Leçons sur le chancre, S" édition. Paris

oblcnir du mercure tout ce qu'il peul donner, pour obtenir de liiisurloul ce qu'on a intérêt à lui demander, c'esL-à-dire une influence curativc pour ravenir, il faut l'administrer longtemps, plus longtemps qu'on ne le fait en généi'al, plus longtemps que ne le prescrivent les formules thérapeutiques dont je viens de vous parler.

Et cela, je l'ai appris âmes dépens, par mes insuccès personnels, par une série d'échecs que je déplore, mais qui du moins ont fait mon éducation à ce point de vue. Ce que j'ai vu, en effet, c'est que :

1° Si l'on donne le mercure comme le voulait Dupuytren (un temps égal après la guérison des accidents à celui qu'ont exigé ces accidents pour guérir), on ne produit rien de sérieux, on laisse subsister la maladie en son entier, avec toutes ses conséquences ultérieures,

2° Si l'on administre le mercure à la façon deBroussonnet, Yidal et autres, on n'obtient encore qu'un demi-résultat, ou plutôt — disons les choses crûment — on n'obtient rien de bon. On n'arrive avec cette méthode fixe, avec ce traitement écourté (100 cuillerées de liqueur de Van Swieten, 100 à 110 pilules de sublimé), qu'à éteindre les accidents présents et à reculer les manifestations futures ; mais on n'agit pas sur la diathèse d'une façon suffisante, on ne parvient pas à l'influencer assez énergiquement pour tarir la source d'accidents ultérieurs.

Consultez, en effet, les recueils d'observations, et vous y trouverez qu'un très grand nombre de malades, traités de la sorte au début de l'infection pendant deux ou trois mois, ont été affectés plus tard d'accidents sérieux, graves ou mortels. Ce sont même, je puis le dire, les malades de cette catégorie qui fournissent le plus gros contingent à la vérole tertiaire, car assez rares en somme sont les sujets qui s'abandonnent pleinement et absolument à l'expectalion. L'histoire la plus commune de la vérole tertiaire est la suivante : Un jeune homme prend la vérole ; il se traite au début de son mal pendant quelques semaines, deux mois, trois mois, quatre mois. Tout disparaît. Ce malade alors se croit guéri; il ne fait plus rien, il vit sur la garantie illusoire d'une immunité plus ou moins prolongée. Puis surviennent tout à coup, au milieu d'une

CniTIQUE DES MÉTHODES USUELLES. H-ll

sécurité pai-faile, des accidents nouveaux, el ceux-ci parfois graves, quelquefois très graves, d'autant plus redoutables en tout cas que, n'offrant plus ce qu'on pourrait appeler la physionomie vénérienne, simulant des lésions communes, ils courent risque d'être méconnus comme nature, d'être soumis aux traitements qui leur conviennent le moins, et d'aboutir à une catastrophe terminale.

3" Ce que j'ai vu encore (moins souvent, il est vrai), c'est qu'à la suite de traitements plus prolongés, à la suite, par exemple, du traitement formulé par mon illustre maître — à qui je demande humblement pardon de cette critique nécessaire, — la diathèse peut encore s'accuser par des décharges ultérieures et témoigner ainsi de sa présence persistante dans l'organisme. J'ai dans mes notes nombre de cas où des malades, après s'être régulièrement traités par le mercure pendant cinq ou six mois d'une façon non interrompue, ont été affectés plus lard d'accidents plus ou moins sérieux. Il est donc certain qu'une mercurialisalion assidue de cinq à six mois n'est pas toujours suffisante, tant s'en faut, à éteindre la diathèse et à conjurer tout péril d'avenir. Cela, je le déclare, je l'affirme, malgré tout le respect dû à mon maître,, parce que l'expérience clinique me l'a bien des fois démontré.

A un autre point de vue, ce que j'ai encore observé et ce dont je suis certain aujourd'hui, c'est que le mercure administré longtemps d'une façon continue perd singulièrement de son efficacité. Pour le mercure, comme pour tant d'autres remèdes d'ailleurs, la continuité d'usage crée une accoutumance qui affaiblit, amoindrit et finit par annuler les effets thérapeutiques. A l'appui de ce dire j'invoquerai plusieurs ordres de preuves :

i" J)es preuves cV analogie, tout d'abord. Il est évident et .incontestable qu'on s'accoutume à certains médicaments, lesquels, très actifs dans les premiers temps, arrivent à ne plus exercer ensuite aucune influence sur un organisme blasé. Prenez ce soir une pilule d'opium, vous en ressentirez un certain effet. Prenez une de ces mêmes pilules huit ou quinze jours de suite, vous n'en n'éprouverez presque plus rien. Continuez-en l'usage sans interruption pendant quelques mois, vous pouvez être sîirs qu'au bout de ce temps

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celte pilule n'exercera plus sur vous la moindre action narcotique ou sédative. Eh bien, le mercure est de même un remède auquel l'économie s'accoutume et qui, après un certain temps, finit par perdre toute influence sur elle, ainsi du réste que je vais l'établir.

2» Preuves directes. — Un malade se présente avec un accident syphilitique; une certaine dose quotidienne de mercure lui est administrée, et exerce sur cet accident une action évidente. On continue le remède; puis voici qu'à un moment donné l'aclion thérapeutique se ralentit, se suspend, et le symptôme morbide subsiste, comme si l'on ne faisait plus rien, comme si la maladie était abandonnée à son impulsion propre. Les choses en étant là, on élève notablement la dose du remède, on la double, je suppose ; tout aussitôt l'action thérapeutique se rétablit et le symptôme s'amende à nouveau. — Or, ce fait que chacun de nous a constaté cent fois, quelle interprétation plus rationnelle et plus simple à lui donner que celle-ci : une certaine dose de mercure qui, pendant un certain temps, avait exercé une action manifeste sur la maladie, perd au delà de ce temps son influence première, parce que l'organisme s'est habitué à ce remède et à cette dose, parce qu'il a contracté vis-à-vis de l'un et de l'autre une sorte d'état réfractaire aux effets d'une médication prolongée, état qu'en thérapeutique générale on appelle accoutumance?

Autre fait déposant dans le même sens. Il n'est pas rare que, dans le cours d'un traitement mercuriel institué de longue date et poursuivi sans interruption, de nouveaux accidents syphilitiques viennent à surgir. Qu'arrive-t-il alors si, en vu3 même de ces accidents, on insiste sur la médication, si l'on continue le traitement? C'est que l'on n'obtient plus du mercure, dans de telles conditions, que des effets très peu sensibles, lents, incomplets, non satisfaisants; c'est que parfois même on n'en obtient plus rien, et qu'en dépit de doses mercurielles accumulées les accidents persistent. En pareil cas, au contraire, suspendez tout traitement; attendez, sans rien faire, trois, quatre, cinq semaines; puis, alors, reprenez la médication première, de la même façon, sous la même forme, aux mômes doses, et vous verrez le remède, dont l'économie se sera déshabituée, recouvrer tout à coup, comme par enchantement, son énergie primitive et

ses vertus habituelles, momentanément amoindries ou suspendues par le seul lait de l'accoutumance.

N'est-il pas évident, d'après cela, que des traitements mcrcuriels longtemps prolongés doivent perdre une bonne part de leur influence? J'en ai acquis la conviction pour mon compte. Je crois que, lorsqu'on a soumis un malade à de certaines doses mercurielles pendant deux ou trois mois consécutiis, les doses nouvelles qu'on lui administre ensuite sont données à peu près en pure perle, et que le remède, à celte époque, est devenu par accoutumance, sinon tout à fait inerte (ce que je n'oserais dire), du moins bien moins actif, bien moins puissant qu'au début. Je crois, pour spécifier, que six mois d'une médication mercurielle continue produisent infiniment moins d'effets curatifs que six mois de la même médication répartis par traitements de six semaines dans une durée de douze à quinze mois. J'ai vu même des malades qui, pendant une année entière, n'avaient cessé de prendre du mercure, retirer moins de bénéfice de ce traitement énorme qu'ils n'en eussent vraisemblablement obtenu d'un traitement moitié moindre, mais plus intelligemment distribué.

Or, Messieurs, il est des conclusions pratiques à déduire de tout cela. Ces conclusions, nous allons les formuler actuellement.

Réunissant ces deux données majeures qui ressortaient pour moi de mon expérience personnelle, à savoir : d'une part, nécessité d'une médication mercurielle longtemps prolongée, et, d'autre part, désavantage évident d'une médication mercurielle continue; réunissant, dis-je, ces deux données essentielles, je suis arrivé par la force des choses à combiner pour mes malades une méthode de traitement quelque peu différente de celles de mes devanciers, et que d'un mot je puis vous qualifier sous le titre

de MÉTHODE DES TRAITEMENTS SUCCESSIFS.

Rien que de très simple dans cette méthode, application naturelle des principes qui précèdent. Un exemple pris sur le vif vous la fera comprendre mieux que tout commentaire.

Voici un malade qui, je suppose, est venu réclamer mes soins pour une sypliilide secondaire, accompagnée de quelques autres

accidents de même ordre. Je lui ai prescrit un traitement mercuriel (5 à 10 centigrammes de proto-iodure, quolidrennement). Dans trois à quatre semaines environ, la sypliilide aura disparu, suivant toute vraisemblance, ainsi que les autres manifestations concomitantes. Le trailcmcnl, néanmoins, sera continué. Nous le prolongerons deux mois environ.

Mais au delà, que ferai-je? — Au delà, quoi qu'il arrive (remarquez bien ceci), je cesserai le traitement, bien certain par expérience que mon malade aura commencé déjà à prendre l'accoutumance du mercure, et que de nouvelles doses du remède n'exerceraient plus sur lui qu'une influence relativement moindre, peu active. Je le laisserai donc sans médication plusieurs semaines ; mettons, pour fixer une mesure, un mois au minimum.

Ce mois passé, je reprendrai le traitement, et je le reprendrai (notez encore ceci) quoi qu'il soit advenu^ c'est-à-dire que le malade ait eu ou n'ait pas eu de nouveaux accidents. Car, n'aurait-il éprouvé rien autre, il n'en serait pas moins exposé dans un avenir prochain à des manifestations que j'ai à cœur de prévenir. — Donc, nouveau traitement avec le même remède; nouveau traitement de six semaines à deux mois.

Cela fait, trois mois de répit en moyenne pourront être accordés, d'une part sans grande crainte de manifestations sérieuses pouvant se jeter à la traverse, et d'autre part avec tout bénéfice d'une désaccoutumance favorable à l'action ultérieure du remède.

Au delà, j'administrerai de nouveau le mercure pour six, sept ou huit semaines ; — puis je le suspendrai pour quelques mois; — puis je le prescrirai derechef; — et ainsi de suite, toujours avec la précaution de faire succéder à chaque stade de traitement actif un stade intercalaire de repos ou de désaccoutumance.

En procédant de la sorte, je réaliserai ce que je cherche à produire, c'est-à-dire je conserverai au mercure, pendant toute la durée du traitement, Vinlensilé d'action qui lui est propre. C'est là une des visées auxquelles tendent mes efforts ; et quant à l'autre, quant au second but que je poursuis, nous verrons dans un instant que cette méthode des traitements interrompus ne lui est pas moins favorablement appro]n'iée.

Mais, avant de passer outre, j'ai besoin de spécifier que le programme' de traitement dont je viens d'e vous entretenir ne saurait avoir rien de fixe, rien d'absolu. Un traitement, en effet, ne se prête pas à dos règles inflexibles, et ne peut être déterminé à l'avance comme- la marche d'un chronomètre ou les scènes d'une comédie. Il va sans dire, en conséquence, que, comme toute autre méthode, la méthode des traitements interrompus reste subordonnée dans son application aux exigences spéciales de chaque cas particulier. C'est ainsi que, suivant les sujets ou suivant les incidents qui peuvent se produire, la durée des stades de thérapeutique active devra être prolongée ici et abrégée là; — c'est ainsi de même qu'il y aura convenance tantôt à augmenter et tantôt à diminuer la durée des stades de repos ou de désaccoutumance ; — c'est encore ainsi que l'ordonnance réciproque de ces divers stades sera nécessairement modifiée par des circonstances particulières, telles que l'intensité de la maladie, la tolérance du malade, la fréquence et le caractère des récidives, la période de la diathèse, et cent autres indications impossibles à prévoir. Tout cela, fort important certes en pratique, ne saurait être l'objet do prescriptions générales.

Il est toutefois, dans la direction de ce traitement, un point essentiel sur lequel je dois arrêter votre attention. L'expérience m'a appris ceci : il y a nécessité, au début de la médication, à rapprocher le plus possible les stades de thérapeutique active; — il y a intérêt, tout au contraire, à les espacer de plus en plus, à mesure qu'on s'éloigne delà période initiale de la maladie. Ainsi, au début, entre les deux ou trois premiers stades de traitement, tout au plus pourrez-vous intercaler des stades de repos d'une durée de six à huit semaines ; plus tard, déjà, il vous sera loisible de prolonger ces stades, sans inconvénient et sans crainte d'accidents, jusqu'à trois etquatre mois; a fortiori, trouverez-vous avantage, dans une phase plus avancée de la maladie, à interposer aux stades de thérapeutique active des stades de repos d'une durée de cinq ou six mois. — C'est là du moins ce qui, empiriquement, m'a paru le plus profitable aux malades.

La seconde intention de la méthode thérapeutique que nous éludions actuellement est de conférer aux malades les avantages d'une médication longtemps prolongée. Or, la méthode des traitements interrompus se prête mieux que toute autre à cette indication essentielle. Mieux que toute autre, en effet, elle permet de traiter longtemps les malades sans les fatiguer et de leur faire at;cepler pour longtemps, aussi longtemps que cela peut être nécessaire, un remède qui, administré d'une façon continue, ne tarderait guère soit à ne plus être toléré, soit à perdre une partie de son action curative.

Longue en effet, très longue doit être la médication mercurielle, si L'on ne se contente pas de lui demander un effet actuel^ si l'on veut en obtenir une action d'ensemble et d'avenir sur la diathèse.

Sa durée totale, certes, ne saurait être déterminée d'une façon fixe et invariable. Elle reste soumise aux indications spéciales de chaque cas particulier, aux incidents divers qui peuvent se produire, à l'intensité de la maladie, à ses formes, à sa résistance, à la fréquence et au caractère des poussées successives, à l'évolution générale de la diathèse, etc. Ici donc, encore, rien d'absolu. Chez tel malade, il y aura nécessité urgente à insister sur le traitement pendant un temps fort long; tandis que, chez tel autre, la bénignité de l'affection ou l'absence prolongée d'accidents pourra inviter à cesser plus tôt l'intervention thérapeutique.

Mais ce que je puis vous dire, c'est qu'en moyenne il y aura presque toujours lieu de laisser les malades soumis à l'action du mercure pendant deux ans. Deux ans ! Vous allez vous récrier. Entendons-nous bien toutefois. Ce n'est pas un traitement mercuriel de deux ans que je vous propose, mais bien une série de cures mercurielles se succédant à intervalles divers dans le cours de deux années, avec stades alternants de désaccoulumance.

Deux ans, oui, et je ne crois pas exagérer. Je ne crois pas exagérer, car, d'une part, il est certains cas plus ou moins rebelles où l'on est amené par la force des choses, où tout le monde est amené à prescrire le mercure bien au delà de la deuxième année. Et, d'autre part, si nous nous inspirons de la pathologie générale, nous voyons que, pour s'éteindre, pour gué-

rir, la plupart des aflections* constitutionnelles, diathésiques, exigent des médications démesurément longues, plus longues même que celle dont a besoin la vérole pour imposer silence à ses manifestations. A maladie chronique il faut trailemenl chronique, c'est la loi. Croyez-vous donc, par exemple, qu'on guérisse la goutte par une station de quelques semaines à Vichy, ou par une médication de quelques mois? Non sans doute, et tous les praticiens sont d'accord pour ne promettre au goutteux, je ne dirai pas la guérison,- mais l'apaisement de ses souffrances, qu'au prix de plusieurs saisons de Vichy, qu'au prix d'un traitement fort long et d'une hygiène indéfinie. Croyez-vous de même qu'on vienne à bout de la scrofule par une saison de quelques semaines au bord de la mer, ou par une médication de quelques mois à l'huile de foie de morue et aux iodiques? Non encore, et, de l'aveu général, plusieurs années sont nécessaires pour modifier le tempérament scrofuleux. Eh bien, il en est de même du tempérament syphilitique, si je puis ainsi dire. Celui-ci ne se modifie, ne se corrige, ne s'amende, ne s'efface qu'au prix d'une médication longue, d'une dépuration longtemps entretenue, d'un véritable traitement chronique. Et, comme en pratique force est bien d'aboutir à un chiffre (quitte à modifier ce chiffre suivant les exigences inattendues des cas particuliers), je ne crois pas, je vous le répète, être coupable d'exagération en fixant à deux années en moyenne la durée pendant laquelle les malades syphilitiques devront rester soumis à l'influence mercurielle, de la façon précédemment indiquée.

Encore n'est-ce pas tout. Car je suis de ceux qui sont d'avis qu'au traitement mercuriel doit être ajouté plus tard le traitement ioduré. Je suis de ceux qui considèrent l'iodure de potassium comme essentiellement favorable aux malades à une certaine époque de la diathèse. Par expérience, je crois l'iodure déjà indiqué vers la fin de la première année de la maladie ; je le crois très utile dans le cours de la seconde ; je le juge indispensable dans la troisième, non plus alors associé au mercure ou alternant avec lui, mais administré seul, à titre de succédané du mercure, à titre de curatif ou de préservatif des manifestations tertiaires, à titre en un mot d'agent antidiathcsique, antisyphilitique par essence. — De l'iodure, toutefois, je ne vous parlerai pas actuel-

FOUAMER. 53

Slii TRAITEMENT.

IcmcnL, ne voulant pas empiéter ici'sur le traitement de la période tertiaire que je me réserve de vous exposer dans nos conlerences de l'année prociiaine. Qu'il me suffise de vous mentionner seulement pour aujourd'hui les avantages de la médication iodique administrée consécutivement au mercure.

Ainsi doit être comprise, à mon sens, la médication antisyphilitique ; ainsi doit être institué et dirigé, d'après moi, le traitement mercuriel de la vérole.

Cette méthode, veuillez le remarquer. Messieurs, je n'y ai pas été conduit par des conceptions théoriques ; j'y ai abouti par la force des choses, par tâtonnement, par empirisme, et aussi — pourquoi ne le dirai-je pas, bien que cela me coûte à dire? — par insuffisance manifeste des traitements que, sur la foi de mes devanciers, j'ai tout d'abord mis en usage, au début de ma pratique.

Susceptible, sans aucun doute, de perfectionnements multiples, cette méthode offre déjà des avantages sérieux qui ne sauraient, me semble-t-il, lui être contestés. Mieux que les traitements continus, elle est agréée des malades ; — elle est facilement tolérée par l'organisme ; — elle conserve au mercure l'intégrité de son action pendant toute la durée de son emploi ; — elle permet de prolonger sans inconvénients l'usage du remède pendant un temps fort long, pendant tout le temps nécessaire à la cure; — elle met à profit tous les effets utiles des médications prescrites.

Sans doute elle n'est pas infaillible, cette méthode ; sans doute elle a ses cas rebelles, je ne le sais que trop. Je puis dire cependant que j'en ai retiré des effets satisfaisants, satisfaisants en général sur la grande majorité des malades, très satisfaisants surtout d'une façon relative, quand on les met en parallèle avec les résultats fournis par d'autres modes de traitement.

J'ai traité de la sorte, depuis une vingtaine d'années, des milliers de malades ; et, à quelques exceptions près, tous ceux en grand nombre que j'ai pu revoir, dont j'ai pu suivre l'état de santé ultérieure, n'ont plus éprouvé aucun accident dialhésique ; beaucoup se sont mariés et ont eu des enfiints sains. Sont-ils guéris, absolument guéris? Je ne le sais et ne voudrais le dire

toujours est-il que le traitement leur a rendu la syphilis légère clans le passé, muette pour le présent, et peu redoutable vraisemblablement pour l'avenir.

Dernier point : A quelle époque de la maladie le traitement qui précède doit-il être mis en œuvre pour avoir le plus de chances de succès?

La réponse à cette question n'est pas douteuse pour moi. Plus tôt ce traitement sera institué, mieux il exercera sur la diathèse l'influence atténuante, corrective* et répressive, que nous en attendons. Cela ressort de l'expérience. Bien des fois, en effet, j'ai eu à constater sur mes malades le double résultat que voici:

i" Les syphilis originairement traitées se montrent en général (réserves faites pour quelques exceptions) facilement accessibles au traitement, bénignes comme symptômes actuels, peu redoutables comme manifestations d'une période éloignée.

2° Les syphilis tardivement traitées, au contraire, sont bien plus rebelles à l'influence thérapeutique, plus chargées d'accidents plus fécondes en récidives, moins curables au total et plus dangereuses.

Lorsque vous prenez une syphilis ah ovo et que vous la traitez avec méthode, il est assez rare, relativement du moins, que vous ne réussissiez pas à épargner au malade la plupart des accidents secondaires, surtout des accidents secondaires sérieux, et à conjurer les manifestations de l'étape tertiaire.

Inversement, si vous n'êtes appelés à intervenir que d'une façon plus tardive, soit à un terme avancé de la période secondaire, soit à fortiori en pleine période tertiaire, attendez-vous] à trouver la diathèse moins docile, plus rebelle à vos moyens thérapeutiques. Vous parviendrez moins facilement alors à la maîtriser, à l'enrayer dans son impulsion acquise, à prévenir des rechutes, des récidives. Vous aurez plus de mal à dominer la situation, vous aurez afl'aire, pardon de l'expression, à plus forte partie, et vous vous sentirez moins puissants, comme si la maladie avait pris droit de domicile dans l'organisme et qu'il fallût plus d'efforts pour l'en expulser.

Aussi, quand vous en aurez le choix, Messieurs, attaquez la

vérolo plus tôt que plus tard. On en vient à bout plus facilement, je vous le garantis, quand on la combat dés ses prémices. Les cas graves ne sont pas, en général, ceux qui sont traités (j'entends suffisamment traites) dès le début. Presque toujours les cas graves sont, au contraire, ceux qu'on a négligés toutd'abord, dont on n'a entrepris la cure que tardivement, après avoir laissé la dialhèse évoluera loisir, prendre pied et, pour ainsi dire, se fortifier dans l'organisme. En fait de syphilis, je vous l'affirme par expérience, prévenir est pins facile que guérir. Mais c'est là un point sur lequel j'aurai longuement à revenir dans nos conférences de l'année prochaine ; je me borne donc pour l'instant à vous le signaler.

pr J'en ai fini. Messieurs, avec ce qui constitue le traitement spmfique, mais je n'en ai pas fini pour cela avec le traitement général de la vérole.

Il ne suffit pas, en effet, pour traiter un syphilitique, de lui administrer du mercure ou de l'iodure de potassium. 11 faut encore observer la santé de ce malade, surveiller son tempérament, sa constitution, l'état de ses forces, les incidents divers qui peuvent se produire au cours de l'évolution morbide , et satisfaire à toutes ces indications. De là, dans bon nombre de cas, des médications auxiliaires (je ne dis pas accessoires) à formuler et à combiner avec le traitement spécifique.

Chez la femme surtout ces médications auxiliaires prennent souvent une grande importance, au point de devenir presque priiicipales, au point de reléguer presque au second plan le traitement spécifique. C'est qu'en effet, ainsi que je vous l'ai déjà répété bien des fois, la syphilis de la femme diffère surtout de celle de l'homme en ce qu'elle retentit davantage sur l'organisme, en ce qu'elle l'influence plus intimement et plus profondément, si je puis ainsi parler. Bien plus souvent que chez l'homme, la syphilis trouble chez la femme les fonctions de digestion, de circulation, d'assimi-