SVPHILIDE P A PULKUSE PONCTUÉE

même déjà vieillis et en voie de régression plus ou moins avancée.

Abandonnée à elle-même, la syphilide papulo-granuleuse persiste au moins plusieurs mois. Traitée, elle disparaît en quelques semaines.

Lorsqu'elle se prépare à entrer en résolution, ses papules commencent à s'affaisser, se dépouillent de leur revêtement squameux, diminuent de rénitence et de volume par résorption progressive de leur néoplasme, s'atrophient, en un mot, et passent à l'état de macules. Ces macules d'un ton brunâtre foncé persistent encore un certain temps, puis s'effacent peu à peu et finissent par disparaître.

Variété : Syphilide jjapuleuse ponctuée. — Il est des cas où les papules qui composent l'éruption deviennent tellement ténues qu'elles se réduisent aux proportions d'une minime saillie puncti forme. Elles constituent de la sorte une éruption d'aspect tout à fait spécial, qui ne paraît pas avoir été suffisamment remarquée jusqu'alors et à laquelle je vous proposerai, pour appeler l'allention sur elle, de donner le nom de syphilide papuleuse ponctuée. Cette variété se distingue surtout par les deux caractères suivants :

1° D'une part, ainsi que je viens de le dire, éléments éruplifs très atténués comme dimension, composés de papules ponctuées, lesquelles rappellent assez exactement les petites saillies grenues de la « chair de poule » . Ces papules sont généralement couronnées à leur sommet par une minime squamule blanche ou grisâtre.

2° D'autre part, confluence excessive, extraordinaire, de ces papules ponctuées. On dirait que l'éruption tend à regagner, comme nombre d'éléments éruptifs, ce qu'elle perd comme ténuité de ces éléments. La peau est littéralement criblée de ces papules rudimentaires, dont on compte jusqu'à douze et quinze dans l'étendue d'un centimètre carré, dont on compterait plusieurs milliers sur l'étendue d'une large surface (elle que le dos.

La syphilide papuleuse ponctuée affecte certains sièges de préférence : avant tout, les régions dorsales; puis les flancs, les lombes, et les membres. Je ne l'ai jamais rcnconirée sur le visage.

C'est assurément une forme rare. — Ajoutons, comme dernier

SYPHILIDE A GRANDES PAPULES. 285

détail, que ce n'est pas une forme exclusive. On la trouve parfois combinée avec dessyphilides à papules plus étendues, notamment avec la variété dite papulo-granuleuse.

2» Syphilide à grandes papules (syphilide lenticulaire ou nummulaire i).

Cette syphilide est plus commune assurément que la précédente; on peut la dire, chez la femme notamment, d'observation journalière.

Elle diffère seulement de l'espèce précédente par l'étendue et la forme de ses papules qui, au lieu d'être petites et granuleuses, sont au contraire larges et discoïdes.

Larges, ai-je dit tout d'abord. — L'étendue de ces papules est celle d'une lentille (syphilide lenticulaire), d'une pièce de 20 ou de 50 centimes, d'une amande, voire d'une pièce d'un, de deux ou de cinq francs en certains cas plus rares (syphilide nummulaire).

Discoïdes, ai-je ajouté; — c'est-à-dire que, légèrement exhaussées au-dessus des téguments sains, ces papules constituent de petits plateaux, de petits disques aplatis comme une lentille, comme une pièce de monnaie. Ce sont des papules plates, en un mot.

Leur configuration est remarquable, et j'appelle votre attention sur ce point, auquel se rattache un élément séméiologique important. Presque toujours ces papules sont cerclées, très régulièrement cerclées, à ce point qu'en bien des cas on les croirait dessinées au compas. Jamais mieux qu'ici ne s'accuse la tendance spéciale des syphilides à la forme circinée. — Quelquefois cependant ces papules s'écartent du type correctement circulaire, pour devenir irrégulièrement arrondies, ovalaires, allongées en divers sens. — Parfois aussi elles s'éloignent de toute forme géométrique, mais cela est relativement rare.

Leur surface est toujours sèche, et plutôt dépouillée que squameuse. L'épiderme en effet s'en détache, mais sans se régénérer

1. Forme dôcritc par certains autours sous les noms de syphilide papulouse plate, syphilide tuberculeuse plate, syphilide à larges papules, syphilide papulo-tuberculeuse, papuleuse lenticulaire, squameuse, squameuse lenticulaire, etc., etc.

286 SYPHILIDES PAPULEUSES.

avec activité et sans former aux parties affectées, comme dans le psoriasis vulgaire, un revêtement squameux permanent. Aussi les papules de cette syphilide ne sont-elles jamais que légèrement et temporaii'ement squameuses*. Le plus souvent même elles se présentent à décoiiverl, avec une coloration d'un rouge brun foncé, laquelle en maintes occcasions prend la teinte dite jambon ou le ton cuivré. L'une et l'autre de ces comparaisons, si banalement appliquées aux éruptions syphilitiques, se trouvent ici d'une exactitude rigoureuse. De toutes les syphilides, en effet, c'est sans contredit la forme papuleuse à larges papules qui affecte le plus souvent et au plus haut degré soit le ton rouge jaunâtre du cuivre, soit surtout la teinte rouge sombre du maigre de jambon.

Plus larges sont les papules, moindre en est le nombre. C'est là, du reste, une loi presque générale pour toutes les syphilides, que leur confluence soit en raison inverse du volume ou de l'étendue de leurs éléments éruptifs. Aussi la syphilide papulo-lenticulaire est-elle toujours plus discrète que la syphilide papulo-granuleuse ; aussi l'est-elle infiniment moins que la forme nummulaire, laquelle se limite souvent à quelques plaques. — A ce propos, toutefois, je dois ajouter qu'assez habituellement les syphilides papuleuses sont composées de papules d'inégales dimensions. Il est très ordinaire de voir se mêler aux éruptions granuleuses des papules lenticulaires; et il n'est pas rare non plus de trouver à côté de celles-ci des papules presque nummulaires. Certaines formes d'éruptions présentent même associées ces trois variétés d'éléments éruptifs.

Comme siège, enfin, la syphilide qui nous occupe peut se produire sur tous les points du corps; parfois même on l'observe généralisée. Il est toutefois certaines régions qu'elle affecte de préférence à d'autres, à savoir :

1° La mique et la région occipitale, chez les femmes spéciale-

1. M. Gazenave a fait à ce propos ccUc très juste remarque que les squames n n'existent jamais à la fois sur toute Véniplinn », comme elles existent sur toute l'éruption d'un psoriasis vulgaire. C'est qu'eu cITi't les squames syphilitiques tombent de bonne heure et no se reproiluiscnt pas en général ; de sorte que, dans une syphilide papulo-squameuse, il est toujours une bonne partie des papules qu'on trouve ;\ nu, dépouillées de leur revêtement squameux. — Excellent signe diagnosti(|ue à recueillir.

TYPE A GRANDES PAPULES. 287

ment. Quelqnerois, dans les cas de syphilidcs limitées, se bornant à quelques lésions éparses, il n'existe de papules que sur cette région, et nulle part ailleurs. De là ce conseil pratique : lorsque, sur une femme suspectée de syphilis (de syphilis récente, bien entendu) vous recherchez des manifestations cutanées, ne négligez jamais d'explorer la nuque, sur les frontières du cuir chevelu, en deçà et au delà; car, s'il n'existait qu'une papule pour toute éruption, elle aurait quelque chance de se trouver là.

2° Le front et la région temporo-frontale du cuir chevelu. — Au front, l'éruption est dite Corona Veneris, dénomination toute de fantaisie, qui implique un siège, mais non un mode éruptif, et qui est appliquée d'une façon banale à toutes les syphilides de cette région. — Soit dit incidemment, cette fameuse couronne de Vénus ne se limite pas toujours au front, à la façon d'un diadème; souvent aussi elle se continue tout autour du crâne en passant par les régions temporales et occipitales, à la façon de ces lauriers qui — pardon de l'irrévérencieuse comparaison — couronnent sur les pièces de monnaie la tête des souverains.

3° Enfin, cette éruption s'observe encore très fréquemment sur le visage, au niveau des ailes du nez, du sillon mentonnier, des commissures labiales ; — sur le cou ; — au jarret et à la saignée ; — sur la face supéro-interne des cuisses, chez la femme spécialement; — dans la rainure interfessière, etc..

Comme évolution, l'exanthème papuleux à larges papules affecte un processus absolument identique à celui des autres syphilides de même forme. Une fois développé, il persiste sans modifications pendant un temps variable, toujours assez long, plusieurs mois en moyenne. Puis, quand il doit entrer en régression, ses papules s'aplatissent, s'affaissent, s'atrophient ; l'épiderme se reforme à leur surface; finalement elles passent à l'état de macules d'un brun grisâtre, lesquelles persistent encore quelques semaines, plusieurs mois même parfois, et s'effacent complètement sans laisser ni cicatrices, ni vestiges de la lésion.

Cette forme éruptive est une des plus sujettes à récidives. Il est à remarquer que, dans ses retours, elle est en général discrète et

288 SYPHILIDES PAPULEUSES.

partielle, se bornant à quelques papules, n'affectant même parfois qu'une portion circonscrite des téguments.

3° Syphilide papulcuse en nappe.

Je n'aurai que quelques mots à vous dire de cette Corme, qui ne se distingue des précédentes que par la disposition agminée de ses éléments éruptifs. Ceux-ci en effet, au lieu d'être dissociés, éparpillés, çà et là, sous forme de papules isolées, se présentent au contraire ici réunis et agglomérés, de façon à constituer de véritables nappes.

Ces nappes papuleuses sont plus ou moins larges; elles mesurent de 2 à 3, 5, 6 centimètres carrés le plus souvent, et même davantage.

Parfois encore elles s'étalent sur des surfaces bien plus étendues, au point de recouvrir toute une région. Tel est précisément le cas de cette malade, chez laquelle vous voyez toute la vulve, tout le périnée, une partie de la fesse gauche et tout le mont de Vénus envahis par une syphilide de ce genre. L'énorme nappe papuleuse constituée de la sorte offre une teinte d'un rose sombre, virant au rouge sur quelques points ; elle est rénitente au toucher dans toute son étendue, et les grandes lèvres même, notablement tuméfiées, offrent au doigt la consistance du parchemin. — Remarquez encore, au contour de cette éruption, plusieurs segments de circonférence bien dessinés, vestiges des papules circulaires qui se sont fusionnées dans la nappe totale. Remarquez enfin, en dehors de ce contour, disséminées sur l'abdomen et les cuisses, des papules lenticulaires isolées, qu'on dirait placées là comme à dessein pour éclairer le diagnostic de la lésion principale*. — C'est là un type parfait, accompli, de la syphilide papuleuse à larges nappes.

Comme teinte, comuie saillie, comme squames, comme évolution régressive, cette syphilide en nappe ne diffère en rien des syphilides à papules isolées. Inutile donc de vous répéter, à son propos, ce que Je vous ai déjà dit sur ces divers points, en vous parlant des formes précédentes.

I. Ce ras lypifiuo, fort bien reproduit par un liabilc artiste, M. A. Forgeron, est conservé au musée de l'h(^pilaI .Sainl-Lonis.

VARIÉTÉS. — SYPHILIDE P S 0 Txl AS I F 0 UME. 289

Jusqu'ici, Messieurs, je ne vous ai entretenus que des formes typiques des syphilides papuleuses. Je dois actuellement compléter les données qui précèdent en vous décrivant certaines variétés de ces formes primordiales. Je le ferai en quelques mots, désirant me borner, dans cet exposé très élémentaire, aux seules notions rigoureusement indispensables à la pratique.

I. — Je vous ai représenté la desquamation des sypbilides papuleuses comme habituellement minime. Or, sans jamais devenir très abondante, cette desquamation est parfois plus accusée. Les papules alors sont recouvertes de lamelles épidermiques blanchâtres ou grises, qui tombent en général assez rapidement, mais qui, avant leur chute, donnent à l'éruption une certaine ressemblance avec le psoriasis vulgaire. D'où les noms de syphilide psoriasiforme et de psoriasis syphilitique donnés par quelques auteurs aux exanthèmes de ce genres

1. — La syphilide papulo-squnmeuse à desquamation abondante peut quelquefois se rapprocher comme aspect du psoriasis vulgaire, au point de risquer d'être confondue avec cette dernière affection. On observe même des cas où le diagnostic de ces deux éruptions est assez délicat pour tenir en échec les praticiens les plus experts. En général, toutefois, ce diagnostic sera facilement et sûrement institué d'après les considérations suivantes .

SYPHILIDE PAPULO-SQUAMEUSE :

I. — Surface de la papule presque toujours incomplètement recouverte de squames, dénudée dans une partie plus ou moins considérable de son élenduô.

— Quelquefois, rien autre qu'une simple collerette squameuse, au contour de la papule.

II. — Squames minces, ténues, petites, superficielles, grisâtres.

III. — Papules ne fournissant pas par le grattage la strie micacée caractéristique du psoriasis vulgaire, ou tout au moins ne la fournissant pas au môme degré.

IV. — Saillie éruptive d'un rottj/e somftre, dans ses parties découvertes; — quelquefois d'un rouge jambon ou cuivreux.

roURNlER.

PSORIASIS VULGAIRE :

I. — Surface de. la lésion plus complètement recouverte de squames, souvent même squameuse dans toute son étendue.

II. — Squames larges, épaisses, superposées, imbriquées, formant à la lésion un revêtement lamelleux, une sorte de carapace épidermique ; — squames blanches et nacrées.

III. — Papule psoriasique fournissant par le grattage une strie absolument blanche, pl;\trousc, micacée (signe presque p thognomoniquc quand il est bien centué).

iV. — Coloration moins rouge, j?io/«$ sombre de la peau, dans les parties découvert.

290 SYPIIILIDES l'Al'ULEUSES.

11. — La papule spécifique est sujclle, comme degré de développement, à des variétés nombreuses.

Quelquefois très accentuée, elle constitue un véritable ménisque intra-cutané épais et proéminent, lequel, pressé entre deux doigts, fournit une sensation de rénilence lamelleuse, exactement comparable à celle que donne la base d'un chancre parcheminé ou foliacé.

D'autres fois, inversement, la papule est tellement réduite, tellement atténuée comme lésion, qu'elle n'existe plus, pour ainsi dire, qu'à l'état rudimentaire. On la devine alors plutôt qu'on ne la sent. C'est de la sorte que certaines affections papuleuses se produisent sans relief et sont simplement caractérisées par un épaississement presque inappréciable des couches dermiques les plus superficielles, avec rougeur et exfoliation.

m. — En quelques cas, la papule syphilitique, au lieu de constituer une saillie unifoi'mément exhaussée sur toute sa surface, c'est-à-dire au lieu de constituer un véritable plateau, se déprime à son centre en forme de godet, de lampion. Elle est dite alors cupuliforme. — Cette petite modification serait sans intérêt si le

V. — Peau rénitente plutôt qu'épaissie au niveau de la lésion. — Parfois, sensation d'une rénilence en surface, comparable à l'induration chancreuse parcheminée ou foliacée.

YI. — Lésions éruptives généralement petites ou moijemes connno étendue; — souvent arrondies, circulaires, ou à contour présentant une série de scgmenls (le circonférence.

Vil. — Pas de localisations caractéristiques(sauf pour une fornin, le psoriasis palmaire et plantaire).

Ylil. — Durée courte, rclativcmont surtout à la i)ersistancc habituelle cl à la chronicité du psoriasis vulgaire.

IX. — Modification rapide en général sous l'iniluoncc du mercure.

X. — Antécédents syphilitiques; — souvent mèuie symptômes syphilitiques contemporains.

Y. — Peau épaissie plutôt que rénitente au niveau de la lésion.

Yl. — Lésions parfois petites (forme punctata), mais souvent larges, formant des nappes assez étendues; — présentant moins de tendance à la configuration cerclée.

vil. — Localisations caractéristiques :

coudes et f/e)iotJ.r,du côté de l'extension.

Vlll. — Durée toujours chronique.

W. — Lésion non influencée par le mercure.

X. — Pas d'antécédents syphililiqurs cl pas de symplôuios syphilitiques contemporains (sauf coïncidcnoe). — Anléc<;dcnts arthritiques ou dartreu.i.

VAREÉTÉS. 291

Ibnd de la cupule ne prenait parfois une teinte bistrée, d'un brun noirâtre et comme maculeux, alors que ses bords conservent leur coloration normale. De là un aspect bicolore de la papule, aspect assez étrange pour devenir distinctif et constituer un signe presque pathognomonique * .

IV. — Assez fréquemment, les syphilides papuleuses se présentent sous la forme circinée ou sous un dérivé de cette forme. Plusieurs de nos malades actuelles offrent des éruptions de ce genre que je vais mettre sous vos yeux. Sur celle-ci, par exemple, vous voyez plusieurs anneaux papuleux, très régulièrement circulaires, et, sur celle-là, de longues traînées papuleuses figurant des demi-hmes, des croissants. — Sur cette troisième malade, la lèvre supérieure, la partie antérieure de la joue gauche et le menton sont sillonnés par des arcs de cercle qui semblent véritablement dessinés au compas, et dont quelques-uns réunis, bout à bout, figurent comme une série d'arceaux. — Voyez enfin celte belle pièce, moulée sur une malade que nous avions ces derniers mois dans nos salles. Elle vous^ présente, réunies comme à plaisir, les différentes variétés des syphilides papuleuses circinées, à savoir : ici, des papules admirablement cerclées; là, des lésions papuleuses très régulièrement annulaires; là encore des lésions de même forme à doubles anneaux concentriques (forme dite en cocarde) ; là enfin une papule rubanée qui se contourne sur ellemême en spirale, en hélice, en ammonites.

Il arrive aussi parfois que plusieurs papules isolées se groupent les unes par rapport aux autres suivant le type cerclé. Vous en voyez un exemple sur cette quatrième malade, qui porte sur l'épaule un demi-cercle papuleux constitué par une série de papules juxtaposées à la façon des perles d'un collier.

^- — D'autres fois, il se fait un mode de groupement encore plus singulier, consistant en ceci :

D'une part, féruption se concentre sur un certain nombre de

1. Voyez comme exemple une pièce de ma collection particulière (n» 178).

2. Pièce déposée au musée de l'hôpital Saint-Louis. (Collection particulière, n" 102.) — Voyez aussi les pièces n"» 173 et 222 do la môme collection.

292 SYPHILIDES PAPULEUSES. — VARIÉTÉS.

points de l'enveloppe tégumenlaire, dans une étendue comparable par exemple à la paume de la main;

D'autre part, elle se groupe en chacun de ces points autour d'une papule plus importante que toutes les autres, à la façon (pardonnez-moi cette comparaison ambitieuse)' des planètes groupées autour du soleil qui leur sert de centre. Cette papule centrale dépasse toutes les papules satellites comme étendue de surface et comme intensité de coloration, et elle constitue véritablement le centre d'un foyer éruptif plus ou moins confluent. Ne me demandez pas le pourquoi de cette disposition bizarre, car je ne saurais que vous répondre. Toujours est-il que, si extraordinaire, si inattendu que soit ce mode de groupement éruptif, il se réalise quelquefois en clinique. De vieille date, il a été remarqué par divers auteurs qui l'ont comparé à l'inflorescence dite en corymbe. D'où le nom donné à l'éruption de syphilide papuleuse en corymbe.

Deux pièces déposées au Musée de l'hôpital Saint-Louis* vous donneront une très juste idée de cette variété particulière.

VI. — Lorsqu'une papule se pro.duit sur un pli cutané, elle se fendille souvent au niveau de ce pli et dégénère, là, en un sillon érosif, en une gerçure, en une crevasse qui suinte quelque peu ou se recouvre de petites croûtes. Cela s'observe communément aux commissures labiales, à l'aile du nez, au sillon mentonnier, à la jonction de la conque de l'oreille avec les téguments du crâne, etc.

Autre modification d'un genre différent, et celle-ci très intéressante parce qu'il s'y rattache un intérêt diagnostique véritable. Au niveau de l'aile du nez, dans le sillon naso-jugal, les éruptions papuleuses prennent parfois une physionomie loule paiticulière. Indépendamment de la papule (laquelle d'ailleurs peut être plus ou moins développée, plus ou moins apparente), il se produit, sur le trajet môme du sillon cutané, une série de petites clevLircs <;m?ues, comme verruqueuses ou papillaires. Ces sortes de végétations microscopiques sont sèches, grisâtres et squameuses; elles semblent constituées par une hypcrtropliie papil- • laire recouverte de lamelles épidermiques.