III. Prostatites par propagation

Conlimnté .

Contiguïté.

( Blennorrhagic. Cystite.

) Uréthrolomie interne.

I Opérations diverses pratiquées sur l urèlhre.

Hémorrhoïdes. Rétrécissement rectal. Redite. Fistules, etc.

A. Cames prédisposautes. — d'aller plus loin, il est

nécessaire que vous compreniez bien le rôle des causes dites prédisposantes. L'influence de ce groupe étiologique est importante. Il est, en effet, nombre de circonstances qui sont incapables de provoquer par elles-mêmes l'inflammation suppurativc d'une prostate saine et qui, cependant, peuvent con-

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stitiier des causes déterminantes efficaces, lorsque l'organe se trouve préalablement irrité ou congestionné. Ainsi, l'exercice du cheval, même poussé à Texcès, est probablement incapable d'enflammer une prostate saine; mais si l'inflammation chronique de l'urèthre a placé la prostate dans un état de réceptivité spéciale on pourra voir, comme chez un américain dont parle Demarquay, une course de dix lieues à cheval déterminer, à courte échéance, une suppuration prostatique abondante sans qu'il soit possible de méconnaître les relations qui unissent l'eff'et à la cause.

On peut donc poser en principe que toute circonstance capable de congestionner ou d'irïiter la prostate, telle que les excès de coït, la masturbation, etc., doit être considérée comme une cause prédisposante de prostatite.

Il convient aussi de faire la part des causes prédisposantes géne'rales.

L'influence de Vâge, d'après les chiff'res relevés par M. Sc' gond, se traduit de la manière suivante : la prostatite suppurée franche est une curiosité pathologique chez les enfants; elle se développe surtout chez les adultes, c'est-à-dire à l'âge où la blennorrhagie est surtout fréquente, et s'observe rarement chez les vieillards. Au surplus, les abcès prostatiques sont en eux-mêmes une maladie rare. Leur origine habituelle, la blennorrhagie, se propage beaucoup plus rarement qu'on ne le suppose aux régions profondes de l'urèthre. Elle se cantonne au niveau du bulbe ou dans l'urèthre profond; elle en sort surtout pour se diriger vers la vessie, quelquefois vers l'épididyme et presque exceptionnellement vers la prostate.

Pour beaucoup d'auteurs, le lymphatisme, la scrofule, la diathèse rhumatismale, favorisent la suppuration de la glande. Cette assertion est probablement exacte. En tout cas, il est certain que la blennorrhagie se produit et se propage avec une fréquence significative chez les sujets blonds, lymphatiques ou scrofuleux.

Je ne dirai rien du tubercule ou du cancer. A la vérité, ces deux états dialhésiques sont habituellement comptés au

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nombre des causes delà prostatite; mais c'est au prix d'une confusion regrettable. Les abcès tuberculeux si fréquents dans cette région, appartiennent à l'histoire de la tuberculose vésico-prostatique, et les accidents suppuratifs qui accompagnent parfois le cancer prostatique sont eux-mêmes d'un ordre tout spécial. La syphilis, enfin, ne saurait nous arrêter. Les manifestations prostatiques de la vérole n'existent pas plus que celles de l'urèthre ou de la vessie, et cette diathèse, que je sache, n'a jamais provoqué de suppuration au niveau de la prostate.

Après avoir mis eu relief le rôle capital de l'uréthrile dans l'étiologie des abcès de la prostate, la rareté de la prostatite primitive et l'importance des causes dites prédisposantes, je dois maintenant aborder la question dans ses détails.

B. Came,^ indirectes. — L Prostatites a frigore. — La prostatite a frigore est exceptionnelle, mais son existence n'est pas douteuse. Quelques faits bien observés le prouvent. L'influence du froid est surtout évidente lorsqu'elle porte directement sur le périnée, comme dans l'action de rester longtemps assis sur un gazon mouillé, par exemple. Mais cette influence, pour être effective, implique l'existence d'un état maladif antérieur de la prostate en vertu duquel l'irritation pourra s'y localiser.

II. Prostatites métastatiques. — Une observation très probante, rapportée par Gosselin dans ses cliniques, démontre que la métastase des oreillons peut se faire vers la prostate en même temps que vers le testicule et que, sur le premier de ces organes comme sur le second, elle se traduit par une fluxion et non par une inflammation véritable.

Quant aux abcès métastiques de la prostate, on doit les considérer comme exceptionnels. M. Segond en a cité trois exemples ; l'un d'eux m'est personnel et concerne un jeune homme de vingt-huit ans dont la prostate a suppuré au cours d'une variole. Les deux autres, empruntés à Desonneaux et à Socin, sont deux exemples d'abcès prostatiques métastatiques

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découverts à l'autopsie, sur deux sujets morts d'infection purulente.

C. Causes directes. — 1. Prostatiles traumatiques. — Les prostatites traumatiques offrent une certaine fréquence, et l'on comprend d'ailleurs que les contusions et surtout les plaies de l'organe, soient une cause réelle d'inflammation. Sur quatre-vingt-dix-huit observations, M. Segond en a relevé dix-sept cas.

Il importe de faire certaines réserves à l'égard de la contusion. Yelpeau ne connaissait pas d'exemple authentique de prostatite par contusion pure et simple de la prostate. 11 faut néanmoins tenir compte de ce mode pathogénique chez les sujets très prédisposés. Ainsi, chez un malade dont M. Barbier a présenté les pièces à la Société anatomique en \ 874, c'est une chute sur le périnée qui paraît avoir été le point de départ d'une prostatite.

D'ailleurs, il est un mode de contusion, celui-là très réel, de l'organe et qui, lui, joue fréquemment le rôle de cause déterminante dans la production des abcès de la prostate; c'est la contusion de dedans en dehors par l'intermédiaire d'une sonde, d'un instrument mal dirigé ou même d'une injection forcée.

Les injections dites abortives sont parfois le point de départ d'abcès prostatiques, et, dans les cas de ce genre, je pense qu'il faut incriminer plus souvent la force du jet que la composition pharmaceutique du hquide employé. Chez un malade de ma clientèle, ce mécanisme était aussi net que que possible. Le patient, âgé de cinquante ans, crut devoir redouter des accidents vénériens à la suite d'un coït suspect et courut chez un pharmacien réclamer une injection abortive. îl se poussa lui-même Tinjection avec une énergie proportionnelle à ses craintes. Dès le lendemain, tous les signes d'un abcès de la prostate se déclarèrent, et quelques semaines après le malade mourait avec tous les symptômes de l'infection purulente.

C'est par un mécanisme analogue et plus offensif encore^

LES PllOSTATITES AIGUËS.

qu'agit très souvent tout cathétérisme inhabile, impatient ou entêté.

A côté du rôle étiologique de la contusion brusque proprement dite, il faut admettre celui de la contusion chronique ou répétée, telle qu'elle peut résulter de l'application longtemps prolongée du périnée sur un corps dur ou des ébranlements multiples occasionnés par l'équitation. C'est là une cause déterminante réelle, mais qui a bien rarement déterminé l'inflammaLion de la prostate.

^ Les plaies de la .prostate comprennent à leur tour une série de lésions très variées, telles que sections réglées de la taille, fausses routes et plaies proprement dites ou purement accidentelles. Toutes présentent ce caractère particulier de pouvoir déterminer une suppuration prostatique sans qu'il y ait au préalable un état maladif de la glande, et méritent, à ce titre, une mention spéciale. Beaucoup d'entre elles, cependant, ne sauraient nous arrêter et je signalerai seulement les suppurations qui suivent la taille et les blessures, d'ailleurs très rares, par projectile de guerre, par pointe d'épée, par chute sur un échalas ou sur tout autre objet tranchant ou piquant.

Les blessures qui se font du dedans en dehors nous intéressent plus directement. Elles s'effectuent ordinairement pendant le cathétérisme. Les fausses routes qui en résultent s'opèrent tantôt par l'action du stylet échappé des yeux d'une sonde, tantôt par un cathéter plein ou par un litholriteur, tantôt, et le plus souvent, par une sonde ordinaire, lorsqu'il s'agit de franchir quelque rétrécissement ou d'entrer dans la vessie malgré les déviations de l'urèlhre. Dans toutes ces conditions, une suppuration prostatique devient possible, et j'en ai, pour ma part, observé plusieurs exemples.

Jl convient de citer aussi les diverses opérations qui portent sur le col de la vessie ou sur la porlion prostatique du canal et les éraillures dues aux fragments de calculs qui s'engagent dans la portion prostatique du canal après la litholritie.

Enfin, pour ne rien omettre, je rappellerai les cas de

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blessures survenues au cours de la ponction sus-pubienne et suivies d'abcès. M. Monod père, en a rapporté deux cas à la Société de chirurgie en 1855.

W. Prostatites par irritation directe at prostatiles par excès de congestion. — Des circonstances étiologiques nombreuses trouvent ici leur place. Dans un premier groupe, on peut ranger les causes telles que les calculs engagés dans l'urèthre profond, les cautérisations de la région prostatique au nitrate d'argent solide, les injections caustiques, le cathétérisme répété, les bougies et sondes à demeure, l'absorption des cantharides, les excès alcooliques, l'usage intempestif de certains médicaments, tels que le copaliu et le cubèbe, et la présence de corps étrangers dans le rectum. Dans ces différents cas, l'irritation directe de l'organe est sans doute le fait essentiel.

J'ajouterai, toutefois, qu'il est probablement inexact d'attribuer une influence nocive à la simple causticité des injections. Les injections caustiques localisées, bien faites, et les résultats qu'elles donnent constamment sont là pour le prouver. J'ai recouru à ce mode de traitement sur un nombre considérable de malades, et je n'ai jamais observé la moindre complication inflammatoire consécutive, même en faisant usage de solutions concentrées. J'ai vu la suppuration de la prostate suivre la cautérisation avec le nitrate solide.

La nocuité des injections uréthrales reconnaît donc surtout deux causes principales : le traumatisme et l'inoculation à distance.

Quant aux excès alcooliques, leur influence ne saurait être niée.

La seule réserve que l'on puisse faire, c'est de signaler encore une fois l'état subinflammatoire du canal ou de la prostate comme un intermédiaire obligé entre l'eflet et la cause. En ce qui regarde la prostatite cantharidienne, des restrictions beaucoup plus sérieuses doivent être faites.

L'action spéciale des cantharides sur les organes génitourinaires est bien connue, et cela depuis fort longtemps.

Mais si l'existence de la cystite cantharidienne ne peut être

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mise en doute, il est en revanche tout à fait exceptionnel de voir l'inflammation se propager à la prostate, et, pour ma part, je n'en connais pas d'exemple probant.

Il me reste à signaler une deuxième série de causes, constituée par toutes les circonstances susceptibles de déterminer un excès de congestion du côté de la région prostatique, telles que les excitations sexuelles : coït, masturbation, pollutions nocturnes. Les fatigues de toutes sortes, la marche exagérée, la superpurgation, la constipation excessive, les habitudes sédentaires, l'hypertrophie prostatique, l'état variqueux des veines du rectum , appartiennent à ce dernier groupe étiologique.

Mais ici encore il faut noter que la plupart de ces causes sont incapables de jouer par elles-mêmes un rôle déterminant. La seule à laquelle il faille accorder une influence étiologique réelle, c'est la surexcitation sexuelle.

in. Prostatites par propagation. — C'est à ce groupe étiologique qu'appartient l'immense majorité des prostatites observées. La progagation se fait par contiguïté quelquefois, et presque toujours par continuité.

C'est par le premier de ces mécanismes qu'agissent certaines causes rares, mais réelles, de prostatites, telles que les hémorrhoïdes, la rectite, les fistules à l'anus, les inflammations des vésicules séminales, etc. Ces affections de voisinage retentissent d'autant plus facilement sur la prostate qu'elles se compliquent elles-mêmes d'inflammation et de suppuration Dans les cas de ce genre, la participation du tissu cellulaire périprostatique, ou mieux, rétroprostatique, est un intermédiaire nécessaire entre l'inflammation de l'organe voisin et celle de la prostate. La périprostatite est alors chronologiquement antérieure à la prostatite et ne la provoque pas fatalement.

De beaucoup plus fréquentes que les précédentes, les prostatites par continuité s'observent chez les malades affectés de rétrécissement de Turèthre, de blennorrhagie ou de cystite.

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Les prostatites par extension d'une inflammation de la muqueuse du col sont tout à fait exceptionnelles.

Les prostatites développées sous l'influence d'un rétrécissement de l'urèthre ou de la blennorrhagie off'rent au contraire une fréquence très grande. Sur 98 cas d'abcès de la prostate relevés par M. Segond, l'uréthrite est notée 69 fois. On s'explique très bien, d'ailleurs, comment l'inflammation qui existe constamment en amont des coarctations uréthrales peut aff'ecter une forme plus aiguë et s'étendre à la prostate. Dans un grand nombre de cas, la prostatite ne reconnaît pas d'autre cause.

C'est d'une manière analogue que des accidents prostatiques peuvent se développer sans provocation aucune au cours de la blennorrhagie. L'inflammation limitée d'abord à la partie antérieure du canal s'étend peu à peu vers les parties profondes et gagne ainsi la prostate. Les sujets lymphatiques sont particulièrement exposés à ces extensions successives ; mais il faut savoir que les injections peuvent ici jouer un rôle capital en transportant mécaniquement le pus des parties antérieures du canal vers la région prostatique. Cette action spéciale en vertu de laquefle les injections inoculent le mal à distance doit être rapprochée de leur influence traumatique signalée plus haut.

L'acuité de la blennorrhagie ne paraît pas jouer le rôle de cause déterminante. Ce n'est pas à la période d'augment, au début même de l'inflammation uréthrale que les complications prostatiques se développent. Si parfois on a pu les observer au sixième ou même au cinquième jour de l'écoulement uréthral, il est de règle qu'elle so manifestent au delà de la première quinzaine au plus tôt et souvent beaucoup plus tard.

Tout ce que j'ai dit des causes des abcès prostatiques proprement dits est applicable aux abcès périprostatiques. J'appeflerai seulement l'attention sur un fait, à mon avis, très important; c'est que la prostatite phlegmoneuse diffuse et les suppurations périprostatiques sont manifestement plus

LES PROSTATITES AIGUËs.

fréquentes que les suppurations iutraprostatiques proprement dues, toutes les (bis que la formation du pus reconnaît pour cause une manœuvre opératoire ou toute autre circonstance capable d'offenser directement la muqueuse urethro-prostatique. ^

Anatomie et Physiologie pathologiques. - Lorsqu'on examme une prostate envahie par la suppuration, les lésions se présentent sous trois aspects principaux.

Dans une première série de cas on constate les altérations d une smiple adénite, d'une prostatite catarrhale. Les glandes sont dilatées et leurs orifices élargis laissent sourdre à la pression une quantité plus ou moins considérable de gouttelettes purulentes. Le liquide ainsi obtenu par l'expression d une prostate supposée malade doit toujours être examiné avec le plus grand soin si l'on veut éviter toute cause d'erreur dans son diagnostic anatomo-pathologique. La composition et surtout la coloration physiologique du liquide prostatique normal peuvent, en effet, donner le change et faire croire à existence de lésions suppuratives alors que le tissu glandulaire est absolument sain. Ce fait a été mis en lumière par le professeur Robin.

Ailleurs le parenchyme est encore parsemé de petits abcès isolés qui parfois se comptent par centaines. Mais ici la sécrétion purulente siège autour ou dans l'interstice des grains glanduleux, et ceux-ci, gorgés d'un liquide puriforme, ressemblent à (( des canaux qu'on aurait injectés avec de la cire ».

Enfin, dans un troisième groupe de faits, on observe la destruction d'une partie ou de la totalité de la glande et la formation d'une sorte de caverne creusée en j)lein tissu prostatique.

Tels sont les différents caractères anatomo-pathologiquos de la proslatite suppurée, tels que la simple observation nécropsique permet de les reconnaître.

Les premiers stades de la prostatite sont moins connus ; les autopsies sont, en effet, exceptionnelles à cette période et

les examens histologiques font défaut. Voillemier et Sir Thompson sont les seuls chirurgiens qui en aient décrit avec quelque précision les lésions initiales. Les deux autopsies dont ils ont publié les résultats montrent qu'il existe, au début, une augmentation de volume générale ou partielle de l'organe avec ou sans lobulation de sa surface, une congestion du parenchyme, des altérations inflammatoires de la muqueuse. Quant à l'évolution ultérieure du processus, elle est bien connue dans ses différentes modahtés : résolution, passage à l'état chronique et suppuration.

Mais la question du point de départ réel de la phlegmasie reste à déterminer.

A ce point de vue, la plupart des auteurs ont décrit pour le moins trois formes de prostatites, la prostatite muqueuse, la prostatite glanduleuse et la prostatite parenchymateuse.

Cependant, un grand nombre de faits depuis ceux de Lallemand et de Velpeau * jusqu'à celui d'un malade mort en 1879 dans mon service et dont MM. Segond et Brissaud' ont étudié avec le plus grand soin les lésions histologiques, témoignent dans le même sens et démontrent que l'importance de la lésion glandulaire est primordiale. Elle domine absolument Thistoire des phlegmasies prostatiques. 11 ne faut pas seulement lui donner, comme on l'a fait, une place dans l'énuméralion des diverses locahsations primitives delà prostatite ; il faut la considérer comme le point de départ habituel et pour ainsi dire constant de toutes les phlegmasies de la glande. C'est du reste ce qu'il était facile de pressentir d'après les notions étiologiques puisqu'elles démontrent que presque toutes les prostatites reconnaissent pour cause première un état inflammatoire du canal urétral, éminemment susceptible de se propager par continuité.

Je pense même, abstraction faite des circonstances où la filiation pathologique est évidente, qu'un abcès de la prostate

1. Lallemand. Des pertes séminales involontaires. Paris, 1836 à 1842. — Velpeau. Arch. gén. de médecine. 5° année, t. XIV, p. SOO. Paris, 1827.