CÉPHALÉE CRANIENNE

3° la pleurodynie.

Chacune d'elles est assez imporlanle en clinique pour exiger de nous quelques développements.

1° L'usage et la routine ont appliqué le nom de céphalée à toute douleur de tête d'origine syphilitique. Qu'un sujet syphilitique vienne à se plaindre de la tète, immédiatement et sans plus ample examen on le déclare atteint de « céphalée ». Et l'on croit avoir tout dit quand on a prononcé ce mot, sans même palper le crâne, sans même s'inquiéter s'il n'existe pas une raison locale à ce symptôme. C'est là, Messieurs, de la pathologie légère. Soyons plus exigeants pour nous-mêmes, et regardons de plus près nos malades; tout le monde y gagnera.

La céphalée syphilitique n'est pas un symptôme toujours identique avec lui-même. C'est au contraire un symptôme à formes multiples et à origines variées comme cause organique. Ainsi, il est, pour le syphilitique, au moins im's/açons d'avoir mal à la tête. Le syphilitique peut souffrir de la tête :

1° parle fait de névralgies occupant les rameaux delà cinquième paire, les nerfs sous-occipitaux, etc. ;

2° par le fait de douleurs internes, profondes, encéphaliques ;

3° par le fait de douleurs externes, ayant leur siège dans le système osseux (os et périoste).

Cette troisième variété de mal de tête est la céphalée crânienne proprement dite. Elle est beaucoup plus commune qu'on ne le croit généralement. Vous la reconnaîtrez sans peine, si peu que vous preniez soin de la rechercher. Pour cela, lorsqu'un de vos malades se plaindra à vous de souffrir de la tête, ne négligez jamais de lui palper minutieusement le crâne; explorez région par région toute la boîte crânienne, en exerçant avec le doigt une pression légère. Grâce à cette investigation, souvent, très souvent, vous arriverez à découvrir un ou plusieurs points circonscrits sur lesquels le moindre attouchement déterminera une douleur des plus vives. Et, lorsque votre doigt portera sur l'un de ces points, le malade s'écriera aussitôt : « Ah ! voilà ma douleur! C'est bien là que je la sens d'ordinaire ; vous la provoquez en ce moment ». Examinant alors avec attention ce foyer douloureux, vous pourrez y constater une légère saillie avec empâtement ou dureté, comme

STERNALGIE SECONDAIRE. 525

aussi VOUS pourrez n'y trouver rien autre qu'une simple douleur. C'est, dans le premier cas, une périostiteou une périostose, comme c'est, dans le second, une ostéalgie que vous aurez forcée à se révéler de la sorte. En délinitive, dans l'une ou l'autre hypothèse, le mal de tête de voire malade restera imputable à une lésion du système osseux; ce mal de tête sera donc une céphalée crânienne.

Du reste, il n'est pas absolument rare que les malades vous dirigent eux-mêmes sur la voie du diagnostic par la façon dont ils accusent leurs douleurs. C'est ainsi, par exemple, que les femmes de notre service nous racontent parfois, en nous expliquant leurs souffrances, qu'elles ont « la tête comme meurtrie », qu'elles ne peuvent plus «se toucher la tète, tant elle est sensible par endroits », ou bien qu'elles n'osent plus se peigner, se démêler, parce que le peigne, en passant sur certains points du cuir chevelu, y excite une douleur insupportable, etc. ; tous propos, toutes façons de dire qui suffisent à appeler immédiatement l'attention du médecin vers une lésion superficielle du crâne.

2° Une deuxième localisation des douleurs osseuses syphilitiques est la sternalgie.

Bon nombre de femmes, à la période secondaire de la syphilis, souffrent de douleurs thoraciqaes antérieures, que certaines même, il est bon de le savoir, qualifient « de douleurs d'estomac ». Ces douleurs, disent-elles, leur causent un poids, une barre sur la poitrine, les gênent pour respirer, leur rendent plus ou moins pénible, insupportable même, la pression du corset. Yenez-vous, sur ces malades, à explorer par un toucher minutieux la région antérieure et médiane du thorax, il n'est pas rare quê vous découvriez là un ou plusieurs points très nettement circonscrits, sur lesquels le simple contact du doigt éveille une douleur des plus vives, alors que les surfaces voisines sont absolument indolentes à la pression. Ces foyers douloureux prœsternaux ont généralement l'étendue d'une pièce de deux ou de cinq francs ; en quelques cas toutefois je les ai vus mesurer 5 ou 6 centimètres de largeur. J'ai même eu l'occasion dernièrement d'observer une malade sur laquelle la presque totalité du sternum était le siège d'une sensibilité extraordinaire au moindre attouchement.

526 STERNALGIi:; Xll'IlALGIE.

El de deux choses l'une, alors : ou bien vous constatez au niveau de ces foyers douloureux un soulèvement, une tumeur, avec l'ensemble des signes qui caractérisent une périostite ou une périostose; ou bien vous ne constatez rie^i, rien autre que la douleur, et c'est une ostéalgie simple qui est en cause. Ce dernier cas est de beaucoup le plus fréquent.

Pour bien spécifier la nature du phénomène, j'ai donné à cette sensibilité pncsternale, circonscrite, ne coïncidant avec aucune lésion appréciable de l'os, le nom de slernalgie.

Quelquefois aussi, mais plus rarement, cette môme sensibilité morbide s'observe au niveau de l'appendice xiphoïde (xiphalgie). La douleur est alors rapportée par les malades « au creux de l'estomac », et peut facilement donner le change pour un point gas- Iralgique.

3° Plus fréquente encore que les douleurs précédentes est la pleurodynie on point de cûté syjJhiliUque.

Très communément, ici, nous entendons nos malades se plaindre de douleurs « dans le côté ». Or, recherchons-nous le siège précis de ces douleurs, nous constatons (àne parler, bien entendu, que des cas où elles sont imputables à la syphilis) qu'elles peuvent affecter des localisations très différentes. Tantôt, elles sont l'effet d'une névralgie intercostale; c'est là le cas de beaucoup le plus rare; — tantôt elles résultent de ces périostites ou de ces périostoses costales dont nous avons parlé précédemment; — tantôt enfin elles sont produites par de simples ostéalgies circonscrites, spontanément douloureuses, même au repos, exaspérées par les mouvements du thorax, exaspérées surtout parla pression.

Rien de plus insidieux, rien de mieux fait pour tromper le médecin, que ces lésions ou ces douleurs costales, se dérobant à l'attention sous le masque d'une névralgie, d'une pleurodynie, d'un point de côté vulgaire. Ce sont là des symptômes presque constamment méconnus en pratique; je dirai plus, ce sont des symptômes forcément méconnus, si l'on n'a le soin d'explorer minutieusement le thorax au point douloureux, en suivant avec le doigt la face externe des côtes.

PLEUUODYNIE SECONDAIRK. 527

Il ne sera pas sans inlérêl., je pense, de vous présenlcr quelques exemples cliniques de ces curieux j^ow^s de côté secondaires.

Voici d'abord une jeune femme qui, traitée dans nos salles depuis une quinzaine pour divers symptômes spécifiques, s'est plainte à nous, ces derniers jours, d'éprouver un violent point de côté. Ce point, disait-elle, l'empêchait de respirer, « l'arrêtait court quand elle voulait prendre son vent lui rendait insupportable la pression des vêlements, et lui causait une angoisse continue, « comme si on lui eût tenu un poignard enfoncé dans les chairs ». Or, quelle était la cause de cette douleur? Tout d'abord, l'absence de fièvre et de toux, l'état général, et les signes négatifs fournis par l'exploration de la poitrine, nous permettaient d'exclure l'hypothèse d'une phlegmasie pleurale ou pulmonaire. S'agissait-il d'une névralgie intercostale? Pas davantage, car nous ne trouvions aucun des foyers douloureux qui caractérisent d'une manière si spéciale cette névralgie. Pouvions-nous songer àunepleurodynie simple, rhumatismale? Non, car la douleur était beaucoup moins étendue, beaucoup moins étalée, qu'elle n'a coutume de l'être dans cette dernière affection. En définitive, quelle pouvait donc être la raison de cette douleur? Nous guidant sur les indications de la malade, nous explorâmes avec soin le thorax au niveau de la région endolorie, et cette exploration nous amena bientôt sur un point très limité, très circonscrit, où la moindre pression excitait un cri d'angoisse. Ce point siégeait sur une côte, latéralement, et mesurait comme étendue 2 centimètres environ. Il était manifestement le siège d'une tuméfaction très appréciable pour le doigt, présentant le relief d'une amande, avec la dureté d'un soulèvement osseux. Là siégeait la douleur, là seulement, et nulle part ailleurs. C'était donc bien certainement une lésion osseuse costale, et, selon toute vraisemblance, aussi c'était une périoslose costale qui servait d'origine aux souffrances accusées par la malade. Décela vous pourrez encore avoir la preuve aujourd'hui, Messieurs; vous pourrez même l'avoir d'autant mieux que, grâce au traitement suivi depuis quelques jours, la périostose est devenue moins douloureuse et se laisse plus facilement explorer. Veuillez, comme je le fais en ce moment, promener un doigt sur la face externe de cette côte; d'une part, vous sentirez aisémentle

528 PLEURODYNIE SECONDAIRE.

léger relief qui consLiluc la lésion osseuse; el, d'autre part, vous provoquerez par cet examen une douleur que la malade accusera tout aussitôt, qu'elle vous dira même être celle dont elle a si vivement souffert ces derniers jours.

Second exemple, identique au précédent comme symptômes, mais différent comme lésions. Ici encore, violent point de oôfé, gênant la respiration, s'exaspérant par les mouvement du thorax, devenant suraigu dans la toux, l'éternuemenl, etc. Ici encore, impossibilité d'expliquer cette douleur soit par une lésion splanchnique, soit par une névi algie, soit par un rhumatisme. Mais, explorez les côtes. Sur l'une d'elles vous trouverez un espace d'un à deux centimètres de long où la moindre pression éveillera une douleur des plus vives. A ce niveau, cependant, pas de saillie, comme sur notre première malade, pas de tuméfaction ; tout est à l'état sain. La douleur existe seule, et sans raison organique appréciable. C'est donc très sûrement une ostéalgie costale qui sert de raison organique au point de côté dont se plaint cette seconde malade.

Comme dernier détail, j'ajouterai que la pleurodynie secondaire peut encore avoir son origine dans des lésions de même ordre développées au niveau des cartilages costaux. Plusieurs fois, ici, j'ai eu l'occasion d'observer des jJérichondrites costales, absolument analogues comme symptômes aux périostites de la même région. — Il suffît, je pense, de signaler le fait, sans entrer dans de plus amples détails.

Qu'il résulte d'une périchondrite, d'une périostite, d'une périostose ou d'une ostéalgie, le point de côté syphilitique s'accuse cliniquement de la même façon, et le palper seul permet d'en apprécier les diverses raisons organiques. Il importe peu, du reste, de le rattacher à telle ou telle lésion; l'essentiel, en pratique, est de le distinguer des autres douleurs qu'il peut aisément simuler et de lui appliquer le traitement qu'il réclame. Or, pour instituer ce diagnostic, il n'est, je vous le répète encore, qu'un procédé, à savoir : l'exploration minutieuse, patiente, attentive, de la surface des côtes. Procédé certes plus que simple et naïf; encore faut-il y avoir recours.

A RTIIRALGIES. 529

Les divers accidents dont je viens devons entretenir, Messieurs, sont intéressants à plusieurs titres. D'abord, ce sont des phénomènes cliniques importants; importants par leur fréquence et aussi par leur caractère de manifestations douloureuses qu'il incombe au médecin de soulager promptement. Ce sont, de plus, des éléments de diagnostic dont le clinicien peut faire un utile profit.

IT

Vous connaissez déjà. Messieurs, par ce qui précède, la prédilection marquée de la syphilis pour le système fibreux. Aussi ne serez-vous pas surpris d'apprendre qu'assez fréquemment, dans la période secondaire, les articulations sont affectées parla diathèse.

Sur les jointures, comme sur les os, la syphilis produit des déterminations de deux ordres consistant, les unes en de simples douleurs sans lésions appréciables {arthr algies), et les autres en des fluxions subaiguës des jointures, avec ou sans épanchement articulaire {arthrite subaiguë, hydarthrose).

Ces deux ordres d'accidents se présentent à l'observation avec une fréquence très inégale. Les arthralgies sont excessivement communes ; les arthrites ou les hydarthroses sont au contraire relativement rares. — Parlons d'abord des arthralgies.

L — Celles-ci, comme je viens de vous le dire, ne sont caractérisées que par une sensibilité morbide des jointures. Les articulations deviennent douloureuses dans les mouvements, et c'est tout. C'est tout, car si l'on examine, même avec le plus grand soin, la jointure affectée, on n'y constate rien d'anormal : pas de tuméfaction, pas de déformation, pas de rougeur tégumentaire, pas d'épanchement synovial, etc. ; tous signes négatifs, en un mot, sauf un seul, la douleur. Encore cette douleur ne s'accuse-t-elle pas toujours de la même façon. Le plus souvent elle consiste à la fois en une sensibilité morbide à la pression et en des souffrances plus ou moins aiguës déterminées par les mouvements. Mais, quelquefois aussi, farticulation reste

530 ARTIIRALGIES.

indolente à la pression el ne devient douloureuse que dans les mouvements. Toute la maladie alors est constituée par un simple trouble fonctionnel, inappréciable pour le médecin, et sensible seulement pour le malade dans l'exercice des articulations.

Ces arthralgies peuvent se produire sur presque toutes les jointures, lien est quelques-unes cependant qu'elles affectent plus souvent que d'autres. Citons comme telles :

i° Les articulations scapulo-humérales. — Nombre de nos malades, ici. se plaignent de douleurs dans les épaules. Elles éprouvent, disent-elles, de véritables angoisses lorsqu'elles veulent lever les bras, comme pour se peigner, par exemple. A l'examen, on ne trouve aucun signe qui explique de tels symptômes; pas de points névralgiques, pas de sensibilité anormale des tissus, des masses musculaires, des os, etc.. Seuls, les mouvements qu'on imprime à l'humérus sont douloureux. Force est donc de rattacher ces douleurs à une arthralgie scapulo-humérale.

2" Les genoux. — Localisation encore extrêmement commune, rendant la marche difficile et douloureuse. La douleur est parfois assez intensepour que les malades ne puissent plier la jambe sur la cuisse, ni se baisser pour ramasser un objet à terre. J'ai vu même certaines femmes incapables de tolérer la station sans être soutenues, incapables de se relever après être restées assises, etc.

3° Ces arthralgies s'observent encore assez souvent aux coudes, Slu\ poignets, aux articulations tihio-tarsiennes.

Elles sont plus rares dans les articulations du pied ou de la main, à l'articulation temporo-maxillaire, à la hanche, etc.

Particularité curieuse, sans grande importance assurément, mais ne laissant pas d'imprimer aux arthralgies secondaires une physionomie tant soit peu spéciale : les raideurs articulaires et les troubles fonctionnels qui résultent de ces arthralgies ont pour caractère assez fréquent de s' accroître par le repos et de se dissiper par Vexercice. Ainsi, presque quotidiennement à notre visite nous entendons quelqu'une de nos malades nous tenir le petit discours que Aoici : « La nuit, quand je m'éveille, je ne puis remuei mes membres ;M1 sont lourds, engourdis, comme impotents

A:RTHRITE SUBAIGUE. 531

m'est impossible de faire plier mes jointures. De même le matin, en me levant, je suis comme paralysée; je ne puis mouvoir mes articulations, lever mes bras, me baisser pour ramasser mes chaussures. Puis, quand je me suis forcée, alors cela va mieux; mes jointures, qui étaient comme rouillées, se dérouillent; mes membres se meuvent avec moins de douleur et plus de liberté. Finalement, au bout de quelques heures, je ne sens plus rien de cela, et (je me trouve assez bien tout le restant du jour. Je crois alors que c'est fini. Mais, la nuit suivante et le lendemain matin, c'est encore la même chose, et tous les jours à l'avenant. » Eh bien, Messieurs, ce fait de jointures rouillées par le repos et dérouillées par V exercice je conserve à dessein ces expressions de nos malades parce qu'elles sont tout àfait significatives), ce fait, dis-je, s'observe très communément avec les arthralgies secondaires. Je n'oserais vous le donner comme absolument spécial à ce genre d'arthralgies, comme pathognomonique des affections aiHiculaires syphilitiques; mais ce que j'affirme du moins, c'est qu'il est infiniment plus commun dans la syphilis que dans toute autre maladie. Tenez- le donc pour suspect quand il se présentera à votre observation.

Dernière remarque. Si les arthralgies sont communes dans la syphilis secondaire, elles le sont cependant beaucoup moins que ne le laisseraient supposer les assertions des malades. Tel malade, en effet, qui dit souffrir dans les articulations des genoux, des coudes, des épaules, etc., a souvent ses articulations parfaitement indemnes en réalité; et, si l'on prend soin de rechercher par un palper minutieux le siège précis de la douleur, on constate sans peine qu'elle réside, non pas dans la jointure, mais dans les masses musculaires, dans les tendons, dans le périoste, ou même sur le trajet de quelque nerf. Si bien qu'en définitive bon nombre de prétendues douleurs articulaires se convertissent, après examen, en myosalgies, en ténosites, en périostites, en névralgies. Il importe donc en pareil cas de ne pas trop se fier aux sensations accusées par les malades et de contrôler leurs assertions par une constatation directe.

II. — Il est bien plus rare que l'action de la syphilis se traduise

532 HYDARTHROSE SECONDAIRE.

sur les joinlures par des fluxions inllammaloires ou hypercriniqucs. Quand cela a lieu, toutefois, voici ce qu'on observe :

4" Ou bien il se produit un ensemble de symptômes comparables à ceux d'une arthrite légère. La jointure devient (/ow/onreM^e, douloureuse spontanément au repos, et plus encore dans les mouvements volontaires ou communiqués. Cette douleur toutefois ne revêt jamais qu'une intensité au plus moyenne et n'est en rien assimilable soit aux cruelles angoisses de l'arthrite vraie, soit même aux souffrances moins aiguës du rhumatisme. — En même temps, l'articulation se //imowwe plutôt qu'elle ne se tuméfie. 11 est probable qu'à surface de la synoviale il se produit, dans ces conditions, un certain degré d'hypersécrétion séreuse ; mais cet épanchement n'est pas appréciable, cliniquement du moins, dans la plupart des cas; il ne le devient guère quedans les formes d'arlhropathies plus froides qui prennent l'allure et la symptomatologie de l'hydarthrose. — D'ailleurs, pas d'autres symptômes locaux; les téguments restent sains au niveau de la jointure, et ne présentent jamais ou presque jamais cette suiTusion rosée qu'il est fréquent d'observer dans le rhumatisme. — Et enfin, absence de toute réaction générale, sauf dans les cas rares où l'inflammation est un peu intense, ou bien chez certaines femmes nerveuses, de constitution excitable. Ce qui se produit alors est un léger état fébrile, toujours assez éphémère, avec inappétence, malaise, agitation, etc.

C'est là Varthrite suhaigiië secondaire, forme peu commune, je vous le répète, et qui n'affecte guère comme siège que l'articulation du genou, et quelquefois, mais beaucoup plus rarement, celles de la cheville et du poignet.

2° Ou bien les accidents articulaires consistent purement et simplement en une hydarthrose. Cette hydarthrose se différencie de la forme d'arthropalhie qui précède par les deux particularités suivantes : douleurs moins vives, presque insignifiantes même en certains cas; — épanchement plus considérable, mais toujours peu intense, que révèle aisément le palper. Elle n'ofl're d'ailleurs aucun phénomène propre, et ne se dislingue d'une hydarthrose vulgaire que par son volume généralement bien moindre, sa durée relalivementcûurte, et sa résolution facile sous l'influence de lamédication