DEUX ERREURS A C CR E D 1 T ES

de non-recevoir qui seront opposées aux résuUaLs cliniques dont j'ai à vous entretenir.

Les deux erreurs en question sont les suivantes : La première est celle qui, très répandue, très accréditée, présente la syphilis comme une maladie essentiellement et foncièrement apyrétique. Morhus gallicus est morbus absque febre, ont dit nos pères. — « La vérole ne connaît pas la fièvre », a-t-on écrit de nos jours.

La seconde erreur que j'ai en vue est celle qui, sans nier d'une façon absolue les accidents fébriles delà syphilis, ne les admet qu'au titre d'épiphénomènes, qu'au titre de symptômes mineurs en quelque sorte, reliés et subordonnés à d'autres symptômes majeurs. Il n'existerait, dit-on, d'autre fièvre dans la syphilis qu'une fièvre symplomalique, symptomatique de troubles ou de lésions susceptibles d'éveiller dans l'organisme un processus inflammatoire, un mouvement général de réaction.

Contradictoirement, je m'efforcerai d'établir : 1° Que la syphilis, loin d'être une affection invariablement apyrétique, est l'occasion fréquente, très fréquente, d'accidents fébriles, variés comme forme, comme intensité, comme degré, etc.;

2° Que ces accidents fébriles ne sont pas toujours — ti nt s'en faut — symptomatiques de troubles fonctionnels ou de fésicns qui les provoquent et les expliquent; — que le plus souvent, au contraire, la fièvre syphilitique, la véritable fièvre syphilitique, a son I existence propre, dérive immédiatement de la diathèse, se produit ■ sans intermédiaires, et constitue ainsi une sorte de fièvre essen- I tielle, spécifique.

C'est là, du moins, Messieurs, ce qui est ressorti pour moi des 1 recherches auxquelles je me suis livré sur cette question depuis 1 plusieurs années; c'est là, je l'espère, ce dont vous serez convaincus : après l'exposé qui va suivre'.

1. Dans un exposé tel que celui-ci, exclusivemcn clinique, je n'avais pas à ouvrir lun chapitre sur l'historique de la question. - Ceux de mes lecteurs qui regretteraient c cette lacune trouveront quelques documents relatils ce point dans un excellent ttravail publié par l'un de mes élèves et amis, le docteur Courtaux. (De la fièvre isyphililique, Thèse de Paris, 1871.) — Voy. encore : De La fièvre Knphilitique,]}ar le ID' E. Antonini (Thèse de Paris, 187G.).

Premier poinl. — J'ai dil touL d'abord que la syphilis est une occasion fréquente d'accidents fébriles. A l'appui de celle proposition, j'ouvre le registre où nous consignons l'histoire clinique des malades admises dans cet hôpital, et je trouve, tout compte fait, que :

Sur un total de 1120 femmes entrées dans nos salles pour toutes espèces de manifestations syphilitiques secondaires, 351 ont présenté des phénomènes fébriles, dûment caractérisés par les symptômes ordinaires de toute fièvre.

Proportion : un cas d'accidents fébriles sur trois cas de syphilis environ*.

Que pensez-vous de tels chiffres, Messieurs? En vérité, ils me dispensent de tout commentaire pour démontrer la fréquence extrême de la fièvre dans la syphilis secondaire.

Mais, me dira-t-on peut-être, ces accidents fébriles ne sont que des coïncidences. La vérole ne met à l'abri de rien, ne met pas à l'abri de la fièvre en particulier. Avec ou sans la vérole, on a mille motifs pour contracter la fièvre, et voire statistique, au lolal, ne démontre rien. — Pardon, répondrai-je. Les 351 cas dont il est question dans cette statistique ne sont en rien relatifs à des accidents fébriles développés chez des sujets syphilitiques à propos de complications éventuelles et étrangères. Ce sont, tout au contraire, des cas où la fièvre s'est produite chez des sujets syphilitiques sans qu'il ait été possible, après l'examen le plus rigoureux, de la rapparier à une affection incidente quelconque. Ce sont tous des cas où, de par l'analyse clinique la plus minutieuse des symptômes locaux et de l'état général, la fièvre n'apu être imputée qu'à last/philis. Nous avons exclu de cette statistique, soyez-en bien assurés, Messieurs, toutes les observations qui ne lui appartenaient pas, c'est-à-dire, d'une part, celles où les accidents fébriles relevaient évidemmcnl

1. Cette proportion est forcément inférieure à la proportion vrrttc. Nombre de malades, en effet, qui figurent dans cette statistique comme n'ayant pas été affectées do fièvre, n'ont été observées par nous que pcndaiil un temps très court, et ont pu présenter plus tard des accidents fébriles. Notre évaluation pèche donc nécessaireincnl par défaut. .l'estime qu'on serait plus près de la vérité en disant que sur 10 femmes sypliilitiqiies il en est au moins fi ou 7 qui sont atteintes de fièvre spécifique dans le cours de la période secondaire. — Voy. Courtaux, op. cit., p. 6^.

KHÉQUliNCE. fit?

d'une maladie inlercurrente, et celles d'autre part qui, pour des mollis divers, pouvaient prêter à contestation. Je vous affirme qu'une rigueur extrême a présidé à l'interprétation de ces faits et que, sauf erreur grossière de ma part, toutes les observations de fièvre mises à la charge de la vérole dans le relevé qui précède revenaient dûment et légitimement à la vérole.

Et d'ailleurs, Messieurs, les chiffres que je vous ai cités ne sontils pas significatifs par eux-mêmes? Seraient-ils aussi élevés (351 cas sur '1120 malades) s'ils ne faisaient que traduire de simples coïncidences? Puis, s'il se fût agi de coïncidences, n'étions-nous pas là pour les constater, pour les interpréter et les rapporter à leur véritable origine? J'admets (et personne n'est plus disposé que moi à l'admettre) que j'aie pu me tromper ou me laisser surprendre en un certain nombre de cas; soit! Mais qui voudrait croire que je me fusse trompé trois cent cinquante et une fois? Donc la fréquence même des accidents fébriles dans la syphilis démontre que ces accidents se rattachent à une influence spécifique, se produisent comme effets, comme symptômes de la diathèse.

Cependant, pourrait-on objecter encore, le nombre des fièvres d'origine syphilitique qui figurent dans la statistique précédente est vraiment excessif, et il semble difficile d'admettre que la syphilis puisse éveiller des accidents fébriles avec une aussi grande fréquence. — A cela. Messieurs, voici ma réponse :

D'une part, les cas en question ont été observés chez la femme; et, d'autre part, ils ont été observés, pour l'énorme majorité du moins, chez des femmes syphilitiques à la 'période secondaire.

C'est en effet, Messieurs, que tout d'abord les accidents fébriles d'origine syphilitique sont incomparablement plus fréquents chez la femme que chez l'homme. A ce point de vue même, il existe d'un sexe à l'autre une inégalité très digne de remarque. Les hommes sont peu sujets à la fièvre syphilitique; et cette fièvre, lorsqu'elle se produit chez eux, n'atteint presque jamais qu'un développement médiocre. Chez la femme, au contraire, les phénomènes fébriles d'origine spécifique sont à la fois bien plus communs et bien plus fortement accentués. Cela rentre, du reste, dans cette remarque générale que je vous ai déjà présentée bien des fois, à

6iS FIÈVRE SYl'llILlTlgui!:.

savoir: que la constilulion féminine se montre infiniment plus accessible que celle de l'homme aux réactions nerveuses ou viscérales de la dialhèse, dans le cours delapériode secondaire.

C'est, en second lieu, que la fièvre syphilitique appartient presque exclusivement à la période secondaire de la dialhèse, c'està-direàcette périodedont les manifestations conduisent ici la plupart des malades qui composent le public de nos salles. Sachez bien ceci, en effet, Messieurs : la syphilis ne détermine guère d'accidents fébriles que durant lecoursde so7i stade secondaire. D'abord, avant ce stade, avant l'exorde des symptômes dits généraux, elle est toujours et essentiellement apyrétique. De même, plus tard, dans un âge avancé, en pleine période tertiaire, elle ne se complique que rarement de fièvre, et elle ne s'en comphque en général qu'à propos soit de lésions graves de caractère inflammatoire, soit de phénomènes d'hecticité. C'est donc presque exclusivement, je le répète, dans son stade moyen, c'est-à-dire dans ses deux ou trois premières années tout au plus, qu'on la voit éveiller dans l'organisme des phénomènes de réaction. Je puis même préciser davantage et dire : commune (chez la femme du moins) dans les premiers mois ou la première année de l'infection, la fièvre syphilitique devient déjà de moins en moins fréquente dans la seconde année, à mesure qu'on s'éloigne du début de la maladie; — elle est rare dans la troisième année; — au delà, elle ne s'observe plus que d'une façon presque exceptionnelle.

D'après cela. Messieurs, si les chiiïrcs que jevous ai cités avaient pu vous paraître excessifs et surprenants à première vue, je suis certain qu'ils vous semblent plus légitimes actuellement. Mais peu importe, du reste, la précision de ces chiffres, évidemment sujets à variabilité suivant des circonstances multiples. Ce qu'ils démontrent seulement et ce que je leur ai demandé de vous démontrer, c'est que les accidents fébriles de la syphilis sont infiniment plus communs qu'on ne le dit et qu'on ne le croit en général ; c'est que la syphilis, loin d'être une affection d'essence éminemment apyrétique, peut au contraire, en de très fréquentes occasions, s'accompagner de fièvre, de véritable fièvre, notamment dans une période jeune encore de son évolution.

FIÈVRK SYMPTOMATIQUE. — l''IÈVRE ESSENTIELLE. 649

Second point. — La fièvre que délci'raine la syphilis n'est pas toujours symptomatique; bien plus souvent elle consiste en une fièvre véritablement ei'sew^ie/^e, évoluant par elle-même, ayant son existence propre.

Expliquons cela.

Pour la plupart, je puis dire même pour la généralité des pathologistes contemporains qui acceptent la iièvre syphilitique, cette fièvre ne serait jamais que l'accident d'un accident, le symptôme d'un symptôme. On l'admet, par exemple, comme pouvant se produire à la suite d'un processus inflammatoire quelconque d'origine spécifique, tel que l'iritis, les adénopathies de forme aiguë, les fluxions articulaires, les complications phlegmasiques, etc. On l'admet encore comme susceptible de préluder à l'explosion des exanthèmes, au début des syphilides, à l'invasion de ce qu'on appelle vulgairement « une poussée ». Mais c'est tout. En dehors de ces conditions spéciales, on ne croit pas à l'existence d'une fièvre syphilitique pouvant exister seule, sine maïma, pouvant ne précéder ou n'accompagner rien, pouvant, en un mot, dériver directement et sans intermédiaires d'une influence diathésique.

Or, à mon sens et d'après ce que j'ai vu, cette opinion est une erreur grave. Pour moi, la fièvre syphilitique n'a pas une pathogénie unique et invariable. Je tiens pour certain qu'elle affecte deux processus très différents. Tantôt elle se montre à l'occasion decertains troubles, de certaines lésions spécifiques qui l'appellent et la légitiment, si je puis ainsi parler. Et tantôt elle se manifeste comme expression directe, immédiate, de la diathèse, sans être reliée, subordonnée à aucun accident contemporain. Dans le premier cas, elle est symptomatique des troubles ou des lésions qui la produisent. Dans le second, elle ne relève que de la diathèse, et alors elle mérite d'être dite essentielle, par opposition.

Ces deux modes de la fièvre syphilitique sont très difl'érents et comme caractères intrinsèques, et comme évolution, et comme fréquence, partant aussi comme intérêt clinique. — Quelques mots suffiront pour le premier; le second, au contraire, devra nous occuper longuement.

I. — La lièvre symplomalique esL en somme peu commune. Nous avons vu en effel, dans nos réunions précédentes, et nous continuerons à voir dans la suite que les manifestations syphilitiques secondaires ont pour caractère très habituel, presque constant, de se produire à froid, sans réaction, indépendamment de tout processus phlegmasique.

Parfois cependant il arrive qu'un molimen pyrétique prélude à certaines de ces manifestations ou les accompagne à leur début pendant un certain temps. C'est ainsi notamment que des accidents fébriles peuvent s'observer comme avant-coureurs des poussées éruptives de la période secondaire. Quelques syphilides (et particulièrement celles qui sont remarquables par leur dissémination presque générale) se compliquent parfois de fièvre dans leur stade prodromique ou imûsà {fièvre d'éruption). — De même, on voit de temps à autre un certain ensemble fébrile se développer à l'occasion d'accidents spécifiques un peu aigus ou de complications éventuelles qui se produisent à leur suite : iritis inflammatoire, périostite, arthrite, ténosite, pseudo-rhumatisme secondaire, adénopathies de forme suppurative, lymphangites, érysipèle ou phlegmon venant à succéder à des syphilides muqueuses négligées ou irritées, etc., etc.

Dans tous ces cas, il est bien évident que la fièvre qui coexiste avec de telles manifestations est déterminéepar elles, qu'elle en est dépendante, qu'elle leur est subordonnée, bref et d'un seul mol qu'elle en est symplomalique.

Cette fièvre symptomatiquc n'offre rien de spécial comme caractères; elle ressemble à tout mouvement fébrile développé à l'occasion d'un trouble fonctionnel ou d'une lésion quelconque. — Presque toujours elle affecte le type continu. — Son intensité n'est jamais que médiocre ou moyenne. — Comme durée enfin, elle est généralement courte. Éphémère en certains cas, elle ne dépasse guère au plus quatre ou cinq jours; je ne l'ai vue que très exceptionnellement persister, avec des rémissions ou des reprises qui n'offrent rien de régulier, au delà d'un ou de deux septénaires au maximum.

FlKVRE SYMPTOMATIQUIi. 651

Comme exemple de cette forme de fièvre, je vous présenterai le cas suivant. Il s'agit ici d'une fièvre d'éruption, survenue au début même de la période secondaire et préludant à une roséole. Remarquez, je vous prie, la courbe fournie par le graphique des températures quotidiennes. Elle est très significative, et démontre d'une façon bien nette la relation de la fièvre avec l'exanthème.

Les deux premiers jours, accès fébrile vespérin, élevant brusquement la température de 36°, 7 à 38",4 et 38",6; — au second accès, la fièvre devient continue et ne cesse plus de s'accroître; — elle atteint son apogée (39%6) le quatrième jour, et c'est à ce

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moment précis que la roséole commence à poindre; — tout aussitôt la lièvre décroît, tout en subsistant encore trois jours, laps de temps pendant lequel Véruption achève de s'épanouir. — L,e huitième jour, enfin, l'éruption est complète et la fièvre disparaît.

II. — Bien plus commune et bien plus intéressante à étudier se présente la fièvre qu'on peut dire essentielle *.

1. limiter a certainement enlrrivu la forme essenlielle de la fièvre sypliilitiquo. Dans un chapitre de son livre, après avoir parlé des symptômes de réaction ([ni i)eiivent

652 FlKVRK SYPHILITIQUE. — TIlOIS TYPES.

Celle-ci ---je ne crains pas de vous le répéter encore, Messieurs, — est vraiment très fréquente, chez la femme du moins, dans le cours de la période secondaire. Elle est très fréquente surtout alors que la maladie a été abandonnée à son impulsion propre. Il est peu de femmes qui, entrant dans nos salles pour des manifestations de syphilis secondaire négligées antérieurement, n'accusent dans leurs antécédents des accès de fièvre, àes mouvements fébriles insolites, auxquels elles sont restées sujettes pour un certain temps. J'accorde qu'en l'espèce il puisse planer un certain doute sur la nature de ces accidents fébriles, alors qu'ils figurent seulement dans les commémoratifs; mais ce qui confirme les assertions des malades, c'est que fort souvent des poussées fébriles de même nature ne tardent guère à se produire sous nos yeux, à l'hôpital, et no peuvent être rattachées par l'analyse clinique la plus minutieuse qu'à l'influence exclusive et directe de ladiathèse.

Inversement, cette forme de fièvre est rare chez les femmes qui se sont traitées dès le début. C'est donc un des accidents que semble prévenir le mieux, que prévient le mieux assurément, je crois pouvoir le dire, la médication spécifique.

La forme essentielle de la fièvre syphilitique est loin d'être toujours identique avec elle-même. D'abord, elle comporte des variétés nombreuses comme intensité, c'est-à-dire comme degré d'accélération du pouls et d'élévation de la température, comme troubles sympathiques, comme durée, comme physionomie générale, etc. De plus (et cela surtout mérite votre attention. Messieurs), elle est susceptible de types différents. Ainsi, tantôt elle procède par accès fébriles intermittents, séparés les uns des autres par une période intercalaire d'apyrexie; — tantôt elle prend le type d'une fièvre continue, avec ou sans exacerbations distinctes;

accompagner les altérations locales de la syphilis, il ajoute : « Ces symplômcs se ma- » nifestcnl souvent indépendamment de toute action locale et sans en être acconiparines » Il est très dimcilo alors de reconnaître la véritable nature de la maladie, et, dans » les cas ([ui ne sont pas susceptibles d'une démonstration bien claire, il faut ras- » sembler et étudier avec soin toutes les circonstances. Plusieurs de ces symptiimrs » cèdent à l'nrtion du mercure, et c'est poul-iHre la seule circonstance qui puisse nous » portera admettre qu'ils dépendent de la présence du virus syphilitique, etc. » (Traité de la nyphilis, trad. do Richelol, édition, p. .VJO.)