HYDROPISIE SIMPLE

meur semble limitée €t comme bridée supérieurement par le ligament dorsal du carpe. Elle est indolente au toucher et à la pression; elle est, de plus, nettement fluctuante ; enfin la peau qui la recouvre ne présente aucune rougeur. — Nul doute que cette tumeur ne réside dans la bourse séreuse commune au faisceau des tendons extenseurs des doigts; nul doute, en conséquence, qu'elle ne soit constituée par un épanchement liquide développé dans cette bourse.

Mêmes accidents sur cette autre malade, laquelle, comme la précédente, se trouve sous le coup d'une syphilis secondaire. Deux différences seulement à noter : 1° ici, troubles fonctionnels légers; cette femme accuse une certaine gêne dans les mouvements de la main; elle ne peut étendre ni fléchir les doigts avec a'gilité; elle a moins de force pour serrer; — 2" tuméfaction plus circonscrite, allongée verticalement, mesurant en ce sens trois centimètres environ sur un centimètre et demi dans le sens transversal, obliquement dirigée en bas et en dedans suivant le trajet du tendon extenseur propre du petit doigt. Du reste, même intégrité des téguments, même sensation bien nette de fluctuation, etc. — Sur cette malade donc, la lésion est certainement constituée par une hydropisie développée dans la gaine du tendon extenseur du petit ^ doigt.

Gomme siège, les hydropisies tendineuses de la période secondaire présentent une particularité curieuse. C'est leur prédilection marquée pour les tendons extenseurs des doigts. Presque toujours, neuf fois sur dix, vous les rencontrerez au dos de la main, sur la face postérieure du métarcarpe. Elles occupent là les synoviales de l'extenseur commun des doigts ou de l'extenseur propre de l'auriculaire, plus rarement celles du court extenseur et du long abducteur du pouce. — Quelquefois encore je les ai observées sur le dos di pied, affectant les tendons extenseurs des orteils*.

Unilatérales le plus habituellement, on les voit parfois doubles et symétriques. Tel était le cas, par exemple, d'une malade que

1 . J'ai vu de môme sur une malade syphilitique, à la période secondaire, la bourse prérdulienne devenir le siège d'im hygroma passager. Je ne fais que noter ici le fait, n'ayait eu l'occasion de l'observer qu'une fois.

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nous avions dernièrement dans nos salles et qui présentait sur le dos de chaque main une hydropisie des gaines tendineuses métacarpiennes.

Ces sortes àliygromas spécifiques sont des lésions essentiellement bénignes et peu persistantes. Je les ai toujours vues se résoudre d'une façon facile et rapide. 11 est même inutile, comme l'expérience m'en a convaincu, de leur opposer une médication spéciale, topique. Le traitement interne leur suffit amplement. Je crois même qu'elles guériraient sponte suâ, sans traitement d'aucun genre, mais je manque d'expérience sur ce point.

II. Très ditTérente est la seconde forme 'dont il me reste à vous parler. Celle-ci présente de véritables phénomènes d'acuité. C'est une iénosite; pour mieux dire, c'est une synovite tendineuse, que caractérise un processus inflammatoire bien accentué.

Elle se traduit de la façon suivante :

Sur le trajet d'un tendon, soit dans sa continuité, soit plus souvent en un point voisin de son insertion sur le squelette, tuméfaction légèrement saillante, allongée comme forme, suivant exactement dans une étendue variable le trajet de ce tendon; — tuméfaction de caractère inflammatoire, douloureuse spontanément, douloureuse surtout au toucher ou dans les mouvements, se dessinant même parfois à. la peau par une rougeur rubanée; — tuméfaction rarement fluctuante et ne fournissant guère en général que la sensation d'un empâtement phlegmoneux; — troubles fonctionnels plus ou moins accusés, en relation avec les usages des muscles; mouvements volontaires toujours empêchés à de^ degrés divers, difficiles ou douloureux; mouvements imprimés éveillant une vive soufl'rance au siège de la lésion; — et enfin, comme dernier signe (mais celui-ci rare, exceptionnel même\ sensation de « neige pilée ou d'amidon froissé entre les doigts >, alors qu'on provoque le glissement du tendon dans sa gaine dépolie.

Ces divers symptômes sont ceux de toute ténosite, et ils ne difl'èrent pas dans la syphilis de ce qu'ils sont dans toute ailre maladie.

SYNOVITES SECON [)AIRES. 539'

Comme degré, ils acquièrent suivant les cas une intensité varialDle. Le plus habituellement, l'alTection s'en tient à un type subaigu, bénin et peu douloureux. Quelquefois cependant elle revêt une acuité réelle. L'inflammation locale est alors assez vive; les douleurs deviennent comparables à celles d'un rhumatisme violent ; la peau se couvre d'une sufl'usion rosée ou même d'une rougeur « pelure d'oignon » ; les téguments s'empâtent; le membre aflecté s'immobilise par le fait de la souffrance, les troubles fonctionnels sont très accentués. A ces symptômes locaux peuvent même s'ajouter, chez les sujets nerveux et excitables, quelques phénomènes peu durables de réaction générale (mouvement fébrile, inappétence, malaise, insomnie, etc.); cela toutefois est assez rare.

Une malade de notre service, que vous pourrez examiner tout h. l'heure, présente un double exemple de ces synovites tendineuses secondaires, coïncidemment avec une hydarthrose du genou et divers phénomènes diathésiques. Son histoire est assez intéressante pour que je vous l'expose en quelques mots.

Cette femme est jeune (27 ans), assez robuste, de constitution moyenne. Jusqu'à ce jour elle n'a fait aucune maladie grave, et notamment elle n'a jamais eu de rhumatisme. Vers la fin du mois dernier elle est entrée dans nos salles pour des chancres indurés vulvaires, datant déjà de quelques semaines. Gomme nous nous y attendions, elle n'a pas tardé à être affectée d'accidents constitutionnels, lesquels, dès le début de ce mois, se sont manifestés sous forme de syphilides cutanées, d'angine, de maux de tête, de croûtes du cuir chevelu, etc. Presque simultanément, l'un des genoux (remarquez ceci tout d'abord) est devenu douloureux, gonflé, empâté; bientôt nous y avons constaté l'existence d'une légère hijdarthrose. Sous l'influence du traitement spécifique, ces divers accidents se sont vite amendés, dissipés même en partie; puis est survenue une stomatite qui, bien que légère, a beaucoup effrayé cette femme et nous a forcés de suspendre le traitement. Tout aussitôt la maladie a repris le dessus : retour des crises vespérines de céphalée; accès fébriles nocturnes, évidemment spécifiques; et enfin, pour arriver àcequi nous intéresse en ce moment, production de deux ténosiles, différentes de forme et de siège, mais également dignes de fixer notre attention.

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De ces ténosites, l'une, de caractère aigu, aiïecle les tendons de V extenseur commun des orteils et se caractérise ainsi : douleurs vives dans la jambe et le pied, rendant la marche impossible, la station même excessivement pénible; ces douleurs siègent exactement au quart inférieur de la jambe et sur la face dorsale du métatarse; — en ces deux points, tuméfaction très apparente, formant d'une part, au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne, une bosselure allongée verticalement, et d'autre part, au-dessous de l'interligne articulaire, une seconde bosselure plus étalée, d'autant mieux appréciable qu'elle coïncide à ce niveau avec une teinte érylhémateuse des téguments. Ces deux intumescences semblent séparées l'une de l'autre et comme bridées par le ligament annulaire du tarse, sous lequel s'engagent, comme vous le savez, les tendons extenseurs des orteils. De plus, elles suivent analomiquement le trajet de ces tendons. — Toutes deux, très douloureuses au toucher, donnent la sensation d'une rénitence phlegmoncus i ; l'inférieure même est assez nettement fluctuante. — Enfin el tout naturellement, des troubles fonctionnels importants sont la conséquence de telles lésions : les orteils sont immobilisés; le moindre mouvement qu'on essaie de leur communiquer excite aussitôt une douleur des plus aiguës, et cette douleur est rapportée comme siège aux parties phlegmasiées. — A cet ensemble de signes, impossible de méconnaître une synovite tendineuse, affectant les tendons du muscle extenseur commun des orteils.

Ce n'est pas tout. La même malade accuse aussi depuis quelques jours une autre douleur siégeant « dans la saignée D.Elle ne peut étendre l'avant-bras sur le bras ; elle ne peut également le fléchir qu'avec une certaine souffrance. Or, examinez la région endolorie; elle vous paraîtra tout d'abord aussi intacte que possible. Nulle rougeur, nulle tuméfaction. Mais palpez minutieusement les parties, et bientôt vous découvrirez un point, un point unique, où la pression éveille une assez vive souffrance. Circonscrivez ce point minutieusement, analomiqucment, et vous verrez qu'il correspond au tendon du biceps. C'est au niveau de ce tendon, uniquement, que l'exploration éveille la douleur; partout ailleurs la sensibilité est normale. C'est encore au niveau CGC tendon seulement que la douleur se fait sentir lorsqu ou

SYNOV ITES SECOND AIRES. 511

étend l'avant-bras sur le bras ou bien lorsqu'on lui imprime une pronalion forcée. Nul doule, en conséquence, que celte douleur ne réside dans le tendon du muscle biceps brachial et n'ait pour origine une ténosite hicipitale de forme subaiguë.

En résumé, donc, les symptômes douloureux qu'accuse cette malade à la jambe et au bras consistent en de véritables ténosites; et les conditions spéciales dans lesquelles ces ténosites se sont développées, en coïncidence avec d'autres manifestations syphilitiques, témoignent nettement de la connexion pathogénique qui les relie à la diathèse.

Mais quittons cette malade, et achevons en quelques mots l'étude clinique des ténosites secondaires.

Comme siège, il est important de spécifier que ces lésions se portent avec une préférence marquée vers certains tendons. Ceux qu'elles affectent le plus fréquemment sont : en première ligne, les tendons extenseurs des orteils; — en seconde ligne, le tendon du biceps; — en troisième, les tendons péroniers et extenseurs des doigts.

On les rencontre encore, mais d'une façon bien moins commune, sur les tendons qui avoisinent l'articulation du genou, sur ceux de la patte d'oie, sur celui du long supinateur, sur le tendon. d'Achille, etc.

La ténosite vraie est bien plus persistante que l'hydropisie simple des tendons. Elle se résout d'une façon plus difficile et plus lente. Aussi exige-t-elle presque toujours, indépendamment du traitement général, une médication topique, que rendent d'ailleurs indispensable les souffrances accusées par les malades. Cette médication n'a pour objet le plus souvent que de calmer les douleurs. Elle ne consistera donc qu'en des applications sédatives (cataplasmes laudanisés, fomentations émoUientes, liniments narcotiques, enveloppement d'ouate, etc.). Quelquefois cependant elle devra être antiphlogistique ou résolutive. C'est ainsi qu'en certaines circonstances l'indication se présente d'avoir recours soit aux ventouses scarifiées, qui m'ont semblé d'un excellent effet alors que l'inflammation locale est très vive, soit aux vésicaloires

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volants comme moyen de favoriser ou d'activer la résolution. — îl est bien rare que huit à dix ou quinze jours au plus de cette médication ne suffisent pas à délivrer complètement les malades.

Telles sont, Messieurs, les deux formes cliniques qu'affectent les lésions secondaires des tendons.

L'une, comme vous l'avez vu, n'est qu'une simple hydropisie des gaines tendineuses ; elle ne consiste qu'en une exagération morbide de la sécrétion séreuse ; c'est une hypercrinie synoviale. L'autre, au contraire, est une phlegmasie vraie, comportant tous les caractères d'une inflammation.

Et toutes deux se présentent habituellement avec un ensemble de caractères qui non-seulement les différencient aisément l'une de l'autre, mais qui déplus les distinguent de toute autre lésion.

Ne croyez pas toutefois. Messieurs, que ces lésions tendineuses s'offriront toujours à vous avec une allure aussi franche, sous une physionomie aussi manifeste. Attendez-vous, au contraire, à les rencontrer souvent moins bien définies comme expression symptomatologique, moins complètes comme symptômes, plus obscures comme diagnostic. Aussi, dans ces dernières formes que j'appellerai frustes ou larvées, courent-elles risque d'être méconnues et sontelles même fréquemment méconnues en pratique.

D'unepart, en effet, il n'est pas rare que tel ou tel des symptômes qui les caractérisent habituellement leur fasse absolument défaut. Ainsi, la rougeur (qui du reste n'appartient qu'au type inflammatoire de ces lésions) ne s'observe pas, tant s'en faut, dans tous les cas; elle est souvent nulle, soit que la phlegmasie n'atteigne qu'une intensité médiocre, soit qu'une certaine épaisseur de tissus masque le tendon affecté. — De même, la tuméfaction n'est pas toujours exactement circonscrite, de façon à dessiner fidèlement le trajet du tendon. Elle peut être faiblement accusée, diffuse, ou se compliquer d'un œdème qui altère la forme et l'aspect anatomique de la région. — De même encore, et plus souvent, en raison de la petite quantité de liquide épanché dans ia gaine synoviale, la fluctuation reste obscure, douteuse, et se

DIAGNOSTIC. r)43

trouve remplacée par un empàlemenl œdémateux ou par une simple rénilence inflammatoire qui n'ofl're rien de spécial.

D'autre part, si peu que le tendon soit un peu profond, ses lésions ne se trahissent plus par aucun phénomène apparent; elles deviennent alors absolument larvées.

Pour ces raisons et d'autres encore * que je passe sous silence, il est, je vous le répète, nombre de cas dans lesquels les aff'ections tendineuses ne s'accusent que par un trouble fonctionnel, c'est-à-dire par une douleur. Il est tout naturel donc que, dans ces conditions, elles puissent donner le change et être prises pour des accidents d'un tout autre ordre, pour un rhumatisme simple, pour une arthralgie spécifique ou vulgaire, pour une myosalgie, une périostite, etc. Eh bien, Messieurs, même dans ces cas difficiles et obscurs, il est encore possible, sinon toujours, du moins le plus souvent, de reconnaître la lésion tendineuse. Gomment? Le voici. Interrogez d'abord avec soin les sensations du malade; puis soumettez à une analyse anatomique la région endolorie, et vous ne tarderez pas à constater : 1° que la douleur a un siège précis, unique, circonscrit; — 2" que ce siège répond très exactement au trajet d'un tendon; — 3° que la pression éveille en ce point une souffrance très vive et n'en provoque aucune sur les parties environnantes; — 4° que la douleur enfin est déterminée par tous les mouvements spontanés et communiqués dont l'effet est d'imprimer une tension, un tiraillement au tendon malade. — A l'existence de tels signes, scrupuleusement recherchés et bien constatés, il est difficile de méconnaître une lésion tendineuse.

Diagnostiquer une ténosite, quand on songe à la rechercher, n'offre pas d'embarras sérieux; mais le tout est d'y songer, et trop

1 . Exemple : Il arrive parfois que les lésions des bourses tendineuses soient masquées, dissimulées, par des lésions plus apparentes portant sur d'autres systèmes. Ainsi, j'ai vu une synovite du tendon du biceps fémoral coexister avec une arthropalhic syphilitique du genou, laquelle avait déterminé dans la jointure un épanchement assez considérable. De môme, dans un autre cas, une synovite du tendon d'Achille coïncidait avec un volumineux soulèvement périostique du calcanéum, etc. Dans ces deux faits, la lésion tendineuse était en quelque sorte effacée e't primée par des lésions plus impcjrtantes, et il eût été facile de la méconnaître. — Les cas de cet ordre ne sont pas absolument rares. Us ne sont intéressants que par leur complexité, qui peut donner le change et exposer à des erreurs diagnostiques, de la possibilité desquelles il importe d'être prévenu.

LÉSIONS DES SYNOVIALES TENDINEUSES.

souvent en pratique on omet le soin d'instituer en ce sens un examen approfondi.

Je pourrais, Messieurs, vous relalerde nombreuxexemples dans lesquels la variété de lésion qui nous occupe s'estprésentée à nous avec une symptomatologie incomplète et insidieuse. Les deux suivants, que vous allez d'ailleurs étudier par vous-mêmes à loisir, vous montreront la maladie sous l'aspect fruste qu'elle revêt souvent. -,

Voici d'abord une jeune femme qui, entre autres phénomènes secondaires, s'est plainte à nous ces derniers jours d'une vive douleur a de genou », douleur empêchant la marche et rendant très pénibles les mouvements de la jambe sur la cuisse. Or, après un examen dont je vous épargne les détails, nous avons été amenés à reconnaître, comme vous allez le constater vous-mêmes, que cette douleur n'intéresse en rien l'articulation, mais a son origine dans une ténosite affectant le tendon du muscle biceps fémoral. Cette ténosite ne se traduit par aucun signe extérieur; les troubles fonctionnels et la localisation précise de la douleur permettent seuls ici le diagnostic de la lésion.

Seconde malade. Celle-ci vient d'être prise, sans parler de divers accidents étrangers à notre sujet, d'une douleur au pied, qu'elle qualifie du nom de « rhumatisme ». Eh bien ce prétendu rhumatisme n'est rien autre qu'une ténosite spécifique du tendon d'Achille, et cette ténosite n'a pour tout symptôme qu'une douleur très limitée, exactement circonscrite à la partie la plus inférieure du tendon, tout près de son insertion calcanéenne.

Ce n'est donc, je vous le répète, que grâce à une élude scrupuleuse des troubles fonctionnels, grâce à une analyse en quelque sorte anatomique des parties affectées, qu'on parvient en certains cas à reconnaître les lésions tendineuses de la syphilis. En procédant de la sorte je suis arrivé maintes fois à localiser d'une façon précise certaines douleurs dont les malades n'accusaient le siège que d'une façon vague, incertaine et mqme erronée. El je crois pouvoir affirmer, après mûr examen, que ces douleurs dont les syphilitiques se plaignent si communément dans les genoux, les chevilles, les pieds, les épaules, les coudes, les poignets, les doigts, etc., tiennent

SYNOVITES SECONDAIRES. 545

fort souvent (je ne dis pas toujours, loin Je là) à des lésions des bourses tendineuses.

Ainsi, sans qu'il soit besoin de citer de nouveaux faits, j'ai bien

des fois constaté :

Y Que certaines douleurs syphilitiques, vaguement rapportées ({ aux genoux », sont uniquement produites en quelques cas par des lésions tendineuses, lésions affectant soit le tendon rotulien, soit surtout les tendons de la patte d'oie, soit encore l'extrémité du tendon du biceps au niveau de la tète du péroné, soit même peut-être celui du demi-membraneux;

2° Que les douleurs « des chevilles ou des pieds » tiennent le plus souvent à des lésions semblables occupant les tendons extenseurs des orteils, le tendon de l'extenseur du pouce ou les tendons péroniers ;

o° Que celles du i^oignet et des mains résultent le plus habituellement de lésions portant sur les tendons extenseurs des doigts ;

4" Que celles du coude et celle notamment « de la saignée » ont souvent leur siège dans le tendon du biceps. Rappelez-vous à ce propos l'une des malades que je vous ai présentées aujourd'hui.

Cette douleur « de la saignée » est un symptôme assez commun dans la syphilis secondaire. Nombre de malades syphilitiques se plaignent de souffrir au pli du coude et de ne pouvoir étendre l'avant-bras.On a attribué ce symptôme à différentes causes, soit à une contracture du muscle, soit à une arthralgie, soit à une périostite, soit même « à une tumeur non encore appréciable ». Quant à moi, j'en ai trouvé l'explication facile et simple, pour la presque totalité des cas que j'ai observés, dans une lésion de l'extrémité tendineuse bicipitale. Le doigt, en effet, porté sur ce tendon, éveille une vive douleur, tandis que les parties voisines restent absolument indolentes à la même exploration. Et, de plus, tous les mouvements qui ont pour résultat de tendre ce tendon déterminent au même point une souffrance aiguë, laquelle ne se produit pas ailleurs. Que signifient de tels signes? Comment se refuser à croire qu'ils traduisent une ténosite, une ténosite^ intéressante le tendon du biceps?