TROUBLES FONCTIONNELS. — LÉSIONS

Il importe ici de réagir contre nombre d'opinions trop facilement accréditées. Je le ferai en quelques mots.

D'abord, les troubles fonctionnels du larynx sont assez rares dans la syphilis secondaire. Sur ce premier point mes statistiques se trouvent en contradiction formelle avec ce qu'ont écrit quelques auteurs. Ainsi mes notes d'hôpital ne me fournissent pas, par centaine de malades, plus de trois à cinq cas, six cas au plus, de troubles laryngés survenus'dans le cours de la période secondaire \ Je ne parle ici, il est vrai, que de malades traités, car je n'ai pas eu l'occasion d'observer ce qui résulterait en l'espèce de l'expectation pure et simple.

Du reste, notons-le bien, la proportion des troubles vocaux est loin de rendre compte de la proportion des lésions laryngées. Le? troubles vocaux, je le répète, sont assez rares dans la syphilis secondaire, mais on avait eu le tort — moi comme tout le monde, je le confesse — de mesurer sur leur fréquence la fréquence des lésions laryngées. Celles-ci sont beaucoup plus communes que ceux-là, et la raison en est fort simple; car parmi les lésions laryngées il n'y a tout naturellement que celles de l'appareil vocal proprement dit qui déterminent des troubles vocaux. Seulement il fallait s'aviser d'aller rechercher ces lésions chez des malades ne présentant aucun désordre fonctionnel du larynx, et c'est là précisément ce qu'on avait négligé de faire. M. Gouguenheim, mon collègue et ami, a comblé cette lacune, en s'astreignant à soumettre indistinctement à l'examen laryngoscopique toutes ses malades de Lourcine, git' elles fussent affectées ou non de troubles de la voix, et il n'a pas été peu surpris de rencontrer dans une foule de cas des lésions secondaires du larynx qui, sans cette précaution toute spéciale, seraient restées absolument méconnues ^

1. Jc ne parle ici que de mes relevés de Lourcine. — Il est vrai que chez l'homme les syphilides laryngées sont plus fréquentes que chez la femme.

2. Voici, très sommairement, le résultat des recherches de ce consciencieux observateur, telles qu'elles se trouvent exposées dans le travail d'un de ses élèves, M. le Df Bouchercau :

1° Sur 135 malades (femmes) affectées de syphilis secondaire, M. Gouguenheim à rencontré 59 fois des lésions secondaires du larynx. — Soit dit incidemment, cette proportion me paraît extraordinaire, excessive, et je m'attends à ce qu'elle soit abaissée par le résultat d'observations ultérieures.

446 ÉRYTUÈME LARYNGÉ.

En second lieu, ce que produit la syphilis sur le larynx, dans la période secondaire, consiste moins souvent en des lésions isolées et circonscrites, analogues à celles qu'elle détermine sur d'autres muqueuses, qu'en des lésions étendues à d'assez larges surfaces et presque généralisées même en certains cas.

Les lésions de ce genre se présentent sous deux types d'inégale fréquence, à savoir :

\°Vérylhème ^afî/«(/é (ou laryngite spécifique éryLhémaleuse), forme assez commune, relativement;

2° La laryngite hyperplasique, forme beaucoup plus rare *.

I. — Bien connu de tous, accepté de tous, Vérylhème laryngé consiste en ceci : une rougeur en nappe, sombre de teinte, étendue aune portion variable des parties supérieures du larynx, le plus souvent à tout l'infundibulum laryngé. Cette rougeur est surtout remarquable sur le bord libre et la face postérieure de répiglolle,sur les cordes vocales supérieures et sur les éminences aryténoïdes. Il est plus rare qu'elle se propage jusqu'aux cordes inférieures et à toute la cavité du larynx.

C'est une rougeur étalée en nappe uni forme, et non pas distribuée en îlots, en petites taches (comme le serait une éruption méritant de porter le nom de roséole). C'est de plus, comme on l'ajustement remarqué, une rougeur sans injection vasculaire manifeste, sans arborisations, du moins dans la plupart des cas ^

2° Dans ces 59 cas, il a trouvé 24 fois des «lésions généralisées, constituées par une hyperémie plus ou moins intense», et 35 fois des lésions circonscrites, dont voici ledétail:

Hypercmie simple localisée à un seul segment du larynx, 8 cas; — même lésion avec gonflement considérable, 7 cas; — plaques muqueuses, 20 cas.

3° Enfin, sur ces 59 cas, 13 seulement s'accompagnaient de troubles manifestes de la phonation. — Dans un de ces cas, les cordes vocales n'étaient pas intéressées, et l'enrouement dérivait seulement d'une épiglotlite.

« Nous sommes d'accord, dit-il, avec M. Fournicr sur la rareté des troubles fonctionnels du larynx dans la sypliilis secondaire. Nous ne différons avec lui que sur le degré de fréquence des lésions laryngées à cette même période de la diathèse. »

Voyez Bouchercau,Ê/Mf/e sur la laryngite syphililique secondaire. Thèses de Paris, 1880.

1. Telle est également la division acceptée par le docteur Mac Neill Whistler dans son intéressant travail sur la syphilis du larynx (Lectures on syphilis of the larynx, Londres, 1879),

2. « ...En aucun point on ne voit de vaisseaux déliés dessiner de fines arborisations, comme cela s"obscrve dans la laryngite des tuberculeux ». (Ferras, De la laryngite sypldlilique, thèse inaugurale, Paris, 1872). — Je recommande à mes lecteurs

LARYNGITE HYPEUPL ASIQUE. 447

Cette rougeur est d'un ton sombre, violacé. A-t-elle, comme on l'a prétendu, une teinte spéciale, suffisante par elle seule pour attester la vérole?. l'en doute fort, ou plutôt, après l'avoir étudiée maintes et maintes fois, je me crois en droit de lui refuser tout caractère pathognomonique*.

Lésion bénigne, l'érythème laryngé ne s'accompagne pas moins, alors qu'il affecte les cordes vocales, de troubles plus ou moins accentués de la voix, variables depuis la simple raucité jusqu'à l'aphonie. Il ne détermine du reste aucune douleur locale, aucune difficulté de respiration; tout au plus provoquc-t-il une toux légère et un certain besoin de hemmer. Presque toujours il est méconnu (par les malades au moins) quant à sa cause, et rapporté à un refroidissement.

C'est d'ailleurs une affection sans gravité, qui cède assez facilement au traitement spécifique, aidé de quelques bains de vapeur et d'une hygiène appropriée.

II. — Plus sérieuse est la laryngite hyperplasique. Elle est caractérisée par une sorte de turgescence diffuse de la muqueuse, laquelle semble à la fois hyperémiée et épaissie.

D'une part, cette muqueuse se présente avec une coloration d'un rouge sombre, plus sombre même que dans la forme précédente et avec une sorte d'apparence tomenteuse, veloutée. D'autre part, elle paraît (ce qu'elle est réellement d'ailleurs) gonflée, épaissie, hypertrophiée, hyperplasiée. — Le gonflement est rarement limité à un point circonscrit de la muqueuse; plus habituellement il porte sur une certaine étendue, sur un véritable département du larynx ou même sur plusieurs à la fois, tels que l'épiglotte, les replis ary-épiglottiques, les cordes vocales supérieures, etc. Il mo-

cet excellent travail, basé sur des recherches très consciencieuses et empreint d'un remarquable esprit critique. — Je dois dire aussi que, pour la description qui va suivre, j'ai puisé de précieux renseignements soit dans un mémoire encore inédit d'un habile laryngoscopistc, M. Poyet (Contribution à l 'élude de la syphilis Umjngée), soit dans les communications orales de M. le docteur Fauvel, dont chacun connaît la compétence spéciale en pareille matière.

1. Tel est aussi l'avis de M. le docteur Mandl. « L'érythème syphilitique, dit ce savant confrère, ne présente rien de spécifique... Ce sont les commémoratifs et les accidents concomilanls qui permettent d'établir le diagnostic différentiel. En Tabsence de ces symptômes le doute est commandé. » (Traité pratique des maladies du larynx et du pharynx. Paris, 1872.)

448 SYPHILIDES DU LARYNX.

difie la forme anatomiqiie des parties qu'il alîecle, à savoir : de l'épiglollc, quidevienLmoins aiguë sur ses bords, plusmousse, plus arrondie, ou même qui se luméfie en totalité et prend une apparence « charnue » ; — des replis ary-épiglottiques, qui semblent boursouflés et comme soulevés; — des éminences aryténoïdes, qui paraissent plus rondes, plus grosses, et plus rapprochées l'une de l'autre qu'à l'état sain; — des cordes vocales supérieures, dont la turgescence peutaller jusqu'à masquer les cordes inférieures et à combler en partie l'espace ventriculairc; — des cordes inférieures, qu'on trouve parfois (mais bien plus rarement) hyperémiées, rosées par places, épaissies, moins mobiles, inégales, rugueuses et comme finement dentelées au niveau de leur bord libre, etc.

Cet état turgide ou hyperplasique de la muqueuse se présente presque toujours en nappe uniforme, sans soulèvements partiels, sans élevures circonscrites qu'on ait le droit de comparer par analogie à des papules, à des tubercules. — Parfois cependant il coexiste avec de petites saillies, de petits mamelons conoïdes ou lenticulaires'. C'est à ces mamelons, à ces bourgeonnements muqueux, dus sans doute à une exubérance localisée de l'hyperplasie générale, que certains auteurs ont donné le nom de papules ou de végétations laryngées. Papules, soit; cette dénomination peut à la rigueur être conservée ; mais pour celle de végétations, je la récuse absolument. D'une part, en effet, elle rend un compte plus qu'inexact de la lésion, laquelle ne présente jamais l'aspect arborescent, ramifié, [du chou-fleur vulgaire; et, d'autre part, elle offre l'inconvénient grave d'assimiler cette lésion à d'autres productions morbides ti ès différentes, c'est-à-dire aux véritables végétations laryngées, dont l'origine n'esten général rien moins que spécifique*.

1. La syphilis ne détermine sur aucune muqueuse de véritables végétations. Le larynx fait-il exception à la loi commune? A priori, je ne serais guère tenté de le croire. D'autre part, les quelques observations qu'on a publiées sur les végétations syphilitiques du lai7nx sont loin d'être probantes. A vrai dire même, elles me semblent .simplement relatives, pour la plupart, à des végétations développées sur des sujets sijphiliiiques et non à des végétations syphilitiques, ce qui est tout différent. De plus, dans les cas i|ue j'ai pu observer par moi-même, le traitement spécifique est toujours resté absolument inerte sur ces papillomcs laryngés, cl un tel résultat n'est guère de nature à téni. ligner en faveur de la spécificité de ces lésions. — Donc, dans l'état actuel de nos connaissances, je ne crois pas que les végétations du larynx (j'entends les véritables vég(' talions) puissent être rattachées, comme symptùmes, à la syphilis.

LÉSIONS CIIICONSCRITES- 449

La laryngite hyperplasique s'accompagne de troubles fonctionnels plus accentués et plus durables que ceux du simple érythème, ù savoir : troubles vocaux (modifications variables de la voix comme intensité, comme timbre, comme diapason, comme souplesse, etc.; dysphonie ; enrouement, raucilé, étouiîement de la voix ; finalement aphonie) ^ ; — toux légère ; —expectoration minime. — Du reste, peu ou pas de douleurs ; pas de gêne de déglutition ; pas de difficulté bien manifeste de respiration.

Cette forme de laryngite est bien autrement persistante que celle dont nous avons parlé tout d'abord. Elle demande toujours, même dans les cas simples, un temps assez long pour se résoudre, plusieurs mois en moyenne. — La thérapeutique qui lui est applicable consiste, d'une part, dans l'administration du traitement spécifique; — d'autre part, dans une médication topique et une hygiène spéciale (repos absolu de la voix; — proscription du tabac et des alcooliques; — bains de vapeur; — pulvérisations ; — humage de vapeurs minéralisées, tel qu'on le pratique dans certaines stations thermales ; — attouchements à la teinture d'iode, à la solution de nitrate d'argent, de sulfate de cuivre, de sulfate de zinc, etc.).

Plus rares que les lésions étendues ou générales sont les lésions bien isolées, bien circonscrites, de la muqueuse laryngée. Ces dernières se présentent sous des Tonnes assez variées. Ce sont :

i° Solides taches hyperémiques de petite étendue, se distinguant de la muqueuse saine par leur coloration d'un rouge vif, animé, purpurin. — Vous voyez un exemple de ces taches sur la pièce que voici, empruntée à la belle collection de M.Fauvel. Les cordes vocales, supérieures et inférieures, y apparaissent tachetées çà et là de suffusions rouges, de plaques carminées, qui se détachent nettement des parties environnantes". — C'est là ce qu'on a appelé la roséole du larynx. Dénomination bien ambitieuse — n'est-

\. Ces modifications variées de la voix, dans la période secondaire de la syphilis, ont été très bien étudiées par M. le docteur Ferras (travail cité).

2. Cette môme lésion a été signalée depuis lors par divers auteurs, notamment par MM. Gouguenlicim, Wliistler, etc. — Voyez la figure 10 de la planche qui accompagne la thèse inaugurale de M. le docteur IJouchercau.

FOURMER. 29

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il pas vrai? — pour celte petite lésion, et qui n'a pas même le mérite de la traduire fidèlement. Convenez qu'il faut singulièrement forcer l'analogie pour voir dans cette injection circonscrite de la muqueuse laryngienne le correspondant de la roséole cutanée.

2° Soit de petites plaques grises, opalines ou blanchâtres {syphilide opaline laryngée); — lésion très rare, dont je n'ai guère vu que quelques cas, pour ma part;

3° Soit des érosions ou des exulcérations circonscrites, rougeâtres, plates, dépolies comme aspect, analogues comme physionomie générale aux syphilides érosives ou exulcéreuses de la bouche ou de la gorge. C'est à cette forme de lésions qu'on pourrait donner le nom de syphilide érosive du larynx K

4° Soit de petites élevures isolées, arrondies de contour, sessiles de base, érosives de surface, comparables à des papules^. — Cette dernière variété de lésions est excessivement rare, quoi qu'on ait pu dire. J'affirme, pour l'avoir cherchée bien des fois inutilement, que la véritable papule laryngée ne se rencontre qu'à titre de manifestation tout à fait exceptionnelle ^ Telle est également l'opinion de mes collègues et amis MM. Isambert et Duplay.

5° Soit enfin de véritables ulcérations. — Celles-ci, plus communes et plus importantes surtout que toutes les formes qui précèdent, ne s'observent guère qu'à une phase assez avancée de la maladie. Le plus habituellement même, elles ne se produisent qu'à la période tertiaire. Je ne fais donc que vous les signaler pour aujourd'hui, me réservant de vous en parler plus tard avec les longs développements qu'elles comportent.

1. M. Poyet (travail cité) fait celte remarque, que les érosions simples du larynx, lésions exclusivement secondaires, n'ont pas de prédilection marquée pour telle ou telle partie de l'organe; elles se produisent un peu partout, aussi bien sur les cordes vocales (inférieures ou supérieures) que sur l'épiglotte et les cartilag'es aryténoides. Elles diffèrent en cela, d'après cet observateur, des ulcérations véritables, lésions tertiaires, lesquelles ont une préférence très marquée pour l'cpiglotte.