VINGT-HUITIÈME LEÇON

TRAITEMErVTT.

Sommaire. — Oppositions récemment renouvelées contre le traitement usuel de la syphilis. — Doctrine de ïexpectalion. — La vérole guérit-elle seule, spontanément? Y a-l-il ou non intérêt à traiter un malade sypiiilitique ? — Discussion. — Quelles sont les conséquences possibles de la maladie ? — Bilan de la vérole. — Anatomie pathologique de la vérole. — Quel malade, connaissant les éventualités possibles de la diathèse, voudrait y rester exposé sans défense?

Doctrine des véroles forles qu'il convient de traiter, et des véroles faibles qu'on peut abandonner à elles-mêmes. — Examen de cette doctrine. — Existe-t-il un critérium qui permette de préjuger l'avenir d'une syphilis? — En l'absence d'un tel critérium, nécessité de se tenir en garde dans tous les cas, nécessité d'instituer dans tous les cas un traitement propre à atténuer les effets de la diathèse dans le présent et l'avenir.

Traitement de la syphilis. — Du mercure comme antisyphilitique. — Deux questions à résoudre A. Le mercure peut-il nuire? — Mauvais renom de ce remède; accusations multiples fulminées contre lui. — Quels sont au juste les accidents possibles du mercure administré à doses médicamenteuses ? — 1° Effets ptyaliques (stomatite, salivation). — Ils ne sont ni soudains comme apparition, ni impossibles à prévenir.

— Exemples. — 2° Troubles gastriques ou intestinaux. — Plus rares et faciles à éviter. — 3° Troubles nutritifs généraux. — L'influence anémiante du mercure a été singulièrement exagérée. — Dans l'énorme majorité des cas, le mercure est merveilleusement toléré par l'organisme. — Il ne devient dangereux que s'il est administré d'une façon abusive ou imprudente. — Au total, les accidents qu'il comporte ne sauraient légitimer sou exclusion de la thérapeutique, si tant est que d'autre part il puisse être utile.

l\. Le mercure peut-il être utile contre la syphilis'7 — Dissidence absolue à ce propos.

— Nécessité de scinder le problème. — Première question : le mercure a-t-il une action réelle, évidente, sur les manifestations actuelles d'une syphilis donnée ? — Seconde question : le mercure a-t-il une influence d'ensemble et d'avenir sur la syphihs, de façon à l'atténuer comme principe morbide, à modérer ou à prévenir les manifestations ultérieures auxquelles elle pourrait donner lieu ? — Examen de ces deux questions. — Non-seulement le mercure guérit dans Je présînt, mais il exerce sur la diathèse une influence générale, préventive, curative.- — Paralièle de la vérole traitée et de la vérole non traitée. — Désastreuses conséquences de l'e.xpectation appliquée à la vérole, — Le mercure doit être administré dans la syphilis en vue surtout de sauvegarder l'avenir. — Objections : l» Le mercure ne prévient pas les

récidives ; — 2° il laisse parfois se produire des accidents divers, voire des accidents graves; — 3» il ne constitue pas un spécifique. — Réponse à ces objections. — Si le mercure ne guérit pas toujours et à coup sûr, nous n'en avons pas moins intérêt à profiter de ses cficts curatifs, quelle qu'en soit d'ailleurs la mesure.

Modes d'administration du mercure. — I. .Métiiode des frictions. — C'est la plus sûre, la plus active et la plus rapide comme cficts thérapeutiques. — Rarement appliquée en pratique néanmoins. — Pouriiuoi ? — Danger de la stomatite. — Précautions à prendre pour faire tolérer les frictions. — A quelles indications répond surtout cette méthode. — II. Injections sous-cutanées. — Inconvénients et dangers réels de celte méthode. — Eschares du derme, tumeurs iiifiammatoires, névralgies. 111. Méthode par ingestion. — La plus simple et la plus pratique. — Formes pharmaceutiques multiples sous lesquelles peut être prescrit le mercure. — Du sublimé. — Remède actif, mais souvent intoléré. — Du prolo-iodure. — Préparation plus douce, facilement agréée de l'estomac en général. — Dosage. — La dose de ce remède, connue de tout autre, reste toujours soumise aux trois facteurs suivants : tolérance gastrique, tolérance buccale, effets thérapeutiques.

QueUe doit être la durée du traitement mercuriel, pour qu'on soit en droit d'attendre de ce traitement une préservation d'avenir? — Solutions diverses données à cette question. — Mécomptes auxquels exposent les méthodes thérapeutiques usuelles. — Nécessité de modifier ces méthodes. — Sur quelles bases? — La durée du traitement importe plus que la dose absorbée. — Pour obtenir du mercure une influence curative d'avenir, il faut l'administrer plus longtemps qu'on ne le fait en général. — Ce sont les syphilis insuffisamment traitées qui fournissent le plus gros contingent à la vérole tertiaire. — La continuité d'usage crée pour le mercure une accoutumance qui en amoindrit, qui finit même par en annuler les effets. — Preuves diverses démontrant la réalité de cette accoutumance.

Méthode des TRAITEMENTS SUCCESSIFS. — Principes de cette méthode. — Stades de thérapeutique active ; stades de repos ou de désaccoutumance. — Comment la succession de ces divers stades doit être réglée. — Durée approximative d'un traitement complet institué d'après cette méthode. — A maladie chronique traitement chronique. — Il n'est rien d'excessif à laisser les malades sous l'influence mercurielle pendant deux années, y compris les stades intercalaires de désaccoutumance. — Utilité de la médication iodique administrée consécutivement au mercure. — Avantages réalisés par la méthode des traitements successifs: elle est facilement tolérée par l'organisme; — elle conserve au mercure l'intégrité de son action pendant toute la durée de son emploi ; — elle permet de prolonger sans inconvénient l'usage du remède pendant un temps fort long, pendant tout le temps nécessaire à la cure.

Le traitement de la vérole ne consiste pas uniquement dans la médication dite spécifique. — Médications auxiliaires, devenant parfois principales. — Indication très fréquente chez la femme des agents toniques et reconstituants. — Surveillance de la santé et de l'hygiène.

Résultats définitifs d'un traitement méthodique longtemps poursuivi. — Guérison probable, mais impossibilité d'affirmer jamais cette guérison. — Nul traitement ne confère une garantie certaine d'immunité pour l'avenir. — Intérêt majeur qu'ont les sujets syphihtiqucs à être renseignés sur ce point. — Conseil d'adieu à donner aux malades lors de la fin du traitement.

C'est au traitement de la syphilis que sera consacrée, Messieurs, notre dernière conférence de cette année.

Des opinions étranges, qui se sont récemment pioduites à propos du traitement de la sypliilis, n'ont pu renverser ni même ébranler ce qu'avaient édifié sur ce point les observations et le labeur de près de quatre siècles.

La petite insurrection qui, de nos jours, s'est élevée contre le mercure ou, d'une façon plus générale, contre les méthodes thérapeutiques usuellement opposées à la syphilis, n'a rallié qu'un si faible nombre de prosélytes et n'a invoqué à son aide que des arguments si peu sérieux, qu'en vérité elle ne laissera pas de traces dans l'histoire de l'art. Le mercure — pour ne parler que de lui actuellement — a rencontré déjà bien d'autres oppositions plus sérieuses, bien d'autres ennemis plus redoutables. Au xvi'siècle, ila vu surgir contre lui le gaïac, le gaïac qui faillit se substituer à lui, et qui, grâce à de puissantes adhésions médicales ou extra-médicales parvint à l'effacer pour un temps. Dans notre siècle même, -il s'est heurté à l'école physiologique, qui n'eut pas assez d'invectives contre lui, qui proclama sa déchéance et, pour quelques années du moins, réussit à le bannir de la pratique. Néanmoins il a survécu. Il a survécu grâce à l'observation, grâce surtout à ses indéniables vertus. Et n'ayez aucune crainte pour lui, en vérité. Quoi qu'on puisse dire de lui et contre lui, il survivra toujours, car c'est un grand et bienfaisant remède, qui peut faire des ingrats et qui est de force à ne redouter ni les calomnies intéressées de quelques-uns, ni les injustes mais consciencieuses préventions de quelques autres.

Je pourrais donc à la rigueur. Messieurs, passer outre sur les accusations fulminées contre le mercure, comme sur certaines doctrines contemporaines relatives à l'évolution spontanée de la syphilis ; car ce ne sont là (ne vous y trompez pas) que de très vieilles choses, cent fois redites, cent fois réfutées, et qui n'ont guère besoin de réfutation nouvelle. Néanmoins, comme dans ces derniers temps l'opinion publique s'en est encore émue, comme ces erreurs du passé se sont reproduites et ont retenti à nouveau soit

1. Le livre célèbre du chevalier Ulrich de llutlcn, ce vérole légendaire du xvi" siècle, contribua certes plus que les écrits médicaux du temps à mettre le gaïac en honneur et à propager l'usage de ce nouveau remède, qui fut accueilli à rorigine par un véritable enthousiasme.

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dans la presse, soit dans le nnonde médical, je crois devoir y consacrer une partie de l'exposé qui va suivre.

Au lieu donc] de vous entretenir d'emblée du traitement applicable à la syphilis, je discuterai devant vous, au préalable, s'il y a lieu de traiter cette maladie ou de l'abandonner à sa marche naturelle; et, avant devons dire comment on administre le mercure, j'examinerai s'il y a intérêt càle prescrire, s'il y a danger à l'introduire dans l'économie.

D'après ce qu'on a dit ou écrit dans ces derniers temps, il semblerait que la syphilis fût la plus simple et la plus bénigne des maladies. A entendre certains médecins de nos jours, on pourrait croire qu'elle est appelée à guérir d'elle-même, en vertu d'une tendance propre, et qu'il suflit d'aider hygiéniquement la nature à l'élimination spontanée de son virus. L'hygiène seule, aidée ou non de quelques toniques suivant les cas, serait toute-puissante; quant à une thérapeutique spéciale, quant à l'intervention de remèdes propres à agir directement sur la diathèse, quant à un traitement véritable de la maladie, tout cela serait ou illusoire ou superflu.

Je n'exagère rien, croyez-le. Lisez les récentes discussions soulevées à ce sujet, et vous trouverez imprimées des propositions telles que les suivantes, dont plusieurs, soit dit incidemment, sont contradictoires entre elles : « La vérole guérit seule, spontanément; — elle a, quoi qu'on fasse, une évolution fatale, une durée fatale; — les médications usuellement prescrites contre elle n'aboutissent ni à modifier, ni à atténuer ses manifestations; — c'est lui nuire même que de la traiter, car la traiter, c'est la troubler, c'est retarder son évolution naturelle, c'est l'empêcher de s'épurerspontanément; — abandonnée à sa marche normale, la vérole est bénigne, et elle n'aboutit quelquefois à des accidents graves qu'en raison des traitements perturbateurs qu'on lui a opposés; — les symptômes tertiaires ne sont pas à craindre, parce que,

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d'une part, i^s sont très rares alors qu'on a le bon esprit de permettre à la diallièse de s'épuiser, de « s'épurer nalurellenient » par des manifestations secondaires sans gravité, el parce que, d'autre part, on possède contre eux un spécifique certain; — le prétendu modificateur par excellence de la syphilis, le mercure, est non seulement inerte, parce qu'il ne guérit ni les accidents de la maladie, ni la maladie, mais de plus il est dangereux en ce qu'il ajoute à une intoxication son intoxication propre, etc., etc.; — enfin, l'expectation, l'expectation pure et simple, aidée d'une hygiène convenable et de quelques agents toniques au besoin, constitue la méthode la plus rationnelle et la plus sûre qu'il convienne d'opposer à la syphilis primitive et secondaire, voire (un de mes collègues me le répétait encore ces derniers jours) voire à la vérole tertiaire ! »

Toutes ces propositions, au point de vue pratique, se résument en ceci : Faut-il ou ne faut-il pas traiter un malade syphilitique? Y a-t-il ou non intérêt pour lui à être traité?

Eh bien ! pour répondre au problème ainsi posé, voyons quels risques court ce malade du fait de sa maladie. On nous dit que la syphilis est une affection bénigne, qui guérit seule et à laquelle l'expectation suffit. A merveille ! Mais examinons la question en détail, allons au fond des choses, et précisons nettement la situalion faite à un malade qui vient de contracter la vérole. A quels dangers, en somme, est-il exposé? Dressons, si je puis ainsi parler, son bilan pathologique d'avenir, bilan sinon certain et inévitable, du moins éventuel et possible.

Que peut avoir ce malade? Quels accidents est-il susceptible de présenter un jour ou l'autre? Et ces accidents sont-ils de nature à ce qu'il y ait pour lui urgence ou avantage à se traiter?

Ce qu'il peut avoir, ce sont d'abord des accidents sans gravité réelle, mais qui ne laissent pas, pour quelques-uns du moins, d'être assez désagréables (ne serait-ce que par leur caractère d'accidents visibles et compromettants), à savoir : syphilides cutanées, très variées comme formes ; — syphilides muqueuses, assez gênantes; — engorgements ganglionnaires ; — alopécie, onyxis, etc.

Ce sont, en second lieu, des manifestations déjà bien moins

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tolérables en ce qu'elles sont pénibles, douloureuses, très douloureuses même pour quelques-unes d'entre elles: angines; — céphalée; — douleurs syphilitiques diverses à exacerbations nocturnes; — ténosites; — périostites; — névralgies, etc., etc.

La perspective seulement possible de tels accidents ne suffiraitelle pas déjà à légitimer l'opportunité d'une intervention tliérapeutique? Mais patience, car nous voici en regard actuellement d'un troisième ordre de lésions, et celles-ci bien plus sérieuses en ce qu'elles intéressent et peuvent compromettre des organes importants. 'A ne citer que les plus communes, nous trouvons dans ce groupe : les affections oculaires (iritis, choroïdite, rétinite), susceptibles d'altérer la vision et même de l'éteindre; — les sarcocèles, pouvant amener la désorganisation, la disparition d'un testicule, des deux testicules, et conduire à l'impuissance; — les syphilides gommeuses, qui trop souvent ouvrent ou détruisent le voile du palais, pour laissera leur suite une double infirmité; — les paralysies (paralysies oculaires, paralysie faciale, hémiplégie, paraplégie); — les ostéites, les caries, les nécroses; — i'ozène, l'affaissement et la perte du nez, etc. ; — sans parler encore de la possibilité des transmissions héréditaires et de l'introduction de la vérole au foyer de la famille.

Est-ce tout? Non encore. Ouvrons un recueil d'anatomie pathologique, nous y verrons figurer nombre de lésions fatales imputables au seul fait de la syphilis. Multiples et variées, en effet, sont les causes de mort dans la vérole : mort par lésions hépatiques (cirrhose, hépatite gommeuse) ; — mort par lésions des méninges;

— mort par gommes cérébrales ou par encéphalopathies spécifiques ; — mort par lésions de la moelle (et celles-ci bien plus communes qu'on ne le croit en général); — mort par lésions osseuses, crâniennes, vertébrales ou autres; — mort par lésions des reins;

— mort par lésions du larynx, de la trachée ou du poumon; — mort par lésions, plus rares, de différents organes, œsophage, intestin, rectum, etc. ; — mort par consomption et cachexie progressive, etc., etc. — Et j'en oublie.

Telles sont, en abrégé. Messieurs, les conséquences possibles de la vérole; telle est la perspective qui s'ouvre devant tout malade venant de contracter la contagion.

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El l'on aosé appeler bénigne une milmlie susceplible d'aboiilii' à de tels symplômes ! Bénigne une maladie si chargée d'accidents de tout genre; bénigne une maladie à anatomie pathologique aussi riche et aussi variée ! Et l'on a osé proposer aux sujets affectés de ce mal de s'abandonnera l'cxpcctalion, de « laisser aller les choses », d'attendre en patience les résultats possibles d'une telle injection sans chercher à s'en préserver !... En vérité, c'est à n'y pas croire.

Supposez pour un instant, Messieurs, en face du tableau que je viens de vous esquisser à grands traits, un malade récemment contaminé. Supposez-le envisageant pour son propre compte l'interminable série des accidents de la vérole, et demandez-lui s'il pense qu'il y ait intérêt pour lui à essayer par un moyen quelconque de se prémunir contre de telles éventualités, ou s'il préfère attendre de sa maladie ce qui peut en résulter. Que vous répondra-t-il, lui, juge intéressé ? C'est qu'à aucun prix il n'entend rester sous le coup d'un mal aussi grave; c'est qu'il lui semblerait dérisoire de ne pas chercher à se protéger ; c'est qu'il est fermement résolu à essayer de tous les remèdes, de toutes les méthodes, de tous les médecins, pour se guérir; c'est, en un mot, qu'il veut se traiter et qu'il se traitera.

Et nous-mêmes. Messieurs, pour être mieux éclairés que ce malade sur la nature et les risques de la syphilis, raisonnerionsnous autrement que lui, si nous venions à être affligés de son mal? Non, certes. C'est qu'en effet au-dessus de toutes les théories, il y a le simple bon sens qui dit à chacun : Quand on a la vérole, il est bon de s'en défaire, et il peut être imprudent de la conserver.

Mais ici interviennent quelques-uns de nos adversaires pour nous dire : « Sans doute vous auriez raison de vous effrayer et de vouloir traiter vos malades, si toujours et invariablement la vérole aboutissait aux conséquences que vous venez de signaler; mais il y a vérole et vérole. Il est des véroles fortes et graves; il est des véroles faibles et bénignes. Traitez vos malades s'ils ont une vérole forte ; vous pouvez avoir quelq'ie raison de le faire. Mais ne les traitez pas s'ils ont une vérole faible; car, dans ce cas, votre traitement a pour le moms ic tort d'êire superflu. »