Voyez planche VI

TYPE ULCÉREUX. 405

La sypliilide ulcéreuse peut se développer sur toutes les régions delà vulve. Les points sur lesquels je l'ai observée le plus souvent sont : la face interne des grandes lèvres, les petites lèvres, le vestibule et l'entrée du vagin (où elle offre plus qu'ailleurs de grandes difficultés diagnostiques). Quelquefois, mais assez rarement, el le déborde le département muqueux de la vulve pour s'étendre sur les téguments cutanés du voisinage.

Son importance comme lésion est assez variable. Tantôt elle ne consiste qu'en des ulcérations limitées, lenticulaires, de l'étendue d'une pièce de 20 ou de 50 centimes. Tantôt elle forme des ulcérations bien plus vastes, qui occupent toute la hauteur d'une grande lèvre, toute une petite lèvre, ou même (mais bien plus rarement) une portion considérable de la muqueuse vulvaire.

Ces ulcérations — particularité négative essentielle à signaler

— n'offrent absolument rien de spécial et moins encore de pathognomonique dans leurs caractères. Examinez-les, étudiez-les aussi minutieusement que possible au point de vue de leur forme, de leur étendue, de leur profondeur, de l'état de leur fond ou de leur base, etc., et vous ne trouverez aucun signe qui les distingue à coup sûr d'ulcérations d'un genre très différent. Ce sont des ulcérations, et voilà tout. Car ce n'est pas, certes, vous en donner une caractéristique bien définie que de vous dire à leur propos ce' que je puis seulement vous en dire, à savoir :

qu'elles sont tantôt assez superficielles et tantôt assez creuses;

— qu'elles sont très variables de forme, cerclées ou demi-cerclées ici, ovalaires ou elliptiques là, irrégulières ailleurs, etc.; — que leur coloration varie du jaune rougeâtre au rouge foncé et peut affecter un mélange de tons différents; — que leur fond, habituellement lisse et poli, devient en d'autres circonstances inégal et rugueux;— que leurs bords sont ou abrupts, ou taillés en pente douce, ou relevés en crêtes ; — que leur base, ordinairement souple, se double parfois d'une certaine rénitence; — que leur suppuration enfin est généralement assez abondante et plus franchement composée de pus que celle des autres syphilides muqueuses, etc.. Dans tout cela, il n'est rien de spécial, rien de

*06 SYPHILIDES VULVAIRES.

propre à ces lésions. De ces divers attributs, il n'est pas un seul qui ne soit absolument banal, et ne puisse figurer dans la symptomatologie d'une ulcération quelconque, spécifique ou vulgaire.

A peine les syphilides ulcéreuses trouvent-elles parfois un élément diagnostique dans une [particularité de configuration que voici. Il n'est pas rare qu'elles présentent une tendance manifeste à la forme cerclée ou à un dérivé de cette forme, et cela soit comme contour de lésions isolées, soit comme mode de groupement de lésions voisines. Ainsi, tantôt on les trouve constituées par des ulcérations arrondies, cerclées, dessinant une couronne, une demilune,un fer à cheval, etc. ; et tantôt on voit une série de leurs lésions s'agencer les unes par rapport aux autres suivant une ligne courbe, un demi-cercle, un croissant. Ce mode spécial de configuration, quelque variété d'ailleurs qu'il affecte, est quelquefois assez nettement accentué pour servir utilement au diagnostic dif férentiel.

Malheureusement, ce dernier signe fait défaut en bon nombre de cas. Et alors, comme il est à peu près le seul qui donne aux syphilides ulcéreuses une physionomie tant soit peu particulière, on peut être fort embarrassé pour porter un jugement sur la nature de ces lésions. Les plus habiles s'y trompent, et les plus habiles même sont ceux qui hésitent le plus à se prononcer en pareil cas, parce qu'ils connaissent mieux que d'autres les difficultés d'un semblable diagnostic. Aussi bien ce diagnostic , disons-le, ne peut souvent être établi que sur la considération des accidents concomitants et des commémoratifs; ce qui m'amène une fois encore à vous répéter ce précepte général de syphiliographie, à savoir : que la spécificité d'une lésion soupçonnée syphilitique doit être établie non pas sur les seuls attributs de cette lésion, mais sur un ensemble de symptômes, sur un groupe de phénomènes actuels ou passés, sur une série morbide, sur une évolution pathologique.

Les deux lésions avec lesquelles cette forme de syphilide court le plus de risque d'être confondue sont la. scrofulide ulcéreuse e\.\e chancre simple. Spécifions.

TYPE ULCÉREUX. 4.07

1, — La scrolulide ulcéreuse, de même que la syphilidcclonL nous irailons actuellement, ne possède aucun signe objectif propre, spécial, paîhognomonique. On ne parvient donc à la différencier de cette dernière que sur les données suivantes : d'abord, elle est rare, exceptionnelle même, dirai-je, sur la muqueuse vulvaire; — de plus, elle est généralement plus étendue et plus creuse que ne le sont les syphilides secondaires; — elle n'affecte pas de tendance à la configuration cerclée; — elle est essentiellement chronique de nature, et résiste avec une opiniâtreté presque significative à tous les traitements, voire à la médication anti-strumeuse ; — enfin elle est souvent (je ne dis pas toujours) précédée d'accidents scrofuleux non équivoques. — Inutile d'ajouter que le diagnostic peut être encore éclairé par des manifestations scrofuleuses actuelles, par les commémoratifs, par l'habitus scrofuleux de la malade, par l'absence d'antécédents syphilitiques, etc., etc. — Ce diagnostic, toutefois, en maintes occasions, présente les difficultés les plus grandes. « Il est quelquefois tellement obscur, a dit M. Bazin, juge si compétent en pareille matière, qu'il faut rester dans le doute et ne pas craindre d'essayer, comme pierre de touche, les remèdes antisyphilitiques'. »

Ces obscurités s'augmentent encore lorsqu'on a affaire — ce qui n'est pas rare — à une malade tout à la fois syphilitique et scrofuleuse. On n'a même plus la ressource dans ces conditions d'être éclairé par le traitement; car, l'indication pratique en pareil cas, étant de combiner la médication anti-syphilitique et la médication anti-strumèuse, il arrive parfois qu'après guérison on ne sait pas mieux à quel ordre de remèdes faire honneur du résultat obtenu. Pour ma part, je le confesse en toute humilité, je me suis trouvé déjà plusieurs fois dans cette singulière situation de ne pouvoir être fixé sur la nature de certaines ulcérations vulvaires, alors même que j'étais parvenu à les guérir!

II. — Il est moins embarrassant^ en général, de différencier le chancre simple de la syphilide ulcéreuse. On l'en distinguera le plus souvent à sa multiplicité habituelle, à ses bords plus abrupts, à son fond plus creux, plus inégal, plus alvéolaire, à

1. Leçons théoriques et cliniques sur la scrofule. Paris, cdit., 1861.

SYI'HILIDES VULVAIRES.

sa coloration plus jaune, à son rctenlissemenL ganglionnaire (lorsque toutefois ce retentissement se produit), à l'existence au pourtour des lésions initiales et principales d'autres petits chancres de l'ormalion plus nouvelle, chancres folliculaires d'aspect, souvent presque aussi creux que larges, cratériformes, etc. — Toutefois, il est un certain nombre de cas où ces divers signes ne fournissent pas d'indications bien précises. Il faut savoir d'ailleurs que le chancre simple ne se présente pas toujours avec la physionomie si accentuée et si caractéristique qui lui est habituelle. Il perd cette physionomie en maintes occasions, notamment lorsqu'il siège près de l'anneau vulvaire, lorsqu'il commence à devenir chancre interne. Aussi, dans ces conditions, peut-on éprouver un embarras réel à le distinguer de la syphilide ulcéreuse. Il y a plus : parfois ces deux lésions affectent (il faut bien le savoir) une telle analogie, je dirai même une telle identité de caractères, qu'il est presque impossible de les différencier autrement que par les données de l'inoculation. Les difficultés de ce diagnostic sont donc excessives en certains cas, et je vous les signale comme un écueil où vient souvent échouer l'expérience du médecin le plus instruit, le plus versé dans ces questions spéciales.

Si les syphilides muqueuses des trois premiers groupes que nous avons étudiés jusqu'ici sont des accidents qui cèdent au traitement le plus simple et qui, littéralement, ne demandent qu'à guérir, il n'en est pas de même du quatrième type dont nous parlons actuellement. La syphilide ulcéreuse est de nature persistante. Elle exige, pour se réparer, une médication topique assez active. Quelquefois elle est assez rebelle, non pas certes au même degré que les ulcérations scrofuleuses, mais d'une façon qui ne laisse pas de faire contraste avec la bénignité et la curabilité surprenantes des syphilides érosives ou papuleuses. En certains cas, enfin, on la voit résister opiniâtrement, pour un temps plus ou moins long, aux efforts de la thérapeutique la plus rationnelle.

Sans préjudice du traitement général (celui de la syphilis secondaire), la médication tO[)ique que réclame la syphilide ulcéreuse me paraît devoir être instituée de la façon suivante :

TYPE ULCKUEUX. 40'J

Des bains tièdes, fréquemment répétés, tous les deux ou trois jours en moyenne; — des ablulions fréquentes; — des pansements soigneusement faits et renouvelés trois fois par jour avec des plumasseaux de charpie imbibés d'une solution faible de nitrate d'argent. La solution au centième, ou tout au plus au soixantième, est celle dont je crois avoir obtenu les meilleurs résultats.

En quelques cas, je me suis assez favorablement trouvé d'attouchements légers au crayon de nitrate d'argent, répétés tous les cinq ou six jours, et suivis de simples pansements à la charpie sèche.

L'iodoforme, auquel je n'ai guère recours (en raison de son insupportable odeur) que dans les cas rebelles, m'a quelquefois fort bien réussi. On l'applique en poudre sur toute l'étendue de la plaie, qui est ensuite recouverte d'une couche épaisse d'ouate ou do charpie. Il n'est besoin de renouveler le pansement qu'une ou deux fois dans les vingt-quatre heures.

D'autres topiques ont encore été proposés contre la syphilide ulcéreuse, à savoir : la teinture d'iode, le tartrate ferrico-potassique, le tanin, la poudre de quinquina, la poudre de calomel, l'onguent napolitain, des pommades de tout genre, etc., etc. J'ai souvent eu recours à tels ou tels de ces agents sans en obtenir rien de bien satisfaisant, et je leur préfère de beaucoup, comme méthode mieux éprouvée, les pansements au nitrate d'argent.

Telles sont, Messieurs, les quatre formes élémentaires, primordiales, auxquelles peuvent être rattachées, ce me semble, les variétés multiples que comportent les syphilides vulvaires.

Quelques détails suffiront actuellement à compléter l'étude de «es lésions.

Et d'abord, ces divers types ne sont pas exclusifs les uns des autres. Loin de là. Ils peuvent se'combiner, s'associer, et même ils se combinent, ils s'associent très fréquemment. Rien de plus commun, par exemple, que d'observer simultanément, à la vulve, des syphilides érosives et des syphilides papuleuses, des

SYPHILIDES VULVAIRES.

syphilides papulcuscs el dessyphilideshypcrlrophiques, des syphilideshypertropliiques et des ulcérations. Il n'est même pas absolument rare de rencontrer ces quatre types réunis. — Je dois dire cependant que la syphilide ulcéreuse, bien que pouvant s'associer à d'autres formes, se prête moins que les trois autres à ces combinaisons polymorphes. Plus volontiers elle se manifeste seule, à l'état de type indépendant.

En second lieu, il est très habituel que les syphilides muqueuses vulvaires coexistent avec des syphilides cutanées [des portions cutanées de la vulve ou des régions voisines.

Enfin, à la vulve comme ailleurs, (les syphilides muqueuses sont susceptibles de certaines modifications de forme qui en altèrent plus ou moins la physionomie générale, et cela jusqu'à les constituer à l'état de véritables variétés morbides. Quelques-unes de ces variétés sont essentielles à connaître en pratique; ce sont les seules dont je vous parlerai.

Prenons comme exemple le type le plus commun de tous, la syphilide papulo-érosive, et voyons quelles altérations de caractères extérieurs, d'attributs objectifs, peut subir cette lésion.

En premier lieu, la papule muqueuse, au lieu de former un petit plateau légèrement convexe, se montre parfois déprimée à son centre en forme de cupule, de lampion, de calice. On lui donne alors le nom de papule omhiliquée ou caliciforme. — Simple détail sans importance, qu'il suffit de mentionner.

En second lieu, cette papule, au lieu de se présenter avec sa teinte rose habituelle, peut affecter diverses colorations qui en modifient complètement l'aspect. C'est ainsi que parfois elle se revêt d'enduits grisâtres ou blanchâtres qui en recouvrent toute la surface. Elle est dite alors papule opaline. — Il n'est même pas rare que ces enduits soient assez épais pour ressembler à des fausses membranes, devenir lamelfiformes, el donner à la papule une teinte d'un gris sale, voire (mais exceptionnellement) d'un blanc mat, opaque, rappelant assez exactement le ton de la porcelaine (papules dites porcelaniques) ^ C'est à ce dernier ordre

1. Voyez au musée de l'hôpital Saint-Louis (Collection parlicnlièrc) la pièce portant le n° 234. — Cette pièce se trouve reproduite dans notre planclic n° 5, fig. "1.

de lésions, vérilablement couenneuses d'aspecl, que cerlains auteurs ont donné le nom de papidcs diphlhérUiques. Mieux vaudrait dire diphthéroïdes, je crois, pour ne pas importer ici une qualification empruntée à une entité morbide toute spéciale, la diphtérite, laquelle n'a rien à faire à notre sujet.

D'autres fois encore— comme sur la malade quej'ai l'honneur de vous présenter en ce moment — les papules,et surtout les nappes papuleuses vulvaires,se recouvrent par places d'enduits jaunâtres, melliformes, ou môme d'un jaune serin, d'un jaune impétigo très accentué. Cette coloration (qui, par parenthèse, s'observe assez souvent chez les toutes jeunes filles) ne laisse pas que de donner à la lésion un aspect assez étrange.

La physionomie des papules vulvaires se trouve encore altérée en certains cas par ce fait que leur sécrétion se concrète et recouvre de croûtes une partie de leur surface. Gela se produit surtout pour les papules du bord libre ou de la face externe des grandes lèvres. Ces papules prennent alors la forme impéligineuse, on eczémateuse, ou même parfois ecthymateuse, suivant les apparences variables de leur revêtement croûteux.

Enfin — et ceci est plus important — il arrive souvent que la papule muqueuse, au lieu de rester érosive, s' itïcére véritablement. Il s'établit sur elle un travail de destruction moléculaire, qui l'entame, qui la creuse et qui finit par la transformer, du moins sur une certaine portion de son étendue, en une lésion réellement ulcéreuse.

Ce processus ulcératif débute toujours par le centre de la papule et rayonne de là vers la circonférence. Tantôt il se limite à la zone centrale, tantôt il envahit une large portion, voire la presque totalité du plateau papuleux, dont le rebord en saillie figure une sorte de crête encadrant l'ulcération ^

L'ulcération ainsi constituée aux dépens de la papule peut res-

1. Voyez planche V, fig. I.— Plusieurs pièces du musée de l'hôpital Saint-Louis (collection particulière) reproduisent cette lésion d'une façon très exacte.

SYlMIILlDliS VULYAIUES.

ler assez superficielle, ou inversement se creuser jusqu'à atteindre 2 et 3 millimètres de profondeur. Elle ne s'attaque jamais qu'au néoplasme de la lésion, et laisse intacts les tissus voisins ou sous-jacents. — Comme attributs objectifs, elle n'offre aucun signe spécial qui lui donne un cachet particulier.

Lorsque ce processus de destruction moléculaire vient à affecter plusieurs papules contiguës ou réunies en nappe, il peut de la sorte donner naissance à des ulcérations assez étendues. Voyez comme exemple ces deux malades. Sur la première, toute la face interne et toute la hauteur du bord libre des grandes lèvres sont converties en nappes papuleuses, et ces nappes se sont ulcérées dans presque toute leur étendue. — Sur la seconde, deux longues nappes papuleuses descendent des grandes lèvres pour se réunir sur le périnée et s'étaler sur la marge de l'anus. Les deux tiers au moins de leur surface sont, déjà envahis par des ulcérations assez profondes, et l'autre tiers aurait sans doute subi le même sort si cette malade avait tardé davantage à se traiter.

Nous désignons cette dernière variété de lésions sous le nom de syphilide papulo-ulcéreuse , et nous la distinguons soigneusement de la syphilide ulcéreuse proprement dite.

Cette distinction, en effet, n'estpas sansimportance. D'une part, elle traduit un fait anatomique qui est celui-ci: la syphilide papulo-ulcéreuse reconnaît comme élément éruptif initial une papule, c'est-à-dire un néoplasme; elle se fait, elle se produit aux dépens de cette papule, de ce néoplasme, tandis que la syphilide ulcéreuse inversement s'établit d'emblée, sans passer par un processus papuleux intermédiaire, et s'attaque aux téguments, aux tissus normaux. D'autre part, il se rattache à cette distinction un double intérêt clinique que vous allez comprendre : i" la syphilide papulo-ulcéreuse guérit bien plus facilement et bien plus vite que la syphilide ulcéreuse. Il suffit, pour faire justice de la première, de quelques soins locaux des plus simples (ceux que je vous ai recommandés pour la papule non ulcérée), tandis que la seconde, comme nous l'avons vu, est en général bien autrement tenace et résistante. — 2° La syphilide papulo-ulcéreuse guérit toujours sans cicatrice, et vous savez pourquoi : c'est qu'elle ne s'attaque qu'à des tissus morbides épigénétiques; la syphilide ulcéreuse au

VARIÉTÉS. — FORMES CIRCINÉES. -113

conlniire,pour peu qu'elle soit un peu profonde, estsusceptible de laisser des cicatrices persistantes.

Un dernier point me reste à vous signaler pour en finir avec la symptomatologie des syphilidcs muqueuses vulvaires.

Ces syphilides présentent assez fréquemment une particularité de configuration qui, d'une part, les rapproche de certains types des syphilides cutanées et qui, d'autre part, les distingue de toutes les lésions non spécifiques des téguments muqueux. Cette particularité, c'est la disposition en anneaux, en demi-anneaux, en croissants, enfers à cheval, en un dérivé quelconque de la forme circinée.

Vous savez déjà que la papule muqueuse figure très habituellement un cercle régulier, un cercle parfait en maintes occasions. .Te n'ai pas à revenir sur ce point.

De même, la syphilide érosive dessine souvent de petits cercles érosifs. Quelquefois encore — et ceci est plus remarquable peutêtre — elle forme des anneaux à. centre sain, de la dimension d'une bague environ, ou bien des demi-anneaux, des croissants, des demi-lunes, disposition beaucoup plus fréquente même que celle d'anneaux complets.

Deux de nos malades présentent actuellement des éruptions de ce genre. Sur l'une, vous pouvez voir, tà la face externe d'une petite lèvre, un anneau érosif complet, du diamètre d'une bague. Sur l'autre, à la face interne d'une petite lèvre, existe une syphilide érosive figurant un C aussi régulier, aussi parfait que s'il avait été tracé au crayon ^

Enfin, la syphilide ulcéreuse affecte aussi quelquefois, mais plus rarement, cette même tendance aux formes circinées.

Eh bien, messieurs, ce détail de configuration n'est pas seulement curieux. Il comporte un intérêt diagnostique réel, et voici pourquoi. C'est qu'en effet il n'est guère que la syphilis qui produise sur les muqueuses des lésiotis circinées. Lors donc que vous

1. Plusieurs pièces ou dessins, déposés au musée de l'iiôpital Saint-Louis (Colleclion particulière), démontrent cette tendance des syphilides vulvaires à la configuration circinée. — Voyez i'ianche VII, fig. 1.

*14 SYPHILIDES VULVAIRES.

rencontrerez à la vulve une érosion ou une ulcération affectant d'une façon bien nette telle ou telle des configurations que je viens de vous signaler, ce seul caractère vous permettra d'affa mer presque à coup sûr la nature spécifique de la lésion.

Souvent, très souvent, les syphilides vulvaires, cutanées ou muqueuses, se produisent et évoluent à froid, sans rayonnement périphérique, c'est-à-dire en laissant indifférents les tissus qui les supportent ou qui les avoisinent. Mais en certains cas, inversement, elles provoquent autour d'elles des phénomènes de réaction, de phlegmasie locale, d'irritation symptomatique; en un mot, elles créent des comj3licationsTp\\iso\i moins intenses, plus ou moins sérieuses.

Ces complications, messieurs, sont loin d'être suffisamment décrites dans vos livres classiques. 11 me semble donc utile devons les mentionner avec quelques développements.

I. — La plus simple de toutes, et l'une des plus communes, est ce qu'on peut appeler Vérythème de voisinage. Au pourtour des syphilides et dans une étendue variable, il se produit une aréole

rouge âtre, sub-inflammatoire, une sorte de fluxion vulvaire périphérique. Rien de sérieux à cela, rien qui nécessite des soins spéciaux.

II. — Mais souvent aussi cette aréole inflammatoire se transforme en un véritable inlerlrigo, plus rouge qu'un érythème simple, sensiblement prurigineux, extensif, et susceptible d'envahir toute la vulve, le périnée, les régions génito-crurales, la face interne d es cuisses, etc.

Déplus, incessamment baigné par des sécrétions irritantes, cet intertrigo peiit se compliquer à son tour, s'exulcérer par îlots, s'enflammer, bourgeonner, et se convertir en de vastes nappes érosives, rougeâtres ou livides, suppurantes, douloureuses, sillonnées de fissures ou rhagacles parallèlement aux plis tégumentaires.

III. — Fréquemment encore l'inflammation symptomatique des syphilides vulvaires se traduit par de Vœdème. Cet œdème est très communaux grandes et aux petites lèvres.

COMPLICATIONS. — INDURATIONS SCLÉREUSES. 115

lY, — Quelquefois aussi le processus phlegmasique, venant à retentir sur Ifî tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqueux, détermine de ^eliis phlegmo7is circonscrits, ]Qsqne\s aboutissent à suppu. ration et forment des abcès lubériformes.

V. — Plus rarement, le retentissement inflammatoire s'exerce sur les ganglions ou sur les cordons lymphatiques. — Les ganglions inguinaux « se prennent », comme on dit vulgairement, se tuméfient et s'indurenl, mais en restant presque toujours indolents et aphlegmasiques. Ils constituent de la sorte des adénopa. f /lies froides, présentant l'ensemble des caractères communs aux bubons syphilitiques, caractères que nous avons déjà signalés à propos des pléiades chancreuses et que nous retrouverons bientôt en parlant des adénopathies secondaires. — De même les cordons lymphatiques, lorsqu'ils viennent à s'affecter, se tuméfient et s'indurent sans cesser pour cela d'être indolents. Ils prennent le volume et la forme d'une plume de corbeau, et deviennent facilement appréciables au toucher sous les téguments. On peut souvent les suivre avec le doigt dans toute l'étendue de la région génitocrurale sous forme de petites cordes dures, de « bouts de ficelle », qui remontent en diagonale vers la région de l'aine {Lyniphan. gites secondaires).

VI. — En d'autres cas, il se produit à la vulve une lésion peu connue, non encore décrite, presque spéciale, et sur laquelle en conséquence je dois appeler votre attention.

Cette lésion consiste en une tuméfaction avec rénitence singulière des parties, rénitence identique à celle dont je vous ai déjà parlé comme complication du chancre, rappelant assez exactement la dureté du sclérème, et que pour cette raison j'ai baptisée du nom d'induration scléreuse. — Yoici ce qu'on observe.

Les grandes ou les petites lèvres se tuméfient, tout en restant indolentes, acquièrent un volume double, triple ou quadruple de leurs proportions normales, et en même temps durcissent d'une façon étrange. La dureté qu'elles présentent dans ces condition n'est ni celle de la tension œdémateuse qui se laisse déprimer par le doigt, ni celle de l'engorgement inflammatoire à rénitence pâteuse. C'est une sorte de dureté sui generis, sèche, élastique, non dépressible, parcheminée; c'est la dureté du sclérème en un

416 SYPniLIDES VULVAIUKS.

mot, car je ne saurais trouver de comparaison meilleure pour vous la définir. — Cette rénitcnce anormale ne fait pas que doubler la base des syphilides; elle la dépasse, elle la déborde, elle s'étale sur leur périphérie, au point d'envahir partie ou totalité d'une grande ou d'une petite lèvre. — Elle est indolente au toucher, ce qui témoigne de son caractère aphlegmasique. — Enfin, elle s'accompagne souvent, mais non toujours, d'une certaine modification de teinte des parties ; les grandes lèvres affectées de la sorte prennent généralement un ton rose sombre, et les petites une coloration d'un rouge assez vif.

Rien de plus étonnant qu'une telle lésion au premier abord; rien de plus singulier qu'un tel état de la vulve, offrant au toucher des parties absolument rigides, qu'on croirait transformées en carton ou en parchemin.

Cette lésion s'observe surtout aux grandes lèvres, qui peuvent être affectées isolément ou toutes deux à la fois. Elle est plus rare sur les nymphes. Quelquefois encore, on la rencontre sur le capuchon du clitoris ou sur le clitoris même, qui prend alors, sans exagération, une véritable dureté de cartilage.

Je ne saurais vous dire en quoi consistent ces indurations scléreuses. Leur anatomie pathologique n'est ni faite ni même ébauchée. Par analogie, on a quelque droit de supposer qu'elles sont constituées par des lymphangites plastiques sous-cutanées ou sous-muqueuses, lymphangites rélicnlaires, analogues à celles qu déterminent parfois des nappes réni tentes de la peau. Mais ce n'est làqu'une induction, qu'une vue théorique, que je vous prie de prendre comme je vous la donne, c'est-à-dire sous toutes ré serves.

Ce qu'il y a de certain, c'est que ces indurations scléreuses de la vulve, une fois développées, durent assez longtemps. Elles persistent plusieurs semaines pour le moins avant de se résoudre. J'en ai vu même d'assez étendues ne disparaître qu'après trois ou quatre mois. Mais toujours, plus ou moins lentement il est vrai, elles arrivent à se résoudre, et je ne sache pas qu'elles soient sus ceptibles d'un autre mode de terminaison*.

\. Un travail inldrcssant a clé (uiblié sur ce sujet jiar M. le doctiur G. Desjardia

COMPLICATIONS. Ml

Yil. — Une résultante commune de toutes les complications qui précèdent, c'est une altération des formes naturelles de la vulve.

Les déformations vulvaires, suites de syphilides, comportent des types nécessairement variés suivant les points où elles se produisent. Ce qu'elles présentent de réellement curieux et ce qui m'engage à vous en parler ici avec quelques détails, c'est qu'elles affectent en certains cas des proportions tout à fait extraordinaires, au point de devenir véritablement monstrueuses.

On les rencontre sur toutes les régions de la vulve, mais c'est surtout au niveau des lèvres qu'elles prennent les dimensions les plus surprenantes et les aspects les plus bizarres.

Les petites lèvres, par exemple, peuvent s'épaissir et se gonfler d'une façon considérable, s'ériger en crêtes rigides ou s'œdématier en boudins turgescents, distendues qu'elles sont outre mesure par une infiltration séreuse. 11 n'est pas rare de voir l'une d'elles ou même toutes les deux constituer d'énormes bourrelets, qui, semblables à des sangsues gorgées de sang, sortent de la vulve et pendent entre les cuisses. Ces bourrelets se tordent parfois sur leur axe, se replient sur eux-mêmes, se tortillent en tire-bouchons, et prennent les formes les plus étranges. Jugez-en par ce dessin qui fut recueilli ici, l'année dernière, sur l'une de nos malades. Certes, il peut vous paraître assez extraordinaire pour que vous ne vous doutiez guère au premier abord de ce qu'il représente. Eh bien, nous ne savions pas davantage ce à quoi nous avions affaire, lorsque la malade s'offrit à noire examen pour la première fois. Une petite lèvre, énormément tuméfiée et déformée par une infiltration scléro-œdémateuse, constituait au-devant de la vulve une tumeur piriforme, du volume d'une grosse poire d'Angleterre. Cette tumeur fermait absolument la vulve, masquait les grandes lèvres, et figurait un nouvel organe, une sorte de production anormale appendue à la région. Il nous fallut y regarder à plusieurs fois pour nous rendre compte de la disposition

{De l'œdème scléreux et siiphilitique de la î^ttZne, Thèse de Paris, 1870.) — Voyez aussi un travail ultérieur du docteur Aimé Martin (De l'œdème dur des grandes lèvres, sijmplomatique du chancre infectant et des accidents secondaires de la vulve, Annales de gynécologie, déc. 1878).

FOLllNIER. t;7

418 YPHILFDES VULVAIRES.

anatomique des parties et pour reconnaître une des petites lèvres dans cette sorte de polype prajvulvaire*.

Plus souvent encore ce sont les grandes lèvres qui subissent ces altérations de forme. Elles deviennent parfois gigcmlesques ; gigantesques, ai-je dit et je maintiens le mot, car je les ai vues de la grosseur d'une tranche de melon, d'un citron, d'une orange'. Lorsque l'une d'elles seulement est affectée de la sorte, elle forme une tumeur qui chevauche sur la lèvre opposée et oblitère complètement la vulve. Si toutes deux sont prises de compagnie, elles s'accolent l'une à l'autre, se compriment et s'aplatissent réciproquement par leurs faces opposées, de façon à figurer, comme volume et comme forme, deux côtes de melon séparées par un sillon verticaP.

Quand ces déformations atteignent un aussi haut degré, elles arrivent sans peine à primer comme importance les lésions originelles dont elles ne sont qu'un résultat, qu'un épiphénomène. Elles survivent d'ailleurs aux syphilides qui les ont provoquées et persistent toujours un temps assez long. Sont-elles d'origine inflammatoire ou œdémateuse, elles peuvent disparaître en quelques semaines; mais résultent-elles d'une infiltration scléreuse, elles ne demandent pas moms de deux, trois ou quatre mois, voire quelquefois davantage, pour s'effacer complètement.

Pratiquement, ce qu'il importe de savoir, c'est que de telles lésions, si considérables, si monstrueuses qu'elles puissent être, ne comportent aucune gravité. Elles ne sont jamais que provisoires; elles arrivent toujours à se résoudre et à laisser se rétablir les formes naturelles de la vulve. 11 n'y a donc pas lieu de s'en effrayer. Il n'y a pas lieu surtout d'instituer contre elles un traitement chirurgical, comme je l'ai cependant vu faire en deux regrettables circonstances. Ce serait folie — et cette folie néanmoins a été commise —d'attaquer par une opération quelconque, d'exciser ou môme de cautériser ces intumescences vulvaires résultant de

1. Le dessin de cette curieuse déformation vulvaire se trouve reproduit dans la thèse inaugurale d'un de mes élèves et amis, le docteur Spillmann, actuellement agrégé de la Faculté de Nancy {Des syphilides vulvaires, Paris, 1869). — Je recommande ce travail à l'attention de mes lecteurs.

2. Voyez plusieurs dessins conservés au musée du l'hôpital Saint-Louis (Collection particulière).

rOLLICULITES. 419

néoplasmes spécifiques, d'œdème, d'infiltralion sclércuse, etc. Car, je vous le répète encore, ces intumescences, ces déformations, se résolvent et s'effacent toujoii^rs sous l'iniluencedes traitements les plus simples. Il suffit pour les guérir d'un peu de temps et de beaucoup d'hygiène, avec quelques soins combinés de la façon suivante : repos; — bains répétés coup sur coup, de deux jours l'un environ; — ablutions, injections vaginales fréquentes; — pansements assidus, dirigés contre les syphilides, cause originelle de ces complications; — applications résolutives ou badigeonnages à la teinture d'iode sur les parties affectées d'engouement chronique ou d'induration persistante, etc. — Gela, aidé de la médication générale, suffit amplement, dans tous les cas, à faire justice des divers accidents dont je viens devons entretenir.

Telles sont. Messieurs, les syphilides vulvaires.

Mais, avant de quitter leur histoire, je dois encore fixer votre attention sur un accident annexe, que la syphilis secondaire détermine parfois à la vulve et dont l'étude a été négligée jusqu'à ce jour. Je veux parler des foUiculites vulvaires d'origine spécifique.

Il est assez fréquent, dans le cours de la période secondaire, que la syphilis affecte les follicules de la vulve. Elle les affecte même suivant différents modes, de façon à produire des lésions assez variées comme aspect et comme forme anatomique, lésions qui peuvent être rangées en trois groupes, ainsi qu'il suit :

i" FoUiculites hijperlrophiques, de forme sèche;

2° FoUiculites a6céc/ees, suppuratives;

3" FoUiculites ulcéreuses.

Quelques mots sur ces diverses lésions.

1" De ces trois types, le premier estde beaucoup leplus commun. Il consiste en un développement hypertrophique des follicules, et cliniquemenl s'accuse ainsi :

Sur la face externe des grandes lèvres ou sur leur bord libre production de petites tumeurs pisiformes, figurant autant -de saillies convexes, régulièrement hémisphériques, affectaijilQlç):vo-

420 SYPII LIDES VULVAIHES.

lumc d'une lôle d'épingle, quand elles sont jeunes, ou d'un pois, quand elles ont acquis leur complet développement.

Ces petites tumeurs sont rosées ou rougeûtrcs, sèches, et recouvertes par un épidémie intact ou légèrement squameux.

Elles sont pleines, solides, résistantes, constituées évidemment par un exsudât concret ou par un néoplasme.

Elles se développent sans douleur, et restent absolument indolentes au toucher, voire à la pression, pendant toute leur durée.

Généralement elles sont multiples. On en compte le plus souvent de trois à six. Il en existe parfois davantage, huit, dix, douze, et môme, par exception, jusqu'à quinze ou vingt. Inversement on peut n'en rencontrer qu'une ou deux, mais cela est assez rare.

Tantôt ces tumeurs sont isolées et distinctes. Tantôt elles sont réunies côte à côte par groupes de deux, de trois, de quatre. Elles peuvent alors se confondre par leur base, en restant indépendantes par leur sommet.

Au premier coup d'œil on ne sait trop ce que peuvent être ces petits mamelons hémisphériques, etl'on serait tenté de les prendre ou pour des papules, un peu plus convexes que de coutume, ou pour desvégétalions de forme verruqueuse. Mais, si l'on vient à les examiner avec un peu d'attention, on ne tarde pas à y découvrir une particularité qui dissipe aussitôt toute incertitude et détermine nettement la nature de ces lésions. En effet, au sommet et au centre même de chacun de ces mamelons, on aperçoit une petite dépression puncliforme, analogue à celle que laisserait sur un morceau de cire la piqûre d'une aiguille, et semblant être le pertuis d'un orifice glandulaire. De plus, assez habituellement, on voit émerger de ce pertuis un petit poil. Ce double détail est significatif. Il établit d'une façon péremptoire que la lésion est constituée par un follicule affecté pathologiquement.

Resterait à savoir de quelle façon est affecté ce follicule. D'après quelques recherches que j'ai entreprises à ce sujet, j'inclinerais à penser qu'il s'agit là d'une de ces inflammations subaiguës telles que la syphilis en provoque fréquemment sur divers organes, d'un de ces processus néoplasiques analogues à ceux qui constituent les papules cutanées, les papules muqueuses, les hyperplasies spécifiques. De plus il m'a paru ressortir de l'examen hislologique

FOLLICULITES. 421

que ce processus se conslilue autour de la glande, plutôt que dans les porois el le lissu même de ccLle glande. La lésion consisterait donc surtout en une péri-folUculile.

Quoi qu'il en soit de ce dernier point d'anatomie pathologique que je vous demande la permission de réserver, il n'est pas moins certain que cette foUiculite spécifique affecte une allure tout autre que la folliculite simple, inflammatoire, vulgaire. Une fois produite, au lieu de se résoudre ou d'aboulirrapidemenl à suppuration, elle persiste sous forme d'un noyau rougeâlre, dur, indolent, et cela pendant un temps fort long, plusieurs semaines pour le moins, plusieurs mois habituellement. Cettelongue durée et cette évolution chronique suffiraient presque, à défaut d'autres arguments, pour attester la nature spécifique de la lésion.

On a grand'peine à débarrasser les malades de ces petites tumeurs. J'ai essayé contre elles plus de vingt topiques peut-être, sans aboutir à rien de bien satisfaisant. Ce qui réussit — je ne dirai pas le mieux, mais le moins mal — c'est de les barbouiller tous les jours avec un pinceau chargé de teinture d'iode caustique. Encore ces badigeonnages n'ont-ils qu'une action très lente. Reste, il est vrai, la ressource de l'excision, à laquelle on peut avoir recours lorsque les choses traînent en longueur.

Telle est la première forme qu'affecte la folliculite d'origine spécifique. Je l'appelle, par opposition avec les suivantes, foUiculite hypertrophique, folliculite sèche.

2° et 3°. — Une seconde forme est celle qui aboutit à suppuration. Après avoir subi les phases qui précèdent, la folliculite hypertrophique s'abcède en quelques cas. Une croûte jaunâtre se produit à son sommet, et cette croûte recouvre elle-même un petit foyer purulent. Si on la détache ou si elle vient à tomber, le foyer central s'évacue, et l'on voit se présenter à découvert une petite ulcération assez creuse, cratéri forme, circonscrite par un rebord saillant. C'est là, d'une part, la folliculite suppurée; c'est là, d'autre part, la folliculite ulcéreuse.

En général, les ulcérations vulvaires qui résultent de ces folliculites abcédées n'ont qu'une étendue minime (2 à 3 millimètres de diamètre en moyenne), et sont facilement reconnaissables

-422 l'OLLICULITES VULVAIRES.

tant à leurs dimensions exiguës qu'à leur contour régulièremenL cerclé et à leur aspect cratcriforme.

Il estcertains cas toutefois où les folliculitessuppuratives aboutissent à constituer des ulcérations assezvastes, de l'étendue d'une pièce de 50 centimes ou d'une amande. Cela s'observe lorsque plusieurs de ces lésions conliguës viennent à s'abcéder et à subir le processus ulcéralU (folliculiles ulcéreuses agminées). — J'avais dans mon service, il y a quelques mois, une maladejqui présentait au bas de la grande lèvre gauche un groupe de huit folliculites contiguës. Ces folliculites, d'abord sèches, vinrent à suppurer, puis s'ulcérèrent; leurs ulcérations se réunirent, etjdelà finalement résulta une plaie unique, qui mesurait environ deux centimètres en longueur sur un centimètre et demi de large. Cette plaie était assez creuse. Elle ne présentait, comme signes tant soit peu spéciaux, que des bords relevés en forme de crête et, sur quelques points de son contour, de petits segments de circonférence, vestiges de la forme circulaire des folliculites situées à la périphérie du groupe. A cela près, on l'eût facilement confondue soit avec la syphilide ulcéreuse commune, soit avec le chancre simple, soit niême avec toute autre ulcération, et grand eût été sans doute notre embarras pour en déterminer la nature, si nous n'avions assisté à son début et à ses phases successives.

Je recommande à votre attention, Messieurs, ces variétés de lésions folliculaires, que vous ne trouverez pas décrites dans vos livres et qui cependant ne laissent pas d'être dignes d'un certain ■ intérêt ^

II ET III. — Syphilides vaginales et utérines.

C'est un fait bien surprenant, Messieurs, que l'excessive rareté des syphilides du vagin et du col utérin, comparativement à l'excessive fréquence des syphilides vulvaires. Il semblerait que l'an-

1. Voyez au musée de l'hôpital Saint-Louis (collection particulière) plusieurs moulages, dessins ou photographies, qui rendent un compte exact de ceUe lésion, sous les diverses formes dont elle est susceptible dans Tun et l'autre sexe.

SYPHILIDES VAGINALES. 423

ncau vaginal constitue comme une barrière opposée à l'envahissement de ces lésions. Chaque jour nous sommes témoins ici de ce fait inexplicable. Chaque jour, il arrive à nos consultations des malades ayant la vulve et les régions péri-vulvaircs littéralement criblées de syphilides; nous appliquons le spéculum, et nous ne sommes pas médiocrement surpris de trouver, en arrière do la vulve si maltraitée, un vagin sain, un col absolument indemne.

Si rares cependant que soient les lésions secondaires du vagin et du col, elles le sont moins qu'on ne le dit, qu'on ne le croit en général. Et il est à cela une raison des plus simples. C'est que, pour trouver ces lésions, il faut les chercher. Or, on ne s'astreint pas toujours à visiter au spéculum une femme syphilitique, et moins encore à répéter cet examen d'une façon assidue. De sorte que les syphilides génitales internes, ne s'accusant d'ailleurs par aucun phénomène et ne déterminant aucune douleur, échappent souvent à l'observation.

Ici, où nous nous tenons à l'abri de cette cause d'erreur en examinant toutes nos malades au spéculum une fois par semaine, nous avons l'occasion de temps à autre de constater des syphilides sur le vagin et sur le col. Au reste les chiffres suivants, empruntés à nos relevés d'hôpital, vous montreront d'une façon précise la fréquence relative de ces accidents par rapport aux mêmes lésions développées sur la vulve :

Syphilides muqueuses delà vulve 522 cas.

Syphilides du col utérin 25 —

Syphilides du vagin ' 9 —

C'est donc au vagin que les syphilides sont le plus rares, et même on peut dire que là leur rareté est vraiment excessive, extraordinaire. — Voyons, rependant, ce que l'observation apprend à leur égard.

I. — Les syphilides qui affectent le vagin ne se produisent guère que sur deux points de cet organe :

1. Je ne parle ici que du vagin au delà de l'anneau vulvo-vaginal. Au niveau même de cet anneau les sypliilides ne sont pas rares; mais en ce point elles sont tout aussi bien vulvaires que vaginales; elles y sont même plutôt vulvaires que vagi-

421 SYPUILIDES VAGINALES.

1° Au niveau de l'anneau vagino-vulvaire (et là elles sont tout aussi bien vulvaires que vaginales) ; 2" Dans l'ampoule supérieure du vagin.

Quant à la partie moyenne, au corps du vagin, elles y sont absolument exceptionnelles, si même on les y a jamais sûrement observées. Pourquoi .cela? Je l'ignore. Mais le fait est constant.

La symptomnlologie de ces lésions secondaires du vagin est des plus simples; quelques mots suffiront à la caractériser.

1° A l'anneau vulvo-vaginal, les syphilides muqueuses se présentent sous la forme érosive ou ulcéreuse. Là, par une autre bizarrerie dont je n'ai pas le secret, la papule, la papule véritable, ne se produit pas ou ne se produit que d'une façon excessivement rare.

C'est en ce point encore que les sypbilides de forme ulcéreuse offrent le plus de difficultés diagnostiques; ce qui tient d'une part à ce qu'elles n'ont pas par elles-mêmes d'attributs formels, et d'autre part à ce que, sur cette région, le chancre simple (lésion qu'elles peuvent surtout simuler) affecte en général une physionomie bien moins accentuée, bien moins caractéristique, que- sur les parties extérieures de la vulve

2° Dans l'ampoule vaginale, les syphilides qu'on observe parfois n'appartiennent guère qu'à un seul type, le type papuleux. Elles s'y présentent sous forme de petites papules aplaties, érosives, rondes ou ovalaires, du diamètre d'une lentille ou d'une pièce de 20 centimes tout au plus. Elles sont parfois rosées, c'est-à-dire d'une couleur qui tranche peu sur celle du vagin. Plus souvent — et c'est même là leur caractère le plus saillant — elles sont blanchâtres, opalines, ou d'un blanc gris, gris jaunâtre, qui contraste avec la teinte de la muqueuse voisine. Assez fréquemment aussi leur contour est bordé d'un liséré rougeâtre ou carmin.

J'ai fait conserver par l'aquarelle deux spécimens de ces syphi-

nalcs, eu égard soit à leur situation habituelle, soit à la direction qu'elles afTeclent quand elles viennent à s'étendre.

1. Je ne puis ici que signaler le l'ait, sans entrer dans des détails qui ne seraient pas à leur place. Je prie le lecteur de se reporter sur ce point à mes Leç-ons sur le chancre simple, qui seront l'objet d'une publication prochaine.