ARTHROPATHIES SECONDAIRES

entendre à distance, ceux de la mâchoire notamment. Lorsque celte femme exerce des mouvements de mastication, on croirait volontiers qu'elle casse des noisettes entre ses dents.

C'est l'articulation du genou qui est le siège le plus habituel de cette sorte d'arthrite sèche consécutive aux artiiropathies secondaires.

Certes, Messieurs, ces manifestations articulaires de la vérole ont avec le rhumatisme simple une ressemblance symptomatologique des plus marquées. Et comment en serait-il autrement? Le siège de ces accidents est celui du rhumatisme; leurs lésions sont celles du rhumatisme; comment leur mode d'expression clinique ne serait-il pas celui du rhumatisme vulgaire? On pourrait donc croire — et cette objection se présente naturellement à l'esprit — que ces arthropathies prétendues spécifiques ne sont rien autre en réalité que des phénomènes rhumatismaux développés par hasard sur des sujets syphilitiques. Cela serait une erreur. Les accidents que je viens de vous décrire constituent certainement des manifestations d'origine et d'essence spécifiques. Ce qui le démontre, c'est, d'une part, leur production chez des sujets syphilitiques à une certaine époque, à une époque déterminée de la diathèse; — c'est, d'autre part, leur coïncidence fréquente avec des arthralgies indubitablement syphilitiques; — c'est, non moins fréquemment, leur coïncidence avec d'autres symptômes spécifiques, tels que syphilides cutanées, syphilides muqueuses, céphalée, iritis, etc. ; — c'est leur résolution relativement facile sous l'influence du mercure et des iodiques; — c'est leur apparition en dehors des causes habituelles du rhumatisme, chez des sujets non rhumatisants, non rhumatisants ni par eux-mêmes ni par disposition héréditaire; — ce sont enfin certains détails de leur symptomatologie propre, qui les différencient du rhumatisme vulgaire, tels que fixité sur les jointures envahies, défaut de tendance à la dissémination, exacerbations nocturnes des douleurs, évolution rapide des lésions, absence de réaction sur les séreuses cardiaques, etc..

LÉSIONS TENDINEUSES.

De ces arthropathies rapprochons immédiatement les lésions tendineuses de la même période, lesquelles présentent avec ces dernières une analogie des plus marquées et coïncident même parfois avec elles.

Les affections tendineuses de la syphilis secondaire étaient restées méconnues jusqu'à ces derniers temps, lorsque l'attention fut appelée sur elles presque simultanément par mon savant maître M. le professeur Verneuil et par moi'. Sans être fréquentes, elles sont cependant plus communes que ne le donnerait à supposer le silence gardé sur elles jusqu'ici par les observateurs.

De même que les affections osseuses et articulaires étudiées précédemment, elles se rencontrent bien plus fréquemment chez la femme que chez l'homme. Les quatre observations citées par M. Yerneuil sont toutes relatives à des sujets du sexe féminin. Les miennes, pour la plupart également, ont été recueillies chez la femme.

Au point de vue clinique, les lésions des tendons, dans la période secondaire, se présentent sous les deux formes suivantes :

1° Hyclropisie simple des synoviales tendineuses ;

2° Inflammation véritable, plus ou moins aiguë, de ces synoviales (Ténosite ou Sijnovite tendineuse).

Spécifions les caractères propres à chacune de ces formes.

I. Uliydropisie simple consiste dans l'épanchement d'une certaine quantité de liquide, quantité généralement minime, à l'intérieur de la cavité séreuse où glisse le tendon. Je qualifie cette première forme du nom (ïhydro2jisie,^ouv cette raison que l'épan-

1 . Verneuil, De l'hyclropisie des gaines tendineuses des extenseurs des doigts dans la sypliilis secondaire. (Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie. 25 septembre 1868.)

A. Fournier, Note sur les lésions des gaines tendineuses dans la syphilis secondaire . (Mme recueil, 9 octobre 1808.)

536 LÉSIONS DES SYNOVIALES TENDINEUSES.

chement séreux se produit sans processus inflammatoire, sans rougeur des téguments, sans douleur ou avec une douleur insignifiante, sans troubles fonctionnels véritables. A ce point de vue, en effet, elle se distingue nettement de la ténosite vraie que nous étudierons en second lieu.

Distension d'une gaine tendineuse par un épanchement liquide, tel est à peu près l'unique phénomène qui se présente à constater ici. Cette distension s'accuse]extérieurement par une intumescence, une saillie légère, une sorte de bosselure, laquelle a nécessairement pour caractère de se produire sur le trajet cVun tendon. — La tuméfaction constituée de la sorte suit le tendon dans une certaine étendue; elle est habituellement Ijien circonscrite. — Elle est indolente ; indolente d'abord spontanément (ce qui fait que les malades ne s'en plaignent pas et qu'elle peut facilement passer inaperçue du médecin); indolente même au palper, à la pression. — Elle ne s'accompagne non plus d'aucune coloration morbidedcs téguments, et c'est à peine si elle détermine une gène très légère dans les mouvements dévolus aux tendons. — Enfin, elle est habituellement fluctuante; quelquefois néanmoins elle n'offre qu'une fluctuation obscure, vague, ou malaisément appréciable.

Au reste, pour mieux fixer vos idées sur les caractères cliniques de cette petite lésion, je puis immédiatement en placer deux exemples sous vos yeux.

Voici d'abord une jeune femme qui est entrée dans nos salles, il y a une quinzaine environ, pour divers accidents de syphilis secondaire (syphilides cutanées, syphilides muqueuses de la bouche et de la vulve, adénopathies, céphalée, arthralgies, névralgies nocturnes, insomnie, etc.). Or, ces derniers jours, cette malade s'est plainte à nous « d'une grosseur qui lui était poussée sur le poignet ». Elle ne souffrait pas de cette grosseur, nous disait-elle; elle pouvait même en toute liberté se servir de la main et des doigts pour s'habiller, pour coudre, pour écrire; mais « elle avait peur que cette grosseur n'augmentât, sans quoi elle ne nous en aurait pas parlé ». Et, en effet, nous constatâmes ce que vous voyez encore aujourd'hui, c'est-à-dire, sur la face dorsale du poignet, une petite tumeur bien circonscrite, étalée, aplatie, triangulaire de forme et à base tournée vers les doigts. Cette lu-

IIYDROPISIE SIMPLE. 537

meur semble limitée et comme bridée supérieurement par le ligament dorsal du carpe. Elle est indolente au toucher et à la pression; elle est, de plus, nettement fluctuante ; enfin la peau qui la recouvre ne présente aucune rougeur. — Nul doute que cette tumeur ne réside dans la bourse séreuse commune au faisceau des tendons extenseurs des doigts; nul doute, en conséquence, qu'elle ne soit constituée par un épanchement liquide développé dans cette bourse.

Mêmes accidents sur cette autre malade, laquelle, comme la précédente, se trouve sous le coup d'une syphilis secondaire. Deux différences seulement à noter : i° ici, troubles fonctionnels légers; celte femme accuse une certaine gêne dans les mouvements de la main; elle ne peut étendre ni fléchir les doigts avec agilité; elle a moins de force pour serrer; — 2" tuméfaction plus circonscrite, allongée verticalement, mesurant en ce sens trois centimètres environ sur un centimètre et demi dans le sens transversal, obliquement dirigée en bas et en dedans suivant le trajet du tendon extenseur propre du petit doigt. Du reste, même intégrité des téguments, même sensation bien nette de fluctuation, etc. — Sur cette malade donc, la lésion est certainement constituée par une hydropisie développée dans la gaine du tendon extenseur du petit doigt.

Comme siège, les hydropisies tendineuses de la période secondaire présentent une particularité curieuse. C'est leur prédilection marquée pour les tendons extenseurs des doigts. Presque toujours, neuf fois sur dix, vous les rencontrerez au dos de la main, sur la face postérieure du métarcarpe. Elles occupent là les synoviales de l'extenseur commun des doigts ou de l'extenseur propre de l'auriculaire, plus rarement celles du court extenseur et du long abducteur du pouce. — Quelquefois encore je les ai observées sur le dos du pied, affectant les tendons extenseurs des orteils ^

Unilatérales le plus habituellement, on les voit parfois doubles et symétriques. Tel était le cas, par exemple, d'une malade que

1 . J'ai vu de même sur une malade syphilitique, à la période secondaire, la bourse prérolulienne devenir le siège d'un hygroma passager. Je ne fais que noter ici le fait , n'ayant eu roccasion de l'observer qu'une fois.

538 LÉSIONS DES SYNOVIALES TENDINEUSES.

nous avions dernièrement dans nos salles et qui présentait sur le dos de eiiaque main une hydropisie des gaines tendineuses métacarpiennes.

Ces sortes dliygromas spécifiques sont des lésions essentiellement bénignes et peu persistantes. Je les ai toujours vues se résoudre d'une façon facile et rapide. 11 est même inutile, comme l'expérience m'en a convaincu, de leur opposer une médication spéciale, topique. Le traitement interne leur suffit amplement. Je crois même qu'elles guériraient sponte suâ, sans traitement d'aucun genre, mais je manque d'expérience sur ce point.

II. Très ditïérente est la seconde forme dont il me reste à vous parler. Celle-ci présente de véritables phénomènes d'acuité. C'est une ténosite; pour mieux dire, c'est une synovite tendineuse, que caractérise un processus inflammatoire bien accentué.

Elle se traduit de la façon suivante :

Sur le trajet d'un tendon, soit dans sa continuité, soit plus souvent en un point voisin de son insertion sur le squelette, tuméfaction légèrement saillante, allongée comme forme, suivant exactement dans une étendue variable le trajet de ce tendon; — tuméfaction de caractère inflammatoire, douloureuse spontanément, douloureuse surtout au toucher ou dans les mouvements, se dessinant même parfois à la peau par une rougeur rubanée; — tuméfaction rarement fluctuante et ne fournissant guère en général que la sensation d'un empâtement phlegmoneux; — troubles fonctionnels plus ou moins accusés, en relation avec les usages des muscles; mouvements volontaires toujours empêchés à des degrés divers, difficiles ou douloureux; mouvements imprimés éveillant une vive souffrance au siège delà lésion; — et enfin, comme dernier signe (mais celui-ci rare, exceptionnel même), sensation de « neige pilée ou d'amidon froissé entre les doigts », alors qu'on provoque le glissement du tendon dans sa gaine dépolie.

Ces divers symptômes sont ceux de toute ténosite, et ils ne difl'èrent pas dans la syphilis de ce qu'ils sont dans toute autre maladie.

SYNOVITES SECONDAIRES. 53»

Comme degré, ils acquièrent suivant les cas une intensité variable. Le plus habituellement, l'afTection s'en tient à un type subaigu, bénin et peu douloureux. Quelquefois cependant elle revêt une acuité réelle. L'inflammation locale est alors assez vive; les douleurs deviennent comparables à celles d'un rhumatisme violent; la peau se couvre d'une sulTusion rosée ou même d'une rougeur « pelure d'oignon » ; les téguments s'empâtent; le membre affecté s'immobilise par le fait de la souffrance, les troubles fonctionnels sont très accentués. A ces symptômes locaux peuvent même s'ajouter, chez les sujets nerveux et excitables, quelques phénomènes peu durables de réaction générale (mouvement fébrile, inappétence, malaise, insomnie, etc.); cela toutefois est assez rare.

Une malade de notre service, que vous pourrez examiner tout à l'heure, présente un double exemple de ces synovites tendineuses secondaires, coïncidemment avec une hydarthrose du genou et divers phénomènes diathésiques. Son histoire est assez intéressante pour que je vous l'expose en quelques mots.

Cette femme est jeune (27 ans), assez robuste, de constitution moyenne. Jusqu'à ce jour elle n'a fait aucune maladie grave, et notamment elle n'a jamais eu de rhumatisme. Vers la fin du mois dernier elle est entrée dans nos salles pour des chancres indurés vulvaires, datant déjà de quelques semaines. Gomme nous nous y attendions, elle n'a pas tardé à être affectée d'accidents constitutionnels, lesquels, dés le début de ce mois, se sont manifestés sous forme de syphilides cutanées, d'angine, de maux de tête, de croûtes du cuir chevelu, etc. Presque simultanément, l'un des genoux (remarquez ceci tout d'abord) est devenu douloureux, gonflé, empâte; bientôt nous y avons constaté l'existence d'une légère hydarthrose. Sous l'influence du traitement spécifique, ces divers accidents se sont vite amendés, dissipés même en partie; puis est survenue une stomatite qui, bien que légère, a beaucoup effrayé cette femme et nous a forcés de suspendre le traitement. Tout aussitôt la maladie a repris le dessus : retour des crises vespérines de céphalée; accès fébriles nocturnes, évidemment spécifiques; et enfin, pour arriver à ce qui nous intéresse en ce moment, production de deux ténosiles, différentes de forme et de siège, mais également dignes de fixer notre attention.

MO LÉSIONS DES SYNOVIALES TENDINEUSES.

De ces lénosiles, l'une, de caractère aigu, affecte les tendons de V extenseur commun des orteils et se caractérise ainsi : douleurs vives dans la jambe et le pied, rendant la marche impossible, la station même excessivement pénible; ces douleurs siègent exactement au quart inférieur de la jambe et sur la face dorsale du métatarse; — en ces deux points, tuméfaction très apparente, formant d'une part, au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne, une bosselure allongée verticalement, et d'autre part, au-dessous de l'interligne articulaire, une seconde bosselure plus étalée, d'autant mieux appréciable qu'elle coïncide à ce niveau avec une teinte «rythémateuse des téguments. Ces deux intumescences semblent séparées l'une de l'autre et comme bridées parle ligament annulaire du tarse, sous lequel s'engagent, comme vous le savez, les tendons extenseurs des orteils. De plus, elles suivent anatomiquement le trajet de ces tendons. — Toutes deux, très douloureuses au toucher, donnent la sensation d'une rénilence phlegmoneuse ; l'inférieure même est assez nettement fluctuante. — Enfin et tout naturellement, des troubles fonctionnels importants sont la conséquence de telles lésions : les orteils sont immobilisés ; le moindre mouvement qu'on essaie de leur communiquer excite aussitôt une douleur des plus aiguës, et cette douleur est rapportée comme siège aux parties phlegmasiées. — A cet ensemble de signes, impossible de méconnaître une synovite tendineuse, affectant les tendons du muscle extenseur commun des orteils.

Ce n'est pas tout. La même malade accuse aussi depuis quelques jours une autre douleur siégeant « dans la saignée ».Elle ne peut étendre l'avant-bras sur le bras ; elle ne peut également le fléchir qu'avec une certaine souffrance. Or, examinez la région endolorie; elle vous paraîtra tout d'abord aussi intacte que possible. Nulle rougeur, nulle tuméfaction. Mais palpez minutieusement les parties, et bientôt vous découvrirez un poinl, un point unique, où la pression éveille une assez vive souffrance. Circonscrivez ce point minutieusement, anatomiquement, et vous verrez qu'il correspond au tendon du biceps. C'est au niveau de ce tendon, uniquement, que l'exploration éveille la douleur; partout ailleurs la sensibilité est normale. C'est encore au niveau

c ce tendon seulement que la douleur se fait sentir lorsqu'on

SYNOV ITES SECOND AIRES. 541

étend l'avant-bras sur le bras ou bien lorsqu'on lui imprime une pronation forcée. Nul doute, en conséquence, que cette douleur ne réside dans le tendon du muscle biceps brachial et n'ait pour origine une ténosUe bicipilale de forme subaiguë.

En résumé, donc, les symptômes douloureux qu'accuse cette malade à la jambe et au bras consistent en de véritables ténosites; et les conditions spéciales dans lesquelles ces ténosites se sont développées, en coïncidence avec d'autres manifestations syphilitiques, témoignent nettement de la connexion pathogénique qui les relie à la diathèse.

Mais quittons cette malade, et achevons en quelques mots l'étude clinique des ténosites secondaires.

Comme siège, il est important de spécifier que ces lésions se portent avec une préférence marquée vers certains tendons. Ceux qu'elles affectent le plus fréquemment sont : en première ligne, les tendons extenseurs des orteils; — en seconde ligne, le tendon du biceps; — en troisième, les tendons péroniers et extenseurs des doigts.

On les rencontre encore, mais d'une façon bien moins commune, sur les tendons qui avoisinent l'articulation du genou, sur ceux de la patte d'oie, sur celui du long supinateur, sur le tendoa d'Achille, etc.

La ténosite vraie est bien plus persistante que l'hydropisie simple des tendons. Elle se résout d'une façon plus difficile et plus lente. Aussi exige-t-elle presque toujours, indépendamment du traitement général, une médication topique, que rendent d'ailleurs indispensable les souffrances accusées par les malades. Cette médication n'a pour objet le plus souvent que de calmer les douleurs. Elle ne consistera donc qu'en des applications sédatives (cataplasmes laudanisés, fomentations émollientes, liniments narcotiques, enveloppement d'ouate, etc.). Quelquefois cependant elle devra être antiphlogistique ou résolutive. C'est ainsi qu'en certaines circonstances l'indication se présente d'avoir recours soit aux ventouses scarifiées, qui m'ont semblé d'un excellent effet alors que l'inflammation locale est très vive, soit aux vésicatoires