SECOND GROUPE : TYPE PAPULEUX

SYPHILIDES PAPULEUSES.

Ce groupe est le plus important que nous ayons à étudier. Et cela pour deux raisons : parce que, d'une part, il est le plus riche de tous en espèces et en variétés ; parce que, d'autre part, toutes ses espèces, toutes ses variétés sont excessivement communes, plus spécialement encore chez la femme que chez l'homme.

Bien qu'assez différentes de l'une à l'autre comme aspect el comme physionomie générale, les formes éruptives multiples qui composent le groupe de syphilides que nous allons étudier dérivent toutes d'un élément commun, originel et primordial. Cet élément commun, c'est la papule; — la papule, c'est-à-dire, dans le langage et la classification de Willan, « une petite élevure de la peau, solide et résistante, ne renfermant pas de liquide, susceptible parfois de s'éroder à son sommet, mais se terminani presque toujours par résolution ou desquamation » ; — la papule, c'est-à-dire, dans le langage anatomique actuel, une infiltration sèche du derme, une néoplasie circonscrite et interstitielle du chorion.

Les modifications ultérieures que peut subir dans son évolution cette lésion originelle, la papule, constituent des modes ériiptifs différents — différents comme aspect, mais non comme essence — et légitiment, au point de vue descriptif, la division des syphilides papuleuses en un certain nombre d'espèces, de sousespèces, de variétés, etc.

Rien de plus simple d'ailleurs que cette division, exclusivement

SYPHILIDE PAI'ULO-SQUAMEUSE. 281

basée, comme vous allez le voir, sur les caraclères objectifs de la lésion. Ainsi :

i" La papule peut rester papule, sans modifications ultérieures. L'éruption, dans ce cas, constituée par un certain nombre de lésions de ce genre, sera dite tout naturellement syphilide papuleuse.

2° Si la papule, au contraire, subit à sa surface un processus desquamatif, l'éruption prendra le nom de syphilide papiUo-squameuse.

3° Que la papule, au lieu de rester sèche, au lieu de se couvrir de squames, devienne humide à sa surface, érosive, excoriative, la forme d'éruption qui en résultera sera une syphilide papuleuse humide ou papulo-érosive.

h" Enfin, si la papule vient à se revêtir de croûtes, elle constituera une éruption dite syphilide papulo-croûteuse.

Quoi de plus naturel qu'une telle classification, reposant sur des différences cliniques facilement appréciables, et traduisant ces différences par une série de dénominations empruntées aux symptômes mêmes qu'elle qualifie? Cette classification (que je puis louer puisqu'elle ne m'appartient pas) * ressort de l'aspect même des lésions, et simplifiera pour vous, je l'espère, l'étude quelque peu complexe des syphilides papuleuses. Vous allez du reste en juger.

Première et seconde espèce : Syphilide papuleuse et Syphilide papulo-squameuse.

A dessein je réunis ces deux espèces dans une description commune, car d'une part elles ne diffèrent entre elles que par un seul caractère, et d'autre part elles coïncident le plus souvent en clinique, réunies, associées qu'elles sont sur le même sujet.

Ce en quoi elles diffèrent Fune de l'autre, vous le savez déjà,

I. Je n'ai fait qu'y introduire une espèce, la syph'iUàe papulo-croûteuse. Celte syphilide papulo-croùleuse, vaguement confondue jusqu'ici soit avec la |)apule crosive, soit avec les syphilides puslulo-crustacées, m'a paru devoir être distinguée de ces derniers types éruptifs et mériter une description spéciale. On en jugera par ce qui va suivre.

'^82 SYPIIILIUES CUTANÉKS.

Messieurs, sans que j'aie besoin de vous le dire. La première consiste en des papules simples, intactes à leur sommet, non squameuses; la seconde est constituée par des papules qui subissent à leur surl'ace l'exlblialion épidermique dite desquamation.

Qu'elles coexistent fréquemment, cela encore se conçoit sans peine, cela doit être; car la papule et la papulo-squame ne sont que des phases successives, des âges divers de la même lésion, et presque toujours la papule initiale aboutit à la papule squameuse après une courte durée.

La forme papuleusc pitre peut certes exister isolément; mais elle n'est le plus habituellement ([u'une forme de débirt, qu'une forme jeune, qui, en vieillissant, ne tarde guère à desquamer.

Aussi, réserve faite théoriquement pour l'individualité de ces deux formes, pouvons-nous, avec tout avantage au point de vue pratique, les comprendre l'une et l'autre dans un exposé commun.

Les deux types papulo-squameux présentent trois sous-espèces que distinguent d'une façon très naturelle des caractères cliniques facilement appréciables; à savoir :

1° Une forme éruptivo à petites papules, que je vous proposerai d'appeler syphilide papido-gramdeiise ;

2° Une forme à ^ar(/esj3api«./es, dite, suivant l'étendue de ses papules, syphilide lenticulaire ou syphilide numimUaire;

3° Une forme dont les éléments papuleux, au lieu d'être distincts et isolés, sont au contraire agminés, réunis en groupe, de façon à constituer des nappes ou des plaques éruptives : syphilide papuleuse en nappe.

Spécifions en quelques mots les caractères propres à chacune de ces variétés.

1° Syphilide à petites papules, dite papulo-granuleuse

Celle-ci est constituée par une éruption disséminée et presque

1. Forme décrite par quelques auteurs sous les noms de syphilide papuleuse miliairo, syphilide papuleuse conique, licliénoïdc, lichen syphilitique, etc. Voy. comme exemple la pièce n° 107 de mu collection particulière.

SYPHILIDE PAPULO-GRANULEUSE. 283

toujours assez conflucnlc de peiiles papules. Ces papules sont des élevures du derme, pleines, arrondies, rénitentes, également appréciables à la vue et au toucher. Elles ont en moyenne le volume d'une demi-tête d'épingle ou d'une petite lentille. Elles sont granuleuses, c'est-à-dire qu'elles fournissent au doigt la sensation d'un petit corps arrondi, d'un grain de millet par exemple, enchâssé dans le derme. — Comme coloration, elles commencent par être rosées, puis bientôt elles deviennent d'un rouge brun assez sombre, qui parfois prend la teinte jambon et plus rarement offre le reflet cuivré. — Comme distribution, enfin, elles semblent le plus habituellement semées au hasard. Quelquefois réunies en groupes, elles n'affectent qu'exceptionnellement dans leur disposition réciproque la forme annulaire ou demi-cerclée.

A leur début, ce sont toujours des papules intactes, recouvertes d'un épiderme sain. Quelquefois elles persistent sous cette forme, mais cela est très rare; presque toujours en effet elles aboutissent à desquamer, et se présentent alors sous l'un ou l'autre des aspects suivants :

Ou bien les couches épidermiques non encore détachées constituent à la surface de la papule des lamelles blanchâtres, minces, légèremenl squameuses ; — ou bienl'épiderme s'est complètement exfolié à leur surface, de façon à découvrir la papule, qui paraît alors brillante et vernie. Dans ce cas, le contour de la papule est dessiné par une circonférence blanchâtre, dite collerette, vestige de la brisure circulaire de l'épiderme. On accordait autrefois une grande importance diagnostique à cette collerette qu'on regardait (et cela bien à tort) comme un caractère exclusivement propre aux papules syphilitiques.

li s'en faut que toutes les papules composant l'éruption aient un égal développement. Ce qui ajoute d'ailleurs à leur inégalité de dimensions, c'est qu'elles sont loin d'être toutes du même âge, l'exanthème papuleux ne se constituant en général que par poussées successives. Aussi est-on frappé, quand on examine une syphilide de cette forme à une époque moyenne de son évolution, de la trouver constituée par un mélange d'éléments éruptifs très inégaux, ceux-ci petits et ceux-là plus grands, les- uns jeunes à l'élat de papules intactes, les autres adultes et squameux, d'autres

^^■^ SYPllILIDE l'APULKUSK PONCTUÉE.

môme déjà vieillis et. en voie de régression plus ou moins avancée.

Abandonnée à elle-même, la sypliilidc papulo-granulcuse persiste au moins plusieurs mois. Traitée, elle disparaît en quekpies semaines.

Lorsqu'elle se prépare à entrer en résolution, ses papules commencent à s'aiTaisser, se dépouillent de leur revêtement squameux, diminuent de rénitence et de volume par résorption progressive de leur néoplasme, s'atrophient, en un mot, et passent à l'état de macules. Ces macules d'un ton brunâtre foncé persistent encore un certain temps, puis s'eiîacent peu à peu et finissent par disparaître.

Variété : Syphilide papuleuse ponctuée. — Il est des cas où les papules qui composent l'éruption deviennent tellement ténues qu'elles se réduisent aux proportions d'une minime saillie punciiforme. Elles constituent de la sorte une éruption d'aspect tout à fait spécial, qui ne paraît pas avoir été suffisamment remarquée jusqu'alors et à laquelle je vous proposerai, pour appeler l'attention sur elle, de donner le nom de syphilide papuleuse ponctuée. Cette variété se distingue surtout par les deux caractères suivants :

1° D'une part, ainsi que je viens de le dire, éléments éruptifs très atténués comme dimension, composés de papules ponctuées, lesquelles rappellent assez exactement les petites saillies grenues de la « chair de poule » . Ces papules sont généralement couronnées à leur sommet par une minime squamule blanche ou grisâtre.

2" D'autre part, confluence excessive, extraordinaire, de ces papules ponctuées. On dirait que l'éruption tend à regagner, comme nombre d'éléments éruptifs, ce qu'elle perd comme ténuité de ces éléments. La peau est littéralement criblée de ces papules rudimentaires, dont on compte jusqu'à douze et quinze dtins fétendue d'un centimètre carré, dont on compterait plusieurs milliers sur l'étendue d'une large surface telle que le dos.

La syphilide papuleuse ponctuée affecte certains sièges de préférence : avant tout, les régions dorsales ; puis les flancs, les lombes, et les membres. Je ne l'ai jamais rencontrée sur le visage.

C'est assurément une forme rare. — Ajoutons, comme dernier

SYPHILIDE A GRANDES PAPULES. 285

détail, que ce n'est pas une forme exclusive. On la trouve parfois combinée avec dessyphilides à papules plus étendues, notamment avec la variété dite papulo-granuleuse.

2° Syphiliclc à grandes papules (syphilido lenticulaire ou nuinnuilaire ').

Cette syphilide est plus commune assurément que la précédente; on peut la dire, chez la femme notamment, d'observation journalière.

Elle diffère seulement de l'espèce précédente par l'étendue et la forme de ses papules qui, au lieu d'être petites et granuleuses, sont au contraire larges et discoïdes.

Larges, ai-je dit tout d'abord. — L'étendue de ces papules est celle d'une lentille (syphilide lenticulaire), d'une pièce de 20 ou de 50 centimes, d'une amande, voire d'une pièce d'un, de deux ou de cinq francs en certains cas plus rares (syphilide nummii,laire).

Discoïdes, ai-je ajouté; — c'est-à-dire que, légèrement exhaussées au-dessus des téguments sains, ces papules constituent de petits plateaux, de petits disques aplatis comme une lentille, comme une pièce de monnaie. Ce sont des papules plates, en un mot.

Leur configuration est remarquable, et j'appelle votre attention sur ce point, auquel se rattache un élément séméiologique important. Presque toujours ces papules sont cerclées, très régulièrement cerclées, à ce point qu'en bien des cas on les croirait dessinées au compas. Jamais mieux qu'ici ne s'accuse la tendance spéciale des syphilides à la forme circinée. — Quelquefois cependant ces papules s'écartent du type correctement circulaire, pour devenir irrégulièrement arrondies, ovalaires, allongées en divers sens. — Parfois aussi elles s'éloignent de toute forme géométrique, mais cela est relativement rare.

Leur surface est toujours sèche, et plutôt dépouillée que squameuse. L'épiderme en effet s'en détache, mais sans se régénérer

1. Forme décrite par certains auteurs sous les noms de syphilide papulcuse plate, syphilide tuiicrculeuse plate, syphilide à larges papules, sypiiilide papulo-tuberculeuse, ptipuleusc lenticulaire, sriuameuse, squameuse lenticulaire, etc., etc.

286 SYPHILIDES PAPULEUSE6.

avec activité et sans former aux .parties affectées, comme dans le psoriasis vulgaire, un revêtement squameux permanent. Aussi les papules de cette syphilide ne sont-elles jamais que légèremeni et temporaii'ement squameuses*. Le plus souvent même elles se présentent à découvert, avec une coloration d'un rouge brun foncé, laquelle en maintes occcasions prend la teinte d'iLe jambon ou le ton cuivré. L'une et l'autre de ces comparaisons, si banalement appliquées aux éruptions syphilitiques, se trouvent ici d'une exactitude rigoureuse. De toutes les syphilidcs, en effet, c'est sans contredit la forme papuleuse à larges papules qui affecte le plus souvent et au plus haut degré soit le ton rouge jaunâtre du cuivre, soit surtout la teinte rouge sombre du maigre de jambon.

Plus larges sont les papules, moindre en est le nombre. C'est là, du reste, une loi presque générale pour toutes les syphilides, que leur confluence soit en raison inverse du volume ou de l'étendue de leurs éléments éruptifs. Aussi la syphilide papulo-lenticulaire est-elle toujours plus discrète que la syphilide papulo-granuleuse ; aussi l'est-elle infiniment moins que la forme nummulaire, laquelle se limite souvent à quelques plaques. — A ce propos, toutefois, je dois ajouter qu'assez habituellement les syphilides papuleuses sont composées de papules d'inégales dimensions. Il est très ordinaire de voir se mêler aux éruptions granuleuses des papules lenticulaires ; et il n'est pas rare non plus de trouver à côté de celles-ci des papules presque nummulaires. Certaines formes d'éruptions présentent même associées ces trois variétés d'éléments éruptifs.

Comme siège, enfin, la syphilide qui nous occupe peut se produire sur tous les points du corps ; parfois même on l'observe généralisée. Il est toutefois certaines régions qu'elle affecte de préférence à d'autres, à savoir :

1° La nuque et la région occipitale, chez les femmes spéciale-

1. M. Cazenave a fait à ce propos celte très juste remarque que les squames (I n'existent jamais à la fois sur toute l'éruption », comme elles existent sur toute réruplion d'un psoriasis vulgaire. C'est qu'en eir^t les squames syphilitiques tombent de bonne iieure et ne se reproduisent pas en général ; de sorte que, dans une syphilide papulo-squnmeuse, il est toujours une bonne partie des papules qu'on trouve à nu, dépouillées de leur revêtement squameux. — Excellent signe diagnostique à recueillir.

TYPE A GRANDES PAPULES. 287

ment. Quelquefois, dans les cas de syphilides limitées, se bornant à quelques lésions éparses, il n'existe de papules que sur cette région, et nulle part ailleurs. De là ce conseil pratique : lorsque, sur une femme suspectée de syphilis (de syphilis récente, bien entendu) vous recherchez des manifestations cutanées, ne négligez jamais d'explorer la nuque, sur les frontières du cuir chevelu, en deçà et au delà; car, s'il n'existait qu'une papule pour toute éruption, elle aurait quelque chance de se trouver là.

2° Le front et la région leniporo-frontale du cuir chevelu. — Au front, l'éruption est dite Corona Veneris, dénomination toute de fantaisie, qui implique un siège, mais non un mode éruptif, et qui est appliquée d'une façon banale à toutes les syphilides de cette région. — Soit dit incidemment, cette fameuse couronne de Vénus ne se limite pas toujours au front, à la façon d'un diadème; souvent aussi elle se continue tout autour du crâne en passant par les régions temporales et occipitales, à la façon de ces lauriers qui — pardon de l'irrévérencieuse comparaison — couronnent sur les pièces de monnaie la tête des souverains.

3° Enfin, cette éruption s'observe encore très fréquemment sur le visage, au niveau des ailes du nez, du sillon mentonnier, des commissures labiales; — sur le cou; — au jarret et à la saignée; — sur la face supéro-interne des cuisses, chez la femme spécialement; — dans la rainure interfessière, etc..

Comme évolution, l'exanthème papuleux à larges papules affecte un processus absolument identique à celui des autres syphilides de même forme. Une fois développé, il persiste sans modifications pendant un temps variable, toujours assez long, plusieurs mois en moyenne. Puis, quand il doit entrer en régression, ses papules s'aplatissent, s'affaissent, s'atrophient ; l'épiderme se reforme à leur surface; finalement elles passent à l'état de macules d'un brun grisâtre, lesquelles persistent encore quelques semaines, plusieurs mois même parfois, et s'effacent complètement sans laisser ni cicatrices, ni vestiges de la lésion.

Cette forme éruptive est une des plus sujettes à récidives. Il est à remarquer que, dans ses retours, elle est en général discrète et

288 ^ SYPHILIDES PAPULEDSES.

partielle, se bornant à quelques papules, n'affectant même parfois qu'une portion circonscrite des téguments.

3° Sypliiliile piipulcuse ea nappe.

Je n'aurai que quelques mots à vous dire de cette forme, qui ne se distingue des précédentes que par la disposition agminée de ses éléments éruptifs. Ceux-ci en effet, au lieu d'être dissociés, éparpillés, çà et là, sous forme de papules isolées, se présentent au contraire ici réunis et agglomérés, de façon à constituer de véritables nappes.

Ces nappes papuleuses sont plus ou moins larges; elles mesurent de 2 à 3, 5, 6 centimètres carrés le plus souvent, et même davantage.

Parfois encore elles s'étalent sur des surfaces bien plus étendues, au point de recouvrir toute une région. Tel est précisément le cas de cette malade, chez laquelle vous voyez toute la vulve, tout le périnée, une partie de la fesse gauche et tout le mont de Vénus envahis par une syphilidede ce genre. L'énorme nappe papuleuse constituée de la sorte offre une teinte d'un rose sombre, virant au rouge sur quelques points ; elle est rénitente au toucher dans toute son étendue, et les grandes lèvres même, notablement tuméfiées, offrent au doigt la consistance du parchemin. — Remarquez encore, au contour de cette éruption, plusieurs segments de circonférence bien dessinés, vestiges des papules circulaires qui se sont fusionnées dans la nappe totale. Remarquez enfin, en dehors de ce contour, disséminées sur l'abdomen et les cuisses, des papules lenticulaires isolées, qu'on dirait placées là comme à dessein pour éclairer le diagnostic de la lésion principale^ — C'est là un type parfait, accompli, de la syphilide papuleuse à larges nappes.

Comme teinte, coriime saillie, comme squames, comme évolution régressive, cette syphilide en nappe ne diffère en rien des syphilides à papules isolées. Inutile donc de vous répéter, à son propos, ce que je vous ai déjà dit sur ces divers points, en vous parlant des formes précédentes.

1. Ce cas typique, fort bien reproduit par un habile artiste, M. A. Forgeron, est conservé au musée de l'hopitnl vSaint-Lonis.

VAIUÉTÉS. — SYIMIILIDE P S 0 U I A S I F 0 11 ME. 289

Jusqu'ici, Messieurs, je ne vous ai entretenus que des formes typiques des syphilides papuleuses. Je dois actuellement compléter les données qui précèdent en vous décrivant certaines variétés de ces formes primordiales. Je le ferai en quelques mots, désirant me borner, dans cet exposé très élémentaire, aux seules notions rigoureusement indispensables à la pratique.

I. — Je vous ai représenté la desquamation des syphilides papuleuses comme habituellement minime. Or, sans jamais devenir très abondante, cette desquamation est parfois plus accusée. Les papules alors sont recouvertes de lamelles épidermiques blanchâtres ou grises, qui tombent en général assez rapidement, mais qui, avant leur chute, donnent à l'éruption une certaine ressemblance avec le psoriasis vulgaire. D'où les noms de syphilide psoriasiforme et de psoriasis syphilitique donnés par quelques auteurs aux exanthèmes de ce genres

1. — La syphilide papulo-squameuse à desquamation abondante peut quelquefois se rapprociier comme aspect du psoriasis vulgaire, au point de risquer d'être confondue avec celte dernière alTection. On observe même des cas où le diagnostic de ces deux éruptions est assez délicat pour tenir en échec les praticiens les plus experts. En général, toutefois, ce diagnostic sera facilement et sûrement institué d'après les considérations suivantes .

SYPHILIDE PAPULO-SQUAMEUSE :

I. — Surface de la papule presque toujours incomplètement recouverte do squames, dénudée dans une partie plus ou moins considérable de son étendue.

— Quelquefois, rien autre qu'une simple collerette squameuse, au contour de la papule.

II. — Squames minces, ténues, petites, superficielles, grisâtres.

III. — Papules ne fournissant pas par le grattage la strie micacée caractéristique du psoriasis vulgaire, ou tout au moins ne la fournissant pas au même degré.

IV. — Saillie éruptive d'un rouge sombre, t. dans ses parties découvertes; — quelquefois d'un rouge jambon ou cuivreux.

FOURNIEK;

PSORIASIS VULGAIRE :

I. — Surface de la lésion plus complètement recouverte de squames, souvent même squameuse dans toute son étendue.

TI. — Squames larges, épaisses, superposées, imbriquées, formant à la lésion un revêtement lamelleiix, une sorte de carapace épidermique ; — squames blanches et nacrées, m. — Papule psoriasique fournissant par le grattage une strie absolument blanche, plâtreuse, micacée (signe presque p thognomonique quand il est bien centué).

IV. — Coloration moins rouge, moins sombre de la peau, dans les parties découvert.

2'JO SYPHILIDES PAl'ULEUSES.

II. — La papule spécifique esl sujette, comme degré de développement, à des variétés nombreuses.

Quelquefois très accentuée, elle constitue un \ér\Uxh\e ménisque inlra-ciUané épais et proéminent, lequel, pressé entre deux doigts, fournit une sensation de rénitcnce lamelleuse, exactement comparable à celle que donne la base d'un chancre parcheminé ou foliacé.

D'autres fois, inversement, la papule est tellement réduite, tellement atténuée comme lésion, qu'elle n'existe plus, pour ainsi dire, qu'à l'état rudimentaire. On la devine alors plutôt qu'on ne la sent. C'est de la sorte que certaines affections papuleuses se produisent sans relief et sont simplement caractérisées par un épaississement presque inappréciable des couches dermiques les plus superficielles, avec rougeur et exfoliation.

III. — En quelques cas, la papule syphilitique, au lieu de constituer une saillie uniformément exhaussée sur toute sa surface, c'est-à-dire au lieu de constituer un véritable plateau, se déprime à son centre en forme de godet, de lampion. Elle est dite alors cupuUfonne. — Cette petite modification serait sans intérêt si le

V. — Peau rénitenle plutôt qu'épaissie au niveau de la lésion. — Parfois, sensation d'une rénitence en surface, comparable à l'induration chancreuse parcheminée ou foliacée.

YI. — Lésions éruptivcs généralement petites ou moyennes comme étendue; — souvent arrondies, circulaires, ou à contour présentant une série de segments de circonférence.

VII. — Pas de localisations caractéristiques (sauf pour une forme, le psoriasis palmaire et plantaire).

Ylil. — Durée courte, relativement surtout à la persistance habituelle et à la chronicité du psoriasis vulgaire.

IX. — Modification rapide en général sous Pinlluence du mercure.

X. — Antécédents syphilitiques ; — souvent môme symptômes sypiiilitiques contemporains.

y. — Peau épaissie plutôt que rénitente au niveau de la lésion.

VI. — Lésions parfois petites (forme puvclata), mais souvent larges, formant des nappes assez étendues; — présentant moins de tendance à la configuration cerclée.