SYPHILIS NON TRAITÉES

souvent l'alrophie tesliculaire; — des désordres nerveux des plus divers; — des paralysies; — des accidents fébriles; — des troubles gastriques, intestinaux, nutritifs, etc., ouvrant parfois la voie à de véritables cachexies; — et plus tard, à une période plus avancée, dans le stade dit tertiaire, des syphilides profondes, puslulo-crustacées, ulcéro-tuberculeuses, phagédéniques, etc. ; — des gommes, suivies d'ulcérations ou de destructions d'organes;

— des exostoses, des caries, des nécroses; — des lésions du cerveau ou de la moelle, d'où dérivent des hémiplégies, des troubles de l'intelligence, des paraplégies, des ataxies locom.otrices, etc.; toutes affections entraînant à leur suite des infirmités incurables, quand elles ne déterminent pas la mort ; — des accidents viscéraux de tout siège et d'un pronostic des plus menaçants;

— sans parler encore de l'avortement, de l'accouchement prématuré, et des formes si graves, si souvent mortelles, de la syphilis héréditaire.

Et j'abrège, messieurs, j'abrège ce tableau de la vérole non traitée. Je vous en ai dit assez pour que vous soyez édifiés maintenant. Que pensez-vous de ce parallèle, de ce parallèle fidèlement copié sur nature , je vous l'affirme? N'est-il pas écrasant comme contraste, alors surtout qu'on oppose à ces résultats désolants de l'expectation l'allure habituellement si bénigne de la vérole traitée ? Ce parallèle, hélas! trop souvent nous avons l'occasion de l'établir ici. Trop souvent nous avons à constater, sur de pauvres malades arrivant ici ou ailleurs dans l'état le plus grave, les conséquejîces de V expeclalion appliquée à la vérole. Eh bien, je n'exagère rien en vous disant que ces conséquences sont désastreuses.

Désastreuses, oui, voilà le seul mot dont je puisse les qualifier. Jugez-en, au surplus, par les quelques exemples suivants :

Voici d'abord une jeune femme qui a contracté la syphilis à dixhuit ans. Elle ne s'est pas traitée. A vingt-six ans, il lui survint une gomme du voile palatin. Elle ne se traita pas encore. Elle perdit alors tout le voile du palais, et vous la voyez aujourd'hui avec une double infirmité pour laquelle, de guerre lasse, elle vient réclamer nos soins, à savoir : nasonnement de la voix, devenue confuse au point d'être presque inintelligible; régurgitation nasale des aliments et des liquide^.

Cette autre femme a gagné k syphilis de son mari il y a sept ans. Le mari, pour cacher sa faute, ne fit pas traiter cette malheureuse, croyant, nous a-t-il dit, que « cela ne serait rien ». Survinrent quelques accidents auxquels on ne prêta pas plus d'attention. Puis, en avril dernier, invasion de cette horrible syphilide tuberculo-ulcéreuse, laquelle (je puis le dire à présent que cette malade ne nous écoute plus) laissera à sa suite de profondes cicatrices et défigurera cette femme, encore fort jolie, paraît-il, il y a quelques mois.

Troisième exemple : Un tout jeune artiste prend la syphilis il y a deux ans. SurVavis d'un médecin, il ne se traite pas. Il éprouve coup sur coup divers accidents spécifiques qui restent toujours sans traitement et auxquels s'ajoute plus tard une hémiplégie évidemment et exclusivement imputable à la syphilis. Le malade reste infirme, et infirme delà main droite. a Infirme à vingt ans! Autant vaudrait la mort », me disait lui-même ce pauvre jeune homme.

Une quatrième malade, que nous avions récemment dans nos salles, contracte une syphilis assez sérieuse il y a trois ans, et se traite assidûment par l'homœopathie, c'est-à-dire ne se traite pas. Des syphilides cutanées, des syphilides muqueuses, des douleurs de tout genre, des périostites et d'autres accidents se succèdent ; l'homœopalhie conserve toujours les préférences de la malade. Finalement, il se produit une irido-choroïdite double et une syphilide gommeuse du voile du palais. Le voile se crève et se détruit entièrement; un des yeux s'atrophie, et c'est à peine si l'autre (où l'ophthalmoscope nous a montré des. lésions évidemment syphilitiques) a pu être amélioré quelque peu par le traitement spécifique intervenu trop tardivement.

Dernier exemple (car je n'en finirais pas, si je voulais vous citer tous les cas semblables qu'il m'a été donné d'observer déjà) : Une enfant, la fille d'une très honorable famille, contracte la syphilis à la suite du calhétérisme de la trompe d'Eustachc. On mécounaîl le mal tout d'abord; plus tard on en méconnaît la gravité, elle traitement antisyphilitique inslitué par un de nos confrères n'est suivi que quelques semaines. Cinq- ans plus tard, gomme du voile palatin et nécrose des os du nez. Le voile se perfore et le nez se détruit.

Et que de fois encore la syphilis abandonnée à son évolution propre n'a-t-elle pas déterminé la mort par lésions du cerveau, de la moelle, du foie, du rectum, du larynx, de la trachée, du poumon, etc, etc?

Telle est, messieurs, ou telle peut être la vérole non traitée 1 Eh bien, le parallèle que nous venons d'établir entre la syphilis traitée et la syphilis abandonnée à l'expectation, ce parallèle, disje, nous fournit une réponse péremptoire, ce me semble, au problème dont nous cherchons la solution. Si telle est en effet l'action du mercure sur la diathèse qu'il en prévienne ou qu'il en modère la plupart des manifestations, qu'il saibvegarde V avenir en guérissant le présent, il est impossible vraiment de ne pas croire qu'il doive de tels effets à une influence d'ensemble sur la maladie. Quoi! Le mercure transformerait une diathèse aussi riche d'accidents, et d'accidents parfois des plus graves, en une affection réduite à un petit groupe de phénomènes relativement bénins; le mercure aurait le pouvoir d'atténuer, d'amoindrir, je dirai presque d'éteindre celte diathèse ou de l'enrayer du moins dans san évolution ultérieure; et il laudrait admettre qu'il fait cela, qu'il produit ces résultats sans agir sur la maladie, sans toucher au principe même de cette maladie? « Il ne guérit, dit-on, que des symptômes. » A ce compte, il guérirait donc jusqu'à des symptômes latents, puisque, administré au début de l'infection, il coupe court parfois à tout phénomène ultérieur. - Mais n'insistons pas, car en vérité le doute n'est guère admissible, et terminons cette discussion en disant que, de toute évidence, le mercure n'agit pas seulement sur les accidents de la syphilis; il s'attaque à la cause, au principe même de ces accidents; il exerce, en un mot, une influence curative générale sur la maladie , sur la diathèse.

Ce qui précède, messieurs, contient, si je puis ainsi parler, ma profession de foi. Étudiant la syphilis depuis longtemps, j'ai appris par expérience à la redouter. En conséquence, je m'attache à la combattre. Je suis de ceux qui la trailent, qui s'efforcent de la Ira lier.

J'ai vu de près et souvent les déplorables effets de l'expectation

appliquée à cette maladie. Je condamne donc Texpectalion; je ne sauraislui infliger de blâme assez sévère. Je le dis avec conviction, un médecin qui, ayant vu de ses yeux des faits tels que ceux dont je viens de vous entretenir, abandonnerait ses malades à l'évolution naturelle de leur maladie, alors qu'il a en main un remède capable de prévenir de si lamentables désastres, ce médecin, à mon sens, serait coupable et encourrait une responsabilité morale des plus graves.

Et, comme je ne connais en somme rien qui vaille le mercure (jusqu'à ce jour du moins) pour combattre la syphilis, je suis de ceux qui prescrivent le mercure.

Ce mercure, je le prescris, non pas «par routine et par tradition », comme certain de nos adversaires a eu l'amabilité de le dire, mais par expérience personnelle et conviction clinique.

Et j'ajoute encore : ce mercure, je ne l'administre pas seulement à mes malades pour les guérir ou les préserver des accidents de la période secondaire, accidents au surplus sans gravité pour la plupart, et dont quelques-uns même pourraient céder à de simples traitements locaux; je l'administre aussi et surtout prévision de Vavenir. Ce n'est ni le présent ni un avenir prochain que je redoute pour un client affecté d'un chancre ou d'une syphilide; ce que je crains pour lui, c'est Vavenir éloigné, l'avenir de six, dix, quinze, vingt, trente ans et plus. Ce que j'ai en vue, c'est la période tertiaire, ce sont les accidents viscéraux d'une étape tardive, les accidents àlongue portée que détermine souvent la diathèse, alors qu'elle persiste dans l'organisme, non atténuée, non amoindrie. Le résultat que je cherche en donnant le mercure aujourd'hui pour un symptôme primitif ou secondaire, c'est de conjurer la possibilité lointaine d'une lésion tertiaire; l'idéal que je poursuis, c'est d'atténuer la dialhèse dans le présent pour sauvegarder Vavenir.

Nous n'en avons pas encore fini, messieurs, avec les adversaires du mercure. Force m'est de les suivre dans tous leurs arguments, tant j'ai à cœur de ne pas laisser le moindre doute dans vos esprits sur la cause que je soutiens. Poursuivons donc ce débat.

DU ME H C U n K. 80!»

« Vous prescrivez lemercure, nous disent nos oppos.inis; mai? : i° Le mercure ne prévient, pas les récidives ; 2° Il laisse parfois se produire à sa suite et à échéance plus ou moins longue des accidents divers, voire des accidents graves; 3" Il ne constitue pas un spécifique. »

Quelle valeur ont ces diverses objections, qu'on ne manque jamais d'adresser aux partisans du mercure?

I. — (( Le mercure, dit-on, ne prévient pas les récidives. » — Oui, sans doute, répondrons-nous, on observe des récidives (ou ce qu'on appelle improprement des récidives) à la suite du traitement mercuriel ; et cela, nous le savons de reste, car c'est un fait dont nous avons des exemples chaque jour. Oui, sans doute, tel malade, à qui nous donnons aujourd'hui du mercure pour un chancre ou pour une syphilide, pourra fort bien, dans deux mois, dans six mois, dans un an, présenter de nouveaux accidents. Cela est vrai. Mais, prétendons-nous, par cela seul que nous administrons le mercure, étouffer du coup, juguler la syphilis, de façon qu'elle soit éteinte pour jamais? Nullement. Nous croyons tout au contraire que, si le mercure atténue la syphilis, il n'arrive à cet immense résultat que peu à peu, pas à pas, lentement, progressivement; nous croyons que, si l'on parvient à maîtriser la diathèse, ce n'est jamais qu'au prix d'une médication longtemps, très longtemps poursuivie, et grâce à une série de traitements successifs. Nous savons parfaitement qu'un malade syphilitique sera exposé, quoi qu'on puisse faire, à des accidents ultérieurs prochains, accidents que vous appelez récidives et qu'avec plus de raison, je pense, on doit considérer comme des poussées, des décharges successives de la maladie. Mais ce que nous ne savons pas moins, ce que l'expérience nous a appris d'autre part, c'est que chez un sujet en voie de traitement ces décharges ultérieures sont très atténuées dans leur expression et surtout dans leurs dangers. Ce que nous voyons en effet se produire comme symptômes de retour, dans de telles conditions, ce ne sont le plus souvent que des manifestations relativement bénignes; — ce sont, par exemple, des éruptions superficielles et sèches, à une époque où la diathèse abandonnée à ellemême devrait se traduire par des éruptions profondes et suppura-

tives ; — ce sont encore et surtout des éruptions partielles, limitées, circonscrites, discrètes; — ce sont non moins souventdes syphilides muqueuses isolées; — ce sont, en un mot, tous phénomènes légers et insignifiants pour la plupart, témoignages non équivoques de poussées avortées, attestant par leurs caractères mêmes une atténuation progressive de la diaihèse.

Donc, le mercure ne coupe pas court d'emblée à toute manifestation spécifique et n'éteint pas du coup la syphilis; il n'empêche pas que les poussées ultérieures qui composent le processus normal de la maladie ne tendent à se produire; mais il atténue progressivement ces poussées comme fréquence de retour et comme intensité ou gravité de manifestations.

II. — Seconde objection : « Le mercure laisse parfois se produire à sa suite, et à échéance variable, des accidents divers, voire des accidents graves. »

Gela est vrai, cela est incontestablement et malheureusement vrai. Oui, chez quelques malades, le traitement mercuriel le plus prolongé, le plus rigoureusement suivi, n'empêche pas toujours des manifestations ultérieures de se produire. Gela, il faut le dire, il faut le reconnaître, pour montrer un desideratum de nolve thérapeutique, pour ouvrir la voie à de nouveaux efforts, à de nouvelles recherches.

Mais j'ajoute aussitôt : cela est rare, très rare. Comptons, s'il vous plaît. Ouvrons les recueils d'observations, les livres d'anatomie pathologique, et voyons si ces cas graves, si ces cas mortels de syphilis s'observent souvent chez des malades qui se sont convenablement soignés, ou s'ils ne sont pas plutôt le fait soit de l'expec^tation pure et simple, soit de traitements incomplets, irréguliers, insuffisants. J'ai fait ce travail, j'ai institué ce dépouillement d'observations pour mon instruction personnelle. Eh bien, je puisvous affirmer que la presque totalité de ces cas regrettables est relative à des sujets dont la maladie a été primitivement méconnue, qui ne se sont pas traités, ou qui, s'étant crus guéris après une médication de quelques semaines, de quchpies mois, n'ont plus rien fait au delà contre leur mal. Ces cas de vérole grave ou mortelle incombent comme responsabilité, sinon tous, du moins pour

l'énorme majorité, soilà la méthode expectante, soitàdes traitements incomplets.

Mais, seraient-ils moins rares, moins exceptionnels qu'ils ne le sont à la suite de traitements raercuriels convenables, que prouverait encore cela? Cela prouverait tout simplement que le mercure, efficace et préservateur le plus souvent, se heurte parfois à certains cas rebelles; cela prouverait qu'il n'est ni tout-puissant, ni infaillible. Or, avons-nous jamais prétendu le contraire? Avonsnous jamais émis la doctrine de VmfaiUibilité du mercure? — Mais réservons ee point, car il constitue précisément la troisième objection qu'il nous reste à discuter.

111, — « Le mercure, dit-on encore, n'est pas un spécifique. « — «iSpécifique» est un de ces mots vagues et à double entente que chacun interprète à sa guise. Si l'on veut réserver la dénomination de spécifique à tout remède exerçant sur une maladie ou sur un symptôme donné une action propre, particulière, oui, le mercure est un remède spécifique. Mais tel n'est pas habituellement le sens qu'on attribue à ce terme, alors qu'on reproche au mercure de ne pas être un spécifique contre la vérole. Spécifique, dans les débats qui se sont élevés sur le point qui nous occupe, est devenu, par une appropriation détournée, synonyme d'infaillible; et, dans le langage de nos adversaires, la non-spécificité du mercure équivaut à sa non-infaillibilité. — Soit ! Acceptons la discussion sur ce terrain et dans ces termes.

Je répète que nous ne considérons pas le mercure comme infaillible, que nous ne le donnons pas comme un remède qui guérisse la vérole à coup sûr et dans tous les cas. Loin de là. Nous insistons, au contraire, et nous insistons énergiquement pour dire que e mercure a ses défaillances, qu'il lui arrive parfois de ne pas produire ce qu'il produit le plus habituellement, bref qu'il connaît des cas rebelles. Ce qu'en effet nous redoutons le plus pour lui, c'est l'enthousiasme irréfléchi, l'optimisme exagéré de quelques-uns de ses partisans, qui l'exaltent comme une panacée merveilleuse, comme un incomparable remède, comme l'antidote radical et l'ennemi invaincu de la vérole. La vérité absolue est toujours préférable à de tels panégyriques, et cette vérité, je le répète encore,

la voici : c'est que le mercure exerce sur la plupart, sur la presque généralité des sujets syphilitiques, une influence curative manifeste; mais c'est aussi que celte influence fait défaut en quelques cas ou du moins reste insuffisante. Incontestablement, il est certains malades sur lesquels le mercure semble n'avoir pas prise, sur lesquels, en dépit delà médication le plus sagement instituée et le plus religieusement saivic, des accidents nouveaux se répètent indéfiniment, chez lesquels en un mol la diathèse persiste enverset contre tous nos efforts, multipliant et disséminant ses manifestations, poursuivant son évolution comme si elle était astreinte à une marche fatale, passant du stade secondaire au stade tertiaire, menaçant même la vie par des localisations viscérales aux conséquences les plus graves. Mais ces cas sont rares, presque exceptionnels relativement, — Telle est en somme notre pensée, tel est le résultat de notre expérience sur les véritables vertus du mercure et sur le degré de confiance que nous pouvons légitimement lui accorder.

Cela posé, les cas de véroles rebelles au mercureseraicnt-ilsplus nombreux qu'ils ne le sont, seraient-ils même fréquents au lieu d'être rares, trouverions-nous là une raison suffisante pour condamner ce remède et le bannir de la thérapeutique ? Quoi ! parce qu'un médicament compterait des échecs, parce qu'il n'aurait qu'une puissance réelle comme 10 au lieu d'avoir une action idéale comme 20, il faudrait y renoncer, le proscrire, et ne pas bénéficier des résultats heureux qu'il peut produire? Mais, à ce compte, quel remède trouverait grâce devant de telles exigences? Est-ce que le sulfate de quinine guérit toutes les fièvres palustres? Est-ce que le copahu tarit toutes les chaudepisses? Est-ce que l'opium soulage toutes les douleurs, toujours et quand même? Est-ce qu'il est un remède, un seul remède complètement pariait? N'empêche que le sulfate de quinine, le copahu, l'opium, ne soient d'admirables agents dont nous faisons un très utile usage, dont tout le monde se sert et s'applaudit.

Eh bien, le mercure ne fait ni plus ni moins, ni mieux ni pis. Au lieu de l'attaquer, de le rejeter parce qu'il ne guérit pas toujourset à coup sàv, prenons-le pour ce qiCUesly profitons de ce qu'il vaut, et bénéficions en somme de l'influence qu'il peut exercer sur la vérole, quelle que soit d'ailleurs la mesure de celte influence.

Voilà ce que dit le simple bon sens, eL nous ne disons pas autre chose.

Enlin, Messieurs, un dernier mot pour terminer ce long exposé. — Je comprendrais que nous fissions les dilTiciles et que nous eussions quelque raison à tenir rigueur au mercure, si nous avions par devers nous nombre d'autres agents à mettre en œuvre d'une façon elïicace dans le traitement de la syphilis secondaire ou de la syphihsen général. Mais c'est que, bien malheureusement, telle n'est pas notre situation. Gomme remède produisant ce que produit le mercure, nous n'avons que lui; et après lui, rien. L'iodure de potassium même ne saurait lui servir de succédané, surtout dans la période où nous étudions actuellement la diatlièse. De sorte que, tout compte lait, nous ne sommes guère gênés par l'embarras du choix. Excellente raison à ajouter à toutes les précédentes pour légitimer, s'il en était besoin, l'emploi du mercure.

La nécessité et l'opportunité du traitement mercuriel étant reconnues en principe, reste à savoir comment appliquer ce traitement en pratique. C'est là ce qu'il nous faut examiner actuellement.

Sous quelle forme administrer le mercure? Gomment le faire pénétrer dans l'économie?

J'ai le regret d'entendre dire souvent autour de moi, même à des médecins expérimentés : « Moi, je n'emploie le mercure que sous forme de frictions; » ou bien : « Moi, je ne donne le mercure que par l'estomac; » ou bien encore : « Moi, je ne mets plus en œuvre que les injections sous-cutanées, etc., etc.. «Eh bien, ou je me trompe fort, ou cet absolutisme, ces préférences exclusives pour tel ou tel mode d'administration du mercure, sont aussi contraires que possible au véritable esprit médical.

Le bon sens, en effet, et f expérience s'accordent sur ce point,

811 TUAITEMENT.

qu'il n'esl pas de règles impéralives à lormuler en pai-eille riialière, qu'il ne saurait y avoir rien d'absolu dans la préférence à donner à telle ou telle méthode. Et cela, pour cette simple et excellente raison, qu'il n'est pas de méthode qui soit bonne à tout, qui s'applique également et indistinctement à tous les cas.

Le choix d'une méthode, d'un mode d'administration du mercure, doit être fait non pas sur des données théoriques et des conceptions de cabinet, mais bien d'après des indications cliniques et des considérations individuelles, relevant de conditions propres au malade, de circonstances afférentes à la maladie, d'éléments essentiellement variables et souvent impossibles à prévoir. Telle méthode bonne ici sera mauvaise là, et réciproquement. Telle conviendra à un malade et ne conviendra pas à un autre. La meilleure est celle qui, empiriquement^ sera d'une part tolérée par le patient, et qui, d'autre part, exercera une influence thérapeutique sur les manifestations morbides. Or, cette méthode meilleure que d'autres, nous ne la connaissons pas à priori : la pratique seule nous la révèle. C'est là affaire d'expérience et non de raison. L'absolutisme n'est pas de mise ici, et le médecin véritablement jaloux des intérêts de son client abordera le traitement de la maladie sans esprit préconçu, sans plan invariablement déterminé à l'avance ; il l'abordera, tout prêt au contraire à sacrifier ses préférences aux indications du cas actuel, à abandonner sa méthode favorite pour telle autre qui, dans Tespèce, semblerait mieux agir.

Je n'entrerai pas. Messieurs, dans le détail de tous les modes d'administration du mercure, non plus que de toutes les formespharmaceutiques sous lesquelles ce remède a été prescrit. Cela, vous le trouverez dans vos livres de thérapeulique et de matière médicale. Il n'entre dans mon programme que de vous entretenir ici des principales méthodes auxquelles l'expérience commune a accordé le pas sur toutes les autres et d'en instituer la critique devant vous.

I. — La méthode externe, dite des frictions, est à la l'ois la plus ancienne et la plus active. C'est elle qui, au xvi" siècle, excita col

enthousiasme dont les écrits des vieux amleurs font naïvement foi. C'est elle qui fournitun pi-emieret utile secours contre les ravages du Mal français. Elle consistait alors (comme du reste elle consiste encore de nos jours) en une série de frictions jouinalières, pratiquées sur divers points du corps avec un certain poids de pommade mercurielle. Cette vieille méthode a pu être perfectionnée, modifiée dans quelques détails, que je passe sous silence; n'importe, elle n'a pas varié comme principe, et c'est aux premiers observateurs du Mal français que revient l'honneur d'en avoir découvert et signalé l'efficacité.

Nul doute que les frictions ne constituent le mode le plus énergique d'administrer le mercure, comme aussi une méthode sûre et rapide en ses effets. L'accord est presque unanime sur ce point, et je puis vous dire pour ma part qu'en maintes et maintes occasions j'ai vu le traitement parles frictions suivi — du moins quant à ses résultats immédiats— des plus éclatants succès.

Et cependant, messieurs, ce traitement, nous ne l'employons ici que d'une façon assez rare, relativement exceptionnelle. Pourquoi? C'est qu'il comporte deux inconvénients, ou, poiur mieux dire, un inconvénient et un danger.

L'inconvénient, c'est d'être un traitement malpropre, sale, coûteux en linge, qui déplaît fort aux malades, qui les dégoûte et qu'ils finissent par prendre en horreur. Les femmes surtout sont singulièrement réfractaires à cette méthode ; elles ne l'acceptent qu'avec répugnance, et bientôt elles viennent vous supplier de leur donner un traitement autre, quel qu'il soit. — 11 en est de même, soit dit incidemm.ent, de nombre d'hommes, surtout dans la clientèle de ville.

Le danger, c'est la stomatite. Si l'on n'y prend garde, les frictions mercurielles ne manquent guère de déterminer une violente inflammation buccale. Peu de jours se passent sans que les gencives se prennent; et, si l'on continue alors la médication, il peut se produire une de ces stomatites effroyables dont les écrits de nos pères nous ont laissé le sinistre tableau, une stomatite suraiguë, qui boursouflle, ramollit, ulcère, détruit les gencives, qui ébranle les dénis, qui tuméfie démesurément la langue, qui peut même s'attaquer aux maxillaires, et qui en tout cas impose aux

malades un véritable supplice — remarquez le mot, je vous prie, qui n'a rien d'exagéré — un véritable supplice de plusieurs septénaires.

A ce propos, en effet. Messieurs, il importe au plus haut point que vous ne perdiez jamais de vue en pratique les deux considérations suivantes : 1° C'est, d'abord, que de tous les modes d'administration du mercure le trailement par les frictions estceluiqui, sans contredit, expose le plus aux dangers de la stomatite ; — 2" c'est, en second lieu, que la stomatite provoquée par les friclions est en général plus brusque dans son apparition, plus intense' et plus grave d'emblée, moins susceptible en conséquence d'être enrayée dans son évolution ultérieure, que la stomatite qui succède à l'ingestion du mercure ou à tout autre mode de traitemenl. Quoi qu'on fasse, on court toujours un certain risque avec les frictions. Quelque attention, quelque vigilance qu'on apporte à la cure, on n'est jamais certain, avec ce procédé, de ne pas exciter vers les gencives une fluxion inflammatoire singulièrement désagréable et pénible. Et c'est alors partie manquée, car force est non seulement d'interrompre la médication, mais de renoncer à l'emploi du mercure, sous quelque forme que ce soit, pour un temps plus ou moins long. — Résultat final : le mal persiste et le médecin se trouve désarmé.

Aussi ne parvenons-nous ici à faire tolérer ce mode de trailement, quand nous sommes forcés d'y recourir, qu'en y procédaul avec mesure et en nous entourant de précautions multiples, telles que les suivantes :

En prescrivant, par exemple, une friction tous les deux jours (avec 4, 6, 8 grammes de pommade mercurielle double), ou bien trois frictions consécutives en trois jours, suivies de deux ou trois jours de repos; — en administrant d'une façon simultanée le chlorate de potasse à l'intérieur et en gargarismcs, — en recommandant à nos malades des soins d'hygiène buccale des plus minutieux; — et surtout en surveillant chaque jour l'élal des gencives, de façon à suspendre le traitement dès la première menace d'irritation buccale.

Et encore, malgré tous ces soins, ne sommes-nous jamais assurés de nous tenir à l'abri d'une stomatite.

Chez l'homme, il est vrai, les IVicLions sont bien mieux tolérée?; en général que chez la lemme. Elles le sont même parfois d'une façon qui ne laisse pas d'être surprenante. Ainsi j'ai pu, sur certains malades, pratiquer des frictions quotidiennes avec 20 et 30 grammes d'onguent mercuriel double, et cela pendant plusieurs semaines de suite, sans que les gencives fussent influencées lo moins du monde.

Du reste, la tolérance buccale pour les frictions est très inégale d'un sujet à un autre, et ne peut jamais être déterminée que par expérience. Tel malade se montre absolument réfractaire à l'action ptyalique du mercure, et tel autre a la bouche irritée pour quelques frictions légères, voire (cela s'est vu) pour une seule friction. De là cette règle de pratique : lorsqu'on prescrit les frictions, il convient de débuter toujours par une faible dose, pour tâter en quelque sorte la susceptibilité du malade, et de n'élever ensuite cette dose que d'après les effets observés.

Aussi, d'après nous, le traitement par les frictions ne saurait-il entrer dans la pratique au titre de méthode courante; c'est et ce sera toujours une méthode d'exception, qui doit être réservée à certains cas spéciaux et n'être mise en œuvre que sur l'une des trois indications suivantes :

'1° Ou bien contre des accidents sérieux qu'il importe de modifier sûrement et rapidement;

2° Ou bien contre des accidents rebelles à d'autres traitements ;

3° Ou bien dans les cas où le mercure n'est pas toléré par l'estomac.

Ces réserves faites sur les frictions, en tant que méthode thérapeutique usuelle, j'insiste derechef près de vous. Messieurs, pour vous signaler les avantages considérables que vous pourrez attendre de ce mode de traitement dans certains cas particuliers. De l'aveu presque général, je vous le répète, les frictions constituent le mode le plus actif et le plus énergique d'administration du mercure. C'est à elles que vous devrez recourir chaque fois que vous serez en présence d'une manifestation grave ou d'une forme rebelle de syphilis.

8lt< TllAITEMENT.

A plusieurs reprises déjà je vous ai parlé en ces termes des friclions mcrcurielles, à propos de certains accidents sérieux de la période secondaire. Bien plus souvent j'aurai à vous les recommander plus tard, comme unique traitement applicable (du moins en ce qui, concerne le mercure) à nombre de lésions tertiaires. La période tertiaire, en effet , abonde en affections graves qu'il importe de réprimer promptement, sous peine de les voir soit dégénérer en destructions irréparables , soit compromettre des fonctions importantes ou menacer même l'existence. En face de périls aussi urgents, il n'est pas à marchander aux malades l'influence mercurielle. Il faut agir vite et frapper fort pour dominer la situation. Or, en pareils cas, les frictions seules permettent de donner au mercure tout ce qu'il peut produire, d'en tirer tous les résultats utiles qu'on en peut attendre. Elles constituent alors, avec l'iodure, la médication par excellence, l'unique médication capable de sauvegarder une situation grave. Elles sont cent fois préférables, en ces conditions particulières, à toute autre méthode, même à la méthode par ingestion, et très souvent elles fournissent des succès qu'on eût demandés vainement, je l'affirme par expérience, à des procédés thérapeutiques différents.

II. — Je ne ferai que signaler, comme annexe à ce qui précède, un autre mode d'administration du mercure par les voies externes; je veux parler des injections sous-cutanées.

Les injections mcrcurielles sous-cutanées sont d'une inlroduction trop récente encore dans le traitement de la syphilis pour qu'on puisse porter sur elles un jugement définitif. Toutefois, dès aujourd'hui, on peut sûrement prévoir qu'elles ne se substitueront dans les préférences de nos confrères ni à la méthode des frictions, ni surtout à la méthode par ingestion. Elles sont loin, en effet, d'avoir répondu, dans la pratique commune, aux espérances qu'on pouvait en concevoir et aux éloges prématurés qui leur furent décernés à l'origine par certains observateurs.

.le n'en ai, pour ma pari, obtenu jusqu'à ce jour rien de satit;faisanl ; et bien que mes expériences ne soient pas encore assez

DU MERCUHE. 819

nombreuses poui" pouvoir condamner sans appel celLemédiration, je crois être autorisé néanmoins à la juger assez sévèrement.

C'est là, d'abord, une méthode aussi peu pratique que possible, exigeant chaque jour une ou deux petites opérations, exigeani donc une visite quotidienne (si ce n'est deux) du médecin au malade, ou réciproquement.

C'est de plus une méthode qui n'est pas exempte de dangers on d'inconvénients. Lorsque j'ai pris ici le service de Lourcine, j'ai vu dans cet hôpital plusieurs femmes qui, à la suite d'injections de sublimé, pratiquées sur la région dorsale, présentaient en ce point de véritables eschares, escharcs intéressant touL le derme, plus ou moins larges, mais dont l'une ne mesurait pas moins de 4 à 5 centimètres de diamètre. Depuis cette époque, je le reconnais, la méthode a été perfectionnée, et ces gangrènes ne sont plus à craindre, dit-on. Soit. Mais ce que j'ai vu, ce que j'ai produit moimême, tout en me servant des procédés les plus « perfectionnés », des instruments et des formules de mes honorés confrères, c'est qu'à la suite de ces injections il se produit souvent de véritables tumeurs sous-cutanées, dures, douloureuses, du volume d'une noix ou même d'un petit œuf, tumeurs assez persistantes et parfois rebelles pendant plusieurs septénaires, voire pendant plusieurs mois. Ce que j'ai constaté encore non moins fréquemment, c'est que les régions sur lesquelles sont pratiquées ces piqûres multiples ne tardent guère (chez les femmes du moins) à devenir singulièrement endolories et sensibles à la moindre pression, au moindre attouchement ; et cela au point que plusieurs de nos malades ne marchaient plus qu'avec difficulté (quand les piqûres avaient été faites aux membres inférieurs), ou ne pouvaient se coucher sur le dos (quand les injections avaient porté sur les régions scapulaire, lombaire ou rachidienne ^). Ce que je dois dire encore,

1. Exemple : une malade que je traite actuellement a subi, avant de recevoir mes soins, irentc-cinq injections mercurielles qui, toutes, ont été pratiquées dans le bras gauche. Les piqûres, d'abord, au dire de la malade, ont été singulièrement douloureuses, douloureuses « à en pleurer ». De plus, elles ont laissé dans le bras des nodosités dures, sensibles spontanément, plus sensibles encore au palper, bosselant le bras de la façon la plus disgracieuse, le déformant sans exagération. Bien que datant aujourd'hui de quatre à cinq mois, ces nodosités ont encore pour la plupart le volume d'une noisette. — Enfin, Tunedcs piqûres a probablement lésé un filet nerveux, car la sensibilité tégunientaire a disparu sur une certaine étendue au niveau de l'avant-bras.

c'est que toutes nos malades témoignent une grande répugnance pour ce mode de traitement, et que plusieurs auraient quitté l'hôpital si nous n'avions modifié leur médication.

Les injections sous-cutanées ne resteront donc vraisemblaljlement dans la pratique qu'au titre d^une méthode exceptionnelle, -k laquelle, faute de mieux, on sera heureux de recourir en certains cas (alors par exemple que, pour une raison ou pour une auli e, le mercure ne pourra être administré par l'estomac). Mais, à coup sûr, elles ne se .généraliseront jamais comme méthode usuelle, comme méthode à proposer d'emblée aux malades ; car, même sans rien préjuger de leur valeur thérapeutique, elles comportent comme procédé, comme application, des inconvénients des plus sérieux .

III. — Tout autre se présente la méthode dont il me reste à vous parler et à laquelle se sont rattachés, comme traitement usuel, presque tous les praticiens de nos jours.

C'est la méthode j^a?' ingestion, consistant à administrer le mercure par l'estomac, sous telle ou telle forme pharmaceutique que le médecin préfère. Celle-ci est des plus simples comme application. Elle est généralement bien tolérée par les malades. Elle offre sui'tout l'avantage d'être infiniment moins périlleuse pour les gencives que ne le sont les méthodes externes, les frictions spécialement. Enfin elle fournit en général des résultats thérapeutiques des plus satisfaisants.

Très nombreux sont les composés mercuriels qu'à diverses époques ou de nos jours même on a administrés par l'estomac. Il serait sans utilité de vous les citer tous, car la plupart sont déjà justement oubliés, et aucun de ceux qui ont survécu ne présente de propriétés qui le différencient à litre important des préparations le plus communément usitées, celles dont j'aurai à vous enti'ctenir.

De tous ces remèdes, il en est deux seulement qui méritent de

I. Inutile (l iijouler que ces prévisions se trouvenl aujourd'hui absolument conlînni'os par rcxporience. Les injections nKMTuritîlles sont généraiemenl abandonnées ]Mi ;iii nous, après avoir joui d'une faveur momenlancc.

nous occuper d'une façon spéciale, parce que c'est sur eux qu'à bon droit se sont i>orlées les préférences des praticiens.

1" Le sublimé (bi-chlorure d'hydrargyre), depuis Van Swieten et Dupuytren, est devenu d'un usage très commun dans le traitement de la vérole. C'est en effet un remède actif, très actif, qui ne jouit pas d'une réputation usurpée.

Malheureusement, c'est un remède assez fréquemment inloléré, En ce qui nous concerne ici, je dois dire qu'en général le sublimé est mal accepté de nos malades. Son affreux goût d'abord leur fait horreur. Il est vrai qu'on peut parer à cet inconvénient en prescrivant le remède sous forme de pilules. Mais, administré d'une façon ou d'une autre, le sublimé n'aboutit pas moins, en bien des cas, à « faire mal à l'estomac ». Il détermine des douleurs gastriques, des crampes, des tortillements, des coliques ; si bien qu'à l'hôpital il est connu sous le sobriquet trivial, mais signillcatif, « de casse-poitrine ». J'ajouterai encore que son administration quelque peu prolongée est suivie parfois de véritables dyspepsies ou même de gastralgies assez persistantes. Donc, c'est un remède qui, règle presque générale, est mal accepté par des estomacs susceptibles ou délicats, et qui, conséquemment, ne convient pas aux femmes. — Certes, il est infiniment mieux toléré par l'homme, et c'est même là un fait curieux que je signale à votre attention. Cependant, même chez l'homme, il détermine en quelques cas des phénomènes analogues d'intolérance gastrique.

Cela dit, gardons-nous toutefois de méconnaître les services que peut rendre parfois ce puissant remède, alors qu'il est accepté par l'estomac. Le faire accepter par l'estomac, tout est là en pratique. Or, certains organismes le tolèrent sans fatigue, pour peu qu'on ne dépasse pas (chez la femme, par exemple) une dose quotidenne d'un à deux centigrammes. D'autres fois, on réussit à en assurer la tolérance, même à doses plus élevées, en ayani soin de l'associer à l'opium ou de l'administrer soit immédiatement avant le repas, soit dans le cours même du repas. Et toujours alors, je le répète, on en obtient d'excellents résultats.

2° Le proto-iodure n'est pas, tant s'en faut, passible d'objections

semblables. Relativement, c'est une préparation douce, feci.ement agréée par l'estomac. Huit ou neuf fois sur dix, il ne détermine, même chez la femme, aucun phénomène d'intolérance gasiriqiie, surtout si l'on a soin, comme c'est l'usage, d'y associer une faible dose d'opium (un centigramme environ pour chaque dose).

On le donne en pilules, comme vous le savez.

Sa dose quotidienne active, pour une femme adulte et de constitution moyenne, varie de 5 à 10 centigrammes environ. Mais sur ce point il n'est pas de règle fixe, car les susceptibilités individuelles sont très variables. — D'une part, la tolérance rjas- Iriqiie pour le proto-iodure est très inégale d'un sujet à un autre. Telle femme supporte aisément une dose qui incommode sa voisine, ou inversement, — D'autre part, ce qu'il faut également consulter pour le dosage du remède, c'est la tolérance buccale qui n'offre pas moins de variétés. Toutefois, on peut dire qu'en moyenne, chez la femme, une dose de 5 centigrammes reste presque toujours sans influence sur les gencives; qu'une dose de

10 centigrammes les excite parfois, assez souvent même, mais à un faibledegré ; qu'unedosede 15 centigrammes et au delà ne manque guère de retentir sérieusement sur la bouche. — En troisième lieu et surtout, ce à quoi toute dose théorique reste soumise, c'est V effet thérapeutique résultant du remède. Si telle dose exerce une influence marquée sur les symptômes, c'est la bonne, quelle qu'elle soit. Nul besoin de la dépasser, du moins pendant un certain temps, c'est-à-dire tant qu'elle conserve son action. — Mêmes variétés aussi d'un sujet àun autre relativement à ce dernier et très essentiel point de vue. Ainsi, bien qu'une dose de 5 centigrammes soit déjà généralement active sur la plupart des femmes,

11 est bon nombre de malades qui n'en ressentent guère d'effets et auxquelles des doses supérieures sont absolument indispensables. Bien souvent il m'est arrivé de guérir avec 15 ou 20 centigrammes de proto-iodure, comme dose quotidienne, des symptômes qui avaient résisté à une administration plus timide du même remède.

Il faut donc, pour rnnnaîirela dose tolérée et lado.se active (ce qui n'est pas toujours identique, malheureusement), lAlcr, jtour ainsi dire, la .susceplibilité de chaque malade, l'étudier, la définir, cl

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se conduire en conséquence. Rien ne peut être prévu, réglé, déterminé à 'priori. Tout dépend des particularités du cas individuel; et, en définitive, la dose du remède reste toujours et nécessairement soumise à ces trois facteurs : tolérance gastrique, tolérance buccale, effets thérapeutiques.

Avec un peu d'habitude et d'attention, le médecin vient facilement à bout de ces difficultés pratiques. Un seul cas embarrassant se présente, à savoir : celui où il y a inégalité marquée entre la dose tolérée du remède et sa dose active, alors que la bouche ou l'estomac se refuse à tolérer la dose qu'il serait nécessaire d'administrer pour obtenir un effet curatif. Ce cas, par bonheur, est assez rare. En pareille occurrence, c'est affaire d'habileté et d'expédients pour louvoyer entre des écueils opposés. Ici encore il n'est pas de règles de conduite tracées à l'avance. Tantôt on se trouvera bien de changer la méthode d'administration du remède; tantôt il suffira de changer, non pas la méthode, mais seulement le choix du composé mercuriel; ailleurs il sera bon, pour forcer la tolérance, d'associer au mercure une dose élevée d'opium, ou de le combiner au chlorate, ou bien encore (ce qui m'a quelquefois réussi) de procéder par traitements interrompus, c'est-à-dire de donner le mercure pendant quelques jours à dose suffisante, puis d'en cesser brusquement l'usage pour le reprendre et fabandonner successivement, etc. — Mais ce ne sont plus là que des détails secondaires de la médication mercurielle, sur lesquels je n'ai pas à insister dans un exposé aussi général que celui-ci

La méthode par ingestion, dont je viens de vous esquisser les bases à grands traits, est certes moins active que la méthode des frictions. Elle est surtout bien moins rapidement active. Il y a lieu cependant de la préférer à cette dernière comme traitement usuel, comme traitement à essayer en premier lieu, car elle est plus simple, plus commode, plus douce, plus facilement acceptée des malades, et surtout mieux tolérée par les gencives et l'estomac. C'est donc par elle que je vous conseille de débuter toujours, empiriquement sans doute, mais avec toutes chances probables de succès.

Il esL, dans le IraiLemenl mercuriel, une question plus importante encore, plus essentielle pratiquement, que le choix d'une méthode, que la détermination d'un dosage. C'est la question de durée de ce traitement.

Combien de temps faut-il qu'un sujet syphilitique reste soumis au traitement mercuriel, pour que le mercure exerce sur sa maladie cette action générale dont nous avons parlé, cette préservation d'avenir qui doit être, en somme, le but de nos eiîorts? Là n'est pas. Messieurs, le moindre embarras du médecin, là n'est pas la moindre difficulté du sujet que nous traitons.

Le problème se pose de la sorte :

Voici un malade syphilitique auquel, pour divers accidents, nous avons, je suppose, prescrit le mercure. Ces accidents ont disparu aujourd'hui. Qu'allons-nous faire actuellement, que devonsnous faire? Faut-il continuer l'emploi du mercure ou le cesser? Etç s'il faut le continuer, comment, dans quelles conditions, combien de temps, etc. ? Questions essentiellement pratiques, comme vous le voyez, et qui méritent d'être discutées à fond; questions majeures par excellence, car de leur solution dépend l'avenir de ce syphilitique, la guérison ou la non guérison de ce malade.

Ouvrez vos livres, Messieurs, et vous trouverez diverses solutions données à ces graves problèmes.

Dupuytren, par exemple, voulait qu'après la cicatrisation du chancre on continuât à administrer le mercure autant de temps qu'il en avait fallu pour obtenir la guérison de ce chancre. — D'autres praticiens ont formulé des doses fixes qu'il suffirait d'atteindre pour en avoir fini avec la vérole. Pour Broussonnet, 80 à 100 cuillerées de liqueur de Van Swieten, pour Vidal, 100 à 110 pilules de Dupuytren, devaient suffire à éteindre tout principe virulent, tout germe spécifique dans l'organisme. — Esprit plus médical, Chomel tenait moins à la dose ingérée qu'à la durée totale et à la continuité du traitement. Cinq à six mois de médication mercurielle non interrompue, voilà ce qu'il imposait à ses malades comme condition indispensable de guérison et comme sauvegarde probanle pour l'avenir. — M. Ilicord, enfin, dans un livre que j'ai eufhonneur de rédiger pour lui, a résumé sur ce point le résultat de sa longue pratique dans les termes suivants : « Six mois de traitenienl