COULEUR

nous voyons le chancre s'éloigner du type convcnlionncl auquel on l'a si longtemps assujetti. Cela justifie amplement ce que je vous disais dans notre précédente réunion et ce que je vous rappelle aujourd'hui : « Une ulcération étant donnée, plus elle se rapprochera par l'ensemble de ses caractères de ce qu'on appelle communément le chancre, plus il y aura chance pour qu'elle ne soit pas un chancre, j'entends un chancre syphilitique. » Cela explique aussi comment le véritable chancre a été si fréquemment méconnu chez la femme, considéré comme exceptionnel, et confondu, ainsi que je vous le démontrerai plus tard, avec certaines formes de manifestations secondaires.

Mais laissons ces questions, qui nous entraîneraient loin du sujet actuel, et poursuivons notre étude clinique.

La coloration du chancre a beaucoup préoccupé les syphiliographes. S'il fallait en croire certains auteurs, le chancre se distinguerait facilement de tout autre accident rien que par la teinte de son fond, que l'on a comparée soit à la couleur du jambon, soit à celle du cuivre. Je passerais encore condamnation sur la teinte jambon dont, à la rigueur, le ton du chancre se rapproche quelquefois. Mais quant à celle du cuivre, je m'insurge, je me révolte. Soit dit incidemment, on a singulièrement abusé du cuivre dans la symptomatologie de la vérole; « on en a mis partout ». Eruptions cutanées, lésions diverses des muqueuses, ulcérations secondaires ou tertiaires, chancre lui-même, tout cela a été comparé au cuivre, a été taxé d'aspect cuivreux. Or, pour ne parler que du chancre actuellement, je nie que jamais, au grand jamais, soit chez la femme, soit chez l'homme, il ait présenté le ton du cuivre; cette nuance si spéciale n'est pas de celles qu'il aiîecte, et on l'en a doté bien gratuitement.

Ce qu'il y a de vrai sur ce point, c'est, d'abord, que le chancre n'a pas de coloration qui lui soit absolument spéciale et qui puisse le faire reconnaître du premier coup d'œil; c'est ensuite qu'il est susceptible de teintes variées, et cela suivant des conditions diverses qui sont loin de nous être toutes connues.

Chez la femme et à la région génitale, il se présente le plus souvent sous l'un des deux aspects suivants :

1° Tantôt il offre une coloration grisâtre, d'un gris sale, terne ou légèrement ardoisé, rappelant soit la nuance de certaines productions diphtlîéritiques, soit la coupe de ces tumeurs qu'on appelait autrefois des squirres, soit mieux encore l'aspect terne du vieux lard qui commence à rancir.

Cette coloration est due à un exsudât pelliculaire ou pseudomembraneux, mince et demi-transparent, qui tapisse le fond de la plaie et qui lui adhère assez intimement pour n'en pouvoir être détaché. Comme cet exsudât ne couvre en général que les portions centrales du chancre sans se continuer jusqu'à ses bords, il arrive le plus souvent que le centre seul de la lésion présente la teinte grise dont je viens de parler, tandis que la zone circonférencielle conserve une coloration rouge ou rougeâtre, laquelle n'est autre que celle de l'érosion chancreuse.

Voici un bel exemple de ce premier aspect du chancre. Cette jeune femme présente sur la face interne de la petite lèvre gauche un type de chancre syphilitique. Examinez soigneusement la lésion au point de vue qui nous occupe et vous remarquerez ceci : Au centre de l'érosion et dans les trois quarts de son étendue, une surface absolument grise, ardoisée, empruntant évidemment cette teinte à l'enduit pelliculaire qui la recouvre; — en dehors de cette surface, une zone circulaire qui lui sert de bordure et qui s'en distingue par une coloration d'un rouge vif; c'est là l'érosion même du chancre, vue à découvert avec la teinte qui lui est propre.

2° Tantôt, et d'une façon plus commune encore peut-être, le chancre de la femme se présente avec une coloration tout autre, qu'on peut définir d'une façon assez juste en la comparant à celle de \^ chair musculaire^ à celle du muscle fraîchement disséqué.

J'appelle votre attention, messieurs, sur cet aspect peu connu du chancre. Il est très fréquent. Je n'oserais vous le donner comme caractéristique; mais ce que je puis vous affirmer, c'est qu'il est assez frappant en bon nombre de cas pour fournir au diagnostic une utile donnée.

Je vais en placer un exemple sous vos yeux. Cette femme, qui est entrée depuis hier seulement dans nos salles, offre un accident d'une disposition assez curieuse : c'est un chancre qui, partant

du gland du clitoris, se divise sur la face interne des petites lèvres en deux languettes horizontales et symétriques. Quel est l'aspect de cette lésion? Celui d'une surface érosive, absolument rouge, d'un rouge brun et sombre, tout à fait comparable à la teinte de la chair musculaire, au ton du muscle incisé ou disséqué.

En d'autres circonstances vous verrez le chancre affecter des colorations diflerentes, une teinte rouge jaunâtre ici, là rouge livide, ailleurs encore jaune sombre, etc.

Parfois aussi vous trouverez sa surface semée d'un jjiqueté brun constitué par de petits exsudats sanguins, par de petites apoplexies mihaires. Cet aspect (fort bien reproduit sur cette belle pièce due au talent de M. Jumelin ^) ne se rencontre guère qu'avec le chancre syphilitique, et je crois pouvoir vous le donner comme un signe presque pathognomonique en l'espèce.

D'autres fois encore, mais bien plus rarement, vous observerez le chancre multicolore, c'est-à-dire présentant une série de zones concentriques de tons différents, ce qui lui donne l'aspect d'une cocarde (chancre dit e?i cocarde).

Enfin, et ceci est plus important, la grossesse imprime au chancre des modifications toutes spéciales; elle le rend livide, brunâtre, et parfois même très exactement violet, d'un violet noir qui rappelle tout à fait le ton de cette belle fleur de nos jardins qu'on appelle vulgairement la pensée.

En dernier lieu, nous arrivons à un autre caractère du chancre, caractère presque aussi important à lui seul que tous ceux qui précèdent, à savoir Vinduration.

Nous avons vu précédemment, à propos du chancre expérimental, que toujours, au lieu même où l'inoculation avait été pratiquée, il se produisait un certain épaississement des tissus; qu'il se formait là, par le fait d'une sorte d'infiltration du derme, une nodosité, une plaque rénitente, laquelle servait, pour ainsi dire, de doublure à l'érosion chancreuse et lui constituait une sorte de lit, de base, de socle ou d'assise.

1. Pièce déposée au musée de l'hôpital Saint-Louis (collection particulière de l'auteur, no 217).

Eh bieu, le môme phénomène s'observe aussi pour le chancre de contagion, et cela chez la femme comme chez l'homme.

Cette infiltration, cette néoplasie sous-chancreuse , si je puis parler ainsi, fournit, quand elle est suffisamment accusée, un signe diagnostique des plus précieux, connu en clinique sous le nom à'indu7'cUion.

Si donc, un chancre syphilitique étant donné, vous venez à en palper attentivement la base, d'après certaines règles que je vous formulerai bientôt, vous sentirez là quelque chose que vous ne sentiriez pas sous une plaie simple. Au-dessous d'une plaie simple les téguments restent souples ; ou bien, si cette plaie s'enflamme, ils offrent une rénitence particulière, décrite sous les noms d'empAtement, d'engorgement, d'œdème inflammatoire. Or, tout autre est la sensation que vous fournira la base du chancre. Vous percevrez là une résistance, une dureté spéciale, et spéciale à deux titres surtout qu'il importe de déterminer nettement:

Spéciale, d'une part, par sa circonscription : elle existe là où existe le chancre, ne le débordant au plus que d'un ou de quelques millimètres; elle cesse brusquement là où se termine le chancre, sans se continuer, sans se perdre par degrés insensibles dans les tissus voisins^;

Spéciale, en second lieu, j^cir la sensation qu'elle fournit. Elle offre au toucher une résistance propre, qui n'est ni celle de l'œdème, ni celle de l'empâtement inflammatoire. C'est une dureté sèche, élastique, presque sui generis, qu'il est à peu près impossible de définir, et que l'on a comparée avec plus ou moins d'exactitude à celle du carton, du parchemin, du cartilage, etc. On a dit encore avec assez de justesse qu'elle donne aux doigts « la sensation d'un corps étranger résistant introduit sous les téguments. B

Cette induration ne se rencontre pas toujours avec les mêmes

1. C'est 1:\ ce qu'avait In-s-bicn indiqué Hunier en disant : «... Il survient un épaississcmcnt local, qui, d'abord et tant qu'il est <lc nalure vraiment rénéheimc, est très circonscrit, no se perd iioinl d'une manière j,'raducllc et insensible dans les parties environnantes, mais se termine hrusqmment, . . (Trad. de Kichelot, du Chancre, ch. I.)

M. Ricord a de môme insisté sur ce sij;nc en divers passages. — Voyez, comme exemple, Leçons sur le chancre, deuxième édil., p. \'-2G.

caractères. Je crois qu'il est essentiel, chez la l'emine, de lui reconnaître deux formes qui sont les suivantes :

1° Induration noueuse, calleuse, ou profonde. — Celle-ci su présente sous forme d'une nodosité plus ou moins volumineuse, qui s'enfonce à une certaine profondeur dans les tissus sousjacents. Elle donne aux doigts la sensation d'un véritable calus situé sous le chancre, d'un noyau dur et épais implanté dans les chairs jusqu'à une certaine profondeur *.

2° Induration en surface, ou induration lamelleuse. — Très différente de la première, elle consiste en une infiltration tout à fait superficielle des tissus affectés par le chancre. C'est une induration qui s'étale en surface, pour former au-dessous du chancre une sorte de lamelle mince et aplatie comme une pièce de monnaie, comme une feuille de papier.

Cette forme comporte deux variétés ou plutôt deux degrés.

Si la lamelle rénitente qui sert d'assise au chancre présente une certaine épaisseur, une certaine rigidité, elle fournit au toucher une sensation que M. Ricord a très bien définie, en la comparant à celle d'un parchemin qu'on essaye de ployer entre les doigts. Il est positif en effet que le chancre qui s'indure suivant ce mode semble doublé d'une lamelle de parchemin. Si vous venez à exercer sur lui une légère pression, en le prenant aux deux extrémités d'un de ses diamètres, vous sentez très-nettement qu'il résiste sous vos doigts, exactement comme ferait un parchemin dans les mômes conditions.

C'est à cette première variété de l'induration lamelleuse qu'on a donné — ou, pour parler plus justement, que M. Ricord a donné — le nom dHnduraiion parcheminée^ .

Mais il s'en faut que l'induration lamelleuse, chez la femme spécialement, se présente toujours aussi fortement accentuée. Souvent elle est moindre, moindre comme lésion, et moindre aussi consequcmment comme expression morbide, comme signe sensible. Souvent, chez la femme, l'infiltration néoplasique qui se

1. Les anciens ont très bien connu cette première forme d'induration, cette induration noueuse, à calus sous-ciiuncreux. (Voyez sur ce point ma Colkdion choisie des anciens suphiUograpUes, et notamment Jean de Vigo, du Mal français. Av^nt-nropos, p. 20 et 21.) Il'

^- Voy. Leçons sur le chancre, deuxième édit., p. 129.

produit sous le chancre n'ulLcinL que des proportions rudimentaires. Étalée en surface, elle constitue alors une lamelle d'une excessive minceur, comparable à ce que serait une feuille de papier doublant l'érosion cliancreuse. La sensation qu'elle fournit dans ce cas n'est plus perceptible qu'à un toucher attentif et minutieux. Cette sensation n'est plus celle d'une feuille de parchemin ; c'est moins que cela; c'est tout au plus celle d'une rénitence légère, analogue à la rénitence d'une feuille ciepapier, d'une feuille d'arbre qu'on presserait entre les doigts. — On donne à ce degré atténué de l'induration lamelleuse le nom à' induration foliacée ou jmpyracée.

Ne vous effrayez pas, messieurs, de ces dénominations techniques. Elles sont très simples en somme et ne font que traduire des choses plus simples encore, avec lesquelles en quelques jours de pratique on est bientôt familiarisé.

Donc, en résumé, l'induration chancreuse se présente sous deux formes :

1° Forme profonde (induration noueuse, calleuse; grosse induration, induration massive) ;

2° Forme superficielle (induration étalée en surface, induration lamelleuse).

Et celle-ci, à son tour, reconnaît deux degrés :

1° Degré bien accentué: induration parcheminée; 2° Degré plus ou moins atténué : induration foliacée ou papyracée.

A l'induration chancreuse se rattachent, chez la femme notamment, nombre de questions importantes, essentielles à discuter. Mais ces questions nous entraîneraient loin de notre étude actuelle. Réservons-les pour notre prochaine réunion, cl poursuivons notre sujet.

Jusqu'ici, messieurs, nous n'avons fait qu'étudier isolément chacun des attributs du cliancre. De l'analyse passons à la syntiièse. Nous venons de démembrer, pour ainsi dire, le type du chancre et d'envisager à part chacun de ses éléments ; reconstituons-le actuellement, et considérons-le dans son ensemble.

D'après ce que nous avons vu, le chancre syphilitique de la femme consiste en ceci :

A son début, c'est une érosion; — une érosion très limitée, superficielle, plate, rougeâtre, doublée parfois d'un très léger épaississement des tissus sur lesquels elle repose, n'offrant aucun caractère spécial, bénigne d'aspect et presque insignifiante,

A sa période de maturité complète, c'est encore le plus habituellement une érosion ou tout au plus une ulcération superficielle, effleurant plutôt qu'entamant les tissus ;

Erosion indolente pendant toute sa durée, à moins de complications éventuelles ;

Erosion limitée comme étendue, offrant en général les dimensions d'une pièce de 20 ou de 50 centimes;

Erosion communément arrondie ou ovalaire, mais pouvant affecter toutes les formes possibles ;

Erosion plate et de niveau avec les parties voisines, souvent même soulevée, bombée, papuleuse, rarement au contraire creuse et excavée ;

Érosion à fond Hsse, égal et uni ;

Erosion sans bords véritables, sans arête circonférencielle, à contours se continuant de plain-pied avec les tissus sains périphériques;

Erosion n'offrant pas de coloration spéciale, mais se présentant le plus souvent sous l'aspect soit d'une plaie rouge, de couleur chair musculaire, soit d'une plaie à centre gris et à zone périphérique rougeâtre ;

Érosion suppurant peu, et sécrétant de la sérosité purulente plutôt que du véritable pus ; Erosion enfin reposant sur une base rénitentc à des degrés

divers et offranl l'une des trois variétés d'induration dites induration noueuse, parcheminée ou foliacée.

Tel est, messieurs, le chancre de la femme. Tel du moins il se présente le plus communément à l'observation, reproduisant ainsi trait pour trait, comme vous avez pu le voir, le chancre d'expérimentation que je vous décrivais au début de cette conférence.

Est-il besoin d'ajouter actuellement que ce type n'est pas invariable? Vous le pressentez bien. Toute maladie a ses formes et ses variétés; le chancre ne fait pas exception à cette loi. En tant qu'espèce morbide, il est susceptible de modifications nombreuses que j'aurai à vous signaler plus tard. Mais, quelque altéré qu'il puisse être dans ses attributs, toujours par ses caractères les plus essentiels il se rattache au type primordial que nous venons d'étudier et que je devais à ce titre vous décrire tout d'abord.

Après avoir envisagé le chancre à ses périodes de début, d'augment et de maturité, il nous reste à le suivre dans son évolution ultérieure.

Une fois constitué, avec l'ensemble des caractères que nous lui avons reconnus, le chancre reste toujours stationnairc un certain temps, sans présenter ni tendance à s'accroître, ni tendance à se réparer. C'est à ce stade d'immobilité apparente, de statu quo temporaire, que l'on donne communément le nom de période d'é/r/i.

Puis, après un temps variable, un travail de réparation se manifeste. Il s'accuse généralement par les deux phénomènes que "voici :

\° Modification de teinte de la surface du chancre, laquelle se détergc de sa couche pseudo-membraneuse et, de grise ou de rouge foncé qu'elle était, devient rougeâtre, rosée, semblable comme aspect à une plaie simple en voie de cicatrisation;

2" Exhaussement léger du fond de l'érosion ou de l'ulcération.

ÉVOLUTION TKIIMINALE. 77

Ce fond s'élève, devient en général quelque peu proéminent et (^omme légèrement papuleux.

Bientôt les bords de|la lésion sont envahis par une fine cicatrice, qui constitue d'abord à la circonférence du chancre une sorte de collerette grisâtre. Cette cicatrice s'étend de jour en jour en suivant une marche centripète, à mesure que l'érosion se rétrécit d'autant; finalement, elle se complète, et cela d'une façon toujours assez rapide, très rapide même dans la plupart des cas.

En même temps que se produit le travail de cicatrisation, l'induration chancreuse subit en général une régression parallèle. Elle se réduit comme volume et s'assouplit comme consistance. Elle tend évidemment à se résorber. Peu à peu en effet elle semble fondre sur place, ne donnant plus aux doigts que la sensation d'un noyau pâteux; puis elle finit par s'effacer et disparaître complètement.

Il s'en faut toutefois que le retrait, la résorption de l'induration chancreuse marche d'un pas égal à celui du processus cicatriciel. Généralement, le chancre se cicatrise en laissant après lui ce ({u'on appelle une induration jJersistante, laquelle lui survit un certain temps. — Un exemple entre mille. Voici une femme qui est entrée ici il y a quelques semaines pour un chancre induré du sein; ce chancre s'est fermé il y a une douzaine de jours, .Or, explorez la cicatrice, vous la trouverez encore sous-tendue par une lamelle parcheminée très résistante, élastique, d'une dureté cartilagineuse. Il est probable, il est même certain, que cette induration ne disparaîtra pas avant plusieurs semaines.

Lasitm'e de l'induration, à la suite de la cicatrisation du chancre, est très variable comme durée. Tantôt elle ne dépasse pas ([uelques jours ; souvent, le plus souvent, elle atteint 2,3, 4, 5 semaines; quelquefois elle se prolonge plusieurs mois. — •Naturellement elle est proportionnelle au développement acquis par le néoplasme qui constitue l'induration. C'est ainsi que les indurations volumineuses, les gros calus chancreux sont généralement longs à se résoudre, tandis que les indurations minces, lamelleuses, parcheminées ou foliacées, se dissipent d'une façon infiniment plus rapide. Ces dernières en particulier n'ont souvent qu'une

durée éphémère, et peuvent môme s'effacer (cela, il est vrai, n'est qu'une exception rare) avant que la cicatrisation du chancre se soit accomplie.

Toutes choses égales d'ailleurs, la survie de l'induration à la suite de la cicatrisation du chancre est généralement moindre chez la femme que chez l'homme. Est-ce là le résultat d'une influence sexuelle ? Je ne saurais le dire. Cela toutefois me paraît être plutôt la conséquence d'un fait que je vous signalerai bientôt, à savoir que chez la femme les indurations en surface, dites lamelleuses, sont plus communes, plus habituelles que les indurations à noyau, dites hémisphériques ou profondes.

Voilà le chancre cicatrisé. Cicatrisé, laisse-t-il après lui "une cicatrice, un stigmate permanent, comme fait un traumatisme, comme fait une pustule de variole, une brûlure, un ecthyma, etc.?

Eh bien, non, messieurs. Règle presque générale, le chancre syphilitique ne laisse pas trace de son passage; quarante-cinq fois sur cinquante, d'après mes notes, il disparaît entièrement, absolument, sans cicatrice, sans macule consécutive. Une tache rougeâtre lui succède naturellement dans les premiers temps qui suivent le travail cicatriciel; mais au delà cette tache s'atténue, s'efface et disparaît complètement. Elle disparaît même d'une façon si complète et si rapide en bien des cas qu'un mois, voire une quinzaine après la cicatrisation, il est impossible de retrouver l'emplacement occupé par le chancre. — Un exemple : la malade que je vous présente en ce moment a eu un chancre à la vulve il y a quelques semaines, et ce chancre est fermé depuis une vinglaine de jours; dites aujourd'hui où il a siégé; je défie ceux d'entre vous qui ont les meilleurs yeux de trouver le moindre stigmate de la lésion.

C'est qu'en elTet, messieurs, ainsi que je l'ai déjà signalé plusieurs fois, le chancre de la femme — et je puis dire le chancre syphilitique en général — n'est le plus habituellement qu'une érosion, une érosion qui intéresse à peine les couches les plus superficielles du dermeclleur permet de se réparer intégralement, sans déperdition de substance, partant sans cicatrice. C'est qu'en effet, alors même qu'il est ou semble (Mre ulcéreux, l'entamure