i!2 LÉSIONS DKS SYNOVIALES TENDINEUSES

volants comme moyen de favoriser ou d'activer la résolution. — Il est bien rare que iiuit à dix ou quinze jours au plus de cette médication ne suffisent pas à délivrer complètement les malades.

Telles sont, Messieurs, les deux formes cliniques qu'affectent les lésions secondaires des tendons.

L'une, comme vous l'avez vu, n'est qu'une simple hydropisie des gaines tendineuses ; elle ne consiste qu'en une exagération morbide de la sécrétion séreuse; c'est une hypercrinie synoviale. L'autre, au contraire, est une phlegmasie vraie, comportant tous les caractères d'une inflammation.

Et toutes deux se présentent habituellement avec un ensemble de caractères qui non-seulement les différencient aisément l'une de l'autre, mais qui déplus les distinguent de toute autre lésion.

Ne croyez pas toutefois, Messieurs, que ces lésions tendineuses s'offriront toujours à vous avec une allure aussi franche, sous une physionomie aussi manifeste. Attendez-vous, au contraire, à les rencontrer souvent moins bien définies comme expression symptomatologique, moins complètes comme symptômes, plus obscures comme diagnostic. Aussi, dans ces dernières formes que j'appellerai frustes ou larvées, courent-elles risque d'être méconnues et sontelles même fréquemment méconnues en pratique.

D'unepart, eil effet, il n'est pas rare que tel ou tel des symptômes qui les caractérisent habituellement leur fasse absolument défaut. Ainsi, la rougeur (qui du reste n'appartient qu'au type inflammatoire de ces lésions) ne s'observe pas, tant s'en faut, dans tous les cas; elle est souvent nulle, soit que la phlegmasie n'atteigne qu'une intensité médiocre, soit qu'une certaine épaisseur de tissus masque le tendon affecté. — De même, la tuméfaction n'est pas toujours exactement circonscrite, de façon à dessiner fidèlement le trajet du tendon. Elle peut être faiblement accusée, diffuse, ou se compliquer d'un œdème qui altère la forme et l'aspect anatomique de la région. — De même encore, et plus souvent, en raison de la petite quantité de liquide épanché dans la gaine synoviale, la fluctuation reste obscure, douteuse, et se

trouve remplacée par un empâlemcnl œdémateux ou par une simple réniLence inflammatoire qui n'olTrc rien de spécial.

D'autre part, si peu que le tendon soit un peu profond, ses lésions ne se trahissent plus par aucun phénomène apparent; elles deviennent alors absolument larvées.

Pour ces raisons et d'autres encore ' que je passe sous silence, il est, je vous le répète, nombre de cas dans lesquels les affections tendineuses ne s'accusent que par un trouble fonctionnel, c'est-à-dire par une douleur. Il est tout naturel donc que, dans ces conditions, elles puissent donner le change et être prises pour des accidents d'un tout autre ordre, pour un rhumatisme simple, pour une arthralgie spécifique ou vulgaire, pour une myosalgie, une périostite, etc. Eh bien, Messieurs, même dans ces cas . difficiles et obscurs, il est encore possible, sinon toujours, du. moins le plus souvent, de reconnaître la lésion tendineuse. Comment'/ Le voici. Interrogez d'abord avec soin les sensations du malade; puis soumettez à une analyse anatomique la région endolorie, et vous ne tarderez pas à constater : 1° que la douleur a un siège précis, unique, circonscrit; — 2" que ce siège répond très exactement au trajet d'un tendon; — 3° que la pression éveille en ce point une souffrance très vive et n'en provoque aucune sur les parties environnantes; — 4° que la douleur enfin est déterminée partons les mouvements spontanés et communiqués dont l'effet est d'imprimer une tension, un tiraillement au tendon malade. — A l'existence de tels signes, scrupuleusement recherchés et bien constatés, il est difficile de méconnaître une lésion tendineuse.

Diagnostiquer une ténosite, quand on songe à la rechercher, n'offre pas d'embarras sérieux; mais le tout est d'y songer, et trop

1. Exemple : Il arrive parfois que les lésions des bourses tendineuses soient masquées, dissimulées, par des lésions plus apparentes portant sur d'autres systèmes. Ainsi, j'ai vu une synovite du tendon du biceps fémoral coexister avec une arthropathie syphilitique du genou, laquelle avait déterminé dans la jointure un épanchemcnt assez considérable. De môme, dans un autre cas, une synovite du tendon d'Achille coïncidait avec un volumineux soulèvement périoslique du calcanéum, etc. Dans ces deux faits, la lésion tendineuse était en quelque sorte effacée et primée par des lésions plus importantes, et il eût été facile de la méconnaître. — Les cas de cet ordre ne sont pas absolument rares. Us ne sont intéressants que par leur complexité, qui peut donner le change et exposer à des erreurs diagnostiques, de la possibilité desquelles il importe d'être prévenu.

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souvent en pratique on omet le soin d'instituer en ce sens un examen approfondi.

Je pourrais, Messieurs, vous relaterde nombreuxexemples dans lesquels la variété de lésion qui nous occupe s'estprésenlée à nous avec une symptomatologie incomplète et insidieuse. Les deux suivants, que vous allez d'ailleurs étudier par vous-mêmes à loisir, vous montreront la maladie sous l'aspect frusle qu'elle revêt souvent.

Voici d'abord une jeune femme qui, entre autres phénomènes secondaires, s'est plainte à nous ces derniers jours d'une vive douleur a de genou », douleur empêchant la marche et rendant très pénibles les mouvements de la jambe sur la cuisse. Or, après un examen dont je vous épargne les détails, nous avons été amenés à reconnaître, comme vous allez le constater vous-mêmes, que cette douleur n'intéresse en rien l'articulation, mais a son origine dans une ténosite affectant le tendon du muscle biceps fémoral. Cette ténosite ne se traduit par aucun signe extérieur; les troubles fonctionnels et la localisation précise de la douleur permettent seuls ici le diagnostic de la lésion.

Seconde malade. Celle-ci vient d'être prise, sans parler de divers accidents étrangers à notre sujet, d'une douleur au pied, qu'elle qualifie du nom de « rhumatisme ». Eh bien ce prétendu rhumatisme n'est rien autre qu'une ténosite spécifique du tendon d'Achille, et cette ténosite n'a pour tout symptôme qu'une douleur très limitée, exactement circonscrite à la partie la plus inférieure du tendon, tout près de son insertion calcanéenne.

Ce n'est donc, je vous le répète, que grâce à une étude scrupuleuse des troubles fonctionnels, grâce à une analyse en quelque sorte anatomique des parties affectées, qu'on parvient en certains cas à reconnaître les lésions tendineuses de la syphilis. En procédant de la sorte je suis arrivé maintes fois à localiser d'une façon précise certaines douleurs dont les malades n'accusaient le siège que d'une façon vague, incertaine et même erronée. Et je crois pouvoir affirmer, après mûr examen, que ces douleurs dont les syphilitiques se plaignent si communément dans les genoux, les chevilles, les pieds, les épaules, les coudes, les poignets, les doigts, etc., tiennent

SYNOVITES SECONDAIRES. 545

fort souvent (je ne dis pas toujours, loin de là) à des lésions des bourses tendineuses.

Ainsi, sans qu'il soit besoin de citer de nouveaux faits, j'ai bien des fois constaté :

1° Que certaines douleurs syphilitiques, vaguement rapportées « aux genoux », sont uniquement produites en quelques cas par des lésions tendineuses, lésions affectant soit le tendon rotulien, soit surtout les tendons de la patte d'oie, soit encore l'extrémité du tendon du biceps au niveau de- la tête du péroné, soit même peut-être celui du demi-membraneux;

2° Que les douleurs « des chevilles ou des pieds » tiennent le plus souvent à des lésions semblables occupant les tendons extenseurs des orteils, le tendon de l'extenseur du pouce ou les tendons péroniers ;

3° Que celles du poignet et des mains résultent le plus habituellement de lésions portant sur les tendons extenseurs des doigts ;

4° Que celles du coude et celle notamment « de la saignée y> ont souvent leur siège dans le tendon du biceps. Rappelez-vous à ce propos l'une des malades que je vous ai présentées aujourd'hui.

Cette douleur « de la saignée » est un symptôme assez commun dans la syphilis secondaire. Nombre de malades syphilitiques se plaignent de souffrir au pli du coude et de ne pouvoir étendre l'avant-bras.On a attribué ce symptôme à différentes causes, soit à une contracture du muscle, soit à une arthralgie, soit à une périostite, soit même « à une tumeur non encore appréciable ». Quant à moi, j'en ai trouvé l'explication facile et simple, pour la presque totalité des cas que j'ai observés, dans une lésion de l'extrémité tendineuse bicipitale. Le doigt, en effet, porté sur ce tendon, éveille une vive douleur, tandis que les parties voisines restent absolument indolentes à la môme exploration.- Et, de plus, tous les mouvements qui ont pour résultat de tendre ce tendon déterminent du. même point une souffrance aiguë, laquelle ne se produit pas ailleurs. Que signifient de tels signes? Comment se refuser à croire qu'ils traduisent une ténosite, une ténosite^ intéressant le tendon du biceps?

On croit assez généralement que les muscles ne sont afiectés par la syphilis qu'à une époque avancée de la diatlièse, à la période tertiaire. C'est là, Messieurs, un préjugé contre lequel je ne saurais réagir assez vivement. Les muscles, tout au contraire, sont fréquemment éprouvés par la syphilis secondaire, et ils le sont de diverses façons, comme vous allez le voir.

On peut ranger sous les cinq chefs suivants les déterminations morbides qui se produisent sur les muscles dans la période secondaire :

1° Douleurs musculaires ou myosalgies; 2° Contracture musculaire; 3" Affaiblissement, débilité musculaire; 4" Amaigi'issement, atrophie musculaire; 5° Tremblement.

Nous allons étudier tour à tour ces divers troubles fonctionnels du système musculaire.

I. Myosalgies. — Les myosalgies syphilitiques consistent en de simples douleurs musculaires, ayant ou paraissant avoir leur siège dans le tissu, dans le parenchyme même des muscles de la vie de relation.

La douleur est Vunique phénomène qui les caractérise. Et, en effet, l'examen clinique le plus minutieux ne révèle aucune altération du muscle endolori : ni tuméfaction, ni atrophie, ni rénitence morbide, ni induration circonscrite, ni lésion d'aucun genre. A la douleur, il est vrai, s'ajoute bien un certain degré d'impuissance musculaire, mais ce dernier trouble n'est lui-même qu'un effet, qu'une conséquence de la douleur. Si les mouvements sont empêchés, ils ne le sont qu'en raison de la souffrance seulement; car, le malade consent-il à surmonter cette souffrance, le mouvement s'exécute; la motilité proprement dite n'est donc pas atteinte.

douleurs myosalgiques de la syphihs occupent le corps

MYOSALGIES. 547

même du muscle, sa portion charnue. — Il est bien rare qu'elles afîectent un muscle tout entier; presque toujours elles sont circonscrites à une portion de son trajet, sur une hauteur de quelques centimètres environ.

Ainsi que je viens de le dire, ces douleurs se produisent surtout dans les mouvements. Mais, au repos même, elles se font encore sentir de temps à autre, soit qu'elles résultent de contractions musculaires inconscientes ou de changements d'attitude assez légers pour être inappréciables, soit qu'elles dérivent de toute autre cause inconnue. — Elles sont de plus notablement exaspérées par la pression ou même par le simple palper ; ce qui permet au médecin d'en limiter exactement le siège et l'étendue. — Au repos, elles ont le caractère sourd et contusif; dans les mouvements, elles deviennent aiguës et dilacérantes. — Enfin, dernier détail, elles subissent assez souvent de l'influence nocturne une exacerbationmarquée. D'autres fois encore, elles sont plus vives le matin, au réveil, alors que le muscle ne s'est pas exercé depuis longtemps.

Les myosalgies secondaires ont certaines localisations assez fréquentes. Citons comme telles :

i" Les masses musculaires des cuisses et des jambes. — Rien de plus fréquent, ici, que d'entendre nos malades accuser des douleurs plus ou moins vives dans les membres inférieurs, douleurs que l'exploration permet de localiser soit dans le triceps fémoral, soit plus souvent dans les muscles du mollet. Si peu qu'elles atteignent une certaine acuité, ces douleurs forcent à garder le lit; car, presque également accrues par la marche et la station, elles ne sont soulagées que par le décubitus.

2° Les muscles de Vépaule. — De là ce symptôme également commun, qui consiste en un endolorissement de l'épaule, en une gêne plus ou moins pénible pour mouvoir et surtout pour élever les bras. Essayez dans ces conditions de presser le deltoïde entre vos doigts, et vous déterminerez aussitôt dans le corps même de ce muscle une assez vive souffrance.

3° Les muscles des avant-bras (les fléchisseurs spécialement). — De là un certain embarras dans les mouvements de flexion des doigts; de là l'inhabileté, la maladresse de la main, l'impos-sibiliié

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de serrer, de presser. Certaines de nos malades, en raison de ces douleurs spéciales, doivent renoncer à coudre, parce que le maniement de l'aiguille éveille dans les masses musculaires de l'avant-bras une véritable fatigue, un « agacement intolérable ».

4" La portion cervicale du trapèze. — D'où la dilticuité de certains mouvements de la tête et une variété particulière de lorlicolis.

5° Les masses lombaires {lumbago syphilitique), etc.

Tantôt on n'observe qu'une seule de ces localisations douloureuses, et tantôt on en rencontre plusieurs à la fois. Il n'est même pas rare, chez la femme spécialement, qu'elles soient multiples à un haut degré. Nous avions dans nos salles, le mois dernier, une malade qui souffrait à la fois de myosalgies intenses occupant les masses musculaires des cuisses et des lombes, les mollets, les deltoïdes, les muscles de l'avant-bras, du dos et de la nuque. J'ai même vu plusieurs fois une sorte de courbature douloureuse envahir presque tout le système musculaire et tenir les malades alitées pendant quelques semaines.

Très souvent, d'ailleurs, il s'adjoint à ces douleurs musculaires d'autres douleurs ayant leur origine dans les articulations, les tendons et le périoste. Ce sont là tous phénomènes de même ordre, qui appartiennent au même stade de la diathèse, et qui, pour cette double raison, s'observent fréquemment associés.

Les myosalgies secondaires sont variables comme intensité de douleur. Parfois elles acquièrent l'acuité du rhumatisme musculaire le plus intense. Bien plus souvent elles ne consistent qu'en un endolorissement sourd du muscle, en une sorte de malaise, de courbature, ^cu sensible au repos, mais rendue très pénible par le mouvement.

Elles ne sont pas moins variables comme évolution et comme durée. Tantôt elles ne persistent pas au delà de quelques jours; tantôt elles demandent plusieurs semaines pour disparaître. Elles se calment souvent pour subir des recrudescences. Enfin elles sont essentiellement sujettes à récidives.