis qu'une alimentation particulièrement composée de corps gras et de corps formateurs de graisse, a pour effet de diminuer la transformation et l'usure des organes et tissus les plus importants de l'organisme. Ainsi on ne saurait assez vivement recommander à ces malades l'usage du lait en abondance (auquel les petits enfants doivent leurs formes arrondies et que les personnes chargées d'embonpoint évitent avec raison). Mais il est très-irrationnel de priver le lait de sa caséine et de le faire boire à l'état de petit-lait, à moins que les malades ne supportent, contrairement à ce qui arrive le plus souvent, mal le lait et bien le petit-lait. Si dans beaucoup de cas je prescris à mes malades trois fois par jour un demi-litre de lait sortant du pis de la vache, c'est uniquement pour éviter que le lait soit écrémé, chose impossible dans ces conditions. Je fais beaucoup de cas de l'huile de foie de morue, mais il est facile de la remplacer par les extraits de malt qui répugnent beaucoup moins aux malades, chargent bien moins l'estomac et contiennent au lieu de graisse des corps destinés à le devenir, sous une forme facilement assimilable. Les cures de raisins conviennent également pour remplacer l'huile de foie de morue. Il-est singulier que beaucoup de médecins

s'imaginent que les raisins relâchent et débilitent; pour cette raison on en fait assez souvent un usage régulier après avoir pris les eaux de Marienbad ou de Carlsbad. En prenant régulièrement par jour leurs trois à quatre livres do raisins doux à Vevey, à xMontreux, etc., presque tous ceux qui se rendent à ces stations deviennent, au bout de peu de semaines, plus chargés d'embonpoint et pèsent plus qu'antérieurement et presque jamais, si l'intestin a été sain auparavant, il ne survient de diarrhée.

Au reste, la phthisie pulmonaire d'origine pneumonique doit être traitée d'après les mêmes principes que les catarrhes bornés à la muqueuse bronchique. Nous nous laisserions entraîner trop loin en développant les conditions qui semblent indiquer les remèdes dits expectorants, les résineux et les balsamiques, les narcotiques, l'inhalation de hquides pulvérisés. D'après notre manière de voir, l'usage des sources alcalines et chlorurées doit exercer chez beaucoup de malades une influence vraiment salutaire, non- seulement sur le catarrhe prodromique, mais encore sur la phthisie elle-même, influence qui malheureusement est complètement niée par les médecins sceptiques et dominés par l'ancienne doctrine. C'est mal expliquer les faits que de voir dans la fièvre une contre-indication aux eaux d'Ems ou d'Obersalzbrunnen. Ce ne sont pas les eaux minérales qui ne s'accordent pas avec un état fébrile, mais bien les voyages et les promenades autour des sources ; car un malade atteint d'une fièvre un tant soit peu considérable doit, d'après ce que nous avons dit plus haut, garder la chambre, voire même le lit.

Mais si dans le traitement des catarrhes simples le soin

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d'éviter do nouvelles influences nuisibles joue un rôle beaucoup plus important que l'administration des remèdes, la même chose arrive dans la phthisie pulmonaire procédant de pneumonie catarrhale. On serait forcé de conseiller à la plupart des phthisiques septentrionaux de passer la plus grande partie de l'hiver dans leurs appartements et d'y entretenir une température toujours égale, si les considérations très-sérieuses que nous avons développées plus haut ne s'y opposaient formellement. On échappe à ce dilemme de nuire aux malades de Tune et de l'autre manière, quand on leur recommande de se soustraire aux rudes hivers de nos chmats jusqu'à la consolidation de leur santé en se rendant, pendant la durée de ces hivers, à des endroits où il leur est possible de passer la plus grande partie de leur journée en plein air sans courir le risque de se refroidir et de respirer un air rude et froid. C'est, selon notre manière de voir, la seule raison qui commande l'envoi des malades aux stations hivernales. Que l'on ne néglige pas d'imposer aux individus ce sacrifice quand l'état de leur fortune leur permet de le supporter, mais qu'on leur représente les choses sous leur véritable jour, afin qu'ils ne s'imaginent pas que l'air de ces endroits renferme des éléments particuliers, capables de guérir leurs poumons malades. Alors seulement que les malades sauront eux-mêmes de quoi il s'agit, ils prendront à Nice, à Menton, à Peau, cà Pise, à Alger, au Caire, à Madère, assez de précautions dans leur manière de vivre pour rendre le succès possible. Autrement il eût mieux valu pour eux d'être restés à la maison. Pour agir conformément à ces principes, on doit envoyer les ma-

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lailes pendant l'aulomne et avant le commencement de la mauvaise saison à Soden, à Badenvciler, à Wiesbaden, et avant tout au lac de Genève, où ils peuvent en môme temps suivre une cure de raisins, et où ils peuvent séjourner jusqu'au commencement de l'hiver avec autant de sécurité que chez nous en été. Ce ne sont guère que les malades raisonnables et prudents, et consentant à rester chez eux quand le temps est mauvais, que l'on peut envoyer passer l'hiver à Menton, à Pisc, à Peau, etc. ; et si les conditions de fortune le permettent, il vaut mieux les envoyer à Alger, au Caire, à Madère. Les avantages que peut offrir une de ces stations sur les autres ne sont pas jusqu'à présent suffisamment établis, elles indications de Madère, du Caire, d'Alger, selon la nature des individus ou selon les différences dans la marche de la maladie, ont été formulées jusqu'à présent d'une manière si peu précise qu'on ne peut pas en tirer un grand parti. L'essentiel est toujours que les malades^ n'importe où ils se trouvent, vivent raisonnablement, et soient placés sous la surveillance d'un médecin éclairé et sévère.

Contre la phthisie pulmonaire dépendant d'une tuberculose pri7nitive, comme aussi contre la tuberculose qui s'est développée dans le cours de la phthisie^ la thérapeutique est positivement impuissante, et nous sommes réduits à pallier, dans ces cas, les trop pénibles symptômes. Une chose digne de remarque, c'est que les moyens antipyrétiques ont très-peu d'action sur la fièvre qui dépend de la tuberculose. Une fois que l'on a reconnu qu'un malade phthisique est tuberculeux, on ne doit plus l'envoyer à Nice, au Caire, etc., mais on lui permettra de passer les jours

qui lui restent en famille, et de mourir tranquillement au milieu des siens. Ce conseil, il est vrai, ne s'appli([ue qu'au cas où le diagnostic de la tuberculose est d'une sûreté absolue.