SYPHILIDES MUQUEUSES DE LA VULVE

Cela dit sur les syphilides cutanées de la vulve, rentrons dans notre sujet; les syphilides muqueuses seules vont nous occuper actuellement.

Les syphilides muqueuses viilvaires sont d'une fréquence «x-, cessive,à ce point que peu de femmes syphilitiques y échappent, surtout dans la basse classe de la société.

Comme siège, on les rencontre d!abord sur toute l'étendue de la muqueuse vulvaire, à savoir, par ordre de fréquence : sur les grandes lèvres (c'est là qu'elles sont de beaucoup les plus communes) ; — sur les petites lèvres ; — dans le sillon qui sépare les nymphes des grandes lèvres; — sur l'appareil clitoridien (capuchon et clitoris); — à la fourchette; — dansl'infundibulumvulvovaginal ; — sur le vestibule.

En second lieu, il est très fréquent de les observer sur les régions cutanées vulvaires ou péri-vulvaires, sur la face externe des grandes lèvres, dans les plis génito-cruraux, sur le périnée, sur la partie supéro-interne des cuisses, et jusqu'aux aines. C'est qu'en -effet toutes ces régions présentent, pour la transformation des éruptions sèches en éruptions humides , un ensemble de conditions des plus favorables, telles que finesse des téguments, chaleur et moiteur habituelle, adossement et frottement réciproque des parties, humectation accidentelle provenant des sécrétions vaginales, des règles, de l'urine, etc.

Au point de vue symptomatologique, les syphilides muqueuses se présentent à la vulve sous les quatre formes primordiales que nous avons décrites précédemment comme constituant d'une façon générale toutes les éruptions des muqueuses. C'est dire que nous allons rencontrer sur cette région :

des syphilides érosives;

des syphilides papulo-érosives;

des syphihdes papulo-hypertrophiques;

et enfin des syphilides ulcéreuses.

SYPHILIDES VULVAIRES.

puEMiEh TYPE : Syphilide érosive.

Le nom seul de cette lésion indique ce qu'elle est. Elle consiste en des érosions superficielles du derme muqueux, superficielles au point d'effleurer seulement la muqueuse et d'être constituées par de simples exfoliations épithéliales.

Ces érosions sont généralement petites, limitées, variant de l'étendue d'une lentille à celle d'une pièce de 20 ou de 50 centimes.

Elles n'ont pas de forme particulière, spéciale. Il est assez fréquent qu'elles soient arrondies, mais elles peuvent tout aussi bien être elliptiques, ovalaires, allongées suivant le sens d'un sillon muqueux, fissuraires, etc.

Elles sont plates, sans relief, de niveau avec les parties circonvoisines.

Elles fournissent une sécrétion minime de sérosité jaunâtre, pyoïde plutôt que purulente.

Leur coloration rougeâtre n'est autre que celle du derme muqueux dénudé.

Leur physionomie n'offre rien de spécial, et c'est en vain qu'on y chercherait un caractère propre à les différencier des érosions les plus vulgaires.

Indolentes, aprurigineuses, elles sont souvent négligées par les malades qui les considèrent comme des « écorchures, comme d'insignifiants boutons ». Fréquemment aussi elles passent inaperçues et peuvent même être ignorées de bonne foi, ce qui ne les rend que plus dangereuses au point de vue de la contagion. Comment une femme, en effet, soupçonnerait-elle que d'une lésion aussi bénigne puisse dériver une contagion grave?

La syphilide érosive vulvaire se compose généralement d'un certain nombre de ces érosions groupées au voisinage les unes des autres, d'une demi-douzaine à une douzaine en moyenne. Il peut en exister bien davantage, comme aussi beaucoup moins. Chez les malades anciennement traitées ou en cours de traitement, l'érup-

TYPE ÉROSIF. ■ 389

lion se borne paiibis à deux ou trois de ces peliles lésions, voire à une seule.

De toutes les syphilides muqueuses, celle dont nous traitons actuellement est à coup sûr la plus bénigne. Bénigne n'est même pas le qualificatif qui lui convient; c'est inoffensive, anodine, msi^rmfiante, que j'aurais dû dire. Elle guérit en effet le plus facilement du monde et presque d'un jour à l'autre sous l'influence des moindres soins. Lavez ces érosions avec un liquide quelconque, recouvrez-les d'une poudre isolante (telle que l'oxyde de zinc) et d'une couche d'ouate, cela suffira pour en faire justice dans l'espace de vingt-quatre à quarante-huit heures.

Le diagnostic, en revanche, en est assez souvent plus difficile que le traitement, et vous pourrez dans certains cas éprouver un embarras réel à différencier ces lésions soit d'écorchures simples, soit d'érosions herpétiques ou inflammatoires. Deux mots à ce sujet.

La syphilide érosive n'a pas un seul caractère absolu qui la distingue de la plus simple éraillure. 11 peut donc se faire que les difficultés imprévues ou les circonstances spéciales d'un cas particulier mettent le praticien le plus expert dans l'impossibilité d'instituer sur ces lésions un diagnostic certain. En général, toutefois, les érosions syphilitiques se différencient des érosions Iraumatiques, des écorchures du coït, etc., par leur multiplicité habituelle, leur forme arrondie, leur étendue en surface, leur indolence, leur siège sur des régions qui n'ont pas l'habitude d'être tiraillées ou déchirées dans l'union sexuelle, etc. D'ailleurs la présence d'autres manifestations spécifiques et les conimé:V(Uratifs viennent le plus souvent éclairer la question.

De même, les érosions inflammatoires, telles que celles de la vulvite érosive, pourront être le plus habituellement (je ne dis pas toujours) distinguées des érosions syphilitiques par leur étendue plus considérable, leur configuration moins régulière, leur coloration plus rouge, plus animée, leur sécrétion plus abondante, leur caractère plus douloureux, etc. Les accidents de phlegmasie périphérique viendront d'ailleurs en aide au diagnostic.

SYPIIILIDES VULVAIRES.

L'herpès enfin esl la lésion qui se rapproche le plus de la syphilidc crosive et qu'on risque surtout de confondre avec elle. Il s'en différencie, toutefois, parce qu'il est généralement prurigineux, surtout à son déhul, et parce que ses érosions sont plus petites, parfois môme simplement miliaires, mieux circonscrites, plus régulièrement cerclées, et réunies assez volontiers en groupes ou bouquets à contour polycyclique.

DEUXIÈME TYPE : Syphilide papulo-érosive.

(Synonymie : syphilide papulo-muqueusc, papuleuse humide, tubercule muqucux, tubercule plat, papule muqueuse, etc.).

C'est là sans contreditla forme la plus commune, je dirai même la forme banale des syphilides vulvaires. Elle mérite à ce titre toute notre attention.

Comme lésion, elle consiste en ces deux caractères :

1° C'est une jmpule;

2° C'est une papule humide, sécrétante.

Venons aux détails. — D'abord c'esi une papule, et je n'ai plus besoin de vous dire que ce mot implique, cliniquement, l'existence d'une saillie dermique, et, histologiquement, celle d'un néoplasme d'où résulte la saillie, le soulèvement du derme.

Comme forme, cette papule est aplatie, discoïde. C'est même, à vrai dire, un plateau, plus exactement encore qu'une papule. Ce plateau est légèrement surélevé au-dessus du plan des parties voisines. On dirait que, pour le constituer, l'exsudation néoplasique s'est étalée en forme de ménisque, induction que vérifie d'ailleurs complètement l'examen histologique de la lésion.

La papule muqueuse est presque toujours arrondie, circulaire. Très souvent même elle est si régulièrement cerclée qu'on la dii\ait faite au compas. Dans ce dernier cas, orbiculaire de contour et convexe de relief, elle ressemble tout à fait à une petite pastille qu'on aurait déposée sur les téguments. — D'autres fois elle est ovalaire, allongée, elliptique, etc. — Il est bien rare qu'elle s'écarle de la forme cerclée, et l'on peut dire que, de toutes les lésions

TYPE PAPULO-ÉROSIF. 391

sypliililiques, c'est elle qui se montre le plus fidèle ù cette configuration particulière.

Ses proportions habituelles varient entre le diamètre d'une lentille et celui d'une pièce de 50 centimes. Parfois cependant on trouve des papules comparables comme étendue à une pièce d'un franc; il en est enfin, mais plus rarement, qui excèdent quelque peu cette dimension.

En second lieu, la surface de la papule muqueuse est dénudée, privée de l'épithélium qui revêt normalement le derme muqucux. Elle est donc humide et sécrélanle, comme une érosion, comme une plaie. Elle ne fournit toutefois qu'un suintement léger de sérosité trouble, qui tache le linge à lafaçon du liquide d'un vési-catoire, et danslaquelle le microscoperévèle un mélange de leucocytes et de cellules épithéliales. — Ce suintement, si peu que les papules soient un peu nombreuses, exhale une odeur fade, légèrement fétide, laquelle, quoi qu'on en ait pu dire, ne présente rien de spécial ni moins encore « de pathognomonique ». Par le défaut de pansements et la malpropreté, cette odeur s'exagère souvent assez, pour devenir nauséeuse et repoussante.

La surface érosive de la papule est tantôt lisse et unie, tantôt légèrement grenue et comme chagrinée. Assez variable comme teinte, ainsi que nous le dirons bientôt, elle se présente le plus habituellement avec une coloration d'un rose sombre: — .Parfois elle est semée d'un pointillé blanchâtre, comme si on l'avait saupoudrée de grains de semoule.

La papule muqueuse est par elle-même essentiellement indolente. D'un bout à l'autre dj3 son évolution elle ne détermine ni prurit, ni élancements, ni douleurs d'aucun genre. Ce n'est que lorsqu'elle vient à être irritée par les frottements, la marche, le défaut de soins, qu'elle provoque des démangeaisons plus ou moins vives, et qu'elle devient gênante, agaçante, plutôt encore que douloureuse. Coïncidemment alors sa surface rougit, sécrète davantage et fournit une matière plus franchement purulente.

Telle est la papule muqueuse considérée comme élément éruptif. Parlons maintenant de l'éruption qu'elle constitue.

3'J"-i SVI'IIILIDES VULVAIRES.

La syphilidc papulo-nmqueusc se compose presque toujours d'un nombre plus ou moins considérable de ces papules, distribuées au voisinage les unes des autres. La coniluence de cette éruplion est très variable. Chez telle malade vous rencontrez une demi-douzaine de papules vulvaires; chez telle autre vous en trouvez iO, 15, 20, 30, et au delà. Il est des cas extrêmes où toute la vulve et les régions péri-vulvaires en sont criblées, au point d'en être lilléralement couvertes. Inversement, il est des cas où l'on n'observe que deux ou trois de ces papules, voire une seule, mais cela est assez rare.

Une remarque qu'on trouve reproduite dans tous les livres est la suivante : « Toute papule vulvaire a généralement son vis-à-vis ». En d'autres fermes, lorsqu'il existe sur un côté de- la vulve une papule muqueuse, presque toujours, dil-on, il s'en développe une semblable de l'autre côté, dans le point symétrique. Cela est vrai pour un certain nombre de cas, mais il s'en faut de beaucoup que cela soit absolument vrai, et cette symétrie éruptive est bien loin d'être obligatoire, comme semblent le croire certains médecins. Jour-nellement nous observons ici des malades affectées de papules vulvaires asyhiélriqiies, ou même affectées <le papules plus ou moins nombreuses sur une seule moitié de la vulve, exclusivement.

Incidemment j'ajouterai ceci : la symétrie qu'affectent parfois les papules vulvaires a été souvent donnée comme une démonstration du caractère inoculable de ces lésions. C'est là une erreur grave. Les papules muqueuses ne sont pas inoculables au sujet qui les porte, ainsi que l'expérimentation l'a mille fois établi. Si donc une papule vulvaire détermine parfois l'apparition d'une autre papule sur la région avec laquelle elle se trouve en contact, elle ne la détermine que grâce à l'irritation qu'elle provoque et qu'elle entretient sur cette région. Elle n'agit et ne peut agir qu'au titre d'un irritant vulgaire, sa virulence propre n'étant plus susceptible d'influencer à nouveàu un organisme contaminé.

Lorsque plusieurs papules se sont produites au voisinage les unes des autres, il arrive souvent, à la vulve comme ailleui-s, que, dans