COÏNCIDENCES

de deux maladies. Or, comment peut-il être conduit à un tel soupçon? Le voici, d'une façon sommaire :

1° Par la réunion au même siège de lésions disparates, disparates par quelques caractères, quelques attributs opposés. Exemple : des lésions creuses, ulcéreuses, inégales de fond, abruptes de contour, à côté de lésions plates, érosives, unies, sans bords, etc. ; — des lésions à base souple, molle, à côté de lésions à base résistante, indurée, etc.

2° Par Vopposition de certains caractères cliniques, appartenant ceux-ci à tel type morbide et ceux-là à tel autre type. Exemple : des chancres simples coexistant avec une pléiade ; — des chancres simples reposant sur une base indurée, etc., etc.

Le soupçon une fois éveillé, c'est affaire ensuite à un examen clinique minutieux et approfondi d'analyser les caractères de chaque lésion observée isolément, de comparer ces caractères à ceux des lésions voisines, et de conclure soit à l'identité des accidents, soit à leur différence de nature, c'est-à-dire en d'autres termes, soit à l'existence d'une maladie unique, soit a la coïncidence de plusieurs maladies.

Notons-le bien toutefois, il est rare que des diagnostics de ce genre puissent, enl'espèce, être institués avec une sécurité parfaite. Ils réclament une expérience consommée. Et, quelque habile d'ailleurs que soit le médecin auquel ils incombent, ils demandent toujours, pour être acceptés sans conteste, à être confirmés soit par les données de l'inoculation, soit par le contrôle de l'évolution consécutive.

Au surplus, ce ne sont là. Messieurs, que des raretés, de la possibilité desquelles il est bon d'être prévenu, mais qui ne sauraient nous occuper davantage sans porter préjudice à d'autres questions plus essentielles que nous devons aborder aujourd'hui.

xVprès ces données générales sur la séméiotique, du chanci'c, quelques mots seulement me restent à ajouter relativement au

diagnoslic de certaines localisations qu'affecte cet accident chez la femme, et qui sont en pratique l'occasion d'erreurs assez fréquentes.

I. — Sur le sein', le chancre sera facilement reconnu lorsqu'il siégera en dehors du mamelon. Vous savez, en eflet, comment il se présente alors qu'il occupe le globe mammaire proprement dit. Il consiste, dans ce cas, en une érosion ou une papule érosive assez largement étalée, découverte ou encroûtée, arrondie ou ovalaire, reposant sur une base fortement parcheminée. Grâce à ces caractères, il ne saurait donner le change à un observateur quelque peu attentif. — Yient-il, au contraire, à affecter le mamelon et surtout à se circonscrire à la base même de cet organe, il offre alors des difficultés diagnostiques tout autres. Irrégulier de forme, souvent petit ou minime, fissuraire même parfois, masqué par une croûte, etc., il peut être et il est fréquemment confondu avec des lésions vulgaires, telles qu'une gerçure, un furoncle, une érosion commune, un eczéma circonscrit, une morsure, ou un traumatisme quelconque résultant de l'allaitement. Il faut être prévenu, en effet, que souvent le chancre du mamelon se présente sous l'aspect d'un accident des plus bénins, des plus inoffensifs, et aussi des moins spécifiques comme attributs extérieurs, comme physionomie. Deux signes alors et deux signes seulement peuvent, avant les manifestations secondaires, attester la véritable nature de la lésion. Ce sont :

1° V induration, laquelle est assez nette en général, toujours suffisante au moins, sinon pour permettre le diagnostic, du moins pour éveiller le soupçon ;

2° UadénopcUhieaxillaire, avec ses caractères de bubon aphlegmasique, dur, indolent, etc. ; l'adénopathie axillaire, qui confirme les données de l'induration, qui ne manque jamais, et qui constitue en somme le meilleur signe, le témoignage par excellence du chancre infectant mammaire. — Inutile d'ajouter qu'ici, en maintes circonstances, le diagnostic pourra tirer le plus utile profit de l'examen du nourrisson.

1. Yoy. au musée de l'hôpital Saint-Louis (collection particulière de l'auteur), toute une série de chancres mammaires. — Pièces n»» 110, 163, 223, 243, 348, 156, 275, etc.

11. — Bien plus délicat et plus difficile est le diagnostic du chancre utérin.

Tout d'abord, établissons nettement un lait : c'est que le chancre utérin, dès qu'il commence à se réparer (et vous savez s'il se modifie, s'il se répare hâtivement), n'est plus possible à diagnostiquer. Il n'offre plus alors, en effet, aucun signe qui permette de le différencier sûrement d'une plaie vulgaire, d'une de ces érosions qu'il est si fréquent de rencontrer sur le col. Il a déposé, si je puis ainsi dire, tous ses attributs de chancre, il a perdu toute physionomie propre, il n'est plus qu'une lésion commune. Le voyant pour la première fois, jamais ni vous ni moi ne le prendrions pour un chancre; jamais nous ne songerions qu'une érosion aussi banale d'aspect pût recélerun germe de spécificité^ Pour cet accident, d'ailleurs, le secours du bubon n'est plus à invoquer, car le bubon de ce chancre doit se faire, s'il se fait, dans les ganglions pelviens, et nous ne pouvons aller le chercher là. — Donc, pas de diagnostic possible du chancre utérin à l'époque où ce chancre a commencé à se déterger, à se modifier : voilà ce qui ressort de la pratique, voilà ce que dém.ontrent toutes les observations dans lesquelles nous avons pu suivre ce chancre depuis sa période d'état jusqu'à ses phases ultérieures,

i.Tout au plus est-il, en certains cas, un soupçon à concevoir sur la nature spécifique de lerosion d'après sa configuration arrondie et son siège excentrique par rapport à l'orifice du col. — Dernièrement, une jeune femme entrait dans cet hôpital pour quelques végétations vulvaires. En l'examinant au spéculum, nous découvrîmes sur le col utérin une. érosion assez singulière, située sur la lèvre inférieure en dehors de l'orifice du museau de tanche, présentant une forme ovalaire bien accentuée, rougeàtre, superficielle et très nettement circonscrite. La forme, la situation, l'aspect général de cette lésion nous inspirèrent de forts soupçons, et nous diagnostiquâmes sous toutes réserves un chancre infectant du col à la période de réparation. Si ce diagnostic était fondé, les accidents secondaires ne devaient pas tarder à apparaître. Et, en effet, dix jours ne s'étaient pas écoulés que cette femme commença à se plaindre de lassitude générale, de douleurs de tète, d'accès fébriles nocturnes, de pleurodynie, avec sensibilité très vive à la pression d'une côte {ostéalgie ou périostite costale); puis une syphilidc érythémato-papuleuse fil bientôt explosion. — Dans ce cas, donc, nous avons pu diagnostiquer ou, pour mieux dire, suspecter un chancre utérin d'après les seules considérations de la forme et du siège excentrique de la lésion. Mais de tels signes, il faut en convenir, sont bien équivoques et bien insuffisants pour fonder sur eux un jugement de quelque valeur. 11 n'est pas que le chancre d'ailleurs qui revête sur le col la forme arrondie et qui atTccte une situation excentrique par rapport à Forifice utérin, .l'ai vu plusieurs fois, et tout le monde a vu, des érosions inflammatoires communes se présenter sur le col avec une configuration plus ou moins cerclée, comme aussi siéger plus ou moins loin de l'orifice du museau de tanche, notamment sur les parties déclivcs.dc la lèvre inférieure.

FOUnNlEIi. 15

Inversement, le chancre utérin, à sa période d'étal, peut êtrediagnostiqué ou pour le moins suspecté dans la plupart des cas, grâce aux caractères cliniques qu'il alfecte et que je vous ai décrits précédemment, grAce surtout à ses trois attributs : 1° de lésion circonscrite; — 2° de lésion plate ou plus souvent papuleuse; — 3° d'érosion à teinte opaline, grisâtre, gris bleuâtre, pseudo-membraneuse.

Encore dois-je bien spécifier que, même avec cet ensemble de caractères, même avec cet aspect en apparence si spécial, il offre de grandes difficultés diagnostiques et exige du clinicien la plus minutieuse attention, les plus expresses réserves. Nombre d'affections en effet peuvent le simuler, ou réciproquement; nombre de lésions, spécifiques ou vulgaires, peuvent être confondues avec lui, comme il peut être pris pour elles. Citons comme telles les syphilides muqueuses du col, l'herpès, les érosions de métrite muqueuse, le chancre simple, etc., sans parler même de certaines lésions encore indéterminées et innommées^ que révèle souvent la pratique et sur le compte desquelles la science reste encore à faire.

Quelques mots sur les éléments du diagnostic différentiel à instituer entre le chancre et ces diverses affections.

I. — Je ne ferai que vous signaler pour l'instant les syphilides du col. Ce sont là des lésions très curieuses dont je me réserve de vous parler en leur temps. Ces syphilides, sous leurs formes érosives, ou papuleuses simulent parfois le chancre d'une façon telle qu'il est vraiment bien délicat, pour ne pas dire impossible, de les en différencier sûrement.

II, — Vherpès utérin* est une affection assez rare. Il constitue parfois sur le col des érosions plus ou moins larges, plates, super-

1. Ne serait-ce par exemple que cette lésion singulière et indéterminée qui se présente sur le col sous forme de petites taches blanches, pseudo-membraneuses, diphthcroïdes, et que certains médecins considèrent comme un psoriasis du col. — Voyez, comme exemple de cette lésion, une observation présentée à la Société des hôpitaux par mon collègue et ami le docteur Dumontpallier. — Deux pièces relatives il cette curieuse affectiou sont déposées au musée de Thc'iiiital Saint-Louis.

2. Voy. au Musée de l'hôpital Saint-Louis (collection particulière) les pièces n"» M, 206, 4, 124, 211, 220, 34, 2153, 1G5, etc.

ficielles, rougeâlres, ou rendues opalines par le déLachement incompleL eL la macéralion de l'épilhélium. Sous cette forme, il se rapproche assez du chancre pour être confondu parfois avec lui. On l'en distinguera cependant, dans la plupart des cas, en tenant compte des deux particularités suivantes : 1" iràcc polycyclique du contour de l'érosion, (c'est là, comme vous le savez, l'attribut presque pathognomoniqaie de l'herpès) ; — 2" existence fréquente, au pourtour de l'érosion principale, d'autres érosions miliaires, arrondies, circonscrites, de nature herpétique bien manifeste.

m. — Les érosions de mélrite muquetise, inflammaoire out catiarrhale, ont pour caractères habituels de rayonner de l'orifice utérin, de se prolonger surtout sur la lèvre inférieure du col, et de pénétrer le plus souvent dans la cavité cer- ^icale.EUes somt reugeâtres, fréquemment granuleuses, et ne se revêtent que très rarement d'enduits grisâtres, pseudo-membraneux. Elles s'accompagnent communément d'un certain degré' de tuméfaction du col, de douleurs utérines avee irradiations inguinales ou lombaires, d'écoulement catarrho-purulent, de troubles menstruels, etc. Ces divers attributs les différencient du chancre utérin, lequel s'ii'radie moins régulièremeïit de l'orifiice du col, occupe même assez souvent une situation excentrique par rapport à cet orifice, ne se prolonge que très exceptionnellement i dans la cavité' cervicale, se présente so'us forme d'une papule grise, opaline, et ne détermine ni douleur, ni suintement appréciable'.: — En pratique, toutefois, le diagnostic différentiel de ces deux ordres de lésions est moins facile qu'on ne serait tenté de le^croire,. et cela parce que, d'une part,. ces diveirs signes ne fournissent parfois qiue peu d'indications précises ;; parce quei, d'autre part, le chancre du col est souvent associé à des lésions de métrite muqueuse, greffé sur elles, si je puis ainsi dire, et combiné avec elles de façon à. fournir des symptômes mixtes, qiui sont à la- fois et ceux du chancre et ceux d'une affection vulgaire.

IV. — Gomment enfin, suj' le col, différencier le c/mncre simple du chancre syphilitique?

Il est d'abord des casi'aciles. Tels sont ceux où le chancre simple

228 DIAGNOSTIC Dl) CUANCKE.

se présente sous la forme ulcéreuse en dessinant sur le col des entamures très circonscrites, i)lus ou moins prolondes, à bords entaillés, à fond jaune, à suppuration crémeuse, etc. Tels se présentent encore ceux où les lésions sont multiples, multiples sur le col et au voisinage. Exemple cette belle pièce, où vous verrez des chancres simples typiques occuper d'une part le museau de tanche, au nombre de trois, et d'autre part la paroi inférieure du vagin au nombre de douze.* Ici l'erreur serait impossible, n'est-il pas vrai? De telles lésions sont bien sûrement et ne peuvent être rien autre que des chancres simples.

Mais il s'en faut que les choses se présentent toujours de la sorte. D'abord le chancre simple du col peut êtreunique; unique, soit parce qu'il occupe à lui seul la presque totalité du museau de tanche, soit parce qu'il s'est fusionné avec d'autres chancres voisins, de façon à ne plus constituer qu'une seule plaie au moment où on l'a sous les yeux. Ce chancre, en second lieu, prend souvent sur le col la forme papuleuse, particularité très intéressante, très peu connue, et particularité très insidieuse en ce qu'elle donne à la lésion l'aspect etla physionomie d'une papule secondaire, d'une papule spécifique. J'aurai longuement à insister sur ce point, quand je vous tracerai, dans une autre série de conférences, la symptomatologie du chancre simple sur les divers sièges qu'il est susceptible d'affecter.

Or, en pareille occurrence, quels signes peuvent être invoqués pour un diagnostic différentiel?

L'unicité de la lésion ne fournit qu'une donnée de peu de valeur, une présomption, et rien de plus. — L'étendue de la lésion n'a non plus qu'une signification très relative, carie chancre syphilitique du col, bien qu'habituellement restreint comme étendue, peut égaler comme proportions le chancre simple. — L'état de la surface et la coloration sont assurément de meilleurs signes. Le chancre simple, en effet, quoique souvent papuleux sur le col, offre parfois des inégalités de surface, des dépressions, des anfractuosités qu'on n'observe pas sur le chancre syphilitique. Sa coloration aussi est habituellement jaune plutôt qu'opaline, et

1. Musée do l'Iiopilal Sainl-Louis, collection particulière, pièce n" 12'J. — Voy. aussi les pièces no» l'Ji, 120, 218, 121, 127, 119, 1<J6, 19, 116, 118, etc.

d'un Ion plus vif, plus animé, plus gai, que la teinte gris pâle ou blanchâtre de ce dernier.

Toutefois, il faut en convenir, de pareils signes sont bien insuffisants en général, et le diagnostic resterait plus d'une fois incertain, si l'on n'avait pour l'établir que la seule considération des symptômes objectifs et si l'on se bornaità consulter la physionomie des lésions. Nombreux en effet sont les cas dans lesquels il n'existe entre le chancre simple et le chancre syphilitique du col que des différences d'aspect à peine appréciables, sur lesquelles on ne saurait baser un jugement. Pour vous en convaincre. Messieurs, veuillez examiner en détail, au musée de Saint-Louis, une des vitrines de ma collection particulière (Chancres utérins). Vous verrez là quelques spécimens de lésions qui, bien que très différentes comme nature (puisqu'il s'agit de chancres simples et de chancres infectants), sont néanmoins à peu près identiques comme caractères, comme attributs, comme particularités de symptomatologie objective.

Fort heureusement, en clinique, le diagnostic différentiel de ces deux lésions peut être souvent institué d'une façon indirecte par d'autres signes qu'il me reste à vous faire connaître.

Le meilleur de ces signes, le signe pratique par excellence, est tiré de l'examen de la région vulvaire.

S'agit-il d'un chancre syphilitique du col, de deux choses l'une : ou bien on ne trouvera rien à la vulve, et cette absence d'accidents w^mî'm sera par elle seule un indice d'une grande valeur, car il n'est guère que le chancre syphilitique qui s'isole ainsi sur le col ; presque invariablement, au contraire, le chancre simple du col s'accompagne d'autres chancres vulvaires de même espèce, — ou bien on trouvera à la vulve d'autres chancres, mais quels chancres? Des chancres indurés, dont la nature syphilitique sera plus aisément constatable, et ceux-ci (à ne pas tenir compte de l'hypothèse exceptionnelle d'une double contagion) attesteront d'une façon presque indiscutable la nature syphilitique du chancre utérin.

A-t-on affaire inversement à un chancre simple du col : presque toujours, presque nécessairement, on rencontrera d'autres chancres de même espèce soit dans l'ampoule vaginale, soit surtout à la vulve. Or que signifieront ces chancres vulvaires? De même

-jo diagnostic nu chancre.

que dans le cas précédent, ils lémoigneronl que celle lésion est, comme eux, un chancre simple.

Voulez-vous un exemple clinique à l'appui de ce qui précède? Je puis vous le fournir immédiatement.

Cette jeune femme présente sur le col une lésion papiileuse, de l'étendue d'une pièce d'un franc environ, érosive, jaunâtre, légèrement excavée çà et là. D'aspect cette lésion ressemble assez bien au chancre simple du col sous son type le plus habituel; mais convenez que, si vous deviez vous en tenir à elle seule pour établir un diagnostic, vous pourriez conserver quelques doutes. Or, maintenant examinez la vulve. A la fourchette vous voyez une large ulcération, creuse, à bords déchiquetés, à fond irrégulier, jaune, à base souple; nul doute, ceci est bien un chancre simple. Sur les grandes lévites et au périnée vous constatez encore d'autres lésions qui de toute évidence sont des chancres de même nature, N'êtes-vous pas rassurés actuellement, Messieurs, sur votre premier jugement? Ces chancres de la vulve ne vous ont-ils pas pleinement édifiés sur la nature de l'accident du col? Et que voulez-vous de plus confirmatif en l'espèce pour légitimer votre diagnostic, pour le confirmer?

Donc, dans la plupart des cas, l'état de la vulve, c'est-à-dire ou bien l'absence d'accidents vulvaires ou bien la présence à lavulve d'accidents de nature plus aisément déterminable, éclairera sur la qualité de la lésion utérine et permettra de porter sur cette dernière un diagnostic siîr, d'une précision rigoureuse ^

'V inoculation, en dernière analyse, pourrait être invocpiée pour lever tous les doutes. Mais il est bien rare qu'elle soit nécessaire, et voici pourquoi. Si le chancre du col est d'essence syphilitique, l'absence d'accidents vulvaires est significative par elle-

1. Le tableau suivant résume la caractéristique dilTércntielle des deux clumcres sur le col utérin.

2 = II. Habituellement unique sur le §1 5 < col, très rarement multiple

■'-^ f M. Habituellement restreint comme étendue.

I. Unique ou multiple (souvent unique par fusion de tj^usieurs chancres voisins).