Voyez planche IV

3. Il ne sera pas sans inlcrèt, je crois, d'adjoindre à la description clinique qui précède l'élude Iiistologiquc qu'on Va lire. Celte étude csl relative à la sijphilule papuln-hiiperlrophique, le type le plfis important des syphilides muqueuses. Jo la dois à

250 grammes.

60 grammes.

TYPE i'APULO-HYPEKTROPUlQUE. 3'J7

Comme siège, d'abord, elle ne saurait affecter d'autres points que ceux où se développent habituellement les papules. Cela va sans dire, puisqu'elle n'est elle-même qu'une papule ou qu'un

robligeancc de mon savant collègue ci ami le docteur Haycm, dont chacun connaît la haute compétence en micrographie.

ÉTUDE HISmOGIQUE DE LA SYPHILIDE MUOHEUSE DITE SYPHILIDE l'AI'ULO-in'PEUTUOlMIIQlIE.

« Les recherches suivantes ont eu pour objet deux petites tumeurs de la peau présentant tous les caractères de la lésion désignée par M. Fouriiicr sous le.Jiom de sijphiliile papulo-hijpertrophiqice. —Cas deux productions syphilitiques ont été excisées par M. Fournicrsur des malades de son service, à Lourcine ; l'une d'elles était à l'apogce de son développement, la seconde commençait à se flétrir.

L'excision faite à l'aide de ciseaux courbes n'ayant porté que sur le tissu malade, il nous a été impossible d'étudier les rapports de la lésion avec la peau saine environnante.

Les syphilides papulo-liypertrophiques présentent deux parties distinctes. La plus superficielle est constituée par l'épiderme et le corps muqueux de Malpighi. La seconde est formée par la couche superficielle du derme, c'est-à-dire par le tissu dermopapillaire.

Ces deux parties, qui se différencient parfaitement, même à l'œil nu, sont profondément modifiées dans la lésion qui nous occupe.

1° Couche épidermiqtie. — La couche cornée de l'épiderme est environ deux fois plus épaisse qu'à l'état normal; elle est irrégulière, un peu fendillée, mais ne marque sur aucun point'.

Le corps muqueux est très hypertrophié, mais d'une manière fort inégale. De sa face profonde partent des colonnes allongées, quelquefois bifurquées, qui se terminent par une pointe arrondie au milieu du tissu dermo-papillaire. En tenant compte des diverses variétés de cellules qu'il renferme, le corps muqùeux altéré peut être divisé en trois régions :

(a) La plus profonde, celle qui s'insinue sous forme de colonnes ou de racmes entre les papilles, est composée de petites cellules arrondies ou ovoïdes, peu différentes des cellules normales. Cependant, sur quelques-unes de nos préparations, certains de ces éléments étaient très granuleux.

(b) La couche moyenne, celle qui répond au sommet des papilles, est constituée par des cellules épidermiques très volumineuses. Le bord de ces éléments ofl're une exagération plus ou moins manifeste des crénelures normales, disposition qui rappelle les caractères de l'épithéliura de la langue. Dans un grand nombre de cellules, le noyau est devenu vésiculeux, et le contenu protoplasmique est plus granuleux qu'à rétat normal.

1. Je dois faire remarciuer qu'à l'époque où ces deux petites tumeurs furent excisées, elles avaient cessé depuis longtemps d'être érosives. Primitivement, elles s'étaient présentées à nous avec une surface érodéc, suppurante; sous l'influence du traitement, elles s'étaient ensuite desséchées^ cicatrisées, de sorte que les éléments de la couche dermo-papillaire se trouvèrent reconstitués et intacts au moment où l'examen microscopique en fut pratiqué.

398 SYI>HILIDES VULVAIRES.

groupe de papules hypertrophiées. Les régions où on l'observe le plus souvent sont : le bord libre et la face externe des grandes lèvres; — le pli cutané qui limite ces lèvres en dehors; — les

(c) La couche superficielle contient aussi" des cellules à noyaa vésiculeux; on y voit, de plus, quelques globes épiderniiques analogues à ceux des épithéliomes. Enfin, quelques éléments reufermciit dans le noyau altéré des corpuscules très réfringents, à contour foncé, dont je n'ai pu déterminer la nature.

2° Coiiclie dermo-papillaire . — La partie profonde do la petite tumeur correspond au lissu dermo-papillaire profondément altéré. A l'état frais, elle offie une coloration rosée et une consistance semi-élastique. — La pression en fait sourdre un suc légèrement opalin, dans lequel nagent un grand nombre d'éléments cellulaires, et qui renferme une matière amorphe. Celle-ci devient très granuleuse ou légèrement fibrillaire par l'action de l'acide acétique, ce qui indique la présence -d'une petite quantité de mucine.

Sur les coupes microscopiques, toute cette partie du derme malade présente les caractères suivants :

Elle est transformée en un tissu composé de petites cellules pressées les unes contre les autres et séparées çà et là par quelques tractus étroits de tissu conjonctif fibrillaire. Ces tractus deviennent plus larges (it plus abondants dans les parties profondes qui sont en continuité avec le derme resté sain.

La surface de ce tissu malade est déchiquetée irrégulièrement et offre des prolongements d'un diamètre très variable, qui comblent les espaces laissés libres entre les colonnes du corps muqueux.

Ces prolongements représentent les papilles qui, devenues allongées et fort inégales, s'imbriquent avec les parties correspondantes du corps muqueux hypertrophié. Çà et là on aperçoit des espaces arrondis ou ovalaires, composés de petites cellules épithéliales et proyenant, sans aucun doute, de la section plus ou moins oblique des colonnes du réseau de Malpighi.

Étudiés soit sur des coupes, soit par dilacération, les petits éléments qui, par leur abondance et leur volume, donnent au tissu dermo-papillaire l'aspect d'un tissu de bourgeons charnus, offrent les formes, les dimensions et les réactions des éléments du tissu conjonctif embryonnaire. Les plus petits ont l'apparence de globules blancs du sang, mais ne donnent pas par l'acide acétique la réaction caractéristique de ces derniers. Ce sont de petites cellules arrondies ou à contour un peu irrégulier, possédant un noyau relativement volumineux et un nucléole bien distinct. Quelques noyaux paraissent libres et sans corps cellulaire.

D'autres éléments, dont l'abondance varie suivant les préparations étudiées et les divers points de ces préparations, ont un corps cellulaire allongé, fusiforme, dont l'une des pointes est souvent bifurquée. Le noyau et le nucléole ont les mômes caractères que dans les éléments arrondis.

Dans les points les plus profonds et dans ceux qui, à la périphérie des petites tumeurs, se ontinueiit avec la peau saine, on trouve quelques faisceaux fibreux normaux et de rares fibres élastiques. Mais ces faisceaux sont partout séparés par des amas de cellules embryonnaires.

Les vaisseaux et les nerfs des papilles sont complètement masqués par Tabondancq des éléments.

En résumé, les syphilides papulo-hyportrophiques sont constituées : l" Par une hypertrophie assez considérable et fort inégale de l'cpiderme, laquelle porte particulièrement ;jur le corps muqueux de Ma'pighi;

TYPE PAPULO-IIYPERTROPllIQUE. 399

plis génito-ci-uraux ; — la face supéro-interne des cuisses; — le périnée et la marge de l'anus.

Gomme éliolog-ic, une cause unique et constante préside à son développement, à savoir : Vincurie, l'incurie chronique, incroyable, bestiale, de certaines malades; en d'autres termes, le défaut de traitement, de pansements et d'hygiène, la malpropreté, la saleté poussée à la dernière puissance. Sachez-le bien, en effet, jamais, au grand jamais, vous ne rencontrerez les immondeslésions dont je vais vous parler chez les femmes qui èe soignent, qui ont quelque souci d'elles-mêmes ; car 1-a papule muqueuse, ainsi que je vous le disais il y a quelques instants, pour peu qu'elle sait -soumise aux moindres soins,ne demande qu'à rétrocéder, qu'à se résoudre. Vous ne rencontrerez ces lésions que chez les femmes des classes inférieures ; chez celles que l'ignorance, l'abrutissement, la débauche, l'ivrognerie, la misère, abaissent au dernier échelon de la dégradation physique; ou bien encore — le croirait-on? — chez certaines malades qu'une pudeur bien mal entendue ou, pour mieux dire, qu'une pruderie ridicule conduit à n'accepter les secours d'un médecin, qu'à la dernière extrémité. -

2° Par une altération, au point correspondant, du tissu dermo-papillaire, altération consistant en une production extrêmement abondante d'éléments embryonnaires (cellulaires et fusiformes), lesquels proviennent sans doute de la multiplication des éléments préexistants.

La dénomination donnée par M. Fournier à cette lésion est donc d'une exactitude absolue au point de vue anatomique.

Nous avons dit que cette étude a été faite à l'aide de deux échantillons différents. Le rapprochement des résultats obtenus dans les deux cas peut donner lieu à quelques remarques qui compléteront la description précédente.

La seconde tumeur que j'ai eu à examiner (celle qui était en voie de régression différait de la première par une élongation moins prononcée des papilles altérées, une altération vésiculeuse et granuleuse plus marquée des cellules du corps muqueux, et peut-être aussi par une abondance moins grande des éléments embryonnaires des papilles. On remarquait en outre, sur l'ensemble des coupes, des fentes qui pénétraient profondément dans toute la hauteur de la production morbide et qui pouvaient permettre une sorte de suintement.

On peut conclure de là, sauf vérification ultérieure : 1° que ces produits morbides, après une période plus ou moins longue de végétation cellulaire, sont susceptibles de se flétrir, puis de disparaître par altération et résorption de leurs éléments; — 2° que ce travail de régression paraît s'établir d'abord dans les couches superficielles du derme et la partie profonde du corps inuqucux. » — D' Haijem.

400 SYPHILIDES VULVAIRES.

Des papules isolées peuvent subir la déviation hypertrophique et aboutir à former de petites tumeurs, grosses comme un haricot, une noisette, un noyau d'abricot. Le plus habituellement, toutefois, ce sont des papules agminées et conduentes qui constituent la svphilide hypertrophique.

Comme lésion, enlin, cette syphilide se présente sous l'aspect de tubérosités, de tumeurs plus ou moins volumineuses, sessiles de base, formant des masses rougeâtres et boui-gconnantes, qui rappellent à la fois la physionomie de la papule et celle de la végétatioUj du chou-fleur vulgaire.

Lorsqu'elles sont isolées, ces tubérosités consistent en des soulèvements, en des mamelons muqueux, généralement arrondis comme contour, et convexes comme relief. Lorsqu'au contraire elles sont agminées et confondues en une masse commune, elles constituent des nappes plus ou moins étendues en surface, saillantes, surélevées de plusieurs millimètres au-dessus du plan des tissus voisins, en forme de plateaux nmqueux.

Le volume que ces tubérosités ou ces nappes hypertrophiques peuvent affecter est très variable. Pour les plus petites, il peutêtre comparé à celui d'un gros pois, d'un haricot, d'une demi-noisette. D'autres atteignent les proportions d'une fève, d'une datte. D'autres en(în,bien plus grosses, présentent — et cela sans la moindre exagération, croyez-le — les dimensions et la forme d'un chapeau de champignon, mesurant ainsi 3, A, 6, 10 centimètres de largeur sur 1 ou même 2 centimètres d'élévation! C'est à ces dernières qu'on a appliqué la dénomination très légitime de papules élépha?itiasiqiies.

La surface de ces lésions est rosée ou d'un rouge assez clair. Lorsqu'elle est irritée, enflammée, elle devient d'un rouge sombre violacé, vineux. — Elle est de plus grenue, inégale, mûriforme, fendillée, et souvent parcourue par des vallonnements qui correspondent aux points de fusion des papules primitives en luie masse commune. Elle rappelle ainsi exactement l'as-pect des végétations vulvaires noji syphilitiques, mais &lle en diffère toutefois en ce qu'elle n'en présente pas la forme ramifiée, la structure arborescente.

TYPE PAPULO-HYPERTROPHIQUE. 401

Cette surface est érosive; souvent môme elle est excoriée mécaiiiquement,voire ulcéreuse en certains points. — Elle sécrète abondamment une humeur sanieuse, fétide, séro-purulenLe, qui tache et empèse le linge à la façon du liquide d'un vésicatoire ou d'un écoulement blennorrhagique. — Parfois, elle se recouvre partiellement, surtout au niveau des portions cutanées de la vulve, d'enduits croûleux formés parla concrescencedes produits exsudés. — D'autres fois, ce qui est plus commun, elle s'ulcère profondément par places et présente çà et là des anfractuosiLés irrégulières, baignées de pus, grisâtres et du plus mauvais aspect. En certains cas même on y trouve quelques îlots d'une teinte verdâLre ou brune, témoignages non équivoques d'une mortification locale subie par la tumeur. La sécrétion que fournissent alors ces masses végévantes, arrivées à l'état d'ulcération ou de gangrène, acquiert une étidité excessive, nauséeuse et suffocante.

Le développement hypertrophique des papules vulvaires ne s'accompagne à son début d'aucune douleur; mais il ne tarde guère à développer consécutivement des phénomènes phlegmasiques plus ou moins intenses. Les parties situées au voisinage rougissent et deviennent prurigineuses ; de l'intertrigo érosif se produit à leur surface et sécrète un suintement blermorrhoïde; la, vulve se gonfle;les grandes lèvres deviennent turgescentes, dures, érésipélateuses, doublent ou triplent de volume, et prennent une dureté qu'on ne saurait mieux comparer qu'au sclérème; les petites lèvres s'œdématient;le périnée, la marge de l'anus et la face supéro-interne des cuisses, constamment baignés de pus, s'enflamment à l'unisson. De très vives douleurs se manifestent alors, au point d'exciter en quelques cas un certain ensemble de phénomènes réactionnels ; la marche, la station même devient très pénible, presque impossible. Et c'est dans cet état que nous voyons quelques malheureuses femmes arriver aux consultations de cet hôpital, se traînant plutôt que marchant, pâles, blêmes, portant sur leur visage l'expression de la souffrance, exhalant de toute leur personne une affreuse odeur, présentant à la vulve et sur les régions péri-vulvaires d'énormes tumeurs éléphantiasiques, tumeurs végétantes, ulcérées, gangréneuses, baignées de pus, immondes

*02 SYPHILIDES VOLVAIRES.

d'aspect et révoltantes de félidilc. On ne comprend guère, en vérité, comment des êtres humains peuvent en arriver à cet état épouvantable, et l'on comprend moins encore qu'ils y arrivent volontairement en quelque sorte, par le seul fait d'une inqualifiable incurie.

Eh bien — le croirait-on? — de telles lésions sont des plus simples à traiter, et \eu.r facile curahilité conlrsisle, singulièrement avec leur gravité apparente. Certes, en face de ces tumeurs éléphantiasiques, le médecin qui n'a pas l'expérience de ce genre d'accidents serait autorisé à concevoir quelques alarmes. Il pourrait croire que ces énormes masses végétantes doivent réclamer un traitement des plus actifs et ne sont susceptibles de guérir qu'au prix d'une intervention chirurgicale énergique, il pourrait être tenté d'avoir recours à une excision ou tout au moins à une cautérisation violente. Or, ces alarmes seraient vaines, et non moins inopportun serait ce déploiement de thérapeutique active. L'expérience en eiïet contredit ici toutes les prévisions rationnelles, et voici comment.

Soumettez ces lésions au plus simple des traitements, vous en ferez prompte et bonne justice. Bornez-vous par exemple à prescrire le repos, des bains tièdes répétés coup sur coup, des ablutions fréquentes, des pansements avec une poudre isolante recouverte d'ouate, et presque aussitôt les choses changeront de face. Dès les deux ou trois premiers jours, vous verrez les douleurs se calmer, la suppuration diminuer, la fétidité disparaître, et la surface des tumeurs commencer à se dessécher. Puis, une semaine ne se sera pas écoulée que les masses bourgeonnantes, que les gros champignons muqueuxse seront déjà sensiblement réduits de volume, ratatinés, atrophiés. Et au delà, que deviendront ces papules hypertrophiques? Au delà, elles continueront à se résorber. A se résorber, notez bien le mot ; car, ne croyez pas qu'elles guérissent en se mortifiant sur place ou en se détachant à la façon des végétations cautérisées ou de certaines végétations caduques de la grossesse; nullement. Elles diminuent simplement de volume par le l ait d'une véritable résorplion. Rien ne s'en sépare, rien ne s'en détache. Elles s'atrophient réellement par un travail intime qui.

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molécule à molécule, en opère le reirait; elles rentrent sous terre, pour ainsi dire; en un;"mot et dans la véritable acception du terme, elles se résorbent.

Pour s'accomplir, cette résorption demande un certain temps, temps variable d'abord suivant le volume de la masse hypertrophique, et variable aussi suivant diverses modalités de ce processus régressif. Toutefois, elle est rapide en général, et plus rapide surtout qu'on n'oserait l'espérera priori. Il est rare qu'elle dépasse quatre, cinq ou six septénaires en moyenne. — Lorsqu'elle est moins active, lorsqu'elle se ralentit, il peut y avoir avantage à l'exciter par quelques cautérisations très superficielles au nitrate d'argent ou par quelques badigeonnages à la teinture d'iode; cela, sans préjudice du traitement général, bien entendu.

Et finalement, sans autre médication et surtout sans la moindre intervention chirurgicale, ces masses hypertrophiques disparaissent. Elles disparaissent en ne laissant après elles ni cicatrices (ni cicatrices, notez bien cela), ni vestige aucun de leur passage sur les téguments. C'est là au surplus ce dont vous allez juger p ar vous-mêmes.

Il y a cinq semaine* aujourd'hui, je vous présentais une malade de nos salles affectée d'énormes syphilides papulo-hypertrophiques, couvrant presque toute la vulve, le périnée, la marge de l'anus et les plis génito-cruraux. Ces syphilides étaient ulcérées sur plusieurs points; elles sécrétaient en abondance un suintement des plus fétides; autour d'elles rayonnait une aréole érésipélateuse qui s'étendait des aines à la mi-hauteur des cuisses. Eh bien, de tout cela voyez ce qui reste aujourd'hui : quelques rougeurs maculeuses qui ne tarderont pas à disparaître, un certain degré de tuméfaction rénitente des grandes lèvres, et rien autre ! Nulle cicatrice ne témoigne actuellement et ne témoignera jamais de l'existence de telles lésions. — Et rien d'étonnant à cela. Messieurs, car ces lésions ne sont que des produits néoplasiques, épigénétiques, dont la résorption n'entraîne aucune déperdition de Substance, aucune entamure des tissus normaux.

Ce que présente donc en somme de curieux et de spécial la sy-

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philide papulo-liypertrophique que je viens de vous décrire, c'est :

1" la richesse, l'exubérance vraiment prodigieuse (au moins en certains cas) du néoplasme qui la constitue;

2° La résorption facile d'une telle lésion, sa bénignité réelle contrastant avec sa gravité apparente.

QUATiiiÈME TYPE : Syphilide ulcéreuse'.

Des quatre formes que peuvent revêtir les sypliilides vulvaires, celle-ci est à coup sûr la moins fréquente. Ce n'est pas à dire toutefois qu'elle soit rare d'une façon absolue. Loin de là; car, dans nos salles, elle se présente encore assez communément à 'observation.

C'est aussi une forme un peu plus tardive que les trois précédentes, ne se manifestant en général qu'à une époque quelque peu avancée de la période secondaire.

Bien que négligée par la plupart des pathologistes et conondue, presque effacée dans le groupe artificiel des plaques muqueuses, cette syphilide ne comporte pas moins un intérêt sérieux au double point de vue pratique et doctrinal. D'une part, en9 effet, elle ne laisse pas en certains cas d'être assez résistante, assez difficile à traiter; et, d'autre part, les analogies objectives qu'elle affecte avec le chancre simple exposent à des erreurs diagnostiques des plus fréquentes.

Cette syphilide consiste en ceci : des ulcérations, des ulcérations véritables de la muqueuse vulvaire, se produisant d'emblée, sans être précédées de papules ni d'aucune lésion, et affectant, je le répète, ou pouvant affecter une ressemblance frappante avec le chancre simple. .

Comme lésions, comme patbogcnic, elle correspond aux sypliilides ulcéro-croûleuses delà peau (sypliilides pustulo-cruslacées ecthyma, impétigo, etc). Seulement, Y éïémenl croûte lui fait défaut, parce qu'il n'a pas sur les muqueuses la possibilité de se produire.