LEC-ONS CLINIQUES

bronchique et de la sécrétion des bronclies. D'après la doctrine régnante, «aussi longtemps qu'une respiration vésiculaire exagérée ou diminuée, une respiration saccadée, un bruit d'expiration prolongé et renforcé, des râles sonores et humides dans le sommet constituent les seuls symptômes physiques, les lubercules ou conglomérats tuberculeux ne se sont pas encore rémiis en indurations volumineuses, situées près de la périphérie. Mais comme un catarrhe limité au sommet dépend toujours (!) d'une irritation exercée par des tubercules sur les parties environnantes, ce catarrhe constitue un signe certain d'une tiiberculose commençante » . Cette hypothèse est en opposition directe avec les données anatonio-pathologiques. Bien plus souvent que des tubercules, nous rencontrons aux autopsies, dans les sommets pulmonaires, des processus pneunioniques de date ancienne ou récente, l'induration et la rétraction du tissu, des cavernes d'origine bronchiectasique ou provenant de la fonte d'infiltrations caséeuses. Il est incontestable que les catarrhes du sommet ont une tendance particulière à envahir les parois des bronches et leurs alvéoles latérales et terminales. Aussi longtemps que les foyers péri-bronchitiques et pneumoniques développés de cette manière ne se sont pas réunis en indurations volumineuses, il est naturel que la matité manque ainsi que la respiration bronchique, et l'examen physique ne doit donner, en dehors des symptômes du catarrhe, que des résultats négatifs. Môme en envisageant les choses à notre point de vue, nous considérerons donc comme un symptôme dangereux tout catarrhe prolongé du sommet. Plus ce catarrhe traînera en longueur, plus nous

serons en droit de craindre qu'il n'entraîne ou n'ait déjà entraîné les troubles de la nutrition, qui forment le plus souvent le fond de la phthisie. Le passage du catarrhe aux parois bronchiques et au parenchyme pulmonaire se juge, ainsi que cela a été dit plus haut, principalement par l'apparition de la fièvre, les troubles généraux et la pâleur de la peau. Mais dans ces cas même nous avons vu un traitement convenable suivi si fréquemment d'une guérison parfaite, qu'il nous est impossible de voir dans l'infiltration caséeuse et la fonte du parenchyme, par conséquent, dans la phthisie pulmonaire, la seule terminaison de ces processus pneumoniques. Dans le catarrhe du sommet, nous ne reconnaissons par conséquent ni le signe évident d'une tuberculose pulmonaire au début, ni le prodrome constant de la phthisie, mais bien certainement un signe qui nous avertit que le malade est menacé de devenir phthisique.

La matité du son de la permssion^ la respiration bronchique et les râles à timbre métallique dans les régions supérieures du thorax passent même aux yeux de beaucoup de gens du monde pour des symptômes pathognomoniques de la tuberculose ou de la phthisie pulmonaire. La plupart des malades savent, chaque fois qu'ils consultent un nouveau médecin, parfaitement indiquer jusqu'où s'est étendu le niveau de la matité au dernier examen. Comme la diminution du son de la percussion et la respiration Ijronchique ne peuvent guère provenir exclusivement de la réunion des tubercules et des conglomérats tuberculeux, les signes que nous venons de nommer nous permettent à coup sûr de conclure à la présence d'une infiltration pneumonique ou de ses résidus. Cela ne veut pas dire qu'un malade ayant

de la matilé et une respiration bronchique dans les sommets ne puisse avoir en même temps des tubercules. Au contraire, nous reviendrons sur les symptômes d'où il nous est permis de conclure quà côté des résidus des processus inflammatoires du poumon, existent en même temps des tubercules ; mais en thèse générale on peut formuler la proposition suivante :

Lorsque les progrès de la phthisie marchent de pair avec l'extension de la matité et de la respiration bronchique, le pronostic est relativement plus favorable que dans les cas où un malade atteint d'une fièvre intense maigrit rapidement sans que l'extension de la matité soit en rapport avec les progrès des autres phénomènes morbides. Dans le premier cas, nous avons probablement aff^iire à des processus pneumoniques, dans le second à un néoplasme.

Un son, non mat, mais grêle ei tympaniiique, fait partie des symptômes qui, lorsqu'ils se rencontrent chez un malade ayant la respiration fréquente, de la toux, une expectoration rare, etc., doivent éveiller le soupçon qu'une tuberculose a diminué la masse d'air contenue dans le poumon et relâché le parenchyme pulmonaire. Il y a peu de temps, un malade, le nommé Krauss, fut admis à la clinique avec des symptômes cérébraux graves. Chez lui, le son grêle et tympanitique, le peu d'ampleur des mouvements respiratoires et la diminution du bruit respiratoire (lu côté droit du thorax contribuèrent puissamment à fixer le diagnostic, très-difficile en ce cas, d'une méningite tuberculeuse. En effet, les symptômes physiques annoncés nous firent penser que très-probablement nous avions affliire à une tuberculose miliaire disséminée dans le poumon droit.

et en cela nous trouvions un point de repère essentiel pour l'interprétation des symptômes cérébraux, interprétation dont la justesse fut confirmée par l'autopsie. Nous ajouterons néanmoins que de petits foyers pneumoniques peuvent également rendre le son de la percussion grêle et tympanitique.

V enfoncement des fosses sus- et sous-claviculaire d'un côté seulement, ou des deux à la fois, enfoncement qui joue un rôle si important dans la symptomatologie de la tuberculose pulmonaire telle qu'on l'avait admise jusqu'à présent, et en outre Yabaissement du niveau supérieur de la résonnance jndmonaire (Seitz) ne signifient ni une tuberculose, ni une infiltration caséeuse, ni une fonte du parenchyme pulmonaire, mais toujours et uniquement la dimi^ nution de volume du sommet par induration et rétraction. Il est vrai que le môme processus, qui a eu pour effet l'enfoncement du thorax, peut avoir entraîné en même temps la formation de cavernes bronchiectasiques, et les parois de ces dernières peuvent être devenues le siège d'une destruction diphthéritique ; il se peut aussi que des infiltrations caséeuses soient en voie de destruction à d'autres endroits du poumon, ou que le parenchyme soit parsemé de tubercules; mais c'est dans l'état général du malade, dans les produits de fexpectoration ou dans d'autres signes physiques, que nous avons à chercher des points de repère positifs pour le diagnostic de l'un ou de l'autre de ces troubles de la nutrition avant de reconnaître pour phthisique un individu qui présente un enfoncement des fosses sus- et sous-claviculaire. Lorsqu'un point de repère semblable nous fait défaut, le symptôme en question constitue

84 LEÇONS CLINIOUES

même un signe essentiel d'une des lei'niinaisons les plus Favorables, d'une guérison relative du processu!^ qui sert le plus souvent de point de dépari à la phthisic. Il est trèsvrai que des malades pareils ne possèdent pas pour cela une immunité contre la phthisie, ils courent au contraire, ainsi que cela ressort suffisamment de notre exposé, même dans le cas oh ils ne seraient pas acluellemeni phthisiques, de bien plus grands risques de le devenir par des attaques pneunioniques nouvelles ou par une tuberculose consécutive, que ceux qui n'ont ni rétraction ni induration des sommets du poumon.

La diminution d'ampleur des mouvements respiratoires dans les parties supérieures du thorax, lorsqu'elle coïncide avec un affaissement des parties correspondantes, a une signification pareille à celle que nous avons attribuée à ce dernier symptôme. Dans ces cas, le parenchyme pulmonaire rétracté et devenu inaccessible à l'air ne peut pas céder. Si les parties qui ne se soulèvent pas pendant l'inspiration conservent alors leur convexité normale et que le son de la percussion soit étouffé à leur niveau, il nous est permis d'admettre une induration étendue du parenchyme pulmonaire, et très-probablement une infiltration pneumonique, — Des mouvements respiratoires affaiblis en un endroit où la percussion ne montre pas de matité, mais un son normal, seulement un peu grêle et tynipanitique, doivent nous faire soupçonner l'existence de tubercules sans en constituer le signe certain, attendu que de petites pneumonies lobulaires disséminées peuvent également aflaiblir l'ampleur des mouvements respiratoires.

SUR LA l'IlTHISlE PULMONAIRE.

EiifiM les bruits caverneux (respiration aniphorique, râles et tintement métalliques) ne se produiront guère clans les cavernes purement tuberculeuses. Je considère en général comme très-douteux que des cavernes volumineuses soient le résultat d'un simple ramollissement de conglomérats tuberculeux suivi do fonte et d'évacuation et d'une répétition du môrne processus sur des poussées successives de tubercules ayant pris naissance dans les parois de la caverne primitive. Dans tous les cas, la plupart des grandes cavernes des poumons d'individus phthisiques sont ou d'origine bronchiectasique ou dues à la fonte des tissus fi-appés d'infiltration caséeuse. L'ensemble si connu et si souvent cité des symptômes réputés pathognomoniques de cavernes bronchiectasiques, n'existe en réalité que pour les bronchiectasies des lobes inférieurs du poumon, dont le contenu est évacué péniblement et subit, pour cette raison, facilement une décomposition putride. Les cavernes bronchiectasiques des sommets, qui sont beaucoup plus fréquentes que celles dont le siège occupe les lobes inférieurs, peuvent facilement se vider, de sorte que dans leur intérieur une décomposition putride est rare.

Si nous entendons des bruits caverneux dans le sommet, sans que la région sus- et sous-clavière soit enfoncée et sans que la limite supérieure de la résonnance pulmonaire soit située trop bas, nous pouvons conclure avec beaucoup de vraisemblance que les cavernes proviennent de la désorganisation etdelafonte du parenchyme pulmonaire; si au contraire les bruits caverneux coïncident avec ces signes d'induration et de rétraction des sommets, on peut admettre (|ue nous nous trouvons en présence de cavités bronchiec-

oo LEÇONS CLINIQUES

tasiques. 11 n'est pas rare du tout que des individus qui offrent les symptômes mentionnés en dernier lieu jouissent pendant longtemps d'une santé relative, qu'ils conservent toute leur énergie et que le poids de leur corps augmente au lieu de diminuer, jusqu'au jour où une nouvelle attaque pneumonique viendra les assaillir et finira par les emporter.

Nous essayerons, pour terminer ce qui a trait à ce chapitre, de retracer sous leurs principaux traits les tableaux qu'offrent dans leur marche les diverses formes de la phthisie pulmonaire, et pour commencer, nous nous occuperons de la forme dans laquelle ces phénomènes sont dus exclusivement â des processus pneumoniques et à leur terminaison.

Il n'est pas rare que cette forme débute par les symptômes plus ou moins violents d'une affection aiguë. Dans cette catégorie rentrent les cas dans lesquels une pneumonie fibrineuse, au lieu de se terminer par résolution, conduit à une infiltration caséeuse et à une phthisie pulmonaire; en outre, ceux dans lesquels le sang versé par une hémoptysie dans les bronches et les alvéoles et coagulé dans leur intérieur, provoque des processus pneumoniques intenses et étendus, enfin les cas dans lesquels un catarrhe bronchique aigu envahit les alvéoles de grandes portions du poumon.

La terminaison, d'ailleurs rare, d'une pneumonie fibrineuse par infiltration caséeuse et phthisie pulmonaire, doit être redoutée, lorsqu'à la fin du premier ou au commencement du second septénaire la fièvre ne cesse pas, qu'elle s'exaspère fortement aux heures de la soirée et

n'offre de rémission que le matin, au milieu d'une forte transpiration; lorsque la matité thoracique persiste, qu'à son niveau on entend encore pendant un certain temps des râles humides, à timbres métalliques, et qu'en même temps la toux amène d'abondants crachats muco-purulents, la présence de fibres élastiques dans les produits de l'expectoration et l'existence des bruits caverneux ne laissent plus de doute sur la fonte du tissu caséeux. La plupart des malades périssent au bout d'un petit nombre de semaines, consumés par la fièvre intense. Il arrive beaucoup plus rarement qu'à une époque où déjà on s'était abandonné aux inquiétudes les plus sérieuses, la fièvre cesse, que les crachats deviennent plus rares et que les malades commencent à se remettre lentement, sans que pour cela la matité diminue; dans l'étendue de celle-ci, le thorax s'affaisse peu à peu et au bout d'un certain temps on trouve les signes évidents d'une induration suivie de rétraction de la partie malade du poumon et souvent de cavernes bronchiectasiques dans son intérieur.

Une marche fort analogue est celle des processus pneumoniques qui se rattachent immédiatement à une hémoptysie pu pneumorrhagie et qui, d'après notre manière de voir, sont provoqués par le sang épanché et coagulé dans les bronches et les alvéoles. Plus la matité qui se produit dans le cours d'une hémoptysie est étendue, plus elle persiste, plus les phénomènes pleurétiques sont prononcés, plus le malade a de fièvre et plus cette fièvre se prolonge ; plus aussi on a heu de craindre que le sang épanché et le parenchyme pulmonaire n'aient subi la métamorphose caséeuse et que de vastes destructions du

LE(;ONS Cl-lNinUES

poumon ne menacent le malade. Mais ce qui prouve que dans ce cas même la masse caséeuse peut ôtre li(|uéfiée et résorbée ou enkystée ultérieurement, et que la partie malade du poumon peut ôtre indurée et rétractée à la suite d'une hyperplasie du tissu conjonctif, ce sont les exemples que nous avons cités antérieurement.

Même le simple envahissement de nombreuses alvéoles pulmonaires par un catarrhe aigu, est quelquefois accompagné de phénomènes morbides si graves, d'une fièvre si intense et d'un épuisement si prompt des forces et de la nutrition, que le diagnostic peut offrir des difficultés au commencement, et il est très-pardonnable que, dans ce cas, ou s'attache pendant un certain temps et en attendant que l'on ait des points de repère plus positifs, à l'idée que le catarrhe et la fièvre intense dépendent d'une infection ou d'une tuberculose aiguë du poumon. Mais bientôt le tableau se dessine mieux, (|uel({ues crachats prennent, en se mêlant avec le sang, la coloration pathognomonique des crachats pneumoniques, il se présente des douleurs pleurétiques plus ou moins vives, plus ou moins étendues, le son de la percussion dans les parties supérieures du thorax devient grêle et tympanitique et même mat, si les foyers primitivement lobulaires se réunissent en indurations étendues ; dans les mêmes conditions, les râles sans caractère déterminé au commencement prennent un timbre métallique, la respiration devient soufflante, etc.

Il peut arriver que ces infiltrations catarrhales qui se

sont développées d'une manière aiguë se résolvent complètement, mais il est bien plus commun que le tissu infiltré subisse la métamorphose caséeuse et se fonde en peu de

SUR I.A PHTHISIE l'ULMONAlHE. 09

temps. La plupart des cas de phthisie galopante, où dans l'espace de peu de semaines il se forme de vastes destructions du poumon, où les malades maigrissent au milieu d'une fièvre violente et périssent promptemeiit ; la plupart de ces cas, disons-nous, sont dus à la propagation d'un catarrhe aigu aux alvéoles d'une portion volumineuse du poumon et peuvent être envisagés comme la terminaison d'une pneumonie catarrhale aiguë ou subaiguë en phthisie galopante. Lorsque le processus en question a envahi tout un lobe du poumon, il est rare qu'il en résulte ultérieurenient une résorption ou un enkystement de la masse caséeuse suivis d'une induration et d'une rétraction des parties malades du poumon; cependant l'occasion nous est offerte à la clinique depuis des années d'observer un exemple frappant d'une marche pareille sur la personne d'un fourbisseur âgé de vingt-quatre ans>, le nommé Schmitt. Chez Uii, tout le lobe supérieur du poumon gauche est fortement rétracté, le cœur touche la paroi thoracique dans une vaste étendue, la pointe de l'organe est déplacée vers le côté gauche, le poumon droit est le siège d'un emphysème supplémentaire très-intense et dépasse de deux doigts le bord gauche du sternum. — Quand la pneumonie catarrhale aiguë laisse à sa suite des infdtrations caséeuses peu étendues, la terminaison par induration et rétraction est beaucoup plus fréquente.

L'enfoncement des fosses sus- et sous-claviculaire et le bas niveau de la limite supérieure du poumon peuvent être attribués chez beaucoup de personnes à une attaque de pneumonie catarrhale aiguë traînée en longueur et ayant pris la terminaison dont il est ici question.

Il n'est même pas rare que l'on ait l'occasion d'observer des malades qui, après des intervalles plus ou moins longs subissent de nouveau les atteintes du môme mal, les traversent heureusement, mais conservent après chaque attaque une matité et un enfoncement plus étendus du thorax jusqu'à ce qu'ils soient finalement enlevés par un processus pneumonique plus grave ou une tuberculose intercurrente.

Contrairement à ce que nous avons vu jusqu'ici, la propagation d'un catarrhe des bronches aux alvéoles peut se faire sans phénomènes violents et même d'une manière . tout à fait latente. Très-souvent on rencontre aux autopsies, dans les sommets pulmonaires, des enfoncements cicatriciels, des foyers caséeux enkystés, des indurations calleuses, constituant les résidus d'anciens processus pneumoniques qui se sont totalement soustraits à l'observation. De la même manière, on trouve chez beaucoup de personnes un enfoncement des régions sus- et sous-claviculaire et un niveau trop bas de la limite supérieure du poumon, sans que l'on puisse dire à quelle époque et avec quels symptômes s'est manifestée la pneumonie qui a conduit à l'induration et à la rétraction du sommet. Toutefois, pour peu que le processus prenne de l'extension, il semble que même la pneumonie catarrhale chronique est constamment accompagnée de fièvre. Cette fièvre lente et insidieuse passe, il est vrai, ordinairement inaperçue pour le malade et souvent même, pendant un certain temps, pour le médecin, et cela parce que les phénomènes subjectifs saillants, tels que frissons, sensation de chaleur, augmentation de la soif, etc., sont peu considérables et s'effacent devant

les suites de l'usure organique exagérée et devant l'intluencc fâcheuse que la fièvre exerce sur l'appétit, sur la digestion, sur l'hématose et la nutrition.

Lorsqu'un malade, atteint d'un catarrhe bronchique qui n'avait exercé jusque-là aucune influence fâcheuse sur son état général et ses forces, perd l'appétit, pâht et maigrit et s'aperçoit que ses forces diminuent d'une manière sensible, il y a lieu de soupçonner que le catarrhe a envahi les alvéoles et il est de la plus grande urgence de s'assurer par des mensurations thermométriques exactes et par des explorations répétées de la poitrine s'il existe de la fièvre et si l'on peut découvrir des indurations dans le poumon. La forme chronique de la pneumonie catarrhale a une tendance marquée à se terminer par induration et rétraction lorsque les conditions extérieures sont favorables, mais elle a une tendance tout aussi grande à récidiver, lorsque les individus sont placés dans de mauvaises conditions. C'est là ce qui explique que beaucoup de malades, pendant la saison d'été, se trouvent dans un état supportable et voient leurs forces et le poids de leur corps augmenter, malgré des indurations calleuses considérables et des cavernes bronchiectasiques dans les sommets pulmonaires, tandis qu'en hiver, surtout s'ils travaillent et s'ils sont forcés de s'exposer à des refroidissements, ils retombent dans la fièvre, deviennent faibles , pâles, maigres et contractent de nouvelles indurations du poumon. Ces alternatives se répètent souvent pendant un grand nombre d'années et ce genre de maladie fournit un grand contingent aux hôpitaux, où ils sont généralement des hôtes peu agréables, à moins qu'ils ne présentent des

Mi(;ONS CLINIQUES

symptômes pliysiques extraordinaires, et cela, parce que la « tLil)erculose pulmonaire chronique » est considérée généralement comme une maladie peu intéressante. La grande influence qu'exercent les mesures thérapeutiques et surtout « diététiques » (dans le sens le plus large) contre cette forme de la phthisie la plus fréquente de toutes, s'explique parfaitement, lorsqu'on se place à notre point de Yue et fournit en quelque sorte la preuve de la justesse de notre manière de voir.

On doit constamment avoir en vue la possibilité d'une tuberculose venant se développer dans le cours d'une phthisie pulmonaire sortie d'un processus pneumonique . Nous rappelons à cet égard la proposition que nous avons émise antérieurement, à savoir que le plus grand danger qui puisse menacer un phthisique est de devenir tuberculeux. Cette éventualité peut surgir à toute période, et quelque favorable que soit la marche d'une phthisie pulmonaire, on ne doit jamais avoir trop de confiance, ni poser un pronostic trop favorable.

Le développement des tubercules dans les poumons des phthisiques peut avoir lieu d'une façon tellement latente qu'on ne saurait le diagnostiquer, ou du moins qu'un diagnostic certain est chose impossible. — Dans beaucoup d'autres cas, au contraire, surtout dans ceux où le poumon est devenu le siège de tubercules très-nombreux et dans lesquels la tuberculose s'est jetée également sur d'autres organes, le diagnostic n'offre aucune difficulté. — Lorsque nous trouvons qu'un individu atteint de phthisie devient très-oppressé sans que la matité gagne en étendue, lorsque la fièvre persiste malgré le traitement le plus attentif, que

SUR r.\ PHTHISIK PllUlONAinE. 93-

la .fièvre rémittente se transforme en lièvre continue, que la diarrhée vient remplacer une tendance antérieure à la constipation, que l'enrouement, Taphonie ou les symptômes connus d'une alFection des méninges à la base du cerveau viennent s'ajouter aux autres symptômes, alors nous pouvons prononcer en toute confiance que dans le cas donné une tuberculose s'est ajoutée à la phthisie. Chez les jeunes sujets, dont la tuberculose a une tendance particulière à envahir les méninges cérébrales, ce sont surtout les phénomènes cérébraux; chez les personnes âgées, les phénomènes intestinaux et laryngés, qui confirment le diagnostic.

Enfin, le tableau offert par le début et la marche de la phthisie tuberculeuse primitive diffère en général à un tel point de ceux que nous avons dépeints jusqu'à présent, et nous semble dans la plupart des cas tellement caractéris-^ tique que le diagnostic de celte forme de phthisie, qui est loin de se rencontrer fréquemment, est d'ordinaire facile. Ce qui la différencie avant tout, c'est l'absence du catarrhe prodromique. Ce n'est pas seulement à l'époque où les malades rejettent d'abondants crachats muco-purulents que commencent la fièvre et la consomption, mais, au contraire, l'éruption tuberculeuse, surtout si elle est fort abondante, est accompagnée immédiatement d'une forte élévation de la température et d'une prompte consomption du corps par l'excédant du calorique produit dans ces circonstances. Lorsque nous apprenons qu'un malade n'a commencé à tousser et à expectorer qu'après avoir, dans les semaines précédentes, rapidement perdu les forces, pâli, maigri, il y a lieu de craindre qu'il ne soit atteint

d'une phthisie tuberculeuse. Ce soupçon prend plus de consistance si le malade est extraordinairement court d'haleine, et si l'examen physique de la poitrine donne au commencement des résultats négatifs; plus tard, le son de la percussion peut être étouffé par des processus pneumoniques consécutifs, la respiration peut devenir bronchique, les râles peuvent devenir métalliques, mais il est rare que les indurations pulmonaires deviennent aussi étendues que dans les formes de la phthisie dont il a été question plus haut. Le son de la voix et de la toux devient d'ordinaire rauque de bonne heure, et si l'affection tuberculeuse du larynx prend de l'importance et s'étend rapidement, alors on voit naître les symptômes si connus et si pénibles de la phthisie laryngée. De même aussi les phénomènes de la tuberculose et de la phthisie intestinales ne se font généralement pas longtemps attendre, la consomption est hâtée par une diarrhée profuse, le ventre devient sensible à la pression, etc. Il est rare que la maladie dure au delà de quelques mois. La plupart des malades succombent avant ce terme.

Nous n'avons pas pu songer à décrire minutieusement et d'une manière tout à fait complète la marche de ces diverses formes de la phthisie pulmonaire, ni tà signaler les modifications innombrables qui doivent leur origine aux particularités individuelles, aux vicissitudes ■ infinies de processus aigus et chroniques, aux incidents et aux comphcations de toutes sortes, enfin, à tant d'autres causes de perturbation qui agissent sur le malade. Toutefois il ne sera pas difficile de ranger la plupart des cas de phthisie pulmonaire que l'on a observés soi-même ou empruntés à

des observations complètes et bien rédigées, dans Tune ou l'autre des catégories que nous venons de di-esser.

ni

Le traitement de la phthisie pulmonaire offre des ressources beaucoup plus grandes depuis que l'on voit que dans cette maladie il ne s'agit ordinairement que de processus pneumoniques, et, dans quelques cas rares seulement, d'un néoplasme. Ce n'est pas que nous devions à cette découverte l'introduction de remèdes nouveaux guérissant à coup sûr la phthisie, mais, ce qui est certain, c'est qu'elle nous permet de formuler des indications plus précises pour les moyens usuels, et d'arriver dans beaucoup de cas, par l'emploi persévérant de ces moyens, à de meilleurs résultats que ceux qui avaient été obtenus à une époc[ue où la phthisie pulmonaire était considérée comme tout aussi incurable qu'une affection carcinomateuse, et traitée en conséquence (1).

Pour prévenir la phthisie pulmonaire, nous devons remplir une première indication, qui consiste à placer les individus chez lesquels nous remarquons les indices d'une

(1) La plupart des médecins n'ont pas encore quitté le point de vue de Laennec, en ce qui concerne la curabilité de la phthisie : « Presque tous les hommes de l'art qui sont au courant des progrès récents de l'anatomie pathologique pensent au contraire, aujourd'hui, que l'affection tuberculeuse est^ comme les affecUons cancéreuses, absolument incurable parce que la nature ne fait que des efforts contraires à la guérison et que Yart n'en peut faire que d'inutiles. » Laennec, loc. cit., t. II, 58.

(.'onsLiUllioli ilébilu, surloul ceux d'entre eux qui nous ont déjà fourni les preuves positives d'une grande vulnérabilité et une prédisposition aux affections donnant lieu à des produits caséeux, dans des conditions telles que nous puissions en espérer une amélioration de la constitution et une extinction de la disposition morbide.

Sans vouloir entrer ici dans les détails des mesures hygiéniques qui peuvent trouver leur indication dans ces conditions, je me contenterai de signaler une faute déplorable, fréquemment commise. Des mères prévoyantes, surtout de celles qui ont déjà perdu des enfants du croup, de bronchites capillaires, etc., et que de nombreuses maladies subies par les enfants qui leur restent contribuent encore à tenir constamment en éveil, leur refusent, constamment préoccupées de la crainte d'un refroidissement, et malheureusement souvent avec le consentement du médecin, le séjour enplem ah'. L'influence nuisible qu'exerce sur l'organisme un continuel séjour dans la chambre n'est pas, il est vrai, bien expliqué encore à l'heure qu'il est, mais il a été parfaitement constaté que la scrofulose, aussi bien que la phthisie pulmonaire, se présente dans les hospices d'enfants trouvés et d'orphelins, dans les maisons de correction, les prisons, et parmi les ouvriers de fabrique occupés pendant toute la journée dans un air renfermé, beaucoup plus fréquemment que chez les individus qui se donnent beaucoup de mouvement à l'air libre. L'objection que la fréquence de la scrofulose et de la phthisie pulmonaire pourrait bien être due, dans ces établissements, à d'autres influences que la privation d'air frais, et surtout qu'elle pourrait être mise sur le compte d'une nourriture

mauvaise et insuffisante; celte objection, disons-nous, n'est pas solide. Les habitants de beaucoup de villages pauvres vivent, sous le rapport de la nourriture, beaucoup plus mal, et sont exposés à des influences nuisibles plus nombreuses que les personnes détenues dans les prisons et les maisons de correction, sans pour cela être exposées, autant que celles-ci, aux maladies que nous venons de nommer. On a tenu trop peu compte, jusqu'à présent, dans la pratique de ces faits, d'une vérité frappante. Ainsi on envoie tous les ans un nombre infini d'enfants faibles et misérables, pendant quelques semaines à une station d'eaux salines, lorsqu'ils sont atteints de catarrhes traînés en longueur, d'exanthèmes chroniques, de ganglions tuméfiés, etc. ; mais on admet parfaitement que pendant le reste de l'année, pourvu qu'ils prennent régulièrement de l'huile de foie de morue, ils passent six heures par jour sur les bancs de l'école, qu'ensuite ils fassent de longs devoirs cà la maison, qu'ils prennent des leçons particulières, jouent du piano, etc.; comme si l'huile de foie de morue pouvait remplacer l'air frais! Quand on voit les médecins eux-mêmes encourager d'aussi déplorables abus, faut-il s'étonner que beaucoup de mères inquiètes retiennent leurs enfants pendant l'hiver dans leurs appartements? Là seulement où les suites désastreuses de cette manière d'agir deviennent bien évidentes à raison de la longueur de l'hiver; par exemple, en Russie, l'habitude s'est généralisée d'envoyer dans le Midi, pour y passer l'hiver, non-seulement les malades atteints d'une phthisie confirmée, mais encore ceux qui montrent une prédisposition à devenir plitliisiques. Il serait à désirer qu'on usât du même moyen chez nous.

qu'on tînt les enfants éloignés de l'école aussitôt que l'influence fâcheuse se ferait sentir, et que l'on envoyât toutes les fois que les circonstances le permettent, les enfants faibles, maladifs, disposés aux refroidissements et scrofuleux, pendant la durée de notre hiver septentrional, dans des contrées où ils pourraient s'exercer journellement à l'air libre, et cela jusqu'à la consolidation complète de leur constitution. Dans nos contrées, j'ai rencontré, il est vrai, fort souvent une énergique résistance lorsque je voulais exiger ces sacrifices qui paraissaient exorbitants ; mais dans une série de cas oii j'ai obtenu que l'instruction fût complètement laissée de côté pour un temps plus ou moins long, et que les enfants fussent laissés à l'air libre pendant la plus grande partie de la journée, je suis arrivé à des résultats qui me surprenaient moi-même et donnaient aux parents l'entière conviction que le succès n'était pas trop chèrement acheté.

Il va sans dire qu'indépendamment du soin d'éviter les influences d'oh. dépend cette fréquence de la maladie dans les orphelinats, les prisons, la prophylaxie de la phthisie pulmonaire exige aussi des mesures ayant pour but d'éviter autant que possible des catarrhes bronchiques en cas de prédisposition à la phthisie et de guérir même rapidement et complètement ces catarrhes lorsque déjà ils existent à un léger degré; ces mesures paraîtront surtout nécessaires lorsqu'on sera convaincu que malgré les assurances contraires de Laennec et de quelques notabilités modernes, des catarrhes prolongés entraînent fréquemment la phthisie. Pour prouver que les préceptes indiqués, qu'ils émanent de l'un ou de, l'autre point de vue, peu-

vent très-bien se concilier, contentons-nous de citer ce fait que presque tous les matelots, et beaucoup d'individus raisonnables, forcés de s'exposer à toutes les intempéries, ont l'habitude de porter des chemises de flanelle.

Lorsqu'un catarrhe aigu se propage des bronches aux alvéoles, il n'est pas indifférent pour la marche et l'issue de la maladie que le médecin considère les phénomènes catarrhaux dans les sommets pulmonaires, la fièvre, la grave perturbation de l'état général, la perte rapide des forces comme des signes certains de tuberculose ou qu'il admette au contraire que cet ensemble de symptômes peut tout aussi bien dépendre d'un catarrhe franc et de processus pneumoniques lobulaires.

Dans le premier cas, on considère généralement comme inutiles des prescriptions sévères et on s'abstient d'en faire. On permet que le malade aille à ses affaires jusqu'à ce que les progrès de la fièvre et la faiblesse croissante le forcent de garder la maison, ou bien jusqu'à ce que des crachats sanglants, des points pleurétiques, la constatation d'une matité du thorax, invitent le médecin à opposer à ces processus peeumoniques et pleurétiques, censés secondaires, au moins un traitement symptomatique. Que l'on ne dise pas que j'exagère et convenons que ce laisser-aller est la conduite que l'on tient journellement vis-à-vis des états pathologiques dont il vient d'être question. Il arrive à peine qu'un médecin se fasse le reproche d'avoir provoqué par son imprévoyance le développement d'une phthisie galopante ; tant on est généralement convaincu que même dans cette forme de la phthisie pulmonaire il s'agit d'une