III. — Croûte adhérente

IV. Croûte brune, d'un ton toujours foncé, souvent même presque noire ;

V. — Croûte enchâssée dans les bords de l'ucération sous-jacente, qui lui servent de cadre.

^'0 SYIMIILIDES l'USTULO-CRUSTACÉES.

Comme pour loules les syphilidcs j)usLulo-ci'Lislacécs, la résoliilion de celle forme éruplive se fait par le détachement des croûtes et la cicatrisation de la plaie sous-jacente. Cette plaie laisse toujours à sa suite une macule brunâtre, qui demande un certain temps pour s'effacer, et une cicatrice superficielle qui tantôt disparaît, tantôt persiste d'une façon plus ou moins apparente.

L'impétigo syphilitique constitue encore une variété assez bénigne de syphilide, car d'une part il guérit facilement, et d'autre part il ne comporte pas pour l'avenir de signification pronostique menaçante. Toutefois, lorsqu'il est assez confluent, et plus encore lorsqu'il se montre de bonne heure chez des sujets lymphatiques, blonds, cà chairs flasques, à constitution molle, il est d'un assez fâcheux augure , car il annonce une certaine tendance de la maladie aux formes humides, suppuratives et ulcéreuses. Cette remarque est surtout applicable aux femmes. Méfiez-vous de l'avenir, messieurs, quand sur une jeune femme de santé délicate, de tempérament lymphatique, vous verrez apparaître l'impétigo à une période précoce de l'infection secondaire \

Ce que nous venons de décrire est l'impétigo bénin. Mais il est

I. L'impétigo sypliilitique se différencie en général des impétigos d'autre nature par divers caractères que voici : ses croûtes sont d'un ton ocreux, plus foncé que les croûtes nielliformes, dorées, soufrées, flavcscentes, de l'impétigo vulgaire; — elles sont plus disséminées et forment moins souvent de largesnappcs; — elles affectent parfois la forme circulaire; — elles sont plus dures, plus sèches, plus cassantes ; — elles occupent de préférence certains sièges assez spéciaux, etc. Mais on se tromperait fort si l'on comptait trouver à coup sûr dans les signes qui précèdent un témoignage démonstratif de la spécificité de l'éruption. Ces divers signes peuvent faire défaut ou être assez peu caractéristiques pour ne pas fournir de réels éléments de certitude. Si bien que, dans nombre de cas, le diagnostic de la lésion ne peut être établi que sur la considération des symptômes antérieurs ou concomitants, comme aussi sur l'exclusion des autres causes susceptibles de produire un exanthème de ce genre.

D'une façon générale, d'ailleurs, je dois dire qu'on a beaucoup exagéré la valeur qu'il convient d'accorder aux signes objectifs des éruptions pour le diagnostic des syphilidcs. Ce diagnostic, certes, peut être formulé parfois d'après certains caractères locaux réellement pathognomoniques; mais le plus souvent il réside dans les données d'ensemble fournies parles phénomènes antérieurs, par les symptômes contemporains, par l'évolution générale de la maladie; il réside, en un mot, moins dans l'appréciation d'une manifestation isolée que dans rcxamcn complet du malade, complet tant au point de vue de la diatlièse que de la santé générale, de la constitution, du tempérament, des antécédents morbides, ctc ..

IMPÉTIGO RODENS. 311

une autre forme de celte môme sypliilide qui présente un caractère bien plus sérieux, bien plus menaçant. Celle-ci est dite V impétigo roclens.

Elle se distingue de la variété précédente : 1" par l'aréole inflammatoire de ses pustules, qui est plus large, plus rouge, d'un ton vineux, violacé, livide; —2' par le caractère de ses croûtes qui sont plus résistantes, plus fermes, plus semblables à celles de l'ecthyma;' — 3° et surtout par Vidcération que recouvrent ces croûtes. Ce qu'on observe ici, en effet, n'est plus, comme dans l'impétigo bénin, une érosion superficielle du derme; c'est une entamure profonde de la peau, c'est une perte de substance, c'est un u/cère véritable, qui non seulement corrode lepoint où il se développe, mais, de plus, tend à s'élargir et menace les tissus voisins.

Cet ulcère est de forme arrondie (du moins à son début); il es plus ou moins creux, à bords entaillés et à fond jaunâtre. Mis à nu par la chute de la croûte, il suppure abondamment, et offre un aspect général qui n'est pas sans quelque analogie avec le chancre simple. Du reste, il ne conserve guère cette apparence; car à peine découvert, il ne tarde pas, s'il est abandonné à lui-même, à se revêtir de nouvelles croûtes.

Non traité, il s'étend excentriquemcnt, et toujours ses ravages se font à couvert, de lafaçon suivante. L'épiderme se soulève à son contour en forme de pustule annulaire; cette zone pustuleuse s'encroûte, et la croûte nouvelle ainsi constituée masque les progrès de l'ulcération sous-jacente. Le processus ulcéreux continue ensuite à progresser de la même façon, et de la sorte la lésion acquiert parfois des dimensions considérables.

Plusieurs de ces pustulo-croûtes sont généralement réunies les unes au voisinage des autres sur une région donnée. Il n'est pas rare que, par le fait de leur accroissement excentrique, quelquesunes d'entre elles se rejoignent et se fusionnent, de façon à constituer des nappes impétigineuses de la largeur de la paume de la main, voire d'une étendue supérieure.

Cette forme de l'impétigo ne se généralise jamais. Son propre est de se concentrer sur une région; et, par un triste privilège, c'est la face qui en est le plus fréquemment affectée.

3<2 SYPHILIDES PUSTn.O-CnuSTACÉES.

Déjà sérieuse à ce degré, la lésion peut se compliquer encore et devenir bien autrement grave.

Ainsi, il est des cas, heureusement rares, où l'éruption s'étend sur de vastes surlaces, soit par élargissement excentrique des premières pustules, soit par pi'oduction de pustules nouvelles au voisinage des anciennes. Parfois même, rebelle à tous les efforts de la thérapeutique, elle progresse d'une façon pour ainsi dire indéfinie, revêt le caraclèvc phagédénique, et laboure une étendue considérable de téguments, .l'ai vu de la sorte un impétigo rodens de forme serpigineuse envahir toute une moitié de la face et du crâne, et résister à tout traitement pendant plusieurs années.

Vimpeligo rodens est toujours une manifestation grave. 11 est grave par lui-môme, d'abord, en ce qu'il ne guérit que lentement, difficilement, et au prix de cicatrices indélébiles. Mais il est grave aussi et surtout comme expression d'une mauvaise vérole, si je puis ainsi parler. Il ne se produit guère en eff'et que chez les sujets fortement éprouvés par la diathèse et destinés à subir, du fait de cette diathèse, de nombreux et rudes assauts. Aussi n'est-il souvent que le précurseur d'accidents plus sérieux encore. 11 témoigne, en un mot, d'une infection profonde, redoutable pour le présent et non moins menaçante pour l'avenir.

Cette forme grave de l'impétigo syphilitique trouve parfois son explication dans un tempérament lymphatique ouscrofuleux, dans une santé détériorée, dans une constitution affaiblie par des causes diverses (excès, débauche, alcoolisme, etc.). Mais ce qui n'est pas moins essentiel à savoir (car trop souvent on se paye à la légère de ces dernières raisons), c'est qu'on l'observe aussi quelquefois en dehors de conditions semblables, chez des sujets jouissant d'un tempérament moyen et d'un état général assez satisfaisant, chez des sujets non entachés — au moins en apparence, au moins autant que nous en puissions juger — du moindre vice humoral, de la moindre prédisposition strumeuse ou pyogénique. Force est bien, dans les cas de ce genre, de rapporter cette lésion à l'influence exclusive de la syphilis et à une sorte de malignité spéciale de la maladie.

ECTllYMA SUPEKFU:iEL.

a» <ity|tliili4io ocUiyinatcuso.

C'est la variété de syphilidc pustulo-crustacée qui, comme aspect, comme physionomie générale, se rapproche de l'ecthyma vulgaire.

Il faut en distinguer deux formes, qui sont à la fois différentes et comme caractères cliniques, et comme gravité propre, et comme signification, au point de vue du pronostic général de la diathèse.

Ces deux formes sont :

l'ecthyma superficiel;

2° l'ecthyma profond.

Première forme : Ectiujma superficiel.

(Eclhyma jj/at, le^iliculaire, érosif, etc., de quelques auteurs.)

Cette première forme est commune, précoce et bénigne, triple caractère qui, sans parler d'autres attributs, la différencie de l'ecthyma profond, lequel inversement est rare, tardif et grave.

Il est assez fréquent de la rencontrer dans la période secondaire, soit isolément, soit associée à d'autres types éruptifs, dans des cas d'intensité moyenne ou légère.

Elle consiste, comme lésion originelle, en de petites pustules lenticulaires, rondes et aplaties, non indurées à leur base, se produisant sur une aréole d'un rouge sombre, et assez semblables d'aspect à des boutons de variole. Ces pustules n'ont qu'une durée éphémère. Elles se dessèchent rapidement ou se crèvent, et il leur succède, in situ, une croûte d'étendue proportionnelle, c'est-àdire mesurant 2 à 4 millimètres de diamètre environ, brunâtre, mince, adhérente, assez adhérente même pour n'être que difficilement détachée. Soulevée avec l'ongle ou décollée par un cataplasme , cette croûte laisse voir au-dessous d'elle une érosion superficielle du derme, laquelle suppure et ne tarde pas, si l'on ne s'y oppose, à se revêtir d'un nouvel exsudât croûteux.

Telle est cette syphilide, assez analogue, comme vous le voyez,