DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU CHANCRE SYPHILITIQUE ET DE L'HERPÈS

Herpès.

1° Pas de retentissement gan-

Trois signes différentiels presque constants.

Évolution. .

Signes non constants, de valeur moindre.

glionnairc :

2° Rase souple, sans induration ;

3° ConlouT pohjcijclique de l'érosion, constitué par des segments réguliers de petites circonférences.

1° Limitation rapide; 2° Cicatrisation hâtive.

1° Lésion prurigineuse (ardeur, feu local au début) ;

2° Érosions habituellement multiples;

3° Érosions d'étendue minime, souvent niiliaires;

-i° Érosions généralement plus superficielles que le chancre.

Chancre.

i " Adénopathie constante (indolente, dure, persistante, généralement polyganglionnairc) ;

2° Rase indurée;

3" Contour no. présentant jamais les segments réguliers de petites circonférences propres à l'Iierpès.

1» Limitation moins']^rapide ; 2" Cicatrisation plus lente (en général) .

1° Lésion absolument indolente, aprurigineuse;

2° Lésion souvent unique, ou multiple à un degré moindre que l'herpès ;

3° Lésion en général plus étendue que l'herpès ;

•i" Lésion en général moins superficielle que rherpès.

Cause d'erreur à éviter : Coïncidence possible de l'herpès et du chancre.

H[, — Vous enlrctenanl. ici plus particulièrement de ce qui a trait à la syphilis chez la femme, je dois mellrc encore en parallèle avec le chancre érosif une lésion quelquefois confondue avec lui, la vulvUe érosive.

La vulvite érosive, que l'on observe à tout Age, mais plus fréquemment dans l'enfance, se distingue en général assez facilement du chancre. Elle se traduit en effet par des érosions à la fois multiples et superficielles, superficielles au point de consister

VULVITE ÉROSIVE. 203

seulement en de simples desquamations épidcrmiques ou épilhcliales. Elle offre de plus un ensemble de caractères habituellement très accentués et patents : rougeur générale des parties; tuméfaction œdémateuse des lèvres; suppuration abondante, d'aspect blennorrhagique; endolorissement de la région, etc.. Il est bien vrai qu'en quelques circonstances le chancre détermine un certain degré de vulvite à son voisinage; mais cette vulvite symptomatique et secondaire n'est jamais que partielle et circonscrite, Lce qui la différencie aisément de la vulvite essentielle, primitive.

Cependant, il est des cas où la vulvite simple peut donner le i change. Lorsqu'au lieu de s'accuser par des érosions confluentes cet desquamatives elle détermine des lésions à la fois plus disl' crêtes et plus creuses, plus importantes comme aspect, d'un r rouge vif ou d'un gris pultacé, elle court risque d'en imposer I pour le chancre. Je l'ai plusieurs fois observée sous cette forme, et je ne crains pas de dire qu'en pareil cas ses lésions simulent jt parfaitement le chancre syphilitique, le simulent même à ce p point qu'il n'est guère de diagnostic possible à établir, au moins i immédiatement, entre ces deux maladies, si différentes cepenildant comme physionomie habituelle et surtout comme conséiiquences.

Un cas qui s'est présenté à nous ici même, l'année dernière, est uun exemple frappant de cette variété de vulvite ulcéreuse chan- (criforme. Je tiens à vous citer ce cas et à vous le citer avec détails, '•car il est instructif cà deux points de vue. Non seulement il vous timontrera que des ulcérations simples, inflammatoires, peuvent îi accidentellement revêtir la physionomie du chancre; mais de l'plus il vous convaincra incidemment de l'excessive réserve qui il doit présider au diagnostic médico-légal de cet accident.

Une jeune enfant de six ans est conduite à cet hôpital et nous • est présentée comme affectée de « chancres syphilitiques ». Un a attentat a été commis sur elle, nous dit-on, par un individu qui .^ vient d'être écroué à Mazas.

I Nous examinons avec soin cette enfant, et nous constatons <ceci : D'abord, vulvite intense (grandes lèvres tuméfiées, grosses ^^comme des quartiers d'orange, œdémateuses, rouges, endolories; ^•suppu ration abondante, etc.); — de plus, intertrigo érosif des ré-

^-Î04 DIAGNOSTIC DU CHANClli;.

gions périvulvaircs (plis génito-cniraux, lace supéro-interne des caisses, régions inguinales); — enfin, et ceci est le plus intéressant, sur l'une des grandes lèvres trois ulcérations, l'une de l'élcndue d'une amande d'abricot, les deux autres larges et circulaires comme une lentille. Ces lésions sont grisâtres et coucnneuses; elles entament superficiellement le derme; elles sont plates de fond, et même la surface de deux d'entre elles est un peu saillante, un peu papuleuse ; elles sont indolentes; leur base, enfin, est assez résistante. — Comme dernier renseignement, adénopathie assez fortement accusée dans les deux aines, où se trouvent plusieurs ganglions libres, indépendants, roulant sous le doigt, gros comme de petites noisettes, à peine douloureux.

En face de cet ensemble symptomatologique, j'avoue que, d'emblée et sans hésitation, je me rangeai à l'avis du premier médecin qui avait examiné l'enfant et je diagnostiquai : Vulvite avec chancres syphili tiques. — L'expert commis par le tribunal, M. Bergeron. visita la petite malade le lendemain et posa exactement le même diagnostic que moi.

Or, on demandait un rapport médico-légal. Le juge d'instruction réclamait (comme d'usage) une affirmation immédiate.

L'hésitation, je vous le répète, ne me paraissait guère possible, tant les choses se présentaient simplement. Toutefois, en vertu d'un principe formellement arrêté par moi vis-à-vis de moi (;omme règle de conduite en pareil cas — principe que je vous exposerai en son temps et que je légitimerai pleinement à vos yeux, je l'espère, — je refusai de signer le certificat qu'on réclamait de nous administrativement, et je fus assez heureux pour faire partager mon refus par l'expert. D'un commun accord, nous voulûmes attendre et nous attendîmes.

Et bien nous prit, Messieurs, de n'avoir pas précipité notre jugement, de n'avoir pas, par l'affirmation d'un diagnostic qui paraissait cependant des plus clairs, aggravé la terrible situation (lu prévenu. Qu';i(lvint-il en elTet? C'est d'abord que, sous finlluencc de quelques soins et en quelques jours, la vulvite et l'inlorlrigo disparurent; c'estcnsuileque l'adénopathie polyganglionnairc (celte adénopathie que nous avions considérée comme une

VULVITE ÉROSIVE. 205

pléiade spécifique) se dissipa comme par enchanlement dès que l'inflammalion vulvaire eut cédé; c'est enfin que les chancres ou les prétendus chancres se mirent à se déterger, à se réparer avec une rapidité plus que suspecte et se cicatrisèrent en une huitaine. Et au delà? Et plus tard? Au delà, plus tard, rien ne se pro duisit. La syphilis que nous avions prévue tout d'abord, mais que déjà nous n'attendions plus, ne se manifesta pas, pour la bonne raison qu'elle n'avait pas à se manifester. Plusieurs mois l'enfanl resta sous nos yeux dans cet hôpital, quotidiennement et minutieusement inspectée parnous. Pas le plus léger signe d'infection ne se révéla sur elle! — Et d'autre part, pour en finir avec cette histoire, les charges qui primitivement s'étaient élevées contre le prévenu furent reconnues, paraît-il, insoutenables; les poursuites furent abandonnées pour des raisons extramédicales que je n'ai pas à dire; bref, la conclusion de toute cette affaire fut que^ très certainement, l'enfant n'avait jamais été atteinte que d'une vulvite simple, spontanée, ne résultant en rien d'un viol, vulvite de forme ulcéreuse et à ulcérations simulant d'aspect le chancre syphilitique.

Donc, nous nous étions tous trompés, et trompés radicalement, absolument, trompés sans hésitation, sans arrière-pensée d'une erreur possible, trompés dans un cas qui nous semblait très simple, dans un cas où l'affirmation immédiate d'une syphilis nous paraissait aussi certaine qu'élémentaire. Ces prétendus chancres n'étaient pas des chancres; ce que nous avions pris comme tels n'était que des ulcérations inflammatoires de vulvite, et de vulvite simple, spontanée !

Une telle erreur commise par des médecins attentifs et habitués à ce genre de diagnostics est instructive à divers titres. Loin de la taire, loin de la dissimuler, j'ai considéré comme un devoir de m'en accuser, de la faire connaître, et nous nous sommes promis, M. Bergeron et moi, de la publier. C'est qu'en effet elle comporte deux enseignements :

1° Elle démontre d'abord qu'en certains cas des lésions simples, purement inflammatoires, peuvent prendre à ce point le masque, le cachet du chancre, qu'elles s'imposent comme chancres à l'observateur;

206 DIAGNOSTIC DU ClIANCKE.

2° Elle lémoigne de plus que le diagnostic médico-légal du chancre ne doit pas être institué sur la constatation seule d'une lésion réputée chancre, mais bien sur un ensemble de signes se confirmant les uns les autres, sur une évolution totale et complète, évolution comprenant comme premier terme le chancre., accident initial de la maladie, et comme second terme, plus probant et plus essentiel, les manifestations dialhésiques secondaires, survenant à point nommé, à échéance fixe et significative.

Aussi, Messieurs, vous disais-je il y a quelques instants que je m'étais imposé comme règle de conduite invariable et inflexible de ne jamais diagnostiquer le chancre par le chancre, alors que de mon diagnostic pouvait dériver une application médico-légale. Appelé en justice pour un cas semblable à celui dont je viens de vous entretenir, je me refuserais absolument à formuler une opinion, si je n'avais pour légitimer mon jugement qu'une lésion locale, cette lésion me semblât-elle le chancre le plus typique, le plus accompli. Je demanderais à attendre; je voudrais voir ce qui va suivre; car, instruit par l'expérience, je sais qu'on peut se laisser abuser par les cas les plus simples en apparence ; car je me suis trop souvent trompé sur le compte du chancre syphilitique pour m'exposer devant un tribunal au risque d'une erreur 'pouvant comjiromettre un prévenu. — C'est, là du reste, un point sur lequel je compte revenir, comme morale de tout cet exposé, dans le cours de notre conférence d'aujourd'hui.

Nous ne nous sommes occupés jusqu'ici du diagnostic du chancre syphilitique que sous la forme érosive, desquamalivc, de la lésion. Prenons le chancre actuellement sous sa forme ulcéreuse, et voyons avec quels accidents il court risque d'èlrc confondu, alors qu'il affecte cet autre aspect, celte physionomie nouvelle.

Lorsque le chancre syphilitique se creuse quelque peu, lorsqu'il

s'exulcère ou s'ulcère, c'est du chancre simple sui'tout qu'il se rapproche comme aspect général. C'est en tout cas de cette dernière affection qu'il importe le plus, doctrinalement et pratiquement, de le différencier.

L'importance d'un tel diagnostic, Messieurs, ne saurait vous échapper. Elle est majeure, capitale. Un malade, en effet, qui est affecté d'un chancre simple ne porte qu'une lésion temporaire, toute locale, laquelle, une fois guérie, sera entièrement et définitivement guérie, laquelle n'infecte pas, ne crée pas de diathèse, ne réclame pas de traitement général, ne comporte pas de conséquences d'avenir. Un malade, au contraire, qui vient de contracter un chancre syphilitique est un malade qui commence une affection grave; il est empoisonné, infecté, diathésé; il doit être pour longtemps soumis à un traitement sévère; c'est un malade non seulement pour le présent, mais encore pour l'avenir. Or, le chancre étant l'exorde, l'accident initial de sa maladie, voyez quel intérêt il y a pour lui, comme pour le médecin, à ce que la nature de cet accident soit rigoureusement reconnue et déterminée.

On a beaucoup exagéré les difficultés que comporte le diagnostic différentiel des deux chancres. Sans doute il est des cas où ce diagnostic est assez délicat, en raison de circonstances diverses; sans doute il en est encore un certain nombre où, après mûr examen, il n'est permis de se prononcer qu'avec réserve; et j'ajouterai même qu'il en est aussi où, par suite de conditions particulières, il peut y avoir impossibilité absolue de formuler un jugement immédiat sur la nature de la lésion. Mais, en somme, le nombre des cas difficiles, obscurs, complexes, est de beaucoup inférieur à celui des cas simples, évidents, faciles; et, tout compte fait, je me crois autorisé à dire que le diagnostic différentiel du chancre syphilitique et du chancre simple peut, en général, être assez aisément institué. C'est un diagnostic que nous faisons ici d'une façon courante et sans grand mérite, je vous l'assure, car il ne demande qu'un peu d'instruction spéciale, d'habitude et d'attention.

Quelles sont les bases, quels sont les éléments de ce diagnostic? Les caractères différentiels qui distinguent cliniquement (je dis

208 DIAGNOSTIC DU CHANCItK.

cliniqucmenl et non docLrinalemenl) les deux chancres peuvent être rangés, ce me semble, sous les cinq chefs suivants •

i" Nombre des lésions ;

2° Physionomie de la lésion ;

3' État de la base de la lésion;

4° État des ganglions correspondants ;

5° Résultats fournis par le critérium expérimental, l'inocuiatioji. Étudions successivement chacun de ces points.

Nombre des lésions. — Très différent, en général, d'une espèce à l'autre.

Règle presque absolue, l'infection syphilitique primitive est discrète quant au nombre de ses accidents. Fort souvent on ne rencontre qu'itn chancre syphilitique. En existe-t-il plusieurs, le nombre en est encore fort restreint; on en trouve 2, 3, 4 au plus, bien rarement davantage. Presque jamais, en tout cas, on n'en constate 10, 15, 20 et au delà'.

Règle presque absolue, d'autre part, le chancre simple QsVmultiple. C'est une rareté extrême, chez la femme spécialement, de ne rencontrer qu'un chancre simple ; c'est même une rareté de n'en trouver que 2, 3 ou 4. Le plus habituellement on en compte 5, 6, 7, 8, et au delà. Il est commun d'en observer un nombre bien plus considérable, de 10 à 20 par exemple. Cette confluence peut même s'exagérer encore jusqu'au chiffre presque incroyable de 30 à 40. Enfin, je ne serai qu'un narrateur exact en vous disant que certaines femmes entrent à cet hôpital avec un nombre prodigieux de chancres simples-, nombre que dans quatre de nos observations nous avons vu s'élever à 53, 65, 72 et 75.

Entre le chancre syphilitique et le chancre simple il est une opposition telle, au point de vue du nombre des lésions, que cette considération numérique seule suffit en maintes occasions à instituer du premier coup le diagnostic différentiel. Exemple : Une

1. J'ai rol.ité, il y a quelques années, l'obscrvalion d'un malade qui fut affecté de dix-neuf cliancres sypliiiiliques. Do n\èine on a vu cité prccédemnicnt (p. 118) l.> fait d'une nourrice qui portait vingt-trois chancres syphilitiques sur les deux seins. Mais ce ne sont là ijuc des cas extraordinaires, absolument exceptionnels.

2. Voy. le mémoire déjà cité du docteur Darié {Annales de dermatologie et de syphi lographie, Vannée, I873-74).

Femme se présente-t-elle à vous avec un chancre unique, presque à coup sûr et avant tout autre examen vous pouvez affirmer qu'il s'agit d'un chancre syphilitique. Telle autre femme est-elle affectée de vingt, trente ulcérations chancreuses : sans crainte vous pouvez conclure à la nature simple, non syphilitique, de ces chancres, car le chancre syphilitique n'offre jamais une telle confluence. — De sorte qu'en certains cas, je vous le répète (et ces cas sont loin d'être rares), la question diagnostique peut être tranchée d'un seul coup d'œil, à première vue.

2° Physionomie de la lésion. — Ce que nous appelons physionomie de la lésion ne peut être évidemment que la résultante d'un certain nombre de signes, de même que la physionomie d'un individu est la résultante d'un certain nombre de traits, de caractères, de particularités objectives. Or la physionomie du chancre simple est toute diirérente de celle du chancre syphilitique, comme vous allez le voir.

Détaillons.

Le chancre simple est un ulcère, dans toute l'acception du mot, c'est-à-dire une plaie creuse et excavée; c'est une perle de substance dans les tissus, semblable à celle que ferait un emportepièce. Ses bords sont taillés à pic, abrupts, aigus, découpés « en falaise » et souvent décollés.

Le chancre syphilitique, au contraire, est une érosion bien plus souvent qu'une ulcération ; — môme dans sa forme ulcéreuse, il est habituellement moins creux que le chancre simple ; — il n'a pas de bords; il n'a qu'un contour adhérent, souvent élevé en couronne, et formant une sorte de bourrelet circulaire autour de I l'érosion centrale.

Le fond du chancre simple est inégal, vermoulu, déchiqueté, anfraclueux, alvéolaire; — sa coloration ja\inâire, d'un ton clair, vif, animé; — sa sécrétion est abondante; et c'est du pus, du pus véritable qu'il fournit.

Le fond du chancre syphilitique, au contraire, est lisse, tellement lisse qu'en bon nombre de cas il semble comme verni, luisant, irisé; — sa coloration est ou grisâtre, ou d'un brun rouge que nous avons comparé à la teinte de la chair musculaire. Cette

FOURN/ER. Al

coloration est toujours plus sombre, plus foncée que celle du chancre simple. — Quant à la sécrétion que l'oui-nit ce chancre, elle est le plus habituellement minime, séro-sanieuse plutôt que purulente. C'est seulement lorsqu'il est devenu ulcéreux, pour une raison ou pour une autre, que le chancre syphilitique sécrèle du pus véritable.

De part et d'autre cette réunion de caractères constitue un ensemble qui donne à chacun des chancres une physionomie différente; différente à ce point que, pour un œil quelque peu habitué, le diagnostic se fait assez aisément, au moins dans la plupart des cas, par le seul aspect des lésions.

3° État de la base. — La base du chancre simple est celle d'une plaie vulgaire; c'est dire qu'elle reste habituellement souple et molle.

Il n'est pas rare, toutefois, que les tissus qui entourent et soustendent ce chancre s'épaississent et s'engorgent pour une raison quelconque. Ils présentent alors aux doigts une certaine rénitence, une certaine dureté. Mais cette dureté n'offre jamais d'autres caractères que ceux d'un engorgement inflammatoire : c'est une dureté j^âteuse, œdémateuse, rappelant celle, par exemple, de la base d'un furoncle. De plus, c'est une dureté diffuse, étendue sur une certaine surface et non circonscrite exactement à la base, à l'assise même du chancre. Tous caractères qui différencient de la véritable induration syphilitique cette dureté phlegmoneuse et accidentelle du chancre simple.

Avec le chancre syphilitique, au contraire, base indurée, indurée à des degrés divers et sous ces formes variées que je vous ai décrites précédemment, à savoir : 1 " induration en profondeur ou induration noueuse, à noyau, à calus sous-chancreux; 2" induration en surface ou lamelleiise, comportant deux degrés : induration parcheminée et induration papyracée, foliacée. — Do plus, induration spéciale à deux titres : spéciale d'abord par sa circonscripllon, c'est-à-dire exactement limitée à la base même du chancre ou ne la débordant que de quelques millimètres, existant là où existe le chancre, mais cessani brusquement cl sans transition là où le chancre n'est plus, sans se perdre par degrés

CUANCPxE SIMPLE. 211

■dans les tissus voisins; — induration spéciale ensuite par la sensation qu'elle fournit d'une rénitence propre, sui generis, rappelant la dureté sèche du carton, du parchemin, du cartilage, etc., et très différente en tous cas de la dureté pâteuse de l'inflammation ou de rengorgement œdémateux (Ricord).

4° État des ganglions. — Caractère meilleur encore que tous ceux qui précèdent.

Avec le chancre syphilitique, adénopathie constante, nécessaire, « fatale ». — De plus, adénopathie de forme tout à fait spéciale, consistant en ceci : intumescence ganglionnaire moyenne comme développement, indolente, aphlegmasique, souvent dure, et généralement polyganglionnaire (pléiade).

Avec le chancre simple, de deux choses l'une : ou bien absence complète de tout retentissement ganglionnaire; — ou bien bubon aigu, violemment aigu même le plus souvent, et s'accompagnant en conséquence de tous les caractères propres aux adénites inflammatoires; — bubon monoganglionnaire ; — bubon destiné le plus souvent à suppurer, suppurant même assez fréquemment d'une façon nécessaire, et se convertissant alors, après ouverture, en un véritable chancre ganglionnaire (Ricord).

Que de différences. Messieurs! quel contraste entre ces deux adénopathies du chancre simple et du chancre syphilitique ! Aussi, par la seule inspection de Vétat des ganglions, le clinicien peut-il, dans la plupart des cas, instituer le diagnostic différentiel du chancre sans même se préoccuper du chancre, sans même regarder la lésion. Et comment cela? Très simplement, de la façon suivante :

Yoici, je suppose, un malade affecté d'un chancre à la verge. Ce •chancre, ne le regardons pas; pour n'avoir pas la tentation de le voir, jetons un voile sur les parties génitales. Mais portons notre examen sur les aines et cherchons à résoudre, de par l'état des ganglions seulement, la question diagnostique de la nature du chancre.

Dans les aines, que pouvons-nous trouver? Trois choses seulement, rien que trois : 1° ou bien aucun développement ganglionnaire; absence complète de toute adénopathie; — 2° ou bien

un bubon aigu, inflammatoire; — 3° ou bien- enfin une adénopathie froide, indolente, aphlegmasiqiie, à ganglions durs et généralement multiples.

Or, dans chacun de ces trois cas — les seuls possibles avec un chancre, je vous le répète, — l'état des ganglions a sa signification précise qui atteste la nature du chancre et permet de diagnostiquer le chancre sans le voir. — Exemple :

Première alternative : Rien dans les aines, absence de tout développement ganglionnaire. Que signifie cela? Chancre simple seul possible; car il n'est que le chancre simple qui puisse exister sans adénopathie, tandis qu'avec le chancre syphilitique, au contraire, l'adénopathie est constante, fatale, ne fait jamais défaut.

Donc : pas de ganglions, chancre simple.

Seconde alternative : Bubon aigu, inflammatoire. — Presque à coup sûr, fexistence d'un bubon aigu, nettement et franchement inflammatoire, accuse le chancre simple; — car l'adénopathie du chancre infectant est essentiellement aphlegmasique, froide, indolente; elle ne devient inflammatoire qu'au cas de complications surajoutées, et elle ne le devient guère plus d'une fois sur vingt.

Donc : bubon aigu, chancre simple.

Troisième alternative : Adénopathie froide, indolente, aphlegmasique, à ganglions durs, mobiles, -indépendants, multiples (pléiade). — Ici, la signification d'un tel bubon est plus précise encore. Un bubon de cet ordre accuse presque certainement, presque infailliblement, un chancre syphilitique^ car il n'est que le chancre syphilitique qui s'accompagne d'une pléiade; la pléiade n'existe pas pour le chancre simj)lc.

Vous voyez en conséquence que, dans cliacun de ces trois cas, le diagnostic du chancre peut être déterminé par l'état des ganglions, et déterminé d'une façon très sûre, très clinique, très positive. C'est qu'en effet, de tous les signes du chancre, l'un des plus fidèles, le meilleur à consulter, celui qui fournit au médcrin les indices les moins trompeurs, nous est oITert sans contredit par le bubon.

■ Cette expérience dont je viens de vous parler, le diagnostic du chancre par la considération exclusive des ganglions, cette cxpé-

ClIANGUE SIMPLE. 213

rience, dis-je, je l'ai laite mille fois pour mon inslruclion propre, et je la fais chaque jour répéter à mes élèves. Or, je puis vous affirmer qu'elle est très significative, qu'elle fournit dans la plupart des cas des renseignements très exacts sur la nature du chancre, qu'elle suffit seule bien souvent au diagnostic, ou qu'elle lui apporte tout au moins un appoint de la plus haute valeur, d'une importance clinique considérable \

5° C^'iterium ea^périmental, inoculation. — En dépit de cette multiplicité d'éléments diagnostiques, vous reste-t-il un doute? Alors l'inoculation, Messieurs, se présente en dernière analyse pour éclairer votre jugement. Inoculez.

S'agit-il d'un chancre simple, votre inoculation (si tant est qu'elle ait été pratiquée dans les conditions convenables) vous donnera à coup sur, infailliblement, ce qu'on appelle la pustule spécifique, et cela dans les vingt-quatre ou quarante-huit heures en général, rarement plus tard. Déchirez cette pustule ; au-dessous d'elle vous trouverez un chancre simple, un petit chancre simple, naissant, embryonnaire, mais dont les caractères cependant seront assez nettement accusés, dans la plupart des cas, pour ne pas vous laisser le moindre doute sur le résultat de votre expérience.

S'agit-il, au contraire, d'un chancre syphilitique, votre inoculation restera stérile; elle ne sera suivie d'aucun phénomène; elle sera, comme on dit en langage technique, négative.

Les résultats fournis par l'inoculation sont donc des plus catégoriques, des plus certains, et je dirai même des plus séduisants. On est tenté bien souvent d'avoir recours à la lancette pour éclairer des cas obscurs, pour apporter au diagnostic une lumière que lui refusent parfois les éléments cliniques. Eh bien, à ce propos, laissez-moi. Messieurs, vOus donner un conseil de pratique. Soyez sobres, très sobres, de ce procédé expérimental. C'est d'abord un procédé qui plaît peu aux malades et qu'on a quelque peine à leur faire accepter. C'est de plus une expérience qui, sans être dange-

i. J'ai longucmoiit insisté dans un autro travail sur les caractères différentiels de l'adénopathie syphilitique primitive et du bubon symptomatique du chancre simple. (Voy. article Bubon du Nouveau dicHonnaire de médecine et de chirurgie pratiaues t. V,p. 785.) '

reusc, comporte cependant des inconvénients sérieux et qui même, en certains cas impossibles à prévoir, expose à des dangers véritables. Que fait en somme l'inoculation, alors qu'elle fait quelque chose? Un chancre, un chancre que l'expérimentateur ajoute volontairement à ceux que présentait déjà le malade. Or, ce chancre nouveau comporte les accidents possibles de tout chancre : il peut s'étendre, s'enflammer, déterminer des lymphangites, des bubons, des érésipèles, etc. ; il peut enfin et surtout aboutir au phagédénisme. J'accorde que ces accidents soient assez rares, si rares même que les inoculateurs (et cela bien à tort) ne s'en préoccupent guère en général ; mais ces accidents sont possibles : ils se sont produits, il en existe de terribles exemples dans la science. Il y a donc lieu d'en tenir compte et de ne pas perdre de vue qu'ils incombent au médecin, qu'ils chargent singulièrement sa responsabilité vis-à-vis des malades.

Donc, règle absolue, ne faites l'inoculation que si elle vous paraît légitimée "par un intérêt sérieux afférent au malade; ne la faites encore que du libre et plein consentement du malade.

Et j'ajoute : l'inoculation pratiquée, surveillez-la avec le plus grand soin; puis, dès qu'elle vous a donné ce que vous pouvez en attendre, sacrifiez-la sans tarder. A-t-elle produit un chancre : hâtez-vous d'en finir avec ce chancre, détruisez-le, anéantissez-le. Dès le second jour en général, dès le troisième ou le quatrième au plus tard, vous savez à quoi vous en tenir sur le résultat de votre expérience; le chancre est produit : ne le laissez pas s'étendre et se développer. Vite le caustique, le caustique destructeur! Pas n'est besoin, en effet, de laisser à ce nouveau chancre la liberté de s'élargir, la possibilité de s'enflammer, de relcntir sur les ganglions, etc. Il faut l'éteindre ah ovo; il faut, comme disait M. Ricord, le tuer sur place, imnicdiatemcnt, à l'aide d'une cautérisation énergique*.

Tels sont, Messieurs, sans vous parler de considérations d'un

1. Pour tous CVS détails de pratique, je renvoie le lecteur à Tarticlc spécial que j'ai consacré à I'Inoculation dans le Nouveau diclionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XIX.

aulrc ordre qui pouvenL en quelques cas apporter leur appoint à la solution du problème que nous débattons actuellement, tels sont, dis-je, les éléments cliniques qui vous permettront, sinon

1. Deux ordres de considérations peuvent encore, en certains cas, contribuer au diagnostic difforenliel du chancre syphilitique et du chancre simple, à savoir : 1° Considérations tirées de l'incubation; 2° Considérations fournies par la confronlalion des malades. Quelques mots sur ces deux éléments de diagnostic auxiliaires.

I. — L'existence ou la non-existence d'une période d'incubation préludant au chancre peut éclairer sur la nature de l'accident de contagion. Voici comment :

Le chancre syphilitique incube, comme nous l'avons vu, et incube longuement en général. Le chancre simple, au contraire, n'a pas d'incubation; il succède presque aussitôt à la contagion. (Voyez, à ce propos, mon Mémoire portant pour titre : Reclierclies sur l'incubation de la syphilis; Paris, 1865.)

Or, supposez sur un malade un accident douteux, douteux sinon comme chancre, du moins comme qualité de chancre. Les commémoratifs sur l'incubation offrent une ressource en pareil cas pour fixer le diagnostic. Le chancre a-t-il incubé ou non? tel est le point à établir. S'il a succédé presque immédiatement à la contagion, s'il a suivi le coït à quelques jours de date, dans l'espace d'une semaine par exemple, sans nul doute c'est un chancre simple qui est en cause, c'est un chancre simple dont est affecté le malade; car le chancre simple seul se produit à aussi courte échéance. — Que si, au contraire, plusieurs semaines se sont écoulées à la suite du rapport contagieux sans que rien se soit manifesté; si une incubation véritable a séparé l'époque de la contagion de l'apparition première du chancre, de là sans hésitation vous pouvez conclure à la nature syphilitique du chancre; car il n'est que le chancre syphilitique qui incube de cette manière.

Malheureusement, eri pratique il est rare que les choses se présentent d'une façon aussi simple. 11 est rare, conséquemment, qu'on puisse faire servir les données de l'incubation au diagnostic du chancre, et cela parce que le plus souvent plusieurs rapports ont précédé la contagion et qu'on ne sait auquel rapporter l'origine du chancre. Pour tirer parti de ce signe il faut de toute nécessité des renseignements formels sur la date de la contagion, et les malades ont en général d'excellents motifs pour manquer de précision à cet égard.

II. — La confrontation des malades offre un recours meilleur au diagnostic; mais encore ne l'offre-t-elle qu'en certains cas, alors que le malade n'a eu rapport pendant un temps donné qu'avec une seule femme, ou bien alors qu'on a la possibilité d'examiner les différents sujets desquels la contagion peut dériver (chose bien plus rare encore et bien plus délicate en pratique).

Vous ignorez si tel chancre est simple ou syphilitique, s'il doit ou non être suivi d'infection constitutionnelle; eh bien, la confrontation vous offre un moyen de le savoir. Remontez à la source de la contagion. L'accident d'origine témoignera de la nature de Taccidont transmis, et le diagnostic du chancre douteux pourra se faire par la maladie constatée sur le sujet de qui dérive ce chancre.

C'est qu'en effet d'innombrables confrontations ont établi la loi pathologique que voici : la nature d'un chancre est subordonnée à la nature de la maladie dont il dérive. Tel sujet s'expose à la contagion d'un cliancrc simple : c'est un chancre simple qu'il contracte. Tel autre s'expose à la contagion d'un accident syphilitique : c'est la syphilis qu'il reçoit. Le chancre transmis est toujours identique dénature avec la source dont il dérive. La syplnlis se transmet comme syphilis, et le chancre simple comme chancre simple; c'est là, aujourd'hui, un véritable axiome de pathologie vénérienne.

loiijoiirs, du moins dans la presque Lolalilé des cas, d'insliluer un diagnostic diflerenliel entre le chancre syphilitique et le chancre simple.

Ces éléments, que, pour les besoins de l'analyse et de la discussion, j'ai dû tenir jusqu'ici désunis et dissociés, permettez-moi

En certaines circonstances, la rechcrclic de la source originelle d'une contagion éclaire immédiatement sur la nature de la maladie. Tel est le cas des nourrices, par exemple, alors qu'elles sont infectées par leurs nourrissons. Soit, sur le sein d'une nouirice, une lésion douteuse, dont le caractère n'a pu être cliniquement déterminé. Examinez l'enfant. Si ciicz l'enfant vous constatez la vérole, vous avez tout à craindre pour la nourrice; c'est, suivant toute vraisemblance, un chancre qui se développe sur elle, et l'événement ne fait en général que confirmer cette présomption.

De même, pour la contagion d'adulte à adulte, la confrontation des malades éclaire souvent certains diagnostics que les seuls caractères objectifs des lésions pourraient laisser douteux. Plus de cent fois déjà, pour le moins, j'ai eu recours en pratique à ce procédé, et jamais il ne m'a fourni que des notions très sûres, très formelles ; jamais il ne m'a trompé jusqu'à ce jour dans les indications que j'y ai puisées. Inutile de produire ici des pièces justificatives qui ne seraient pas à leur place; je ne ferai que citer comme exemple l'observation suivante.

Un ancien camarade de collège vint un- jour me demander mon avis sur une lésion qu'il portait à la verge et qui Tinquiétait d'autant plus qu'il était sur le point de se marier. 11 me raconta qu'à la suite d'un banquet que lui avaient offert ses amis « pour enterrer sa vie de garçon », il s'était laissé aller à avoir rapport avec une ancienne amie « de la santé de laquelle il se croyait sûr »; que, trois semaines plus tard, il avait vu naître sur sa verge un boulon; (|u'efTrayé de ce bouton, il l'avait cautérisé à maintes reprises. Dans cet état il était allé consulter plusieurs médecins dont il avait reçu des avis différents et dont l'un, le plus autorisé en pareille matière, lui avait dit qu'un diagnostic ne pouvait être porté sur cette lésion, transfigurée qu'elle était par les caustiques. J'examinai ledit bouton et le considérai comme un chancre; niais, vu l'état inflammaloire des parties, je ne pus déterminer à quelle espèce de chancre j'avais affaire. Dans rune des aines existait bien une adénopalhie composée de deux ganglions indolents, durs, aphlegmasiques, analogues à ceux qui accomjiagnent le chancre infectant; mais, pour comble d'embarras, le malade aflirmail qu'il portait ces glandes depuis fort longtemps et qu'elles étaient antérieures à la lésion actuelle.

Dans de telles conditions, tout diagnostic était évidemment impossible. 11 fallait attendre pour formuler une opinion. — Pressé néanmoins parle malade de lui donner une réponse immédiate sur son étal, j'eus recours aux indications que pouvait fournir une confronlalion, et je demandai à visiter la femme inculpée. — Celle femme me fut amenée le jour mcnic. Je constatai sur elle, à la vulve, une macule roujïCiUre, cicatricielle, reposant sur des tissus fortement indurés; de plus, une adénopalhie inguinale bien accusée, à ganglions niuiliplcs, durs cl indolents; et enfin une syphilide cry- Ihémateuse assez confinente. Nul doute, celte femme était affectée de syphilis, cl c'était la syphilis qu'elle avait dû Iransmettrc. J'annonçai donc à mon pauvre camarade que le chancre dont il était affecté était ocrlaincmciit de nature infectieuse, et que ce chancre ne tarderait guère à être suivi d'accidents généraux. Je lui formulai un traitement, cl surtout je le décidai à renoncer pour l'instant à tout projet de mariage. — Quelrpios semaines, en effet, ne s'étaient pas écoulées qu'une roséole, une angine spécifique et divers autres symptômes confirmaient mon diagnostic el mes prévisions.

maintenant de les rassembler et de vous les présenter en groupe dans le tableau suivant :