DOCTRINE DE L'EXPECTATION

Soit, répondrons-nous, voilà qui déjà est plus sage. Mais avezvous les moyens de vous prononcei- û'emblée sur la qualité d'une vérole? Possédez-vous quelque élément d'appréciation pour porter un pronostic d'avenir sur un cas donné de syphilis? Pouvez-vous assurer à l'avance que tel malade sera rudement éprouvé par la diathèseet tel autre relativement épargné? Si vous êtes en mesure d'instituer ce diagnostic prévisionnel sur des bases véritablement sérieuses, nous pourrons consentir à ne pas traiter ceux de nos malades sur lesquels vous pronostiquerez une vérole bénigne; car nous ne les traitons pas par plaisir, nous ne cherchons à agir qu'au mieux de leurs intérêts. Mais soyez bien assurés en revanche qu'avant de les livrer aux dangers de l'expectation, nous exigerons de vous plus que des données prévisionnelles hypothétiques et vagues; il nous faudra pour eux des garanties sérieuses, reposant sur une certitude scientifique, élayées sur un ensemble d'observations de longue haleine et pleinement faites pour imposer la conviction. Sinon, nous devrons à nos malades et à nous-mêmes de les traiter.

Or, Messieurs, possédons-nous aujourd'hui, dans l'état actuel de nos connaissances, un critérium de certitude ou même un critérium de probabilité qui nous permette de préjuger l'avenir d'une vérole, qui nous autorise à dire : Telle vérole sera assurément bénigne, et telle autre sera grave? Toute la question est là.

Quelques médecins — comme vous le savez déjà — se sont efforcés de trouver les éléments d'un diagnostic prévisionnel de la syphilis dans certains caractères de l'accident primitif et des premières poussées qui lui succèdent. C'est de la sorte, ainsi que je vous le disais dans notre dernière réunion, qu'on s'est cru autorisé à formuler les propositions suivantes : la vérole faible est celle qui succède à la contagion d'un accident secondaire, celle qui débute par une érosion superficielle, légèrement indurée, celle qui s'annonce à la période secondaire par des poussées éruptives bénignes, celle qui procède ensuite par des poussées d'ordre toujours bénin et chronologiquement espacées les unes des autres, etc. ; — la vérole forte, inversement, se préjuge à ce qu'elle dérive d'un chancre comme accident de contagion, à ce

qu'elle prélude par un chancre ulcéreux, forlemenl induré, à ce que sa première poussée consiste en des éruptions croûteuses et suppuratives, à ce que ses poussées ultérieures se succèdent à courts intervalles en affectant ces mêmes caractères, etc.

Or, ces divers signes, ces prétendus éléments d'un diagnostic prévisionnel de la vérole, nous les avons longuement étudiés ensemble il y a quelques jours, et de leur étude il est résulté ceci pour nous, qu'aucun d'eux n'a de valeur sérieuse. Aucun d'eux ne permet de préjuger l'évolution future d'un cas de syphilis donné, aucun d'eux n'autorise le médecin à prédire une vérole forte ou une vérole faible, une vérole bénigne ou une vérole grave.

Dans ces conditions, comment serions-nous autorisés à dire à tel malade : « Traitez- vous, car vous avez tout à craindre », et à tel autre : « Ne vous traitez pas, vous n'avez rien à redouter » ? Dire cela serait prophétiser à Vaventure. Et, dans l'espèce, promettre à un malade une vérole bénigne, à jamais bénigne, serait lui donner une consolation dangereuse, une sécurité dont il pourrait bien se repentir quelque jour; disons le mot, ce serait le tromper à ses dépens. Et ne pas le traiter alors, l'abandonner aux hasards d'un avenir inconnu, ce serait le laisser exposé à des dangers graves, sur la foi de données incertaines et d'assurances illusoires.

Au total, donc, nous manquons d'éléments de certitude ou même de probabilité pour formuler ah ovo, dans un cas particulier, le pronostic d'avenir d'une syphilis. Et, puisqu'il en est ainsi, puisque d'autre part, comme nous l'avons établi, la syphilis la plus simple et la plus bénigne originairement est susceptible d'aboutir aux accidents tertiaires les plus graves, la plus simple prudence nous oblige à nous tenir en garde dans tous les cas, à conseiller dans tous les cas un traitement propre à atténuer, s'il est possible, les eftets de la dialhèse dans le présent et l'avenir.

Voilà ce que dit le simple bon sens; voilà aussi, n'en doutez pas, en dépit de toutes les théories, de toutes les subtilités des faiseurs de systèmes et de lois, ce que confirment l'observation et l'expérience.

TT

La nécessité d'un Irailement étant reconnue en principe, reste l'application. A quel traitement avoir recours? Quel remède employer? Et surtout à quel ensemble de médications soumettre les malades?

De par l'expérience ancienne et générale, le mercure étant le remède le mieux éprouvé contre la syphilis, c'est lui qui se recommande le premier à notre attention. Toutefois, avant de le prescrire, examinons deux questions préalables , essentielles à résoudre :

i° Ce remède peut-il nuire au malade ; peut-il d'une façon ou d'une autre lui devenir préjudiciable?

2° Ce remède peut-il lui être utile?

I. — Première question : Le mercure peut-il nuire? Est-il susceptible, en quoi que ce soit, d'aggraver la situation du malade d'ajouter quelque danger à la vérole?

Question bien essentielle et bien pratique que celle-ci, Messieurs; question sur laquelle vous serez incessamment, quotidiennement interrogés par vos clients, et à laquelle il importe que vous sachiez donner une réponse exacte, scientifique et péremptoire.

Car, s'il est un remède qui ait mauvais renom et qui éveille la défiance du public, c'est le mercure. Et ce n'est pas assez dire. Le mercure est un remède honni, détesté, exécré, dont le nom seul est un épouvantail, pour lequel toutes les classes de la société, les plus élevées comme les plus basses, les plus cultivées comme les plus ignorantes, nourrissent une haine, une horreur native. Venez-vous à le prescrire à un malade, aussitôt surgissent des questions comme les suivantes, stéréotypées, pour ainsi dire, dans la bouche des gens du monde : « Mais c'est du mercure, docteur, que vous me prescrivez là! Alors adieu mes dents Adieu mes cheveux! Vous allez faire de mon corps un baromètre f! Et la carie des os, me garantirez-vous contre elle? Puis, ce mei-

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cure, comment me le relirerez-vous ensuite du corps'? » Et toutes auties raisons semblables, qui ont leur origine dans une aversion jDroIbnde du mercure, aversion du reste, il faut en convenir, que le mercure a bien méritée jadis, cl qui reste encore aujourd'hui comme un souvenir de ces traitements barbares auxquels étaient soumis les syphilitiques des temps passés, alors qu'on faisait résider les vertus du remède dans son action ptyalique et que l'on condamnait les malheureux patients au supplice horrible d'une salivation entretenue. Ce n'est pas en vain qu'on fait cracher au public ses dents et ses maxillaires; cela ne s'oublie guère, et le public d'aujourd'hui garde rancune au mercure en souvenir du passé.

Je n'entreprendrai pas à nouveau de justifier le mercure de toutes les calomnies dont on l'a chargé. Vous savez qu'on l'a accusé de produire non pas seulement la chute des dents, l'alopécie et la nécrose, mais encore des ulcérations, des éruptions, des tophus, des phénomènes nerveux de tout genre (tremblement, douleurs, paralysies, folie, que sais-je?), sans oublier aussi des troubles nutritifs graves, l'anémie, la cachexie, et presque tons les symptômes propres à la vérole, particulièrement les symptômes tertiaires. Certains auteurs en sont presque arrivés à nier la vérole pour charger de tous ses méfaits le traitement mercuriel. Il n'y aurait plus de vérole, à les en croire, il n'y aurait qu'une intoxication mercurielle d'où dériveraient tous les symptômes, toutes les lésions, qu'un aveuglement routinier ou volontaire impute à la vérole. — Ce ne sont là, Messieurs, que des exagérations ou des inepties auxquelles il n'est plus rien à répondj-e de nos jours. Cent fois on a fait justice de ces vieilles et tenaces erreurs. Je n'ai plus à m'en occuper ; les signaler seulement, c'est leur infliger le stigmate du ridicule.

Car, inutile de vous le dire, jamais, au grand jamais, le mercure administré à dose médicamenteuse, comme nous l'administrons aujourd'hui, comme les praticiens prudents l'ont administré de tout temps, n'a produit les accidents qu'on a mis à .«^a charge, et dont quelques rares détracteurs persistent encore à l'incriminer de nos jours.

Ce qui est vrai, en revanche, et rigoureusement vrai (cela non

DU MEUCURK. 793

plus je ne dois pas vous le laisser ignorer), c'est que le mercure même donné à dose médicamenleuse, est susceptible de déterminer certains troubles essentiels à connaître. Ces troubles, je vais les spécifier d'abord et rechercher ensuite si par eux-mêmes, si par leur gravité propre ils sont de nature à contre-indiquer l'emploi de la médication hydrargyrique, à faire bannir le mercure du traitement de la vérole.

Ce qu'on peut réellement craindre dans le mercure administré aux sujets syphilitiques suivant les-méthodes usuelles, ce sont les trois ordres de phénomènes suivants :

1° Effets ptyaliques (stomatite, salivation),

2° Troubles gastriques et intestinaux;

3" Troubles nutritifs ou généraux.

i" Effets plyaliques. — La stomatite mercurielle est connue de tous. Chacun sait que le mercure administré soit par la peau, soit par l'estomac, est susceptible de déterminer une irritation plus ou moins violente de la bouche. Mais ce qu'affectent de ne pas savoir les ennemis du mercure, c'est que cet inconvénient, ce danger réel, peut être évité facilement. Il suffit pour le conjurer de survsiller l'action du remède, dedonnerle mercure à des doses ou sous des formes qui n'excitent pas les gencives, et surtout d'en suspendre l'usage aussitôt qu'on voit la bouche se prendre. La stomatite mercurielle, en effet, ne fond pas sur le malade à l'instar de la foudre; elle s'annonce; elle a une période prémonitoire d'agacement gingival, période où le médecin peut agir et prévenir l'inflammation buccale. Supprimez le mercure dès qu'un point de la bouche commence à devenir endolori; intervenez à temps par l'administration du chlorate de potasse, et presque à coup sûr vous éviterez de plus sérieux accidents.

Yoyez d'ailleurs ce qui se passe dans nos services. Nous avons toujours ici, en permanence, plus d'une soixantaine de malades (femmes) soumises au traitement mercuriel. Si la stomatite était un accident inévitable, du mercure, elle devrait être à l'ordre du jour dans nos salles. Eh bien ! elle y est presque inconnue. Sans doute, de temps à autre, nous voyons bien quelques-unes de nos malades présenter un certain degré d'irritation des gencives;

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mais nous intervenons à temps, nous supprimons la médication, nous administrons le chlorale, et tout est dit. Jamais, jamais, enlendcz-le bien, nous n'avons eu dans nos services un exemple de ces stomatites effroyables qui ulcèrent les gencives, qui envaliissent toute la bouche, qui déterminent une salivation incessante, qui menacent les maxillaires.

En un mot, avec de la prudence, de l'attention, et surtout (car tout le secret est là) avec de la surveillance, on se tient facilement à l'abri des effets plyaliques du mercure.

La stomatite est donc un danger illusoire, du moment qu'on s'astreint à observer ses malades. En conséquence, elle ne saurait constituer un argument contre l'emploi du mercure.

2° Troubles gastriques ou intestinaux. — Il est positif qu'en certains cas le mercure est mal accepté par l'estomac ou par l'intestin. Cela s'observe chez la femme plus souvent que chez l'homme. Cela est vrai surtout pour certaines femmes blondes, délicates, lymphatiques, dyspeptiques, à système digestif languissant et paresseux.

Mais, d'une part, celte intolérance est assez rare. D'autre part, elle peut être prévenue, atténuée, et même efficacement combattue. Il suffit, pour atteindre ce résultat, soit de proportionner les doses du remède à la tolérance de l'estomac, soit d'associer le mercure à quelque agent correctif, tel que l'opium, les amers, le quinquina, etc., soit même, en certains cas, de varier la nature du composé mercuriel administré. Enfin, si le mercure ne peut être accepté par les voies gastro-intestinales, d'autres moyens restent encore pour l'introduire dans l'économie sans irriter le système digestif (frictions, injections sous-cutanées, etc.).

Donc, la possibilité de troubles digestifs est bien loin d'être une raison suffisante pour contre-indiquer l'administration du mercure dans le traitement de la vérole.

3° Troubles nutritifs, généraux. — « Le mercure, a-l-on dit, produit des troubles nutritifs sérieux. Il détermine unechloro-anémie toxique; il défibrine le sang. C'est un agent dénutritif. »

11 y a une part de vérité dans cela. Oui, quelques malades éprou-

vent cette action anémiante du mercure, mais alors surtout (je devrais dire alors seulement) qu'on abuse du remède, qu'on en exagère les doses, qu'on en prolonge outre mesure l'administration, en un mot alors qu'on dirige mal le traitement mercuriel. De plus, ce n'est pas encore là, au moins pour l'énorme majorité des cas, un danger subit, qui surprend les malades d'un jour à l'autre. G'estun dangerqu'on voitnailre, qu'on voit se formuler, et auquel, partant, il est loisible de se soustraire, soit en suspendant à propos le remède, soit en lui associant une hygiène tonique et une médication réparatrice, etc. Et d'ailleurs, combien n'a-t-on pas exagéré cette action dénutritive du mercure! Nous avons ici chaque année plus de 500 malades traitées par les préparations hydrargyriques ; or, sur ce nombre, il n'en est certes pas plus de 5 pour 100 en moyenne sur lesquelles nous observions des troubles nutritifs du genre de ceux qui nous occupent actuellement. Presque toutes les femmes de nos services supportent le mercure à ravir, même les plus jeunes, même les enfants ! Presque toutes tolèrent ce remède plusieurs semaines de suite, voire plusieurs mois (as-ecla précaution nécessaire d'interruptions momentanées), sans en éprouver le moindre accident, le moindre dommage, le plus léger trouble de santé. Quelques-unes même engraissent et ont une mine à faire envie. Et les malades de ville (jouissant, il est vrai, d'une hygiène et d'un régime meilleurs), ne les voyons-nous pas aussi suivre leur traitement mercuriel sans en ressentir la moindre influence, sans même « s'en apercevoir », comme ils le disent; ce qui, par parenthèse, ne laisse pas de les étonner parfois et de leur inspirer quelques doutes sur l'efficacité d'une médication « aussi inoffensive » ?

Que de fois, par exemple, n'ai-je pas entendu de la bouche de mes malades le propos suivant : « Comment, docteur, espérezvous me guérir de ma vérole avec vos petites pilules, qui ne me font absolument rien, dont je ne ressens aucun fâcheux effet ? »

Il y a plus : c'est que, d'après certains observateurs, le mercure ne serait pas dépourvu de vertus toniques. On a prétendu qu'il engraisse les lapins. Je ne vous garantis pas le fait, ne l'ayant pas vérifié. Mais, en tout cas, ce que je puis vous affirmer par expérience, c'est qu'administré à doses convenables, avec méthode et

surveillance, le mercure est un remède admirablement toléré par l'économie dans la presque tolalilé des cas.

Donc, ce troisième danger de l'influence anémiante du mercure est plus théorique que clinique. Cette influence ne s'exerce que d'une façon très rare ou dans des conditions défectueuses d'adininislralion. Ce n'est pas encore là un argument à opposer à la médication hydrargyriquc, si tant est que, d'autre part, celte médication puisse présenter quelque avantage, ce que nous examinerons dans un instant.

Et voilà, Messieurs, tous les méfaits du mercure. Il ne produit que cela, il n'est passible que de ces trois ordres d'inconvénients (je ne dis pas de dangers), tous faciles à combattre ou à atténuer. Aucun autre accident, je vous raflirmc, ne résulte de son administration prudemment instituée, réglée avec mesure et surveillée avec vigilance.

Ah! que le mercure puisse devenir nuisible en des conditions différentes, alors, par exemple, qu'on en exagère les doses, qu'on en prolonge l'usage au delà d'un certain temps, qu'on l'impose quand même à un organisme qui se révolte contre lui, qu'on l'administre, en un mot, d'une façon abusive ou imprudente, cela peut être et cela est. Mais devons-nous conclure de là, comme certains de nos confrères le veulent, à son exclusion de la thérapeutique? A ce compte. Messieurs, il nous faudrait renoncer à prescrire un remède quelconque, car tout remède mal administré peut produire des accidents. Il n'est pas que le mercure qui soit dans ce cas. Entre des mains inhabiles ou ignorantes, l'opium, le sulfate de quinine, l'arsenic, la belladone, la digitale, etc., sont susceptibles de bien autres dangers, de bien plus redoutables méfaits. 11 n'est même pas jusqu'aux agents les plus inoffensifs qui, mal maniés, ne courent risque de devenir pernicieux. Exemple, la bénigne eau de Yichy qui, prescrite sans dose ni raison, peut devenir meurtrière. Il est des gens qui se suicident à Vichy en prenant les eaux sans mesure et sans direction médicale.

Donc, raisonnons mieux que nos adversaires, et concluons en disant :

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Si le mercure peut devenir parfois dangereux, c'est qu'il est actif; or, s'il est actif, sachons profiter de son action dans la mesure où elle peut nous être utile, car il serait insensé de le proscrire pour ce seul motif qu'il possède des vertus dont on peut faire abus ou qui, mal dirigées, seraient susceptibles de nuire.

11. — Cette première question de la nocuité possible du mercure étant résolue parla négative, abordons actuellement le second problème qui s'impose à notre examen.

Celui-ci est plus délicat et plus difficile. Il se formule, vous vous le rappelez, de la façon suivante : le mercure peut-il être utile contre la syphilis ?

Toutes les solutions possibles, imaginables, ont été données à ce problème posé de la sorte.

Pour ne parler que des opinions extrêmes, certains médecins se refusent résolument à accorder au mercure la moindre influence curative sur la syphilis. Non seulement, disent-ils, les mercuriaux ne guérissent pas la syphilis, mais ils l'aggravent. D'autres, aux antipodes de ces irréconciliables du mercure, n'ont pas assez d'éloges et de panégyriques enthousiastes pour ce remède qu'ils présentent comme un spécifique. A les en croire, le mercure serait l'antidote né de la vérole. Ils lui accordent une confiance sans bornes, et il suffirait môme, d'après eux, d'un poids donné de ce métal, d'un certain nombre de pilules mercurielles, pour terrasser la vérole et pour en finir à jamais avec ce redoutable ennemi. Ne vous y trompez pas. Messieurs, ces fanatiques du mercure lui ont plus nui et lui nuisent plus encore que ses adversaires les plus acharnés. Ils jouent vis-à-vis de lui le rôle des « dangereux amis » du fabuliste, dangereux amis qui compromettent les meilleures causes et qui leur font plus de mal que ne pourraient leur en faire de« sages ennemis ».

Pour dégager la vérité au milieu de ces opinions contradictoires, force nous est ici de scinder le problème que nous allons cliei'cher à résoudre, et de discuter tour à tour les deux questions suivantes :

1" Le mercure a-L-il une aclion réelle, évidente, sur les manifestations actuelles d'une syphilis donnée?

2° Le mercure a-t-il une inilaence d'ensemble et d'avenir sur la syphilis, de façon à l'atténuer comme intoxication, àmodérer ou à prévenir les manifestations ultérieures auxquelles elle peut donner lieu?

Premier point. — Le mercure a-t-il une action sur les accidents actuels d'une syphilis?

Précisons bien notre pensée. Voici, je suppose, un malade syphilitique présentant aujourd'hui divers accidents. Nous lui prescrivons du mercure. Ce remède va-l-il exercer une influence manifeste sur ces accidents, les atténuer eL les faire disparaître plus vite qu'ils ne s'atténueraient ou ne disparaîtraient seuls, si l'on ne donnait au malade que le médicament le plus inerte, ou si on ne lui prescrivait rien?

Or, sur ce premier point, l'expérience générale a répondu : Oui, mille fois oui, le mercure administré contre des accidents actuels de syphilis exerce une influence évidente, manifeste, sur ces accidents, qui se modèrent et s'eflacent plus tôt qu'ils ne se modéreraient ou ne s'effaceraient abandonnés à eux-mêmes, et qui guérissent de façon à ne pas laisser douteuse l'action qu'ils ont subie du remède.

« Illusion, disent nos adversaires, illusion! Ce que vous attribuez ici à l'influence du mercure n'est qu'un effet du temps et de la tendance naturelle de la maladie. Les accidents de la syphilis ne sont pas permanents, éternels ; ils disparaissent sponte suâ après avoir duré un certain temps, sans intervention du moindre remède. Que d'un sujet à un autre ils affectent une durée variable, qu'ils persistent plus longtemps chez celui-ci et moins longtemps chez celui-là, c'est là le propre de tous les symptômes, et nous n'en savons pas le pourquoi. Mais soyez sûrs que le mercure ne fait rien à la chose, et qu'avec lui, comme sans lui, ces accidents durent ce qu'ils doivent durer, ce qu'il est de leur essence propre de durer chez tel ou tel malade. »

A cela. Messieurs, il est facile de répondre.

Oui, les accidents syphilitiques (notamment les accidents dits

secondaires) disparaissent sponLancment sous la seule influence du temps et de l'évolution spontanée de la maladie. Cela, nous le savons, et nous ne le savons pas d'aujourd'hui, car de tout temps il y a eu des malades négligents ou inconscients de leur mal qui ne se sont pas traités et sur lesquels difl'érentes manifestations syphilitiques se sont évanouies 5po>i/0 swa. Mais, établissons une comparaison, s'il vous plaît, dirons-nous aux partisans de l'expectation. Quel temps, d'une part, un accident donné de syphilis demande-t-il pour disparaître spontanément? Et, d'autre part, quelle est la durée de ce même accident alors qu'il est traité par le mercure? Donnez-nous votre moyenne ; nous vous donnerons la nôtre, et nous les mettrons toutes deux en parallèle.

Or, cette comparaison. Messieurs, a été faite. Elle a été instituée sur des bases sérieuses. Et le résultat en a été ce qu'il devait être, de par l'expérience de nos pères, de par les observations de près de quatre siècles. Inutile de vous mettre sous les yeux toutes les pièces à conviction de ce procès, car j'ai presque honte d'occuper votre temps à vous parler de choses tant de fois discutées et tant de fois jugées. Un seul exemple nous suffira.

Prenons, comme type à servir de parallèle entre la méthode expectante et le mercure, une syphilide papulo-squameuse bien accusée, à papules lenticulaires, cuivrées, desquamatives.

Quel temps cette syphilide demandera-t-elle pour disparaître, si elle est abandonnée à l'expectation? Plusieurs mois, de l'aveu même de nos opposants, quatre, cinq à six mois en moyenne.

Or, avec le mercure, cette syphilide peut être éteinte en cinq à six semaines, deux mois au maximum. — Il y a plus, et ceci n'est pas moins frappant : c'est qu'après une quinzaine de traitement il sera souvent possible de constater l'influence évidente du mercure sur cette syphilide, qui déjà commencera à pâlir, à se faner, à seflétr

Autre argument en faveur de l'action manifeste du mercure sur les accidents syphilitiques, et celui-ci certes bien fait pour imposer la conviction.

11 arrive parfois que des accidents syphilitiques soient méconnus quanta leur origine, quant à leur nature. C'est, par exemple, une