DIX-HUITIÈME LEÇON

ADÉIVOPATIIIES SECOIVDAIRES.

Sommaire. — Influence remarquable exercée par la syphilis sur le système lymphatique. — Localisée, dans la période primitive, au groupe des ganglions qui avoisinent le chancre, cette influence s'étend et se dissémine, jusqu'à se généraliser parfois, dans le cours de la période secondaire. — Elle se traduit d'ailleurs d'une façon inégale et variée.

Patliogé7iie. — Les adénopathies secondaires sont-elles symptomatiques ou idio- |)alhiques? — Discussion. — Exemples cliniques. — Le plus habituellement symptomatiques, ces adénopathies se produisent parfois sous l'influence directe et immédiate de la diathèse. — Différence essentielle entre l'adénopathie primitive, .symptomatique du chancre, et les adénopathies symptomatiques des lésions secoadaires. La première est constante, fatale ; les autres sont seulement possibles, éventuelles. — Il n'est même que certaines formes et certaines localisations de la syphilis secondaire qui retentissent habituellement sur les ganglions.

Siège des adénopathies secondaires. — Leur prédilection bizarre pour certains départements glandulaires, notamment pour ceux de la région cervicale. — Intérêt diagnostique se rattachant à cette particularité.

Adénopathies cervicales postérieures. — Trois groupes de ganglions : 1° ganglions cervicaux postérieurs, proprement dits; — 2° ganglions sous-occipitaux; — 3° ganglions mastoïdiens. — Fréquence excessive de ce premier ordre d'adénopalhies. — Cette fréquence cependant est moindre dans le sexe féminin.

Adénopathies cervicales antérieures : péri-pharyngées, sus-hyoïdiennes, cervicales inférieures.

Adénopathies sous-maxillaires.

Adénopathies moins communes : inguinales, parotidiennes, épitrochléennes, etc.

A quel âgé de la diathèse appartiennent ces adénopathies? — Ce sont des lésions essentiellement et exclusivement secondaires. — Un anachronisme souvent commis en pratique.

Symptômes. — Les adénopathies secondaires reproduisent trait pour trait l'adénopathie primitive ou chancreusc. — Caractère froid et aphlcgmasique de ces lésions. — Début insidieux. — Développement minime ou moyen, consistance ferme et dure, indolence, mobilité du ganglion afl'ecté, qui demeure exempt de toute adhérence, de tout empâtement périphérique. — Évolution lente de cette forme d'adénopathie. — Période d'état toujours longue. — Résolution spontanée. —

ADÊNOPATHIES SECONDAIUES. 169

xVu total, bénignité excessive. — Conséquence pratique : iiuitilité do toute thérapeutique locale.

L'intérêt variable de ces lésions réside surtout dans les indications diagnostiques qu'ellos peuvent fournir. — A ce point de vue, l'adénopatliio cervicale po;itéricure est particuliôrouicnt significative. — Pourquoi?

Variétés. — Les adénopatliics secondaires peuvent, à divers litres, s'écarter de leur type normal, liabituel. — Modifications variées qu'elles .subissent parfois comme conlluence, connue volume, comme forme clinique. — Adénopatliics multiples. — Chapelets cervicaux. — Glandage secondaire. — Exemple clinique. — Adénopatliics à gros ganglions, dites syphilo-slrumeuses. — Adénopatliics inflammatoires, slrumoplilegmasiques. — Suppuration possible; abcès ganglionnaire. — Plilegiiioii-périglandulaire. — Parfois, suppuration chronique; écrouelles secondaires. — Pourquoi ces dernières formes d'adénopathics s'observent plus souvent chez la femme que chez l'homme. — Ne les rencontre-t-on que chez les sujets scrofiileux? — Quelles régions airectent-ellcs de préférence? — Erreurs fréquentes commises sur leur origine, sur leur nature. — Comment leur spécificilé court risque d'être .souvent méconnue en pratique.

D'une variété d'abcès rétro-pharyngiens [pouvant dériver de ces adénopathies secondaires.

L'étude des adénopathies secondaires forme un complément naturel à celle des syphilides cutanées et muqueuses qui viennent de nous occuper. C'est donc de ces adénopathies que je vous entretiendrai dans notre réunion de ce jour.

Il est peu de maladies qui influencent le système ganglionnaire au même degré et avec la même fréquence que le fait la syphilis. C'est en conséquence de lésions communes, très communes, que nous allons parler.

Cette action de la diathèse sur les ganglions commence avec le ■chancre, comme nous l'avons vu précédemment. Mais, à la période primitive, elle reste toujours bornée au département glandulaire qui avoisine le chancre. Plus tard, elle se généralise ou, pour mieux dire, elle se dissémine. Ainsi, à la période secondaire — période où s'exerce surtout l'influence de la diathèse sur le système lymphatique — les ganglions affectés sont bien plus multiples qu'à la période primaire et appartiennent aux régions du corps les plus difl'ércntes, comme je vous le montrerai dans un instant.

470 ADÉNOPATHIES SECONDAIRES.

De même que la plupart des symptômes syphilitiques, les lésions glandulaires de la vérole sont très variables comme importance d'un sujet à un autre. Chez tels malades, elles sont légères, au point d'être presque inappréciables; — chez quelques autres, inversement, elles prennent un développement excessif et constituent un véritable (/^awrfa^e syphilitique; — plus rarement enfin, chez certains sujets constitutionnellement disposés au lymphatisme, on les voit dégénérer en bubons chroniques et suppuratifs, ne justifiant que trop le nom qui leur a été donné d'écrouelles secondaires.

On a longtemps discuté sur la. pathogénie des adénopatliies secondaires. Pour les uns, ces adénopathies seraient toujours symptomatirpies, c'est-à-dire provoquées par des lésions du tégument cutané ou muqueux. Pour les autres, elles seraient plus spécialement ou exclusivement même idiopathiques, c'est-à-dire déterminées directement par la diathèse et non par des manifestalions locales. Le débat est de médiocre importance, à mon gré; d'autant que l'une et l'autre de ces opinions contiennent une part de vérité. Il est positif, en effet, que les adénopathies secondaires se produisent parfois sans être appelées, incitées, par des phénomènes locaux. Mais il n'est pas moins certain, d'autre part, qu'elles se manifestent souvent à la suite et à propos de lésions cutanées ou muqueuses, et leur relation pathogénique avec ces derniers accidents ne saurait être méconnue. — Exemples à l'appui de ces deux ordres de cas :

Voici d'abord une jeune femme sur laquelle vous constaterez facilement par le palper deux ganglions cervicaux postérieurs dans la rainure du trapèze (ganglions développés de fraîche date, car ils n'existaient pas lorsque cette malade est entrée dans nos salles il y a quatre semaines environ). Or, cherchez la lésion qui a pu provoquer ces adénopathies, vous ne la trouverez pas. Examinez la nuque, les téguments du cou; tout y est et tout y a toujours été à l'état le plus normal. Examinez le cuir chevelu ; il est intact : pas la moindre croûte, pas la moindre syphilide, pas même encore d'alopécie. Ici donc, suivant le langage classique, l'adénopathic est essentielle, idiopathiqiie ; elle s'est développée sous

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l'influence immédiate, directe, de la syphilis, sans être sollicitée par l'incitalion médiate d'une lésion locale.

Autre exemple du même genre. Cette seconde malade présente une double adénopathie épitrochléenne bien accusée. Quel accident cutané a pu lui donner naissance? Aucun. Donc, ici encore, adénopathie idiopathique.

En revanche, voyez ces autres malades :

Sur celle-ci, adénopathies cervicales antérieures multiples, véritables pléiades péri-pharyngées. Mais, en même temps, syphilides buccales, et spécialement syphilides des amygdales, du voile palatin, des piliers, etc.

Sur celle-là, adénopathies sous-maxillaires ; mais, en même •'• temps, syphilides papulo-érosives et papulo-ulcéreuses des deux lèvres.

Sur cette autre, enfm, adénopathies sous-occipitales, cervicales postérieures, mastoïdiennes; mais, en même temps, syphilide papulo-croûteuse très confluente du cuir chevelu, de la nuque, des oreilles, etc.

Impossible de ne pas croire que, sur ces trois dernières malades, les adénopathies ne soienl]}as sympto mat iques, c'est-à-dire n'aient pas été provoquées par les lésions des téguments cutanés ou muqueux. S'il en était autrement, comment interpréter la relation anatoraique directe de ces adénopathies avec les accidents concomitants, et par quelle inexplicable bizarrerie la diathèse auraitelle choisi précisément ces ganglions pour y exercer son influence? Mais le fait est patent; je n'insiste pas.

Donc, voilà deux points acquis :

1° Certaines adénopathies se développent sponte suâ, sous la seule influence de la diathèse, sans lésions appréciables des surfaces tégumentaires.

2° Certaines adénopathies se développent au voisinage et sous l'influence évidente de lésions secondaires, tout comme le bubon primitif se produit dans les ganglions qui avoisinent le chancre, sous la dépendance et sous l'action du chancre.

A ce dernier propos toutefois remarquons. Messieurs, qu'il

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existe entre les lésions secondaires et le chancre une différence considérable au point de vue de l'influence que ces deux ordres d'accidents exercent sur les ganglions. Avec le chancre, l'adénopathie syphilitique n'a pas, pour ainsi dire, le droit de faire défaut; elle est forcée, fatale. Avec les lésions secondaires, l'adénopathie est seulement é\enl\ie\le, possible ; elle peut se produire ou' ne pas se produire, et très souvent en effet elle ne se produit pas. Les exanthèmes cutanés, par exemple, ne développent presque jamais d'adénopathies; le psoriasis palmaire, entre autres, laisse absolumentindemnes les ganglions du bras et de l'aisselle; les syphilidesvulvaircs ne retentissent qu'assez rarement sur les ganglions de l'aine, etc. Il n'est guère en somme que certaines formes et certaines localisations d'accidents qui influencent les ganglions à la période secondaire, telles que les syphilides du cuir chevelu et les syphilides muqueuses de la cavité buccale Il semblerait ainsi — et vous verrez dans un instant que cette supposition est moins paradoxale qu'elle peut le paraître au premier abord — il semblerait, dis-je, que certains ganglions se prêtent mieux que d'autres à subir et à traduire l'influence de la diathèse.

Ce qu'offrent, en effet, de très remarquable les adénopathies secondaires, c'est la prédilection singulière qu'elles affectent pour certaines régions. Quoi de plus bizarre, par exemple, que leur préférence bien connue pour la région cervicale postérieure?

Les adénopathies postéro-cervicales de la vérole sont à elles seules plus communes que celles de tout autre siège. Elles le sont même à ce point qu'elles constituent un signe banal de syphilis. Voyez un médecin interroger un malade : au premier soupçon de syphilis, il ne manquerajamais de courir droit aux ganglions cervicaux postérieurs ; et ce n'est pas sans raison, car il espère trouver là et il trouvera là, en bien des cas, un élément séméiologique des plus précieux.

1. Une remarque analogue a été faite par le D' R. Campana (de Naples). « Les condylomes plats ulcérés des muqueuses, surtout quand ils siègent au pharynx, amènent plus facilement que les autres éruptions les formes hypertropiiiqucs ou hyperplasiques des adénopathies, etc...» (Voy. Annales de dermatologie et de sypliiligraphie, 111° année, n° 5.)

ADENOPATIUES CERVICALES POSTÉRIEURES. 473

C'est donc, en première ligne par ordre de fréquence, à la région cervicale postérieure que vous observerez surtout les adénopathies secondaires.

Sur celle région, les adénopalhies peuvent occuper plusieurs sièges qu'il n'est pas sans intérêt de spécifier. Ce qu'en effet on appelle communément et vaguement l'adénopalhie cervicale postérieure de la syphilis se décompose, quand on y regarde de près, en trois groupes d'adénopathies, de la façon suivante :

i° Adénopalhie cervicale postérieure, -pYOT^remenl dite, constituée par les ganglions situés sur les parties postéro-latérales du cou, dans la rainure du trapèze ;

2" Adénopalhie sous -occipitale, constituée par les ganglions sous-occipilaux, lesquels sont situés à la partie postéro-inférieure du crâne, à la base même de l'occiput;

3° Adénopalhie mastoïdienne, formée par les ganglions mastoïdiens. Relégués derrière l'oreille et beaucoup moins volumineux que les précédents, ceux-ci forment au niveau même de l'apophyse mastoïde de petits soulèvements hémisphériques ou semi-ovoïdes, comparables tout au plus à des moitiés de noyaux de cerise ou à des grains de grenade.

Ces trois variétés d'adénopathies coexistent chez nombre de malades; chez d'autres, il n'en existe que d'un ou de deux ordres.

L'adénopalhie cervicale secondaire est tellement fréquente chez l'homme qu'à peu d'exceptions près, on peut la donner comme constante. Bien que très commune aussi chez la femme^ elle l'est cependant beaucoup moins que chez l'homme, et cela d'une façon notable. Il n'est pas rare même que nous la cherchions en vain chez nos malades de cet hôpital. C'est là un fait dont témoignent péremptoirement quantité de nos observations.

Viennent en seconde ligne, toujours par ordre de fréquence, les adénopalhies cervicales antérieures.

Celles-ci se produisent sur divers points du cou.

Les plus comnmnes sont les adénopalhies péri-pharyngées. Elles occupent les côtés du pharynx, au-devant du muscle sterno-

ADÉNOPATHIES SECONDAIRES.

mastoïdien, et s'observent le plus communément en relation avec des syphilides de la gorge.

Beaucoup plus rares sont les adénopalhies sus-hyo'idiennes, situées au niveau ou au-dessus de l'os hyoïde, et lesadénopathies cervicales inférieures, se pvodmsanl sur les parties inféro-latérales du cou.

Plaçons au troisième rang les adénopalhies sous-maxillaires, presque toujours symptomatiques de lésions des lèvres, des joues, de la bouche, etc.

Telles sont, Messieurs, les adénopathies qu'on observe le plus communément à la période secondaire.

D'autres départements glandulaires peuvent encore être affectés par la syphilis. Sur quelques malades vous rencontrerez parfois, mais beaucoup plus rarement, des adénopathies d'autres sièges, telles que : adénopathies inguinales, comme conséquences de syphilides de la vulve ou de l'anus; — adénopathies parotidiennes, prtE-auriculaires, épitrochléennes etc. Aucun ganglion , en un mot, n'est à l'abri soit de l'influence générale de la syphilis, soit du retentissement que peut exercer sur lui une manifestation locale de la diathèse.

A quel terme, à quel âge de la syphilis se produisent les adénopathies dont nous traitons actuellement?

Ces adénopathies sont, dans l'ordre chronologique de la diathèse, des lésions essentiellement et exclusivement seconc/czim. D'une part, en elTet, elles ne sont jamais contemporaines de l'explosion du chancre, eUes ne se produisent jamais avant l'époque où l'influence générale de la syphilis se traduit par des manifestations disséminées; et, d'autre part, elles ne s'observent

1. A propos de cette dernière adônopatliie (txdûnopalhic épitrochléenne), je dois dire qu'on en a beaucoup exagéré la fréquence, en la donnant comme un signe habituel ou commun de syphilis. Je Pai recherchée très attentivement sur plusieurs centaines de malades, hommes ou femmes, et ne l'ai jamais rencontrée que d'une façon assez rare, prcscjuc exceptionnelle.

ÉPOQUE D'APPAllIÏION. — CARACTÈRES CLINIQUES. 475

jamais, au moins sous cette forme, à une époque tardive de la diathèse, dans ce qu'on appelle le stade tertiaire.

C'est dans la période secondaire, à son début ou dans ses premiers mois, qu'elles se produisent le plus habituellement. Il n'est pas rare de les observer un peu plus tard, dans le cours de la seconde année, par exemple. Mais au deLà elles deviennent de moins en moins communes; et, passé la troisième année environ, ellesne se rencontrent guère plus. Pour prendre un terme extrême, jamais on ne les observe après 10, 15, 20 ans d'infection. A cette période, si elles ont existé autrefois, il y a longtemps qu'elles n'existent plus, et les rechercher à aussi longue échéance est un soin plus que superflu. N'imitez donc pas, Messieurs, ces mauvais observateurs qui, ayant à instituer le diagnostic soit d'un chancre tout récent, soit d'une lésion ultra-tertiaire, s'en vont explorer avec une attention scrupuleuse les régions cervicales de leurs malades. Car c'est faire preuve d'ignorance, c'est commettre un anachronisme pathologique, que de s'efforcer à trouver des adénopathies secondaires dans une époque de la diathèse qui ne les comporte pas.

Sous quelle forme clinique se présentent les adénopathies secondaires ?

D'un mot je puis vous résumer leurs caractères, en vous disant qu'elles rappellent exactement, trait pour trait, l'adénopathie symptomatique du chancre, celle que nous avons étudiée ensemble il y a quelques semaines. Elles reproduisent cette adénopathie comme symptômes, comme évolution, comme terminaison, comme allure générale, et aussi, disons-le immédiatement, comme bénignité, comme tendance à la résolution pure et simple, en dehors même de toute intervention thérapeutique.

Ce sont en effet des adénopathies essentiellement froides, indolentes, aphlegmasiques et résolutives. — Détaillons.

Comme volume, d'abord, elles sont peu considérables. Elles n'offrent guère en moyenne que les proportions d'une noisette. Quelquefois moindres (exemple : adénopathies mastoïdiennes), elles atteignent en d'autres cas les proportions d'une olive, d'une demi-noix ou même d'une noix.

i7C ADÉiNOPATHIEb SECONDAIRES.

Elles débutent et se constituent sourdement, insidieusement, sans attirer l'attention des malades, qui s'en aperçoivent un beau pur d'une façon toute fortuite, ou qui en ignorent l'existence et s'en montrent fort surpris quand le médecin les leur révèle. C'est assez dire combien elles sont indolentes dans leur développement. C'est dire aussi qu'elles sont absolument aphlegmasiques, ne déterminant ni rougeur de la peau, ni cbaleur locale, ni phénomènes réactionnels généraux, ni troubles périphériques d'aucun genre. Ce [sont en un mot des intumescences glandulaires, et rien de plus; des intumescences glandulaires lisses à leur surface, fermes et dures, assez analogues pour leur consistance aux ganglions du cancroïde, et donnant bien l'idée d'une inliltration, d'une néoplasie ganglionnaire. — Elles ne contractent aucune adhérence avec les tissus ambiants; elles restent libres cl mobiles, ce qui permet d'en apprécier à la fois le volume, la forme et la rénitence. On les prendrait volontiers, tant elles roulent librement sous le doigt, pour de véritables « noisettes » sous-cutanées, comme les appellent les malades. Elles diffèrent notablement en ce point des adénopathies inflammatoires ou strumeuses, dont le propre est de former de rapides adhérences avec le stroma cellulaire périphérique et de se masser avec les tissus ambiants.

Une fois qu'elles ont acquis leur complet développement, ces adénopathies restent ce qu'elles sont, et cela pour un temps variable, toujours assez long. Pendant plusieurs semaines au minimum, pendant plusieurs mois en général, elles demeurent absolument stationnaircs sans subir la moindre modification. — Puis, à un moment donné, elles commencent à perdre de leur consistance et à diminuer de volume. Elles se résolvent alors progressivement, sans phénomènes nouveaux, s'atrophient sur place et disparaissent. Elles sont donc, comme je vous l'ai dit, spontanément résolutives.

Au total, ces adénopathies, comme vous le voyez. Messieurs, sont surtout remarquables par leur excessive bénignité. On a dit avec justesse qu'elles « sont plus curieuses qu'importantes ».

De là cette conséquence, qu'elles ne réclament aucune interven-