IV. Ganglions

' V.N^riteriuni expérimental

tueux, vermoulu ; 4° Teinte jaunâtre, d'un ton clair, animé ;

5° Sécrétion abondante de pus véritable.

Base molle, ou ne présentant qu'une rénitence inflammatoire diff'use.

Pas de bubon , ou bubon inflammatoire (simple ou chancreux).

Pus inoculable au malade.

Chancre syphilitique.

Souvent unique, rarement multiple, jamais confluent.

1° Lésion habituellement plate, souvent élevée et papuleusc, rarement ulcéreuse;

2° Pas de bords ; contour adhérent, souvent élevé en couronne ;

3° Fond lisse, verni, luisant,, irisé ;

4° Teinte grise ou rouge (chair musculaire), d'un ton sombre, foncé ;

5" Sécrétion minime, séro-sanieuse plutôt que purulente.

Base indurée à des divers.

degrés

Bubon constant (indolent, non inflammatoire, le plus souvent polyganglionnaire).

Pus non inoculable au malade.

Enfin, Messieurs, si par exception, et par exception des plus t rares, le diagnostic n'a pu être éclairé par aucun des signes qui \ précèdent, il ne reste plus qu'à en appeler à Vévohotion ultérieure. i L'évolution ultérieure, c'est le voile levé sur le caractère de la lésion primitive. Cette lésion était-elle un chancre syphilitique : •I quelques semaines ne s'écouleront pas sans que des manifestations onouvelles viennent fixer votre diagnostic. N'était-elle qu'un chancre s simple, rien ne se produira à sa suite, et cette absence d'accitldents consécutifs ne sera pas moins significative. ' L'évolution ultérieure est, pour les cas douteux, le seul élément i]qui apporte la lumière. C'est aussi, pour les cas les plus clairs, \^our tous /es cas sans exception, le critérium absolu, formel, irré- ^cusable auquel reste soumis le diagnostic initial, et qui s'impose

à nous comme confirmation ou iiilirmation de tout jugement porté primitivement sur la nature du chancre.

Et j'ajouterai même (ce qui ne sera pas une surprise pour vous, après ce que je vous ai dit tant de fois des formes multiples et insidieuses du chancre), j'ajouterai même : cette notion de l'évolution ultérieure sera, pour certains diagnostics spéciaux, le contrôle indispensable, obligatoire, du jugement porté sur la nature de l'accident primitif. Voici ce à quoi je veux faire allusion.

Il est des cas (trop nombreux, hélas!) où la constatation du chancre est la base de débats judiciaires ou d'imputations criminelles. C'est la base, par exemple, de ces procès si communs que soulève la transmission de la syphilis de nourrissons à nourrices ou de nourrices à nourrissons. C'est la base d'une foule d'enquêtes médico-légales dans les accusations de viol, d'attentat, de transmission de maladies vénériennes, etc. Or le médecin qui, chargé d'expertises aussi délicates et aussi graves, aurait l'audace de diagnostiquer le chancre par le chancre seul, sans attendre de l'évolution ultérieure prochaine la consécration de son jugement, ce médecin commettrait, à mon sens, une imprudence des plus blâmables, une témérité qui ne pourrait avoir pour excuse qu'une ignorance inconsciente des maladies syphilitiques; ce médecin, eût-il l'autorité de MM. Ricord et Tardieu, commettrait un abus de science, car il affirmerait ce qu'il n'a pas le droit d'affirmer.

Assez d'erreurs, en effet, assez de regrettables confusions sont déjà consignées dans nos annales pour que nous ayons le devoir d'être circonspects. Je n'en finirais pas si je voulais vous signaler toutes les méprises auxquelles a donné lieu le diagnostic du chancre syphilitique. Tantôt on a méconnu ce chancre alors qu'il existait réellement; tantôt on a voulu le voir alors qu'il n'existait pas, et l'on a pris pour lui ce qui était un chancre simple; — ce qui était un herpès; — ce qui était une érosion inllammatoire, un traumatisme quelconque ; — ce qui était une fissure simple; — ce qui était une fistule ou l'orifice induré d'un abcès vulvaire, péri-vulvaire, péri-anal, etc.; — ce qui était un épilhélioma ulcéré; — ce qui était une lésion tuberculeuse de la bouche; — ce qui élail une scrofulidc; — ce qui élail une ulcération vulgaire de rougeole, etc., etc., etc.. El toutes ces confusions, noicz-Ie

bien, n'ont pas toujours été commises par des médecins novices, inexpérimentés; elles ont été le fait bien souvent de cliniciens instruits, habiles, attentifs, voire de maîtres consommés dans ce iicnre de diagnostic!

De telles erreurs, Messieurs, doivent être une leçon pour nous. Sachons en profiter. Et concluons en disant :

1" Que le diagnostic du chancre par le chancre seul, chez la femme spécialement, expose, même entre les mains des maîtres de l'art, à trop de surprises, à trop d'erreurs, pour être formulé sans réserve, sans appel ;

2° Que le diagnastic absolu du chancre (et tel doit être le diagnostic médico-légal de cette lésion) ne peut et ne doit être établi que sur les deux bases suivantes : le chancre, d'une part; et, d'autre part, dévolution ultérieure, c'est-à-dire les accidents généraux qui succèdent au chancre à courte échéance.

Bien longue encore. Messieurs, serait notre conférence de ce jour, si je vous énumérais une à une toutes les difficultés imprévues que peut présenter en pratique le diagnostic du chancre. De ces difficultés, toutefois, il en est une que je ne puis passer sous silence et dont il importe que vous soyez prévenus, car c'est chez la femme surtout, bien plus souvent que chez l'homme, qu'on se trouve aux prises avec les embarras spéciaux dont je vais vous parler.

Cette difficulté — d'un ordre tout particulier, comme vous allez le voir, — c'est la coïncidence possible des deux espèces de chancres, ou la coïncidence du chancre syphilitique avec d'autres affections vénériennes sur le même sujet, au même siège, et dans le même temps.

Parfois, en eifet, le ciiancre syphilitique et le chancre simple coexistent ou se succèdent à court intervalle sur une môme malade. De telle sorte qu'examinant cette malade à un moment donné, ce n'est pas une lésion que vous observez sur elle, mais

bien deiix ordres de lésions, de lésions très différentes comme nature, sinon toujours comme caractères extérieurs, voire de lésions opposées coïncidant au même siège, associées côte à côte, évoluant d'une façon parallèle.

Un exemple. — Voici une jeune femme qui est entrée dans nos salles, il y a six semaines environ, pour une série aussi confluente que possible de chancres simples vulvaires, chancres simples typiques, sur la nature desquels il ne pouvait s'élever aucun doute. Soumis à un traitement méthodique (pansements à la solution de nitrate d'argent, bains, lotions, etc.), ces chancres se sont rapidement modifiés; la plupart sont actuellement en voie de réparation, et quelques-uns même sont déjà guéris. Mais ce n'est pas tout. Il y a trois semaines, une lésion nouvelle est apparue à la vulve, au niveau de la fourchette. Cette lésion, sur le compte de laquelle nous étions fort indécis tout d'abord, s'est élargie, agrandie, développée de jour en jour; bref, elle est devenue ce que vous la voyez aujourd'hui, c'est-à-dire un chancre syphilitique, un chancre syphilitique bien manifeste, avec son fond lisse etverni, avec sa teinte chair musculaire, avec sa doublure indurée, avec sa pléiade caractéristique. — Donc, Messieurs, vous avez là sous les^eux une malade chez laquelle simultanément se trouvent développés aujourd'hui, d'une part, des chancres simples et, d'autre part, un chancre syphilitique. — Inutile d'insister sur ce fait qui est frappant, qui semble avoir été commandé à plaisir pour les besoins de notre réunion de ce jour.

Il y a plus. Messieurs, — ceci toutefois devient tout à fait exceptionnel — les deux chancres peuvent non-seulement coexister côte à côte sur le même sujet, mais aussi coexister sur le même siège, au môme point, dans la même lésion, se superposer l'un à l'autre, si j'ose ainsi parler. On a vu delà sorte le chancre syphilitique s'inoculer sur un chancre simple, ou réciproqucmont le chancre simple s'inoculer sur un chancre sy[)hilitiquc. Et rien d'étonnant à cela, rien que de très naturel. Le chancre en effet est une plaie, et une plaie est une porte d'entrée ouverte à l'absorption d'un virus quelconque. Il est moins surprenant certes de voir un chancre s'inoculer sur un chancre que de voir (ce qui

se produit chaque jour) un chancre s'inoculer sur une muqueuse saine.

A ce propos et comme confirmation je vous citerai le cas suivant :

Un jeune homme était affecté depuis quelques semaines d'un chancre syphilitique situé sur la verge, au niveau de la rainure du gland, chancre typique, doublé d'une induration cartilagineuse et flanqué d'une pléiade bi-inguinale caractéristique. Il commençait à guérir quand, dans. cet état, il eut rapport avec une femme, laquelle à ce moment portait à la vulve trois chancres simples. Quelques jours plus tard il présentait à la verge des lésions nouvelles, à savoir un chancre simple du fourreau et plusieurs chancres simples du prépuce. De plus, l'ancien chancre s'était complètement métamorphosé d'aspect. De lisse, de plat, de rougeâtre qu'il était avant le dernier rapport, il était devenu creux,' inégal, jaunâtre, ulcéreux; il s'était en outre notablement élargi. C'était d'aspect un chancre simple, et c'était bien en réalité un chancre simple greffé sur un chancre infectant dont subsistait l'assise indurée. Ici donc, sur le même siège, sur la même lésion, nous trouvions réunis et combinés, pour ainsi dire, le chancre syphilitique et le chancre simple.

Certes, de telles associations pathologiques sont rares, exceptionnelles même. Mais elles sont possibles, elles existent, et il faut les connaître.

Elles sont très rares chez l'homme. Elles le sont moins chez la femme; elles le sont moins encore chez les femmes d'une certaine classe, chez celles, par exemple, qui forment le public de nos salles. Cela se conçoit, et cette différence d'un sexe à l'autre a sa raison d'être. Car, somme toute, on court d'autant plus de chances de contracter plusieurs contagions dans un temps donné que l'on s'expose davantage, et, de toute évidence, les dangers de contamination sont en raison directe des contacts que l'on brave. Or, un homme, quelque ardent ou quelque vaillant qu'on le suppose, n'a jamais rapport dans l'espace de plusieurs semaines qu'avec un nombre de femmes limité ; partant il ne s'expose qu'à un nombre limité de contagions. Une femme,

au contraire, qui fait commerce d'elle-même et qui vit de sa beauté, a forcément rapport dans le même temps avec un nombre d'hommes relativement considérable ; partant elle s'expose à un nombre considérable de contagions. Une prostituée, par exemple, voit plus d'hommes en un jour qu'un Lovelace de profession ne voit de femmes en un mois. 11 est donc tout naturel que les femmes d'une certaine classe puissent rencontrer, dans un laps de temps plus ou moins court, deux hommes affectés l'un de syphilis, l'autre de chancres simples, et contracter.de la sorte deux maladies qui évoluent simultanément. — Rationnellement cela doit être; de par la clinique cela est.

Ce n'est même pas seulement l'association de deux affections vénériennes que l'on observe parfois chez la femme; c'est l'association de trois, de quatre, de cinq de ces maladies. Nous voyons ainsi de temps à autre arriver à nos consultations de malheureuses filles sur lesquelles nous constatons simultanément : 1° la syphiUs;

— 2" des chancres simples; — "3° l'uréthrite blennorrhagique ;

— 4° la vaginite; — 5° des lésions variées du col ; — 6° de l'herpès; — 7° des végétations; — sans parler encore de la gale, des pédiculi et autres agréments de même genre qui complètent le tableau. Ces femmes sont, sans exagération, de véritables musées de pathologie vénérienne et parasitaire.

Lorsque plusieurs affections vénériennes se trouvent ainsi réunies sur le même sujet, c'est grâce seulement à une analyse minutieuse des symptômes qu'on parvient à débrouiller ce chaos. Lorsque notamment les deux chancres coexistent sur la même malade, il faut un examen des plus attentifs pour reconnaître une à une les diverses lésions et les rattacher à tel ou tel type pathologique. Cette tâche est toujours délicate, elle est souvent très ardue, très difficile, surtout si les caractères objectifs des lésions sont déjà modifiés.

L'essentiel, en pareil cas, est que l'attention soit éveillée sur la possibilité d'une coïncidence; l'essentiel est que le médecin soit invité par quelque signe à soupçonner sur sa malade l'exislencc

de deux maladies. Or, commenL pcul-il olrc conduit à un tel soupçon'? Le voici, d'une façon sommaire :

Par la réunion au même siège -de lésions disparates, disparates par quelques caractères, quelques attributs opposés. Exemple : des lésions creuses, ulcéreuses, inégales de fond, abruptes de contour, à côté de lésions plates, érosives, unies, sans bords, etc. ; — des lésions à base souple, niolle, à côté de lésions à base résistante, indurée, etc.

2° Par Vopposition de certains caractères cliniques, appartenant ceux-ci à tel type morbide et ceux-là à tel autre type. Exemple : des chancres simples coexistant avec une pléiade ; — des chancres simples reposant sur une base indurée, etc., etc.

Le soupçon une fois éveillé, c'est affaire ensuite à un examen clinique minutieux et approfondi d'analyser les caractères de chaque lésion observée isolément, de comparer ces caractères à ceux des lésions voisines, et de conclure soit à l'identité des accidents, soit à leur différence de nature, c'est-à-dire en d'autres termes, soit à l'existence d'une maladie unique, soit^à la coïncidence de plusieurs maladies.

Notons-le bien toutefois, il est rare que des diagnostics de ce genrepuissent,enrespèce,être institués avec une sécurité parfaite. Ils réclament une expérience consommée. Et, quelque habile d'ailleurs que soit le médecin auquel ils incombent, ils demandent toujours, pour être acceptés sans conteste, à être confirmés soit par les données de l'inoculation, soit par le contrôle de l'évolution consécutive.

Au surplus, ce ne sont là, Messieurs, que des raretés, de la possibiUté desquelles il est bon d'être prévenu, mais qui ne sauraient nous occuper davantage sans porfer préjudice à d'autres quest'ons plus essentielles que nous devons aborder aujourd'hui.

Après ces données générales sur la séméiotiqiie du chancre, quelques mots seulement me restent à ajouter relativement au

diagnoslic de ccrlaines localisations qu'aflccle cet accideiU ciiez la lemmc, el qui sont en pratique l'occasion d'erreurs assez fréquentes.

I. — Sur le sein', le chancre sera facilement reconnu lorsqu'il siégera en dehors du mamelon. Vous savez, en elTet, comment il se présente alors qu'il occupe le globe mammaire proprement dit. Il consiste, dans ce cas, en une érosion ou une papule érosive assez largement étalée, découverte ou encroûtée, arrondie ou ovalaire, reposant sur une base fortement parcheminée. Grâce à ces caractères, il ne saurait donner le change à un observateur quelque peu attentif. — Vient-il, au contraire, à affecter le mamelon et surtout à se circonscrire à la base même de cet organe, il offre alors des difficultés diagnostiques tout autres. Irrégulier de forme, souvent petit ou minime, fissuraire même parfois, masqué par une croûte, etc., il peut être et il est fréquemment confondu avec des lésions vulgaires, telles qu'une gerçure, un furoncle, une érosion commune, un eczéma circonscrit, une morsure, ou un traumatisme quelconque résultant de l'allaitement. Il faut être prévenu, en effet, que souvent le chancre du mamelon se présente sous l'aspect d'un accident des plus bénins, des plus inoffensifs, et aussi des moins spécifiques comme attributs extérieurs, comme physionomie. Deux signes alors et deux signes seulement peuvent, avant les manifestations secondaires, attester la véritable nature de la lésion. Ce sont :

1° V induration, laquelle est assez nette en général, toujours suffisante au moins, sinon pour permettre le diagnostic, du moins pour éveiller le soupçon ;

2" UadénopcUhieaxillaire, avec ses caractères do bubon aphlegmasique, dur, indolent, etc. iJ'adénopathie axillaire, qui confirme les données de l'induration, qui ne manque jamais, et qui constitue en somme le meilleur signe, le témoignage par excellence du chancre infectant mammaire. — Inutile d'ajouter qu'ici, en maintes circonstances, le diagnostic pourra tirer le plus utile profit de l'examen du nourrisson.

i. Voy. au mnsco de l'IiApilal Sainl-Lnnis (l'oUciMion iiarliciili(To do raiiloiiri, dnito une série de chancres inanunaircs. — Pièces n<"< 1 10, 163, 223, 2U}, 318, l."'r., 275, etc.

II. — Bien plus ilclicaL et plus difficile esL le diagnoslic du chancre utérin.

Tout d'abord, élablissons netlemenLun lait : c'est que le cbancre utérin, dès qu'il commence à se réparer (êt vous savez s'il se modifie, s'il se répare hâtivement), n'est plus possible à diagnostiquer . Il n'offre plus alors, en effet, aucun signe qui permette de le différencier sûrement d'une plaie vulgaire, d'une de ces érosions qu'il est si fréquent de rencontrer sur le col. Il a déposé, si je puis ainsi dire, tous ses attributs de chancre, il a perdu toute physionomie propre, il n'est plus qu'une lésion commune. Le voyant pour la première fois, jamais ni vous ni moi ne le prendrions pour un chancre; jamais nous ne songerions qu'une érosion aussi banale d'aspect pût recélerun germe de spécificités Pour cet accident, d'ailleurs, le secours du bubon n'est plus à invoquer, car le bubon de ce chancre doit se faire, s'il se fait, dans les ganglions pelviens, et nous ne pouvons aller le chercher là. — Donc, pas de diagnostic possible du chancre utérin à l'époque où ce chancre a commencé à se déterger, à se modifier : voilà ce qui ressort de la pratique, voilà ce que démontrent toutes les observations dans lesquelles nous avons pu suivre ce chancre depuis sa période d'état jusqu'à ses phases ultérieures.

I.Tout au plus est-il, en certains cas, un soupçon à concevoir sur la nature spécifique de lerosion d'après sa configuralion arrondie et son siège excentrique par rapport à l'orifice du col. — Dernièrement, une jeune l'cmme entrait dans cet hôpital pour quelques végétations vulvaires. En l'examinant au spéculum, nous découvrîmes sur le col utérin une érosion assez singulière, située sur la lèvre inférieure en dehors de l'orifice du museau de tanche, présentant une forme ovalaire bien accentuée, rougeàtre, superficielle et très nettement circonscrite. La forme, la situation, l'aspect général de cette lésion nous inspirèrent de forts soupçons, et nous diagnostiquâmes sous toutes réserves un chancre infectant du col à la période de réparation. Si ce diagnostic était fondé, les accidents secondaires ne devaient pas tarder à apparaître. Et, en cITet, dix jours ne s'étaient pas écoulés que cette femme commença à se plaindre de lassitude générale, de douleurs de tète, d'accès fébriles nocturnes, de pleurodynie, avec sensibilité très vive à la pression d'une côte {ostéalgie ou périostite costale); puis une syphilidc érylhémato-papuleuse fit bientôt explosion. — Dans ce cas, donc, nous avons pu diagnostiquer ou, pour mieux dire, suspecter un chancre utérin d'après les seules considérations de la forme et du siège excentrique de la lésion. Mais de tels signes, il faut en convenir, sont bien équivoques et bien insuffisants pour fonder sur eux un jugement de quoique valeur. Il n'est pas que le chancre d'ailleurs qui revête sur le col la forme arrondie et qui affecte une situation excentrique par rapport il rorificc utérin. .l'ai vu plusieurs fois, et tout le monde a vu, des érosions infiammatoircs communes se présenter sur le col avec une configuration plus ou moins cerclée, comme aussi siéger plus ou moins loin do l'orifice du museau de tanche, notamment sur les parties déclives de la lèvre inférieure.

FOURNIEII. 15

Inversement, le chancre utérin, à sa période d'état, peut être diagnostiqué ou pour le moins suspecté dans la plupart des cas, grâce aux caractères cliniques qu'il affecte et que je vous ai décrits précédemment, grâce surtout à ses trois attributs : l"de lésion circonscrite; — 2° de lésion plate ou plus souvent pdpideuse; — 3° d'érosion à teinte opaline ^ grisâtre, gris bleuâtre, pseudo-membraneuse.

Encore dois-je bien spécifier que, même avec cet ensemble de caractères, même avec cet aspect en apparence si spécial, il offre de grandes difficultés diagnostiques et exige du clinicien la plus minutieuse attention, les plus expresses réserves. Nombre d'affections en effet peuvent le simuler, ou réciproquement; nombre de lésions, spécifiques ou vulgaires, peuvent être confondues avec lui, comme il peut être pris pour elles. Citons comme telles les syphilides muqueuses du col, l'herpès, les érosions de métrite muqueuse, le chancre simple, etc., sans parler même de certaines lésions encore indéterminées et innommées* que révèle souvent la pratique et sur le compte desquelles la science reste encore à faire.

Quelques mots sur les éléments du diagnostic dillerentiel à instituer entre le chancre et ces diverses affections.

I. — Je ne ferai que vous signaler pour l'instant les syjjhilides du col. Ce sont là des lésions très curieuses dont je me réserve de vous parler en leur temps. Ces syphilides, sous leurs formes érosives, ou papuleuses simulent parfois le chancre d'une façon telle qu'il est vraiment bien délicat, pour ne pas dire impossible, de les en différencier sûrement.

II. — \j herpès utérin* est une affection assez rare. Il constitue parfois sur le col des érosions plus ou moins larges, plates, supcr-

1. Ne scrait-cc par cxcniplc que ccUo lésion singuliôrc et indolormim-c qui se prëscnlc sur le cul sous forme de petite» taches Manches, psemlo-nirnibraneuseï^ «liplitliûroïdes, et que certains médecins considèrent connue un psonasis du col. — ^'oyez, comme exemple de cette lésion, une observation présentée à la Société des hôpitaux par mon collègue, et ami le docteur Dunionlpallier. — Deux pièces relatives il cette curieuse affeclion sont déposées avi musée de l'hôpital Saint-I.ouis.

2. Voy. au Musée de l'hôpital Saint-Louis (collection parliculiv'rc) les pièces ii"* 54, 200. i. 1-2V, 211, '22fi, -M, 2C.3, m. etc.

ficielles, rougeatres^ ou rendues opalines par le détachement incomplet et la macération de l'épitliéliurn. Sous cette l'orme, il se nipproche assez du chancre pour être confondu parfois avec lui. On l'en distinguera cependant, dans la plupart des cas, en tenant compte des deux particularités suivantes : i" Iviiœ polycyclique du contour de l'érosion (c'est là, comme vous le savez, l'attribut presque palhognomonique de l'herpès); — 2° existence fréquente, au pourtour de l'érosion principale, d'autres érosions miliaires, arrondies, circonscrites, de nature herpétique bien manifeste..

111. — Les érosions de métrite muqueiise, inflammaoire out catarrhale, ont pour caractères habituels de rayonner de l'orifice utérin, de se prolonger surtout sur la lèvre inférieure du col, et de pénétrer le plus souvent dans la cavité cervicale.Elles îcvA iciigeâtres, IVéquemment granuleuses, et ne se revêlent que très rarement d'enduits grisâtres, pseudo-membraneux. Elles s'accompagnent communément d'un certain degré de tuméfaction du col, de douleurs utérines avec irradiations inguinales ou lombaires, d'écoulement catarrho-purulent, de troubles menstruels, etc. Ces divers attributs les différencient du chancre utérin, lequel s'irradie moins régulièrement de l'orifice du col, occupe même assez souvent une situation excentrique par rapport à cet orifice, ne se prolonge que très exceptionnellement dans la cavité cervicale, se présente sous forme d'une papule grise, opaline, et ne détermine ni douleur, ni suintement appréciable. — En pratique, toutefois, le diagnostic différentiel de ces deux ordres de lésions est moins facile qu'on ne serait tenté de le croire, et cela parce que, d'une part, ces divers signes ne fournissent parfois que peu d'indications précises ; parce que, d'autre part, le chancre du col est souvent associé à des lésions de métrite muqueuse, greffé sur elles, si je puis ainsi dire, et combiné avec elles de façon à fournir des symptômes mixtes, qui sont à la fois et ceux du chancre et ceux d'une affection vulgaire.

IV. — Commentenfin, sui" le col, diftérencier lec/t«wcre simple du chancre syphilitique?

Il est d'abord des cas faciles. Tels sont ceux où le chancre simple

se présenlc sous la forme ulcéreuse en dessinant sur le col des entamures très circonscrites, plus ou moins profondes, à bords entaillés, à fond jaune, à suppuration crémeuse, etc. Tels se présentent encore ceux où les lésions sont multiples, mulliples sur le col et au voisinage. Exemple cette belle pièce, où vous verrez des chancres simples typiques occuper d'une part le museau de tanche, au nombre de trois, et d'autre part la paroi inférieure du vagin au nombre de douze. ^ Ici l'erreur serait impossible, n'est-il pas vrai ? De telles lésions sont bien sûrement et ne peuvent être rien autre que des chancres simples.

Mais il s'en faut que les choses se présentent toujours de la sorte. D'abord le chancre simple du col peut être unique; unique, soit parce qu'il occupe à lui seul la presque totalité du museau de tanche, soit parce qu'il s'est fusionné avec d'autres chancres voisins, de façon à ne plus constituer qu'une seule plaie au moment où on l'a sous les yeux. Ce chancre, en second lieu, prend souvent sur le col la forme pajmleuse, particularité très intéressante, très peu connue, et particularité très insidieuse en ce qu'elle donne à la lésion l'aspect etla physionomie d'une papule secondaire, d'une papule spécifique. J'aurai longuement à insister sur ce point, quand je vous tracerai, dans une autre série de conférences, la symptomatologie du chancre simple sur les divers sièges qu'il est susceptible d'affecter.

Or, en pareille occurrence, quels signes peuvent être invoqués pour un diagnostic différentiel ?

L'unicité de la lésion ne fournit qu'une donnée de peu de valeur, une présomption, et rien de plus. — L'élendue de la lésion n'a non plus qu'une significalion très relative, car le chancre syphilitique du col, bien qu'habituellement restreint comme étendue, peut égaler comme proportions le chancre simple. — L'état de la surface et la coloration sont assurément de meilleurs signes. Le chancre simple, en effet, quoique souvent papuleux sur le col, offre parfois des mégalités de surface, des dépressions, des anfractuosités qu'on n'observe pas sur le chancre syphilitique. Sa coloration aussi est habituellement jaune pliilôt qu'opaline, et

1. Musée de l'Iiùpilal Saint-Louis, collcclion particulière, pièce n» 129. — Voyaussi les pièces nos 120, 218, 121, 127, 119, 196, 19, 116, 118, etc.

CHANCRIi DU COL UTÉIUN. ■ 229

d'un Ion plus vil", plus animé, plus gai, que la tcinle gi'is pâle ou blanchrure de ce dernier.

Toutefois, il faut en convenir, de pareils signes sont bien insuffisants en général, et le diagnostic resterait plus d'une fois incertain, si l'on n'avait pour l'établir que la seule considération des symptômes objectifs et si l'on se bornait à consulter la physionomie des lésions. Nombreux en effet sont les cas dans lesquels il n'existe entre le chancre simple et le chancre syphilitique du col que des différences d'aspect à peine appréciables, sur lesquelles on ne saurait baser un jugement. Pour vous en convaincre. Messieurs, veuillez examiner en détad, au musée de Saint-Louis, une des vitrines de m.a collection particulière (Chancres utérins). Vous verrez là quelques spécimens de lésions qui, bien que très différentes comme nature (puisqu'il s'agit de chancres simples et de chancres infectants), sont néanmoins à peu près identiques comme caractères, comme attributs, comme particularités de symptomatologie objective.

Fort heureusement, en clinique, le diagnostic différentiel de ces deux lésions peut être souvent institué d'une façon indirecte par d'autres signes qu'il me reste à vous faire connaître.

Le meilleur de ces signes, le signe pratique par excellence, est tiré de l'examen de la région vulvaire.

S'agit-il d'un chancre syphilitique du col, de deux choses l'une : ou bien on ne trouvera rien à la vulve, et cette absence d'accidents vulvaires sera par elle seule un indice d'une grande valeur, car il n'est guère que le chancre syphilitique qui s'isole ainsi sur le col ; presque invariablement, au contraire, le chancre simple du col s'accompagne d'autres chancres vulvaires de même espèce , — ou bien on trouvera à la vulve d'autres chancres, mais quels chancres? Des chancres indurés, dont la nature syphilitique sera plus aisément constatable, et ceux-ci (à ne pas tenir compte de l'hypothèse exceptionnelle d'une double contagion) attesteront d'une façon presque indiscutable la nature syphilitique du chancre utérin.

A-t-on affaire inversement à un chancre simple du col : presque toujours, presque nécessairement, on rencontrera d'autres chancres de même espèce soit dans l'ampoule vaginale, soit surtout à la vulve. Or que signifieront ces chancres vulvaires? De même

230 DIAGNOSTIC DU ClIANCR b).

que dans le cas précédent, ils témoigneront que cette lésion est, comme eux, un cliandrc simple.

Voulez-vous un exemple clinique à l'appui de ce qui précède? Je puis vous le fournir immédiatement.

Cette jeune femme présente sur le col une lésion papuleuse, de l'étendue d'une pièce d'un franc environ, érosive, jaunâti-e, légèrement excavée çà et là. D'aspect cette lésion ressemble assez bien au chancre simple du col sous son type le plus habituel; mais convenez que, si vous deviez vous en tenir à elle seule pour établir un diagnostic, vous pourriez conserver quelques doutes. Or, maintenant examinez la vulve. A la fourchette vous voyez une large ulcération, creuse, à bords déchiquetés, à fond irrégulier, jaune, à base souple; nul doute, ceci est bien un chancre simple. Sur les grandes lèvres et au périnée vous constatez encore d'autres lésions qui de toute évidence sont des chancres de même nature. N'êtes-vous pas rassurés actuellement. Messieurs, sur votre premier jugement? Ces chancres de la vulve ne vous ont-ils pas pleinement édifiés sur la nature de l'accident du col? Et que voulez-vous de plus confirmatif en l'espèce pour légitimer votre diagnostic, pour le confirmer?

Donc, dans la plupart des cas, l'état de la vulve, c'est-à-dire ou bien l'absence d'accidents vulvaires ou bien la présence à la vulve d'accidents de nature plus aisément déterminable, éclairera sur la qualité de la lésion utérine et permettra de porter sur cette dernière un diagnostic sûr, d'une précision rigoureuse ^

V inoculation, en dernière analyse, pourrait être invoquée pour lever tous les doutes. Mais il est bien rare qu'elle soit nécessaire, et voici pourquoi. Si le chancre du col est d'essence syphilitique, l'absence d'accidents vulvaires est significative par elle-

I. Le tableau suivant résume la caractéristique diflcrenticllc des deux chancres sur le col utérin.

I r.n-VNCRE SYPHILITIQUE : I c:hancui: simple :

g § \ I. Haltitucllement unique sur le i 1. Unique ou muHiple (souvonl utnquc

E g / col, Ircs raninionl mulliplo. j par fusion de phisicurs chancre»

i« ■= 1 I voisins).

[ II. Habituellement reslreinl j II. Souvent assc* ctcndK.

1 comme étendue. i

même et dispense presque d'avoir recours à la lanccUc. Ce chancre •est-il de nature simple, au contraire, c'est la nature qui presque toujours se charge de l'inoculer à la vulve, et il serait superflu d'ajouter une inoculation de plus à celles qui déjà se sont produites spontanément.

Résumons cet exposé en disant :

1° Que le diagnostic différentiel du chancre simple et du chancre syphilitique sur le col utérin reçoit peu d'indications significatives du siège, de la forme, de l'étendue, du nombre même des lésions, etc. ;

2° Que des signes déjà meilleurs lui sont fournis par les considérations tirées de la teinte des lésions et de Vétat de leur surface;

3" Que ce diagnostic enfin trouve sa confirmation et son meilleur élément dans V examen de la vulve et la nature des accidents vulvaires concomitants.

ce

m. Toujours érosif ou papuloérosif; — jamais ulcéreux.