FORME ÉROSIVE

(lésion érosive) qu'une méprise sera possible. Envisageons donc le chancre sous chacune des formes dont il est susceptible, et voyons à quelles erreurs le clinicien est exposé pour chacune d'elles.

1^ — Sousla forme érosive ou exulcéreuse, le chancre risque surtout d'être confondu soit avec une érosmi simple, traumatique, inflammatoire ou autre, soit avec un herpès.

Parlons d'abord des érosions.

N'est-il pas étrange. Messieurs, qu'à propos d'une maladie aussi grave que la vérole nous ayons à mettre une de ses manifestalions capitales, essentielles, en parallèle avec des choses aussi insignifiantes que celles-ci : une érosion simple pouvant résulter d'une écorchure, une égratignure survenue dans le coït, une érosion dérivant d'une inflammation locale minime? Eh bien, si étrange que cela soit, cela est; et, dans bon nombre de cas, c'est avec des lésions d'importance nulle ou médiocre qu'il nous faut agiter le diagnostic différentiel du chancre. Le vrai, comme vous le voyez, peut quelquefois en clinique n'être pas le vraisemblable.

J'insiste à dessein et je produis mes preuves.

Lorsqu'on s'est mépris sur la nature d'un chancre, savez-vous commenton s'est trompé, savez-vous à quel diagnostic faux on a été conduit neuf fois sur dix? — Neuf fois sur dix on a pris le chancre pour une écorchure, pour une lésion insignifiante quelconque, et l'on a congédié le malade en lui affirmant « qu'il n'avait rien, qu'il en serait quitte pour la peur ». Écoutez les doléances des clients qui viennent après coup se plaindre à vous de ce qu'on a méconnu l'accident originel de leur maladie. C'est invariablement le même thème, la même phrase stéréotypée qu'ils vous répètent tous : « Le premier médecin que j'ai vu, vous disent-ils, m'a affirmé que 7e n'avais rien, que je m'étais simplement écorché avec une femme. Plus tard seulement on s'est aperçu que j'avais un chancre. ;)

Ainsi, c'est le diagnostic « écorchure » qui est le plus souvent émis à la place du diagnostic « chancre ». Rappelez-vous bien cela. Messieurs, et tenez-vous en méfiance. C'est qu'en effet, je ne

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saurais trop vous le répéter, le chancre n'est souvent, très-souvent, surtout chez la femme, qu'une érosion en tous points semblable à ce que serait une écorchui-c, une desquamation épilhélialc, une bagatelle, un insignifiant « bobo ».

Quels sont en pareil cas les éléments diagnostiques qui peuvent être invoqués pour différencier et reconnaître le chancre?

Il en est deux, deux bons, et deux seulement bien démonstralifs : Viliduralion et Vadénopathie. Tous les autres signes que l'on a invoqués comme pouvant servir utilement à ce diagnostic et que l'on a empruntés à la physionomie de la lésion, à son contour, à sa forme, à la teinte et au revêtement de sa surface, etc., etc., tous ces signes n'ont rien de constant, rien de fixe. Il est illusoire de s'y arrêter, et à dessein je ne vous en parlerai pas. Deux signes seulement, je vous l'affirme, peuvent guider le clinicien en pareille occurrence et éclairer son jugement sans crainte d'erreur. Ce sont les suivants :

1° Palpez soigneusement, d'après les règles que je vous ai formulées, la. base de la lésion. Avez-vous affaire à un chancre, presque infailliblement vous constaterez sous sa base une certaine rénitence, une certaine dureté. Si faible que soit cette rénitence, c'est un indice, c'est un signe majeur, propre tout au moins à éveiller le soupçon. A fortiori, si cette rénitence est bien formulée, si elle se présente à vos doigts avec les caractères propres à l'induration chancreuse, serez-vous autorisés à soupçonner un chancre; caries érosions vulgaires ne s'accompagnent jamais de cette rénitence si spéciale qui constitue l'induration.

•2" Interrogez les ganglions : si vous ne trouvez aucun engorgement ganglionnaire (à une époque où la lésion est bien déclarée et vieille au minimum d'un à deux septénaires), vous pouvez hardiment vous prononcer contre le chancre. Car, avec le chancre, ainsi que je vous le disais dans notre dernière conférence, avecle chancre Agé d'un à deux septénaires, l'adénopathie est constante, nécessaire, fatale, suivant le mot de M. Ricord.

Que si, au conli-aire, vous rencontrez une adénopathie présentant les caractères du bubon primitif, si vous rencontrez une pléiade, presque à coup sûr alors vous jiouvez affirmer le chancre,

INDURATIONS ARTIFICIELLES. 193

car il n'est que lui pour provoquer un retentissement de cet ordre et de ce degré sur les ganglions.

C'est grâce à ces deux signes (induration et adénopatliie) que vous pourrez, sinon toujours, du moins dans la plupart des cas, instituer un diagnostic entre le chancre et les érosions vulgaires.

Mais, avant de passer outre, laissez-moi vous ' signaler à ce propos une particularité des plus importantes dans la pratique, vous indiquer un piège auquel chacun se laisse prendre et dont il faut vraiment être prévenu pour l'éviter. On n'offrira pas toujours à votre diagnostic, Messieurs, des lésions vierges de tout traitement; loin delà. Très fréquemment, au contraire, les lésions sur lesquelles on solliciteravotre jugement auront déjà été traitées, cautérisées, soumises à divers remèdes. Or, sous l'influence de certains topiques, tels que l'alun, le sublimé, le tanin, l'alcool, etc., et plus spécialement encore à la suite des cautérisations pratiquées avec le nitrate d'argent, le nitrate acide de mercure, la cendre de pipe, etc., les érosions les plus vulgaires s'indurent parfois d'une façon surprenante, et s'indurent au point de simuler les indurations syphilitiques les plus accentuées, au point de tromper les médecins les plus experts. C'est ainsi, pour n'en citer qu'un exemple, que des indurations très manifestes, simulant à s'y méprendre l'induration chancreuse, succèdent à la cautérisation des végétations par le nitrate acide de mercure.

Si donc le médecin n'est pas prévenu du traitement antérieur subi par la lésion à diagnostiquer, il court risque de prendre une induration artificielle pour une induration spontanée syphilitique; et vous comprenez, sans que j'aie besoin de vous les dire, les conséquences regrettables d'une telle erreur.

Aussi, pour éviter des surprises de ce genre, faut-il s'imposer comme règle absolue, une érosion étant donnée à diagnostiquer, d'adresser au?î malades, avant toute investigation, la question suivante : « Cette lésion a-t-elle été traitée, et comment? Cette lésion a-t-elle été cautérisée? » En cas de réponse affirmative, il n'est plus aucun compte à tenir de l'induration perçue sous la base de la lésion. Car cette induration peut n'être qu'un résultat des traitements antérieurs subis par le malade; elle n'est plus

r.M DIAGNOSTIC DU CHANCRE.

bonne qu'adonner le change; elle n'a plus en tout cas de signification pour le diagnostic ^

II. — • Il est une seconde lésion avec laquelle le chancre érosif court risque d'être souvent confondu ; c'est llierpès.

S'il est rare qu'on prenne un herpès pour un chancre, il est plus fréquent qu'on prenne un chancre pour un herpès. Gela vient de l'idée de bénignité qu'on accorde à l'herpès, tandis qu'on se fait souvent du chancre une idée fausse, en se figurant qu'une affection aussi grave que la syphilis ne peut débuter que par une lésion locale d'importance proportionnelle. En tout cas, le diagnostic différentiel de ces deux lésions est souvent assez délicat et assez difficile pour qu'il m'incombe le devoir de l'étudier minutieusement devant vous.

Cediagnostic, il faut l'avouer, se trouve formulé d'une façon assez étrange dans la plupart de nos livres classiques, où il est dit à peu près ceci : a Le chancre se distingue de l'herpès parce qu'il est constitué par une ulcération, tandis que l'herpès est une lésio^n primitivement vésiculeuse, s'offrant à l'examen sous forme soit d'une série de petites vésicules groupées, soit plus tard d'érosions miliaires, » C'est là, Messieurs, presque une naïveté. Si l'herpès, en effet, consistait toujours en cela (vésicules ou érosions miliaires), il ne serait jamais pris pour un chancre, et il n'y aurait que les aveugles, en vérité, qui pourraient se méprendre à des choses si dissemblables. Si donc on le confond avec le chancre, et cela d'une façon commune, journalière, c'est vraisemblablement qu'il se présente sous certaines formes qui s'éloignent de son type normal pour se rapprocher delà physionomie du chancre. Et telle est, en effet, la véritable difficulté qui s'impose souvent au clinicien.

L'herpès susceptible d'être confoiulu avec le chancre, ce n'est

1. De signiricalion actuelle, bien entcnilii; rar, si cette induration persiste, si elle résislf. à un Irailcincnt autiplllo^M^;tiq"c au ilelà de plusieurs jours, alors elle reprend sa valeur séuiiologifpic et iittcste le chaiuMc infed^uil. L'induration spontanée, en ofTct, la véritahle induration syphilitique est très habituellement persistante; elle dure au moins re que dure le chancre et lui survit mèm • presque loujoiu's. Les induralions plile^masiqucs ou arlilicicllcs, au conlraire. sont relativement Irès proinples à s'atténuer et i\ se dissiper complèlcmcnl.