Résultats extraits de la môme statistique

Sur 24 cas

le sein droit fut affecté 12 fois

. le sein gauciic '2 fois

(Audoynaud, Elude sur la syphilis communiquée var rallailement. Thèse de Paris, 1869).

cis qu'elle afîecle le plus souvent, c'est, d'après mes statistiques, la hase même du mamelon, dans le sillon qui sépare le bout de sein proprement dit de la mamelle. — Par ordre de fréquence, viennent ensuite les chancres du mamelon, puis ceux de l'aréole, et en dernier lieu (ceux-ci de beaucoup les plus rares) les chancres situés sur le globe mammaire en dehors de l'aréole.

Sur le sein comme ailleurs, le chancre est à son début une lésion essentiellement indolente, essentiellement insidieuse par son extraordinaire bénignité. Il s'annonce par « im bouton », c'est-àdire par une élevure rougeâtre légèrement érosive, ou par une excoriation insignifiante « en forme de gerçure, de crevasse ». Ce bouton initial est si peu de chose, au dire de toutes les nourrices, qu'on n'y prend pas garde pour un certain temps, d'autant qu'à l'inverse de certaines fissures ou de certains traumatismes qui se produisent d'une façon commune dans l'allaitement, « il ne fait pas souffrir », ou n'excite au plus qu'une douleur minime quand l'enfant prend le sein.

Cependant ce bouton persiste ; il augmente de diamètre, s'élargit, devient plus important, en un mot. C'est alors seulement qu'il commence à éveiller l'attention ; c'est alors seulement qu'il est soumis à l'examen du médecin, .l'ai déjà vu, Messieurs, bien des chancres du sein, une soixantaine pour le moins ; eh bien, je n'en ai pas vu sur ce nombre plus d'une demi-douzaine avant la période de maturité complète, et je doute fort que, grâce à l'imprévoyance commune des malades, vous soyez sur ce point plus heureux que moi. Souvent même cet accident reste, sinon inaperçu, du moins méconnu quant à sa nature, et le médecin ne le constate qu'à l'état de cicatrice, d'induration, voire de simple commémoratif, quand il est mandé à une époque ultérieure, lors de l'invasion des accidents secondaires.

A sa période de complet développement, le chancre mammaire se présente sous l'une ou l'autre des deux formes que voici : \° une lésion érosive, papulo-érosive, ou , dans un nombre de cas bien moindre, légèrement ulcéreuse; — 2° une lésion croûtcuse, ecthy-

nialeuse d'aspect, analogu(3 à ce que serait un ccthyma vulgaire, une croûte de furoncle ou de gale, par exemple.

Je ne crois pas que ces deux formes se produisent indifléremment.

Chez les femmes qui n'allaitent pas ou qui, pour une raison ou pour une autre, ont cessé de donner le sein, le cliancre revêt en général la physionomie de l'ecthyma, parce que la croûte qui tend à se former à sa surface n'a pas de raison pour tomber. Chez celles qui nourrissent, au contraire, il se présente toujours ou presque toujours à découvert, sous forme d'une plaie vive; car, si dans de telles conditions une croûte venait à se constituer sur le mamelon, elle serait presque nécessau'ement détachée par les lèvres de l'enfant.

Quand il affecte la forme ecthymateuse, le chancre du sein est simplement constitué en apparence par une croûte; — croûte d'étendue variable et sans forme précise, large en moyenne comme l'ongle de l'auriculaire, quelquefois plus grande, quelquefois aussi plus petite (du diamètre d'une lentille, par exemple, d'un pépin de melon, d'un grain de blé); — croûte assez adhérente, peu «paisse, brunâtre, analogue en un mot, comme aspect, à celle de tous les chancres cutanés. — Détachée, elle laisse voir au-dessous ■d'elle l'érosion chancreuse, identique avec celle que nous allons décrire à propos de la seconde forme de ce chancre.

Au contraire, lorsque la surface du chancre reste à découvert, elle se présente avec les caractères suivants :

Comme e^enc/we, d'abord, variétés nombreuses; le plus habituellement le chancre mammaire offre le diamètre d'une pièce de vingt ou de cinquante centimes; — quelquefois il atteint les proportions d'une pièce d'un franc (cela est assez rare); — bien plus souvenl, il est petit, lenticulaire, souvent même il ne consiste qu'en une sorte de crevasse, de gerçure, de fissure plus ou moins allongée et ne mesurant en largeur que deux, trois ou quatre millimètres environ.

Comme configuration, variétés parallèles, soumises de même à une inlUience de siège : sur le sein el sur Taréolc, où il a toute liberté de s'étaler en surface, le chancre es! généralement régulier, arrondi ou ovalaire; — sur le mamelon et à sa base, il est au con-

Iraire irrégulier, allongé en l'orme de fissure, de crevasse, pai-fois même linéaire, ou divisé en deux segments que sépare un sillon ulcéreux. Souvent encore il contourne le mamelon en forme de croissant, de demi-lune. On l'a vu aussi encadrer tout le bout du sein, en constituant autour de lui une sorte de couronne érosive ou croûteuse.

Comme caractères, comme -physionomie de lésion il peut affecter toutes les formes dont est susceptible le chancre : forme érosive, exulcéreuse, ulcéreuse, papuleuse, etc. En général, il est ou simplement érosif ou plutôt encore papulo-éronf, consistant de la sorte en une saillie discoïde à surface excoriée. Quant à son fond, à ses bords, à sa coloration et aux détails de son aspect général, je ne m'arrêterai pas à vous les décrire longuement. Un mot suffira. Par l'ensemble de ses caractères, le chancre du sein répond au type que je vous ai tracé de l'érosion syphilitique primitive : fond lisse, égal, verni et comme irisé; —teinte rougeâtre, d'un rouge chair musculaire; ou bien coloration grise au centre avec zone périphérique d'un rouge vif; — contour se continuant sans arête, sans ressaut, sans bords, avec les tissus voisins, le plus habituellement même quelque peu surélevé en forme de couronne; — sécrétion pyoïde, tj'ès-peu abondante, inodore, absolument inodore, quoi qu'on en ait pu dire, et se concrétant souvent sur les bords ou même sur toute l'étendue de la lésion; — enfin, hase indurée, et indurée presque toujours d'une façon bien manifeste, bien accentuée. Le sein, en effet, comme l'ont remarqué plusieurs syphiliographes, est une des régions où l'induration spécifique se formule le mieux chez la femme. Elle s'y accuse en général sous la forme lamelleuse, parcheminée, plus rarement sous la forme noueuse, profonde. Pour ne rien omettre toutefois, je dois ajouter qu'en certains cas exceptionnels l'induration foliacée est la seule qu'on y constate.

En sa qualité de chancre cutané, le chancre mammaire laisse communéiTient à sa suite une tache d'un rouge sombre, laquelle se

1. Voir au musée de riiopital Saint-Louis, dans ma collection particulière, une série de moulages reproduisant les divers types du chancre mammaire (Pièces nos 9 109 -156 ^43, 163, 110, 2-23, 275, etc). ' '

converlil après un certain temps en une macule bronzée ou brunâtre, puis s'efface complètement, absolument, sans stigmate ultérieur. Vainement en chercheriez-vous trace quelques semaines plus tard; aucune cicatrice ne lui survit en général, réserves laites touteibis pour les cas rares où il revêt la forme ulcéreuse, comme aussi pour les cas (ceux-ci tout à fait exceptionnels) où il subit le processus phagédénique

1. Le phagédénisme du chancre mammaire ne s'observe que d'une façon absolument exceptionnelle. Je crois donc utile, à titre d'exemple, de citer ici le cas suivant que j'ai observé il y a quelques années et dont les lésions ont été reproduites d'une façon très-fidèle par un habile artiste, M. Baretta (musée de l'hôpital Saint-Louis, pièce n" 469.)

« La nommée H. N... est admise, le 528 juin 1877, à l'hôpital Saint-Louis (salle Saint-Thomas, n° 26).

C'est une femme de 27 ans, de constitution moyenne, un peu pâle et amaigrie. Elle dit avoir toujours joui d'une bonne santé jusqu'à ces derniers temps. Elle n'a éprouvé depuis son enfonce aucune maladie sérieuse. — Pas d'antécédents et pas de stigmates de scrofule. — Pas de tuberculose dans sa famille.

Mariée il y a quatre ans et demi, elle a eu deux enfants, le dernier en janvier 1875. — Ces deux enfants, qu'elle a nourris, sont, affirme-t-elle, en très-bon état.

Après avoir allaité son enfant, elle prit un nourrisson qu'elle rendit le 25 avril dernier. — Ce môme jour, elle alla se présenter au bureau de nourrices de la rue de la Victoire, et là reçut un second nourrisson qui devait lui transmettre la syphilis.

Ce dernier enfant, dit-elle, lui parut suspect dès le premier instant où elle le vit. « 11 avait le bas du corps, de la ceinture aux pieds, couvert de rougeurs, de boulons enflammés et suppurant; çà et là, sur les fesses, les cuisses, les pieds, il présentait des taches grisâtres et rondes comme un centime. » Aux observations qu'elle fit sur la santé de ce nourrisson il lui fut répondu « qu'il avait été mal soigne par sa première nourrice, qui était sale et buveuse, et qu'on avait dû congédier pour cela. » Elle se contenta de cette réponse, accepta l'enfant et partit avec lui pour Levallois- Perret, où elle habitait avec son mari.

Tout alla bien pendant quelque temps. Mais, vers le 10 mai, la femme N... remarqua que l'enfant avait mal à la bouche. Elle le conduisit alors chez un médecin, qui I)rescrivit o quelques lotions buccales alcalines et une petite dose d'eau de Vais. »

Aucune amélioration ne s'étant produite sous rinfluence de ce traitement, elle consulta, le 14 mai, le docteur Guéneau. Cet honoré confrère lui prescrivit alors formellement de cesser de donner le sein et d'élever l'enfant au biberon. En même tenps, il formula pour l'enfant un traitement composé comme il suit : Sirop de Gibcrt, une cuillerée à café chaque jour; frictions quotidiennes avec onguent napolitain ; bains, etc. . .

Les jours qui suivirent furent marqués par une aggravation considérable des accidents. L'enfant dépérissait à vue d'œil. Sa bouche (Icvenail de plus on plus malade. Les boutons des fesses et des membres inférieurs s'ouvrirent, s'ulcérèrent, et quelques-uns môme, dit la femme N..., se creusèrent « au point qu'on y aurait entré le bout (lu dnigt. » ElTrayéc, clic ramena l'enfant chez sa mère, le 18 au matin. Celleci, tout aussitôt, conduisit l'enfant et la nourrice chez M. le docteur Ricord, lequel reconimt la nature syphilitique des accidents, « annonça que l'enfant était menacé d'une mort très-prochaine, et que la nourrice serait très-probablement infectée de la môme maladie. »

Mais ce qui survit longtemps au chancre mammaire, dans la presque totalité des cas, c'est d'une part son induration, c'est encore son adénopathie, d'autre part. Laissons de côté pour l'instant cette adénopathie dont je vous entretiendrai en son temps, et

Cette prciliction devait se réaliser à bref délai. Le soir du même jour, l'enfant succombait. Et, de plus, neuf jours exactement après la mort du nourrisson, le "11 mai, la nourrrice voyait apparaître sur ses seins plusieurs « rougeurs ou boulons », premiers rudiments des lésions actuelles. Ces boutons, affirme -t-elle, « ne parurent pas plus tôt que le 27; elle en est parfaitement siire; car, très-inquiète de ce qu'avait dit M. Ricord, elle s'observait les seins avec grand soin, plusieurs fois par jour. »

A cette époque, la femme N... était en province. De retour à Paris, elle alla retrouver, le 19 juin, M. Ricord qui porta le diagnostic suivant sur les lésions du sein : Chancres infectants des deux mamelons; adé^iopalliies axUlaires sijmptomatiques, et prescrivit un traitement mercuriel.

Cependant les dites lésions, qui déjà présentaient un caractère menaçant, ne firent que s'aggraver. Elles s'accrurent d'étendue et se creusèrent beaucoup. De sorte que, quelques jours plus tard, M. Ricord donnait le conseil à la malade d'entrer dans un hôpital et voulait bien me l'adresser.

État actuel, 28 juin. — Pâleur du visage. — Amaigrissement général. — Apyrcxic, mais pouls rapide et petit. — Langue un peu blanche; inappétence.

Comme lésions locales, je constate : deux vastes chancres mammaires, de forme manifestement phagédénique. Tous deux ont une forme hémiccrclce, comparable à un fer à cheval, et encadrent les mamelons dans la moitié ou les trois quarts de leur contour. Celui de droite, plus petit, mesure 6 centimètres en largeur, sur un diamètre vertical de 2 centimètres environ. Celui de gauche, qui forme une bande presque circulaire autour du mamelon, occupe toute l'aréole ; sa grande circonférence atteint de 9 à 10 centimètres. L'un et l'autre offrent à un très-haut degré l'aspect des plaies de mauvaise nature. Leur fond est inégal, couvert d'enduits pullacés, bourbillonneux, escarrifiés; d'un gris jaunâtre et blafard dans la plus grande partie de son étendue, il présente ailleurs des îlots d'un rouge sombre ou d'un noir verdâtre, etc. Circonscrit par des bords relevés et saillants, en forme de crêtes, il est plus ou moins déprimé suivant les points où on l'observe. A droite, l'ulcération n'est pas Irès-crcuse, et même, soulevée par l'engorgement des tissus, elle domine comme niveau, au moins sur quelques points, les téguments périphériques. Mais, à gauche, la lésion entame plus profondément. Non seulement (comme du côté opposé) elle a détruit toute la peau cl attaqué le tissu ccllulo-adipeux, mais en outre elle a rongé la couche adipeuse dans une grande épaisseur. Si bien qu'en certains points l'excavation creusée de la sorte mesure jusqu'à 1 centimètre, 1 centimètre et demi, voire 2 centimètres du profondeur. C'est là, en un mol, un type de chancre térébrant.

Ces deux lésions sont encadrées par une auréole inilammatoire étendue, formant autour d'elles une zone rouge de 4 à 5 centimètres de diamètre. Elles reposent sur des tissus engorgés en masse, rénitcnts au toucher et légèrement douloureux. Au milieu de cet empâtement général, il est très-difficile, presque impossible même, de distinguer rinduralion chancreuse propremcnl dite. Celte induration n'est guère appréciable que sur la circonférence même des lésions, c'est-à-dire au niveau de la crête périphérique que nous avons mentionnée précédemment.

Adénopathies axillaires spécifiques, à ganglions durs et indolents. — Bien accusé à gauche, cet engorgement glandulaire est moindre à droite, oi:i Ton ne trouve qu'un seul ganglion du volume d'une noisette environ.

Rien sur la peau. — Rien à la bouche, non plus qu'aux parties génitales. — Aucun signe de syphilis généralisée.

126 CHANCRL DU SKIN.

ne parlons acluellement que de l'induration. Celle-ci presque toujours persiste après la cicatrisation pendant un laps de temps proportionnel au développement qu'a présenté le néoplasme, quelques semaines en moyenne, parfois même plusieurs mois. Exemple cette nourrice qui, afTcctéc d'un chancre du sein en février dernier, porte encore aujourd'hui (8 juin) un noyau d'induration parfaitement net, très-accusé, très-significatif, lequel certes ne sera pas encore évanoui de sitôt.

Eh bien, Messieurs, cette survie habituelle de rindiiration est un signe des plus précieux en pratique pour certains diagnostics délicats, pour certaines constatations médico-légales, et voici comment: La plupart des femmes qui sontcontagionnées parle sein ne se présentent guère à notre observation, comme je vous l'ai dit, qu'à l'époque des mahifestations secondaires, et à propos de cet

Diagnostic : Chancres sypinliliqms des seins; forme de phagédénisme terébrant.

Traitement : Cataplasmes de fécule, renouvelés toutes les trois heures; bains quotidiens, d'une heure au minimum; — lotions émollieiites ; — sirop d'iodure de f,>r, cinq cuillerées. — Uepos absolu.

Une huitaine de jours do ce traitement produit u'if^ niodjlicalion noiable dans rétat des parties. Si les chancres sont restés ce qu'ils étannt c mime étendue et comme profondeur, en revanche l'état inHammatoire s'est amendé; l'aréole pseudo-éi-j'<ipélatcuse qui les circonscrivait s'est rétrécie considurablenii'nt et circonscrite à uae sorte de liséré mesurant 2 à 3 millimètres. I^e fond des ulcérations est encore blafard, bourbillonneux, presque semblable à celui d'une gomme en voie d'élimination; mais il offre déjà cependant \v\ aspect meilleur sur qui'lques points.

On cesse les cataplasmes. — Pansements quotidie is avec la poudre d'iodof >rnic, •lont on recouvre abondamment toute retendue des parlics ulcérées. — Bains lou» les deux jours. — Sirop d'iodure de fer.

Du 10 au 15 juillet, une amélioration surprenante se produit. Le fond des ul('éiations change absolument d'aspect. 11 se détergc, élimine so< enduits pullacés, cl oll're l'aspect d'une plaie rougeàtre, bourgeonnante.

Le môme traitement est continué. — Kn plus, on commence l'administration du proto-iodurc d'Iiydrargyre, aux dostis de 5 à U) centigrammes par jour.

Ultérieurement, l'état des ulcérations ne fait plus qu; s'amender d'une façon Irèsactive. Les deux plaies bourgeonnent rapidement, s'exhaussent et se combliMU. Le processus rép;irateur s(î continue, et une cicatrisation dcfinilivc est obtenue dans les derniers jours du mois.

A cette même époque commencent à se manif -ster des phénomiNnes d'ordre secondaire : lassitude générale, maux de lùle, lai lxîs érvlliémateu e» du thorax. — La malade néanmoins, se jugeant guérie, veut absoUnnent nous quiller. Nous e»say )ns vainement de la retenir, et clic sort de l'hôpital le 2.S jnilb'l.

•J'ai appris, depuis lors, cpi'au mois de s-ptcmbrc cell ^ femme était rentrée dans un autre service de l'hôpiial avec des accidc'its graves de >yphili-, milammenl avec une syphilide ulcéro-croûlouse couvrant loulo la face et le crâne.

(V Deux cax rares de cliiuicres Kijplnliligups iiiammairi-s, noie lue à la Société médicale .les hôpitaux de Paris, i'nwn'medwalc, 1878, t. I, p. Ilt3^

CHANCRE VULVAlKli. 127

ordre de manileslalions.Or, àcelLe époque, le chancre esl déjà cicatrisé; il n'existe plus, du moins en général. Mais à son défaut l'induration persiste, et c'est l'induration qui (sans préjudice del'adéno[)alliie) nous met sur les traces de la voie suivie par l'infection,, sur la piste de la région où le virus a pénétré dans l'organisme. C'est elle, à ce moment, qui remplace le chancre pour le diagnostic. C'est elle qui, le chancre éteint, l'atteste encore après coup, lui servant de la sorte de témoignage posthume, pour ainsi dire.

Tel est en abrégé, Messieurs, le chancre mammaire, qui n'offre en somme, vous le voyez, rien de bien spécial comme symptômes, mais qui ne se recommande pas moins à l'attention par son siège, sa fréquence et son intérêt médico-légal.

Aux régions sexuelles, la physionomie du chancre se modifie quelque peu suivant les points qu'il affet te.

Sur le mont de Vénus, comme du restî sur toutes les porlirns cutanées de la vulve et notamment sur les parties recouvertes de poils, le chancre prend souvent la forme ecthymateuse ou croûteuse.

Aux grandes lèvres, il est en général assez régulier comme configuration, arrondi ou plus souvent ovalaire, allongé verticalement suivant le grand axe de la région. Érosif ou exulcéreux en général,, rarement ulcéreux, il aboutit presque toujours en ce point à la foi "me papuleuse, surtout à un terme avancé de son évolution. Sa base est habituellement indurée d'une façon très-nette, très-aisémentappréciable; il n'est même pas rare que sur cette région l'induration exubérante semble déborder le chancre et infiltrer les tissus voisins.

Aux peiUes lèvre.s, le chancre siège soit sur l'une ou l'autre de leurs faces, soit sur leur bord libre, soit sur leur bord adhérent. Il est en général érosif, superficiel ; — simplement desquamalif en bon nombre de cas; — rouge foncé, de ton chair musculaire; — parcheminé comme ba.se ou foliacé. Son induration est parfois miniiue, rudimenlaire; pour bien la percevoir alors, il est souvent

nécessaire de saisir toule la petite lèvre (de haut en bas plutôt que transversalement) et de la rouler entre les doigts. En d'autres cas inversement, la petite lèvre est infiltrée en totalité, épaissie, fortement parcheminée dans toute son étendue; elle constitue alors une sorte de crête rigide, d'une dureté surprenante et comparable à celle du carton ou du cartilage.

Sur le clitoris et son capuchon, le chancre est de môme presque toujours érosif, rouge, parcheminé. — Parfois, sous son intluence, toule la région clitoridienne semble s'hypertrophier, s'infiltrer en ' masse, et constitue alors une nodosité d'une résistance extraordinaire, presque cartilagineuse.

Au méat urélral et dans la région avoisinante, le chancre présente communément une double particularité. D'une part, il est doublé d'une forte induration; d'autre part, il est rebelle, persistant; il ne se répare et ne se cicatrise qu'avec une lenteur insolite, irrité et entretenu qu'il est par le passage de l'urine à sa surface. — Lorsqu'il siège exactement sur le méat, en se prolongeant ou non dans l'urètre, l'orifice du canal se présente boursouflé, béant, rouge, saignant à la pression, et offrant au toucher une induration circonscrite des plus accentuées.

Mais c'est surtout au col utérin, Messieurs, qu'il nous faut envisager le chancre. Là, en elfet, il a été peu étudié ou incomplètement étudié jusqu'à ce jour, et j'ai à cœur de vous donner sur cette localisation particulière du chancre des notions plus étendues et plus précises que celles dont nos classiques semblent se satisfaire. Arrêtons-nous donc sur ce sujet avec les développcmenls qu'il comporte.

Vous savez déjà que le chancre du col est loin d'être aussi rare qu'on le dit généralement. La statistique qui m'est personnelle en contient treize cas bien authentiques, et elle en aurait contenu au moins le double si je n'en avais rigoureusement exclu toutes les observations pouvant laisser le plus léger doute. C'est donc un clianci-e qu'on rencontre avec un certain degi-é de fréquence. Si on Fa ( TU rare jusqu'à ce jour, c'est ou bien qu'on l'a méconnu |l (crreui- facile à commettre, comme vous allez le voir), ou bien plutôt qu'on ne l'a pas suffisamment recherché.

Cela dit, analysons en détail la caractéristique de cet accident*.

Siège. Le chancre du col est central ou excentrique par

rapport à l'orifice de l'organe. — Central, il confine à cet orifice, dont il occupe l'une ou l'autre lèvre, souvent même l'une et l'autre à la fois. — Excentrique, il affecte des points très divers, de préférence cependant la lèvre inférieure.

II se prolonge parfois dans la cavité du col. Sur l'une de nos malades dont l'orifice utérin était lâche et dilatable, j'ai vu le chancre se continuer très distinctement dans la cavité cervicale. On conçoit qu'il pourrait être exclusivement limité à la cavité du col ; néanmoins, si la démonstration du chancre simple ititrautérin a pu être acquise par l'inoculation % l'existence du chancre syphilitique de même siège reste à l'état d'hypothèse, à l'état de fait possible, rationnellement acceptable, mais non encore vérifié par la clinique.

Nombre. — Le chancre du col est le plus souvent, presque toujours même, unique. Deux fois seulement nous l'avons trouvé double % sur treize cas.

Forme. — Rien de spécial. Le chancre excentrique est généralement arrondi ou ovalaire transversalement. Le chancre central décrit le plus souvent un cercle incomplet autour de l'orifice du col; quelquefois il l'encadre complètement ; d'autres fois il n'est que

1. Je me permettrai ici de recommander au lecteur l'examen d'une nombreuse série de pièces moulées sur nature et déposées au musée de l'hôpital Saint-Louis (Collection particulière). — Toutes ces pièces sont relatives à des chancres utérins de diverse nature (chancres syphilitiques ou chancres simples) et de caractères objectifs assez variés.

2. « Vers la fin de mars 1840, la nommée J. . . B. . . , âgée de 22 ans, fut visitée par le professeur Lallemand, et cela par tous les moyens d'investigation connus. Rien ne décela chez elle aucun symptôme syphilitique. Cependant cette visite avait élé faite sur l'invitation d'un officier qui se plaignait d'avoir été infecté par cette femme. Plusieurs plaintes analogues ayant été portées, cette personne fut dirigée sur le dépôt de police, et, en présence d'un assez grand nombre d'élèves, M. Dclmas la soumit à un examen très exact... Le col parut sain; mais, en le pressant avec le spéculum, il en sorlit un liquide muco-purulent avec lequel on pratiqua quatre inoculations sur la cuisse de la malade, inoculations qui revêtirent la forme de quatre chancres bien caractérisés «.(Delmas etCornbal).

3. Je dois dire toutefois que, dans un cas, nous avons rencontré sur le col cinç érosions lenticulaires, grises, pseudo-membraneuses, papuleuses, etc. , érosions que, d'aspect au moins, nous avons prises pour des chancres. Malheureusement ce cas est resté douteux, la malade ayant quitté l'iiôpital prématurément. — Ce cas n'est pas compris dans notre statistique.

langent à cet orifice et latéral par rapport à lui. — Comme forme je le trouve comparé dans nos observations « à une amande, à un croissant, à une feuille de trèfle, etc. », sans autre configuration plus distinctive.

Étendue. — En moyenne, celle d'une amande, d'un noyau d'abricot, d'un haricot, etc.; — quelquefois moindre (celle d'une lentille); — rarement supérieure.

Aspect, couleur. — Le chancre du col se présente sous forme d'une lésion plate ou pajmleuse. Débutant par une érosion absolument plane, il aboutit le plus souvent à former une papule, c'est-à-dire un petit mamelon à sommet aplati, légèrement exhaussé au-dessus du niveau des parties voisines. Cet état papuleux de la lésion est nettement démontré par le moulage, comme vous pourrez vous en convaincre par l'examen des diverses reproductions en cire que je vais faire passer sous vos yeux.

L'érosion ou la papule chancreuse du col est lisse et unie à sa surface.

Détail plus caractéristique : elle se présente presque toujours avec une teinte grise, d'un gris lardacé tout à fait comparable à la coupe des tumeurs dites squirrheuses, teinte qui, je n'ai pas besoin de le dire, tranche fortement sur la coloration physiologique des parties ambiantes.

Plusieurs fois j'ai vu cette teinte grise virer au blanc grisâtre ou même au blanc mat (en deux cas). — D'autres fois la surface du chancre se présente avec une couleur gris jaunâtre ou chamois, semée d'un pointillé rougeâtre. — Mais bien plus habituellement, je le répète, le chancre du col est gris, gris blanchâtre, gris opalin, gris lardacé; coloration qu'il semble devoir à une sorte d'enduit pseudo-membraneux qui tapisse son fond et qui lui adhère assez intimement.

Bords. — Pas plus que le chancre syphilitique d'autre siège, le chancre du col n'a de bords, à proprement parler. Ou bien il se continue de plain-pied avec les tissus voisins, quand il est plat; ou bien il se raccorde avec eux en pente douce quand il est légèrement exhaussé. — Son contourest dessiné habituellcmcntpar une sorte de collerette rouge, purpurine, que rend d'aulant plus manifeste le ton blanchâtre, pâle, des parties centrales de la lésion.

Sécrétion. — Très minime et passant toujours inaperçue, en se mêlant aux sécrétions habituelles de l'utérus et du vagin. — Elle •est môme si minime en quelques cas qu'on trouve à peine sur le col de quoi pratiquer une inoculation, — Pour le dire immédiatement , toutes les inoculations (au nombre de sept) que j'ai pratiquées avec cette sécrétion sont restées invariablement négatives, ce qui devait être, ce qui confirmait la nature syphilitique de la lésion.

Indolence. — Soit spontanément, soit au toucher, le chancre du •col est d'une indolence absolue. Il ne détermine aucune sensation, il ne donne en rien l'éveil sur son existence. Dans tous les cas que nous avons observés les malades ne se plaignaient d'aucun trouble; dans tous les cas elles avaient été conduites à l'hôpital par une raison autre que le chancre : celle-ci par un herpès vulvaireS celle-là par une vaginite, telle autre par des végétations, telle autre enfin par des lésions secondaires. Et ces femmes, notez cela, étaient fort étonnées quand nous leur apprenions qu'elles portaient une plaie sur la matrice, plus étonnées encore quand nous leur disions que cette plaie était un chancre.

C'est donc par hasard qu'on découvre le chancre du col, retenez bien cela, Messieurs ; c'est là un chancre qii/il faut chercher pour le découvrir.

Dans un seul cas (et cas resté douteux, comme vous allez le voir) le chancre du col s'est révélé à mon attention par des phénomènes douloureux. Une jeune femme de la ville était venue me consulter pour quelques douleurs abdominales ; ne trouvant pas la raison de ces douleurs, je pratiquai l'examen au spéculum, et je ne fus pas peu surpris de trouver sur le col un large chancre,

1. Sur cinq de mes malades, affectées de chancres utérins, j'ai observé coïncidemment des éruptions d'herpès vulvaire et périvulvaire plus ou moins confluentes. N'estce là qu'une coïncidence, je tic saurais le croire. L'herpès vulvaire, en effet, se produit très souvent comme manifestation symptomatiquc d'affections générales ou locales. On l'observe fréquemment en relation avec rurétin ite, la vaginite, les chancres de la vulve, voire avec la simple congestion menstruelle. Pourquoi, dans l'espèce ne pourrait-il être symptomatique d'un chancre du col ? C'est là toutefois une question que je réserve, n'ayant pas encore par devers moi assez défaits pour la résoudre. — Je dois dire en tout cas que l'herpès vulvaire m'a plusieurs fois conduit à chercher et à découvrir des chancres du col, et il n'est pas sans intérêt, je pense, d'appeler l'attention sur cette particularité.

qui occupait les deux lèvres de l'orifice et se prolongeait dans la cavité cervicale. Les douleurs accusées par la malade provenaient-elles de ce chancre? Je ne trouvai pas d'autre explication à leur donner; mais je serais loin toutefois d'affirmer que telle en était l'origine.

Réservant donc ce cas, resté unique pour moi, j'affirme que le chancre utérin est une lésion essentiellement indolente. — Raison majeure pour qu'il ait toute chance de passer inaperçu.

État de la base, état du col. — Inutile de vous dire. Messieurs, qu'ici des conditions anatomiques rendent extrêmement difficile, impossible même l'exploration de la base de la lésion. D'une part, le col est naturellement dur; or, comment sentir une dureté morbide sur un organe déjà dur physiologiquement? De plus, pour bien percevoir l'induration spécifique, il faudrait introduire deux doigts dans le vagin jusqu'à la hauteur du col, ce qui (sauf exception) est presque toujours impossible. On est donc réduit à pratiquer le toucher avec un doigt ; mais un doigt ne donne pas la sensation délicate de l'induration en surface; tout au plus pourrait-il révéler l'induration en profondeur, les gros noyaux d'induraiion. En l'espèce, que fournit le toucher pratiqué de la sorte? Rieti, en général. Quelquefois cependant (quatre fois sur treize, dans mes notes), il permet de constater soit un certain degré d'hypertrophie avec dîirelé du col utérin, soit des indurations partielles de cet organe. Précisons nettement ces deux points.

Sur deux de nos malades, affectées de chancres utérins, nous avons noté d'une façon très positive une ampliation générale, une véritable hypertrophie du col (et cela en l'absence de toute affection utérine, antérieure ou actuelle, autre que le chancre) ; de plus, le col hypertrophié présentait au toucher une dureté spéciale, une dureté « sèche, cartilagineuse », paraissant résulter d'un exsudât superficiel, d'un néoplasme infiltrant les tissus, et rappelant tout à fait comme consistance ces gros noyaux d'induration qu'il est si commun chez l'homme de rencontrer à la base du gland.

En deux autres cas le col n'offrait pas d'exagération de volume; mais le toucher faisait facilement reconnaître, au niveau même du point occupé par le chancre, un noyau circonscrit, « d'une

dureté propre, nettement distincte de la rénitencc physiologique de l'organe, » et semblant dû à une infiltration néoplasique sousjacente.

Je ne suis pas le seul d'ailleurs à avoir constaté de tels faits. Plusieurs auteurs ont signalé bien avant moi l'induration chancreuse sur le col utérin. Bennett, par exemple, a relaté l'observation d'une malade chez laquelle un chancre syphilitique produisit « une induration graduelle de la lèvre antérieure du col, laquelle finit par prendre la dimension d'une petite noix * ». M. Ricord a produit un fait plus démonstratif encore : « J'ai eu l'occasion, raconte-t-il -, d'observer un chancre (syphilitique) du museau de tanche sur une femme affectée de prolapsus utérin ; le col pouvait, dans de telles conditions, être aussi facilement saisi entre les doigts et aussi délicatement exploré que l'extrémité de la verge. Eh bien, la base de ce chancre présentait une induration toute spéciale, chondroïde, presque ligneuse, qui se détachait très distinctement de la dureté propre à l'organe sur lequel s'était développée la lésion. »

Toutefois, Messieurs, je vous le répète, il est rare qu'on puisse percevoir l'induration sur le col. Ne comptez donc pas sur ce signe; il vous ferait défaut — et vous savez pourquoi — dans la plupart des cas.

Tels sont, étudiés isolément, les caractères cliniques du chancre du col. Rassemblons-les actuellement, pour en reconstituer l'ensemble, et résumons-nous en disant :

Le chancre du col peut siéger sur tous les points de cet organe; — il est le plus souvent unique, rarement multiple ; — généralement limité et n'affectant pas de forme spéciale, il n'est guère remarquable que par son état de lésion papuleuse et par sa teinte gris lardacé; — sécrétant peu et toujours indolent, il a toutes chances de passer inaperçu; — sa base enfin est habituellement inexplorable ; exceptionnellement, le toucher révèle à son niveau

1. Traité pratique de l'inflammation de l'utérus, de son col et de ses annexes; Paris, i50.