t SYPIIILIDKS l'USTULO-CItUSTACÉES

sauf au point de vue de la coloration et de la durée des croûtes, à une éruption de varioloïde discrète.

La piuise régressive en est tout aussi simple. Après une durée variable, mais toujours assez longue, l'aréole inflammatoire s'éteint, les érosions se cicatrisent, les croûtes s'ébranlent et se détachent. Reste une cicatrice qui, d'abord maculeuse, blanchit •assez lentement, puis tantôt persiste, superficielle et à peine appréciable, tantôt finit par s'effacer complètement.

Cette forme éruptive est peut-être celle qui s'associe le plus fréquemment à d'autres syphilidcs. Rien de plus commun, par exemple, que de la rencontrer en compagnie des syphilidcs papuleuses ou papulo-squameuses, voire de la roséole. De cela voici deux exemples, et je pourrais vous en montrer bien d'autres. Cette première malade est affectée d'une roséole assez confluente, érythémateuse dans presque toute son étendue et papuleuse sur quelques points ; eh bien, examinez la nuque, et vous trouverez là un groupe d'une quinzaine de pustulo-croûtes d'ecthyma plat. — De môme, sur cette seconde malade, vous apercevez çà et là, au milieu d'une syphilide papulo-squameuse assez intense, des ■croûtes d'ecthyma disséminées, rares sur certaines régions, mais assez nombreuses sur d'autres, notamment au front, à la nuque et à la face antérieure des jambes.

Ce n'est pas à dire pourtant que l'ecthyma superficiel soit toujours associé à d'autres syphilidcs. Loin delà, onl'observe parfois comme forme éruptive isolée. Il est alors plus ou moins confluent, tantôt disséminé, à peu près comme le serait une varioloïde discrète, tantôt (et cela bien plus fréquemment) circonscrit à quelques régions, tantôt encore limité à une seule région exclusivement.

Quand il est partiel, c'est le plus souvent aux membres inférieurs qu'on le rencontre, au niveau des tibias. Après ce véritable siège de prédilection, les points où il se produit de préférence sont le front et la nuque, sur les confins du cuir chevelu, les faces latérales du cou, le dos, la rainure interfessière, les bourses, le mont de Vénus, et le bord libre des grandes lèvres.

Ses pustules sont en général distribuées au hasard, sans ordre réciproque. Cependant quelquefois elles se groupent en demi-

ECTIIYMA PROFOND. 315

cercle, en fer à cheval, encercles incomplets ou môme absolument complets et réguliers.

Abandonné à son évolution propre, l'ectbyma superficiel persiste plusieurs mois et ne tarde guère t\ se compliquer soit de formes éruptives plus graves, soit d'accidents d'un autre genre. Soumis, au contraire, au traitement spécifique, avec ou sans l'auxiliaire des bains de vapeur, il guérit facilement en quelques semaines*.

Seconde forme : Eclhyma profond.

Bien autrement importante et grave est la seconde forme de syphilide ecthymateuse dont il me reste à vous entretenir.

Celle-ci est dite eclhyma profond. Dénomination satisfaisante, car elle spécifie la différence essentielle qui distingue cette forme delà précédente, à savoir le caractère profond de l'entamure du derme, de l'ulcération sous-jacente à la croûte.

Dans un autre ordre d'idées cet accident a été nommé ecthyma tardif. Appellation non moins légitime, car, dans l'évolution normale delà diathèse, iloccupe uneplace chronologique très distante de celle de son congénère. Tandis que l'un, l'ecthyma superficiel, est une manifestation précoce ou moyenne du stade secondaire, l'autre, l'ecthyma profond, ne se montre presque jamais que d'une façon relativement tardive, dans la seconde année au plus tôt, habituellement plus tard, et souvent même à une époque très reculée de l'infection, en pleine période tertiaire. On pourrait presque dire de lui qu'il appartient à toute période de la diathèse, sauf au jeune âge de l'infection.

En tant que lésion élémentaire, l'ectbyma profond est identique

1. L'ecthyma de la gale est l'affection qui se rapproche le plus de la variété de syphilide que nous venons de décrire. Il s'en dislingue facilement toutefois par un ensemble de caractères dos plus significatifs, à savoir : 1» par son siège sur certains foyers de prédilection (mains, poignets, fesses, verge, seins, coudes, etc.) ; — 2» par les violentes démangeaisons qui l'accompagnent ; — 3° par la coïncidence de sillons pathognomoniqucs; — -i» par l'absence d'aréole au pourtour des pustules, etc., etc.

316 SYIMIILIDES PUSTU LO-CIi USTACÉES.

avec l'ecthyma supcrnciel. Comme lui, en effet, il est conslilué par une lésion pustuleuse, qui d'une part s'encroûte, qui d'autre part attaque le derme. Seulement, sa pustule est de dimensions plus considérables, sa croûte est plus large et plus épaisse, son ulcération est plus étendue et plus profonde.

Gardez-vous cependant, Messieurs, de considérer l'ecthyma profond comme un ecthyma superficiel amplifié, vu à la loupe. Ce qui le différencie de ce dernier, ce n'est pas seulement l'infériorité de ses proportions, c'est bien plutôt son caractère ulcéreux, cxtensif, malin, et c'est plus encore la signification pronostique qu'il comporte. — Mais n'allons pas anticiper sur ce qui doit suivre, et bornons-nous pour l'instant à parler des symptômes objectifs.

1" La lésion initiale de l'ecthyma profond estunegrossepwsi?t/e, une véritable ampoule purulente, régulièrement cerclée, aplatie, bordée d'une aréole d'un rouge sombre ou violacé. Cette ampoule est gorgée de pus, d'un pus mal lié, séreux, quelquefois rouillé. Elle est peu durable, bien qu'elle le soit plus que celle de l'impétigo ou de l'ecthyma plat. Bientôt elle se rompt et est remplacée par une croûte; ou bien, sans se rompre, elle dégénère sur place en une lamelle croûteuse, forme sous laquelle, presque invariablement, se présente la lésion.

2° La C7vûte est proportionnelle tout d'abord comme étendue à la pustule initiale. Plus tard elle peut s'accroître et s'accroît le plus souvent, à mesure qu'au-dessous d'elle progresse l'ulcération. Elle varie de la sorte du diamètre d'une pièce de 20 centimes à celui d'une pièce de un, de deux et même de cinq francs.

Comme forme, elle est habituellement circulaire.

Comme couleur, elle varie du brun au brun foncé; quelquefois elle est presque noire ; quelquefois aussi elle est semée de tons ou de reflets verdâtres, d'un vert foncé, d'un vert bouteille.

Comme aspect et consistance, elle est inégale, épaisse, compacte, rigide, résistante, constituée d'une seule pièce, et non pas composée, comme l'est la croûte de l'impétigo. En l'étudiant avec attention, on reconnaît facilement qu'elle consiste en une série de slraiificatiom croûteuses superposées, ce que démontre sa forme convexe, conique, souvent même étagée, forme qui l'a fait comparer à certains coquillages, notamment à l'écaillé d'huître.

ECTIIYMA PUOKOND. 317

En outre, elle est adliérenle, encadrée et comme enchâssée dans l'ulcéralion sous-jacente.

Enfin, elle est entourée par une aréole rouge, qui décrit autour d'elle une zone annulaire de plusieurs millimètres. Cette aréole prend quelquel'ois, aux membres inférieurs notamment, une teinte livide, brunâtre et comme pigmentaire.

3° La croûte n'est encore ici que le masque de la lésion. Car la lésion véritable, c'est Vulcération, laquelle se présente avec les caractères suivants :

Elle est profonde, creuse; elle entame le derme dans une bonne partie ou même dans la totalité de son épaisseur.

Elle est nettement découpée, comme entaillée à l'emporte-pièce, et ses bords sont à pic, abruts, escarpés.

Son fond est inégal, déchiqueté, variable comme coloration, tantôt grisâtre et pultacé, tantôt jaunâtre, tantôt d'un brun foncé, livide, noirâtre et gangréniforme. Il sécrète abondamment, et le H liquide qu'il fournit est soit du pus véritable, soit de la sérosité

purulente striée de détritus et de sang. ^ -4° Une telle lésion, bien évidemment, ne peut, après cicatrisa- ■ tion ; que laisser un stigmate profond et indélébile. C'est en I effet ce qui a lieu.

^ Quand, après une durée toujours assez longue, l'ulcération vient à se réparer, sa croûte se détache, son fond s'élève, se met à bourgeonner, et finalement se cicatrise comme une plaie simple. D'autres fois, mais cela est plus rare, le travail de réparation se fait sous la croûte, qui se détache seulement quand la cicatrice est à peu près accomplie.

5° Qu'elle se soit produite d'une façon ou d'une autre, la cicatrice définitive est toujours remarquable à plusieurs points de vue :

I d'abord par sa forme circulaire; — en second lieu, parce qu'elle est fortement déprimée, conséquence naturelle de l'entamure profonde subie par le derme; — troisièmement, en ce qu'elle offre une coloration d'un brun très foncé, presque noirâtre. Cette macule consécutive persiste fort longtemps, plusieurs années pour le moins; puis elle se décolore progressivement, mais avec une grande lenteur. Aux membres inférieurs, il n'est pas rare

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téristiquc. — Aussi celte macule csl-clle parfois d'un très utile secours pour le diagnostic rétrospectif de certains cas obscurs, à la période tertiaire *.

1. Le diagnostic différcnliol dns sypiiilides ulccro-croûtcuses doit ôtro, établi surtout avec la variété d'ccthyma simple dite ecthyma caciicctique et avec les scrofulides puslulo-crustacées, dites ectliyinateuses, ulcéreuses, malignes, etc.

L'ecUiyma cachectique sera reconnu aux signes suivatits : D'abord, il ne se manifeste guère que sur les sujets en bas âge ou inversement sur les vieillards, comme conséquence de causes ou d'affections ayant eu pour effet d'appauvrir Torganisme, de débiliter profondément la constitution ; — de plus, il siège presque exclusivement sur les membres inférieurs ; — il n'affecte pas au môme degré que l'ecthyma syphilitique la tendance aux formes cerclées ; — ses lésions sont entourées d'une aréole plus violacée; — ses ulcérations sont moins profondes, etc.

Les scrofulides !«/céreM.se.v sont souvent plus difficiles à différencier des syphilides de même forme. On dit bien que leurs croûtes sont moins foncées, plus épaisses, plus mollasses que celles des syphilides; — que leurs ulcérations ont des bords déchiquetés, décollés, et non taillés à pic ; — que leur fond est rouge, rougeàtre ou rosé, parfois granuleux et fongueux, sans être jamais pseudo-membraneux; — qu'elles n'affectent pas de tendance à la forme cerclée; — qu'elles sont chroniques, rebelles, et significatives môme par ce seul caractère, etc., etc. Tous ces signes sans doute peuvent avoir leur prix ; mais, s'il fallait s'en tenir à eux seuls, on resterait en maintes occasions très perplexe sur le jugement à prononcer entre certaines scrofulides et certaines syphilides de physionomie à peu près identique. Le diagnostic différentiel de ces deux ordres de lésions, ainsi que je l'ai dit précédemment, réside moins dans l'appréciation méticuleuse (et souvent trompeuse d'ailleurs) de tel ou tel de leurs attributs objectifs que dans la considération des autres symptômes contemporains, dans la notion des antécoilents, dans l'étude de l'évolution morbide, de la constitution, du tempérament, dans l'examen intégral du malade en un mot. C'est même, en certains cas, ce dernier ordre d'éléments séméiologiques qui, seul, permet de se prononcer entre la scrofule et la vérole, pour rattacher à l'une ou à l'autre de ces diatlièses une lésion indécise comme aspect, indéterminée comme signes extérieurs.

Il n'est même pas rare de rencontrer sur certains malades syphilitiques, de constitution lymphatique ou strumeuse, des éruptions de caractères extérieurs absolument douteux, sur lesquelles il est impossible de formuler un diagnostic précis. Sont-ce des syphilides? Oui, de par tel ou tel attribut; mais non, de par tel autre. Sont-ce des scrofulides? Oui, encore, pour cette raison, mais non pour celle-là. Ces éruptions, en effet, quand on vient à les analyser minutieusement, présentent à la fois et certains signes propres aux syphilides et certains autres qui appartiennent à la scrofule. Ce sont là, du moins à un point de vue purement objectif, des produits mixtes de deux diatlièses, des produits mélis, pour ainsi dire, qui participent et de la syphilis comme cause première, et de la scrofule comme réaction du terrain sur lequel ils ont germé. Ce sont, en un mot, de véritables scrofulo-sijphilides. Et la preuve, c'est qu'on ne guérit bien de tels accidents que par l'association du traitement anti-strumeux à la médication mcrcurielle.

Je dois mentionner enfin que, dans quelques cas tout à fait exceptionnels, des syphilides ulcéreuses localisées sur les organes génitaux ou les régions péri-génilalcs ont pu être confondues avec le chancre simple de forme phagédéniquc. Je me borne pour l'instant à signaler le fait, me réservant d'en parler tout au long quand je traiterai du clianci'e sim]ile.

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Ajoutons, comme détail, que le processus hyperchromique qui se produit ici ne se limite pas toujours à la surface même de la cicatrice. Souvent, au contraire, il déborde la lésion, je veux dire, il se produit en dehors de la lésion, à son pourtour et dans une certaine étendue. La cicatrice est alors encadrée par une zone de pigmentation bien plus foncée que celle de la cicatrice même, zone brunâtre, presque noire, absolument noire en quelques cas. C'est là ce que vous démontreront les quelques photographies que je vais mettre sous vos yeux et qui sont tout à fait significatives à cet égards

L'éruption d'ecthyma profond se compose d'un certain nombre des lésions que nous venons de décrire. En général, elle est assez discrète, et l'on ne compte guère plus d'une douzaine ou d'une vingtaine de ces lésions, quelquefois même beaucoup moins. Inversement , il est des cas où l'affection prend une certaine confluence, confluence locale du moins, sous forme de groupes disséminés çà et là sur différentes régions.

Ces groupes ecthymateux peuvent siéger partout, mais c'est aux membres inférieurs spécialement qu'on les observe, en avant des tibias.

Les éléments éruptifs qui composent ces groupes sont souvent disposés en demi-cercles ou en segments de circonférence. Au lieu de rester isolés, quelquefois ils se réunissent, se fusionnent et aboutissent de la sorte à constituer de véritables traînées croûteuses, lesquelles décrivent sur les téguments de longs arcs de cercle, mesurant 8, 10, 12, 15 centimètres de parcours et même davantage.

Sur certains malades gravement éprouvés, ces traînées ecthymateuses prennent le carsLClère phagédénique, s' élendent en divers sens, et envahissent des portions considérables de téguments. Parfois encore, ce qui est plus bizarre, elles affectent la forme serpigineuse, en se réparant par une de leurs extrémités tandis qu'elles progressent par l'autre. Dans ces deux ordres de cas, la

1. Voyez une série de photographies conservées au musée de Thopital Saint- Louis (collection particulière).

320 SYPHILIDES PUSTU LO-CRUSTACÉES.

lésion se montre exLraordinaircmcnt rebelle, déjoue longtemps tous les efforts de la thérapeutique, épuise les malades par la suppuration qu'elle entretient, et constitue toujours un appoint grave à l'état grave dont elle dérive.

Même en dehors de ces dernières formes, heureusement exceptionnelles, l'ecthyma profond est une manifestation sérieuse, et cela pour plusieurs raisons :

1° Parce que, d'abord, il consiste en une lésion imporlanle, en une série d'ulcérations véritables, creuses, susceptibles de s'enflammer, de s'étendre, de s'éterniser;

2" Parce qu'ensuite il affecte toujours une durée assez longue. Môme traité convenablement, il ne guérit qu'après plusieurs semaines, souvent après plusieurs mois. A fortiori, sa persistance est-elle bien autre lorsque l'art n'intervient pas, ou, ce qui est pis encore, lorsqu'il intervient d'une façon défavorable. C'est par années alors qu'il faut compter la durée de la maladie ;

3° Parce qu'enfin c'est une lésion féconde en récidives. Après une première éruption d'ecthyma profond, il s'en produit souvent une seconde, il s'en produit même parfois toute une série. J'ai vu des cas où un malade ne guérissait d'une poussée ecthymateuse que pour en recommencer une autre, et ainsi de suite. Si bien que, dans de telles conditions, il faut parfois une lutte incessante de plusieurs années pour débarrasser le malade de ces repullulations successives.

Mais là encore n'est pas la gravité vraie de l'affection. Sa gravité vraie, c'est la signification pronostique qu'elle comporte, soit au point de vue de la diathèse, soit relativement à l'état général des malades.

L'ecthyma profond, en effet, atteste de deux choses l'une, si ce n'est toutes deux à la fois, à savoir : une vérole grave ou un état général alarmant.

Premier point -.l'ecthyma profond témoigne d'une vérole grave. Et, en effet, on le voit se produire, sinon d'une façon exclusive, du moins avec une préférence marquée chez les sujets qui sont fortement éprouvés par la vérole, et fortement éprouvés moins

ECTHYMA PROFOND. . 321

encore par le nombre que par la qualité des accidents. Lorsque la vérole prend une forme grave, il est bien rare que l'ecthyma profond ne figure pas un jour ou l'autre dans le cortège de ses manifestations.

Aussi est-il, à ce titre, un symptôme habituel de ces cas redoutables de véroles dites galopantes, dans lesquelles les accidents se multiplient coup sur coup, se pressent, s'accumulent, se précipitent, au point d'aboutir en peu de temps aux formes les plus tardives et les plus graves.

Pour la même raison, il coïncide souvent avec d'autres manifestations sérieuses de syphilis, notamment avec des troubles intéressant la vie splanchnique ; ou bien, s'il existe seul, il ne manque guère, à moins que la médication n'intervienne, d'être suivi d'autres lésions d'un pronostic équivalent, si ce n'est pire. On peut donc le considérer comme l'indice d'une intoxication profonde, comme un présage annonçant que l'infection secondaire va bientôt passer à d'autres formes plus graves, céder le pas à des accidents viscéraux tertiaires. C'est là, en effet, ce qu'on observe fréquemment. Exemple : voici une malade qui a été traitée dans nos salles, il y a quelques mois, pour un ecthyma profond ; sortie prématurément de notre hôpital, elle vient d'y rentrer pour une exostose du radius et une tumeur gommeuse de la voûte palatine.

Second point : l'ecthyma profond témoigne d'un état général appauvri, d'une détérioration plus ou moins accusée de l'organisme. C'est une forme d'accident, en effet, qu'on observe surtout chez les sujets débilités, et débilités soit antérieurement à la contagion, soit consécutivement par le fait même de la syphilis; — chez les sujets éprouvés par la misère, les privations, les chagrins, les émotions, les veilles, la débauche, les fatigues delà vie mondaine; — chez les sujets scrofuleux, lymphatiques; — chez les individus enfin à constitution molle et délicate, à tendance pyogénique, our lesquels tout est prétexte à suppuration.

Aussi l'ecthyma profond fait-il partie des symptômes qui accompagnent le plus fréquemment cet état si grave connu sous le nom de cachexie syphilitique. Et notons qu'à ce dernier point de vue, il se rapproche d'une façon curieuse de l'ecthyma vulgaire,

SYPHILIDES PUSTULO-CRDSTACÉES.

dont une forme spéciale, en raison de sa tendance à se produire chez les sujets malingres, aflaiblis, épuisés, a reçu la dénomination signilicative d'ectliyma cachectique.

N'exagérons rien toutefois. L'ecthyma profond ne comporte pas toujours un pronostic aussi défavorable et ne se manifeste pas invariablement dans les conditions que nous venons de signaler. Il est un certain nombre de cas dans lesquels on l'observe chez des sujets de constitution moyenne et sous des formes moins redoutables. C'est alors un accident sérieux, important, mais ce n'est plus un accident grave, à proprement parler; et la preuve, c'est qu'avec un traitement bien dirigé on parvient, non pas seulement à le guérir, mais à prévenir après lui toute manifestation sérieuse *.

1. Il ne me semble pas douteux (et c'est là une opinion que je professe depuis longtemps, que les syphilides ulcéreuses, Vecihyma nola7nment, doivent dériver, quant à leur processus i^iiime et à leur modalité progressive, de lésions vasculaires. Quelques examens iiistologiques m'ont confirmé dans cette manière de voir. Je citerai le suivant, en particulier, dû à un micrographe distingué, M. le docteur Baker.

Sur une malade de mon service, affectée à l'épaule d'un groupe d'eclhymas de forme circinée, nous avons pu détacher (sans souflrance et sans dommage pour cette femme) un lambeau de peau, comprenant à la fois une portion de la lésion et une certaine étendue de tissus sains, ou relativement sains, situés au pourtour de cette lésion. La pièce a été confiée à M.Balzer qui, après une minutieuse élude, m'a remis la note ci-jointe, qu'on ne lira pas, je pense, sans intérêt.

(I Le morceau de peau soumis à mon examen a été recueilli sur les bords de la lésion; il comprend à la fois le tissu ulcéré et une portion des tissus périphériques.

« La lésion se caractérise sitrLout par une abondante production de cellules embryonnaires, qui va croissant des bords vers le centre comme étendue et comme intensité. A la périphérie, en effet, les cellules embryonnaires sont disposées en séries régulières autour des faisceaux du tissu conjonctif qu'elles écartent, tandis qu'au centre les faisceaux conjouctifs ont disparu, étouffés par la prolifération cellulaire. En outre, cette prolifération, qui n'est que superficielle à la périphérie, envahit rapidement tout le derme et même la couche sous-dermiquc à mesure qu'elle se rapproche des parties centrales. — Les cellules embryonnaires dont je viens de parler sont plus ou moins régulières; quelques-unes ont deux noyaux. Partout leurs noyaux se laissent facilement colorer par le carmin, sauf au centre de la lésion où les cellules les plus superficielles, devenant de plus en plus nombreuses, prennent l'aspect granuleux et forment des amas de globules de pus. Ces amas de globules purulents tendent à se dessécher et constituent çà et là des croiîtcs homogènes, d'épaisseur variable. En nombre de points, la couche qu'ils constituent est considérablement augmentée par des couches de sang desséché. Presque partout, en effet, il s'est produit des ruptures sur les vaisseaux superficiels. Ces ruptures ont été favorisées sans doute par l'altération des parois vasculaires et par ce fait qu'au niveau des parties non périphériques de la lésionjj^cs vaisseaux ne sont plus soutenus par lo revêtement cpiderniiquc.

« Vers les portions cenla-ales de Ja lésion, l'accuniulatioa des globules de pus a dé-

TWIE BULfLE'ÏÏX,