YP11IL1DES CUTANÉES

Les syphilides cutanées diffèrent peu d'un sexe à l'autre. A quelques nuances près et réserve faite pour une forme particulière, elles sont même presque identiques chez la femme et chez l'homme. Cela me permettra d'être assez bref sur ce genre d'accidents, puisque j'ai spécialement en vue dans ces conférences l'étude de la syphilis chez la femme.

Les syphilides se produisent à des périodes, à des âges très variés de la maladie. On peut dire même qu'elles se produisent à tout âge de la diathèse. Nous les voyons, en effet, se manifester tantôt au début même de la période secondaire, après quelques semaines d'infection, tantôt dans les premiers mois ou les premières années, tantôt enfin à échéance très reculée, 5, 10, 15, 20, SO ans après la contamination. Aussi certains auteurs, se plaçant à un point de vue purement chronologique, ont-ils proposé de diviser ces accidents en trois groupes de la façon suivante : syphilides précoces, syphilides intermédiaires y syphilides tardives^.

N'allez pas croire toutefois que, susceptibles de se manifester à des périodes très variées de la maladie, les syphilides se ]0T^pent indifféremment à toute période sous la môme forme, avec les mêmes caractères objectifs. Bien loin de là! D'une part, en effet, elles sont très multiples et très différentes comme lésions, comme symptômes, comme physionomie. Et, d'autre part, elles sont soumises dans leur apparition, dans leur succession, à une

I. Telle est, par exemple, la classification adoptée par M. Hardy. D'après cet •éminent professeur, les manifestations cutanées de la vérole pourraient être réparties en trois groupes, de la façon suivante :

« 1° Syphilides précoces, se produisant de trois semaines (?) à huit ou dix mois après l'accident primitif;

« 2° Sypiiilidos intermédiaire/! , se produisant de six mois à un ou deux ans après l'accident primitif;

« 3° Syphilides tardives, se produisant de deux ans ù dix, quinze, trente ans après. » Leçons sur la scrofule et les scrofulides, et sur la syphilis et les syphilides. Paris, 1864.).

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certaine méthode, à une certaine ordonnance chronologique. Chacune a son heure, si je puis ainsi parler, dans l'évolution de la maladie; chacune vient en son temps. Telle est appelée à se produire dans les premiers mois de l'infection et n'aurait garde de se manifester plus tard; telle autre appartient déjà à un stade plus reculé de la diathèse et n'apparaît qu'à cette période, jamais plus tôt; telle autre enfin vient à l'arrière, pour ainsi dire, et marque une phase lointaine, un âge avancé de la diathèse. De la sorte, si le hasard venait à placer devant vous trois sujets syphilitiques affectés de syphilides et ayant gagné leur maladie à des époques différentes, l'un par exemple depuis quelques semaines, l'autre il y a quinze ou vingt mois, le dernier il y a dix ou vingt ans, les accidents que vous constateriez à la peau chez ces trois sujets seraient d'aspect très dissemblable, de physionomie très opposée. Le premier, je suppose, ne présenterait que de simples taches d'érythème^ tandis que vous trouveriez sur le second des lésions croûteuses, et sur le troisième de véritables ulcères destructeurs et profonds. C'est qu'en effet, Messieurs, les lésions cutanées de la vérole sont toujours harmonisées dans leurs formes avec Vâge de la maladie.

Je puis préciser davantage, et, pour vous donner dès ce préambule une idée générale des lésions qui vont s'offrir à notre étude, je vous dirai que, dans cette évolution méthodique de la diathèse, ce sont presque invariablement les manifestations les plus superficielles et les plus légères qui coïncident avec les premiers temps de la maladie ; — que les plus profondes, au contraire, les plus redoutables, les plus graves, sont celles qui apparaissent au dernier plan ; — et qu'entre celles-ci et celles-là figurent comme intermédiaires chronologiquement des lésions également intermédiaires comme forme et gravité.

Aux premiers temps de la maladie répondent les lésions bénignes, qui ne font qu'effleurer la peau; — à la période moyenne les lésions qui déjà pénètrent plus avant, sans être encore destructives; — au stade ultime les lésions profondes, qui creusent, qui ulcèrent, qui perforent.

Il semblerait donc (mais ceci n'csl qu'une façon de parler) que

la syphilis, à mesure qu'elle vieillit, pénètre plus avant dans la peau pour y porter des atteintes de plus en plus profondes.

A cette considération je puis même encore en adjoindre une autre, non moins importante, non moins caractéristique, La voici :

Plus la syphilis est jeune, plus elle tend à donner à ses manifestations cutanées une extension, une expansion considérable à la surface des téguments; — et plus elle est âgée, plus elle affecte inversement pour caractère de concentrer, de circonscrire ses lésions cutanées à une région limitée de l'enveloppe tégumentaire. En d'autres termes, les syphilides précoces sont remarquables par la disséînination, voire en certains cas par la généralisation de leurs éléments éruptifs sur toute la surface du corps; — et les syphilides tardives, au contraire, ont pour habitude de se concentrer, de se limiter en une région plus ou moins circonscrite des téguments.

f Telles se présentent, envisagées au point de vue de leurs caractères les plus généraux et de leur évolution réciproque, les différentes manifestations de la syphilis sur le système cutané.

Les syphilides forment un groupe naturel de dermatoses.

Or, il en est de ce groupe comme de ce qu'on appelle une famille en science, en botanique par exemple. C'est dire que les espèces pathologiques qui le composent présentent toutes un ensemble de caractères communs, qui non seulement "les rapprochent les unes des autres en leur imprimant une certaine ressemblance réciproque, une véritable allure de parenté, mais qui de plus les différencient d'une façon non moins frappante d'autres types morbides de dermatoses d'un autre genre.

Vous exposer en détail ces caractères, et les opposer k ceux des affections cutanées non syphilitiques, serait dépasser les limites de cet enseignement et soulever des questions de dermatologie

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comparée qu'il n'enlre pas dans mon programme de discuter ici. En quelques mots toutefois, avant d'aborder la description spéciale des syphilides je vais essayer de vous en formuler la caractéristique générale, basée sur les seules considérations auxquelles se rattache un intérêt pratique pour le diagnostic différentiel de ces lésions.

I. — Les syphilides sont des éruptions apyrétiques, affectant une allure froide, aphlegmasique, et une évolution lente, parfois voisine de la chronicité.

Ce seul caractère les différencie déjà de toute la classe des exanthèmes aigus et fébriles, des fièvres éruptives notamment, dont le propre est de se développer avec Tièvre, de s'accompagner d'un cortège de phénomènes inflammatoires et d'évoluer avec rapidité, c'est-cà-dire d'être à la fois fébriles, aiguës et passagères.

Il est bien vrai que quelques syphilides (celles notamment des premiers temps de la période secondaire) se développent parfois avec un certain appareil fébrile. Mais, d'une part, cela est assez rare; et, d'autre part, la fièvre qu'on observe en ces conditions n'est en rien comparable à celle des pyrexies éruptives, à celle, par exemple, qui accompagne la variole* ou la scarlatine. D'abord cette fièvre n'est pas nécessaire, fatale; elle ne fait pas partie intégrante du processus morbide; et la preuve, c'est qu'elle n'y prend place qu'exceptionnellement. Puis, au lieu d'affecter avec l'érup-

1. il est des cas cependant où la coïncidence d'un état fébrile vivement accentué avec le développement d'une sypiiilidc a pu donner le change et faire croire à l'invasion d'une pyrexie. ,

Telle est une observation que je dois à mon distingué collègue et ami lo docteur Millard, observation se résumant en ceci : Un malade arrive à i'Iulpital avoc une fièvre assez intense et divers symptômes généraux qui font soupçonner tout d'abord l'invasion d'une fièvre typhoide. Ln surlendemain, apparition sur tout le corps de petites taches rosées, multiples, légèrement saillantes. On croit à une variole. Puis ces taches se développent et aboutisseni à constituer une splendide sijphilidc populeuse, en même temps que la fièvre et les symptômes généraux se dissipent.

Ce fait est assurément des plus curieux, puisqu'il a pu conduire coup sur coup à une double erreur un médecin aussi attentif, aussi sagace, aussi émincnt que le docteur iMillard.

Je pourrais citer encore d'autres ras analogues, soit empruntés à diverses sources, soit observés par moi. Mais j'ai hi\tc d'ajoulor que les faits de ce genre sont absolument rares. Il faut les connaître, pour n'être pas pris au dépourvu quand on les rencontre; mais il faut aussi ne les considérer que pour ce qu'ils sont en réalité, à savoir de curietises exceptions.

lion des rapports définis et constants, elle est au contraire essentiellement irrégulière, irrégulière comme apparition, comme teneur et comme durée; tantôt préludant à l'exanthème, tantôt se développant avec lui, tantôt même lui succédant comme un épiphénomène ; se produisant de plus sous des formes qui n'ont rien de fixe; n'observant aucune marche déterminée; ne rappelant en un mot par aucun caractère l'évolution méthodique et compassée du cycle fébrile propre aux fièvres éruptives. A tous ces titres, donc, cette fièvre se présente moins comme un symptôme lié à une éruption que comme un phénomène surajouté à un ensemble pathologique qui ne le comporte pas, comme un accident ayant son indépendance propre et évoluant pour son compte personnel, si je puis ainsi parler, sans rapport avec l'exanthème contemporain.

La fièvre d'ailleurs, je vous le répète, que l'on pourrait considérer comme symptomatique des exanthèmes de la vérolene s'observe que dans un nombre de cas très limité, quatre ou cinq fois sur cent environ, d'après mes relevés. Elle constitue donc l'exception, tandis que le fait habituel, le fait infiniment le plus commun, c'est le développement api/rétique des syphilides.

Écioses sans fièvre, les syphilides restent absolument apyrétiqucs à leur période d'état, à l'époque de leur complet épanouissement. Pendant toute leur durée elles demeurent exemptes de tout phénomène inflammatoire, de toute réaction ; et en cela elles se rapprochent des véritables dermatoses, des affections cutanées proprement dites.

Comme ces dernières, de plus, elles évoluent lentement, chroniquement même en certains cas. Elles peuvent ainsi subsister sans modifications plusieurs semaines, plusieurs mois, voire pour quelques-unes, alors qu'elles sont laissées sans traitement, plusieurs années. — Cette persistance, cette durée les différencie encore des pyrexies éruptives et des pseudo-exanthèmes fébriles, dont l'évolution spontanée est toujours rapide et l'existence relativement éphémère.

II. — Les syphilides sont des éruptions essentiellement indolentes et notamment aprurigineuses.

Par elles-mêmes et en dehors de toute complication, les der-

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maLoses syphilitiques n'éveillent aucune douleur, à ce point qu'en maintes occasions, alors qu'elles siègent sur des parties non découvertes, elles échappent à l'attention des malades, elles restent ignorées.

Plus spécialement encore il importe de. noter qu'elles ne s'accompagnent jamais, ou presque jamais, de ce phénomène si fréquent et si essentiel en dermatologie, le prurit, la démangeaison. Elles sont, comme on dit en langage technique, aprurigineuses\

Ces deux signes, le dernier surtout, distinguent les syphilides de nombre d'affections cutanées vulgaires qui s'accompagnent dans leur développement ou de douleurs ou de prurit. Ils ont donc une véritable importance séméiologique.

111. — Les syphilides sont toutes justiciables du mercure qui exerce sur elles une action curative indéniable.

Cette influence du mercure sur les lésions cutanées de la vérole n'est plus à démontrer. Dès la fin du xv' siècle elle avait frappé les premiers observateurs du mal français; et depuis lors quatre siècles d'expérience l'ont pleinement confirmée.

En cela encore les syphilides se distinguent des autres dermatoses, sur lesquelles l'usage interne du mercure n'exerce aucune action.

A ces trois caractères majeurs des syphilidesnous devons encore en ajouter quelques autres qui, moins généraux et moins distinctifs, ne laissent pas cependant de comporter un intérêt diagnostique sérieux et d'imprimer aux éruptions véroliques une physionomie particulière. Ceux-ci (caractères mineurs, pour continuer le parallèle) peuvent être formulés de la façon suivante :

I. — Les syphilides de la période secondaire affectent une tendance marquée au polymoriihisme.

\. Faisons toutefois une nsscrvc pour certaines sypliiiides des parties velues, telles que le crâne, l'aissellc, la région stcrnalc, la face antérieure des jambes, etc. 11 n'est pas rare qu'en ces points les sypliilides éveillent un certain prurit, mais prurit toujours assez léger et le plus souvent peu durable. — .l'ai observé de môme que certains exanthèmes secondaires s'accompagnent parfois d'une ardeur légère à la peau, au moment môme de leur efdorescence, de leur éclosion. Cela toutefois est peu commun.

Knfin il est positif que certaines sypliilides de forme papnkunc ou lichénoïde se présentent quelquefois avec un caractère prurip^incux. C'est là un fait particulii-r dont il faut tenir un compte sérieux pour le diagnostic.

En d'autres termes, les sypliilides secondaires sont assez souvent composées d'éléments éruptifs différents. C'est ainsi qu'au milieu de taches érythémateuses constituant une roséole vous trouverez fréquemment quelques papules disséminées; — c'est ainsi qu'à côté de papules squameuses ou psoriasiformes vous observerez souvent des pustules ou des lésions croûteuses; — c'est ainsi de même que, sur bon nombre de malades, vous constaterez une association plus complexe encore d'éléments éruptifs divers, à savoir de taches, de papules sèches, de papules humides, de squames, de vésicules, de pustulettes, de pustules, de croûtelles, de croûtes, etc.*. Ce mélange déformes éruptives multiples, de lésions anatomiques différentes, constitue ce qu'on appelle en langage dermatologique le polymorphisme.

Or, par un contraste dont le diagnostic fait un utile profit, un très grand nombre de dermatoses vulgaires (j'entends non syphilitiques) dérivent d'un élément éruptif unique. Dans un éry thème simple, par exemple, vous ne trouverez que de l'érythème et rien autre. Dans une affection squameuse, vésiculeuse ou pustuleuse, vous ne rencontrerez que des squames, des vésicules ou des pustules, sans coïncidence d'autres lésions. De même et plus encore dans les fièvres éruptives l'élément éruptif reste unique, pur de tout mélange, identique avec lui-même sur toute l'étendue des téguments.

Vous comprenez sans peine qu'en opposition avec cette unicité de formes éruptives le polymorphisme habituel des syphilides secondaires fournisse au clinicien des indications séméiologiques précieuses à consulter, et parfois même imprime aux exanthèmes de la vérole une physionomie toute spéciale, un aspect des plus caractéristiques.

■N'exagérons rien toutefois et établissons cette doiible réserve : d'une part, les syphilides sont loin d'être toutes et toujours polymorphes;— d'autre part, certaines dermatoses vulgaires (ne serait-

1. fl est même assez rare qu'une éruption syphilitique non traitée reste ce qu'elle était d'£tbord. Au bout d'un certain temps elle se modifie, elle se transforme. Une roséole par exemple, abandonnée à elle-m(';me, ne tarde pas à se compliquer do papules, de papules squameuses, de papules croûteuses, d'ecthyina plat, etc. — Cette remarque toutefois ne s'applique qu'aux exanthèmes précoces de la vérole, les éruptions tardives étant bien plus fidèles à leurs caractères anatomiques originels.

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ce que la gale, par exemple) présentent une tendance non moins marquée à la multiplicité des formes éruptivcs. — Le polymorphisme n'est donc pas pathognomonique de la vérole; il est seulement plus commun dans les sypliilides que dans tonle autre classe de dermatoses.

II. — Les syphilides se caractérisent assez fréquemment par une coloration d'un genre tout spécial, presque pathognomonique.

Celte coloration (dite teinte syphilitique par cei'tains auteurs, tant elle est considérée par eux comme essentielle et spécifique) comporte deux nuances que l'on confond à tort généralement :

1° Une teinte d'un rouge sombre, d'un rouge brun, très exactement identique à celle de la coupe du maigre de jambon. Elle est connue sous le nom de teinte jambon de Fallope, parce que c'est Fallope qui le premier la signala à l'attention' ;

2° Une teinte moins foncée, d'un rouge mêlé de jaune, assez heureusement comparée par Swédiaur à la couleur du cuivre (du cuivre rouge, s'entend), et rappelant à l'œil en effet le ton de la vieille batterie de cuisine, bien polie, soigneusement entretenue. C'est la teinte dite cuivrée.

Il s'en faut de beaucoup certes que toutes les syphilides présentent la teinte jambon ou la teinte cuivrée. D'autre part, cette coloration se rencontre parfois sur des exanthèmes non spécifiques. Elle n'en est pas moins intéressante pour cela, car elle peut, en certains cas où elle s'accentue d'une façon bien nette, fournir au diagnostic une très utile donnée.

III. — Enfin, les syphilides se caractérisent encore assez fréquemment par une tendance à la forme cerclée ou à un dérivé de cette forme {demi-cercle, arc de cercle, croissant, segments de circonférence, etc.).

Cette tendance s'accuse soit dans l'élément éruptif, soit dans le mode de groupement des divers éléments éruplifs les uns par rapport aux autres. Ainsi :

1. « ... Vcluli porcinœ carnis salUœ color ». (Gah. Fallopii De morbo gallico Iractalus, cap. XCII.)

1* Très fréquemmenl les lésions élémentaires des syphilides offrent une forme arrondie, circulaire. Citons comme exemple la papule syphilitique, dontlecontour figure presque invariablement une circonférence régulière, si régulière même parfois qu'on la dirait faite au compas.

2° De même, lorsque plusieurs lésions élémentaires se produisent sur une région, elles se distribuent assez volontiers les unes par rapport aux autres de façon à figurer soit une couronne, soit plus souvent une circonférence incomplète, soit un arc de cercle plus ou moins étendu, soit encore plusieurs arcs de cercle réunis bout à bout en forme d'arcades.

Cette prédilection des syphilides pour la forme cerclée ou pour un dérivé quelconque de cette forme est à coup sûr des plus frappantes. Malheureusement, pas plus que le polymorphisme, pas plus que la coloration cuivrée, elle ne constitue un signe pathognomonique de la vérole. La configuration circulaire en effet se rencontre dans certaines affections cutanées non spécifiques (comme le psoriasis, les érythèmes circinés, l'herpès circiné), etc.

Tels sont, Messieurs, d'une façon très abrégée et très succincte, les caractères généraux des syphilides. Abordons actuellement l'étude spéciale de ces lésions.

Les syphilides sont extraordinairement variées comme formes, et l'on peut dire sans exagération qu'on y voit figurer à peu près tous les types élémentaires des dermatoses, toutes les lésions anatomiques qui constituent les affections cutanées vulgaires. Aussi de longue date a-t-on obéi à la nécessité de diviser et de catégoriser ces éruptions multiples et disparates, de distinguer entre elles un certain nombre d'espèces, de genres, de variétés, etc., de les assujettir en un mot à une classification, à une nomenclature scientifique. Or, on n'a que trop sacrifié à ce besoin, et l'on a si bien fait, on a tellement multiplié les types, les sous-types, les ordres et les sous-ordres, elc, qu'on a chargé de difficultés et d'obscurités inextricables cette partie de la science. De plus, chaque classification nouvelle ayant imposé aux espèces qu'elle différenciait sa terminologie propre, il est arrivé que l'cinarchie s^est

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inlroduilc jusque dans les dénominations mêmes de ces lésions. Bref, on a si bien fait que l'étude des syphilidesesl devenue, pour l'élève comme pour le médecin, aussi ardue, aussi ingrate, aussi laborieuse que possible, alors que tout au contraire il n'est pas de branche de la dermatologie qui soit plus précise, mieux accessible et plus attrayante.

Trop de science, a-t-on dit, nuit parfois à la pratique; c'est le cas ici. Il serait donc bien temps d'en finir avec ce luxe inutile de classifications méticuleuses, et de présenter ce qui est simple en somme sous une forme simple. Sans trop de peine, je crois, on pourrait arriver à ce dernier résultat, et tel sera le but de mes efforts dans l'exposé qui va suivre.

Pour ma part, il me semble qu'au point de vue pratique les formes multiples des syphilides peuvent être spécifiées et réparties en huit groupes naturels de la façon suivante :