Segond. Thèse. P. 48 et

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étant donné, il faut encore attribuer sa formation, dans presque tous les cas, à la coalescence de plusieurs foyers développés dans le tissu prostatique interstitiel.

Cette assertion n'a toutefois rieu d'absolu, et c'est une simple question de fréquence que je cherche à faire prévaloir. On ne saurait, en effet, contester la possibilité d'une lésion interstitielle primitive. Les suppurations prostatiques qui succèdent à une plaie directe de l'organe, ou qui se développent sous l'influence de l'infection purulente par exemple, sont là pour le démontrer.

En dernière analyse, de même qu'il y a lieu d'admettre une parotidite catarrhale et une parotidite phlegmoneuse, il nous faut aussi distinguer deux formes de prostatites :

r îLa prostatite glanduleuse ou catarrhale, caractérisée par la réplétion inflammatoire des éléments glandulaires ;

2" La prostatite phlegmoneuse interstitielle, presque toujours consécutive à la précédente, beaucoup plus rarement primitive, et constituant l'origine vraie des abcès chauds de la prostate.

Le nombre et le volume des abcès de la prostate est variable. Lallemand en a compté jusqu'à 30, et l'on peut, en somme, observer tous les intermédiaires depuis ces petits abcès miliaires qui viennent farcir la glande jusqu'à ces collections excessives qui détruisent la totalité du tissu glandulaire et convertissent en un foyer unique la loge prostatique.

Le pus qu'ils renferment est en général visqueux, collant et très souvent mélangé de sang.

Leur siège, pour ainsi dire constant, est au niveau des lobes latéraux de la prostate; tantôt l'abcès y est d'emblée cortical, tantôt il se collecte au centre même du parenchyme; ailleurs enfin il se montre au-dessous de la muqueuse uréthrale et rappelle les abcès péri-uréthraux qui se développent sur d'autres points du canal.

11 est tout à fait exceptionnel de voir la collection purulente siéger dans la bande prostatique pré-uréthrale. Cette locali-

sation singulière a été observée une seule fois, par M. Heath, sur un malade mort de péritonite.

Mais ce fait unique n'a d'autre intérêt que celui de la curiosité. La portion du tissu prostatique qui entoure l'urèthre en avant n'a pas plus d'importance ici que dans les autres chapitres de l'histoire anatomo-pathologique de la prosiate, et l'on peut dire qu'au point de vue chirurgical il n'y a pas de prostate en avant de l'urèlhre.

La forme des abcès de la prostate n'est généralement pas régulière; leur cavité, presque toujours anfractueuse, rappelle beaucoup les cavernes tuberculeuses, et l'analogie se complète encore par la présence de brides cellulaires qui traversent la cavité purulente.

La collection purulente communique presque toujours avec l'urèthre et les dimensions de l'orifice sont généralement proportionnées à celles du foyer. Dans certains cas, cependant, on a pu voir la muqueuse uréthrale, parsemée de petits pertuis, recouvrir une cavité prostatique unique et rappeler la disposition de la lame criblée de l'ethmoïde. Ailleurs enfin, l'urèthre prostatique reste intact et se laisse disséquer par la suppuration.

Cette dernière disposition était très nette sur un malade mort dans mon service. La prostate était, en effet, le siège d'une excavation considérable qui entourait de toute part l'urèthre prostatique, de telle sorte que celui-ci, indemne, conservait sa forme tubulée au milieu du pus qui le baignait de tous côtés.

Les canaux éjaculateurs peuvent offrir un certain nombre de lésions qui ont été décrites pour la première lois par Lallemand et dont l'examen est trop souvent négligé dans les autopsies. L'orifice uréthral de ces canaux peut être dilaté et ulcéré. La muqueuse qui les tapisse s'est montrée rouge, tomenteuse et recouverte de petites ulcérations. Ils sont parfois comme disséqués et baignent au milieu du pus. Ailleurs ils sont complètement détruits.

Il n'est pas rare enfin de trouver du pus dans les vésicules

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séminales. Le fait est noté dans un assez grand nombre d'autopsies.

Lorsque la collection purulente prostatique se trouve en contact avec la capsule, celle-ci devient presque toujours le siège d'altérations irritatives. Elle s'épaissit alors, se recouvre d'exsudats, et peut servir de barrière au pus qui, d'ailleurs trouve le plus souvent issue du côté de l'urèthre. Mais, alors même que cette communication uréthrale existe, il est très fréquent de voir la suppuration franchir les limites de la loge aponévrotique et produire un véritable phlegmon par diffusion autour de la prostate. Dans les cas de ce genre, le pus, emprisonné derrière la bande, bridé par des plans aponévrotiques plus ou moins résistants, ne peut se frayer une issue qu'au prix de dégâts souvent considérables. L'ouverture rectale de ces collections purulentes est heureusement fréquente et vient permettre la guérison. Mais, souvent aussi, le pus fuse au loin, envahit de proche en proche les plans celiuleux qui avoisinent la région et laisse après lui des trajets fistuleux intarissables ou des suppurations étendues qui épuisent et tuent les malades.

Ceci me conduit naturellement à vous parler de certains faits relatifs à la pathogénie des suppurations décrites sous le nom d'abcès périprostatiques.

Ces abcès envahissent le tissu cellulaire, lâche et dépourvu de graisse, qui recouvre la face postérieure de la prostate, ce qui revient à dire qu'ils occupent l'espace celiuleux qui sépare le rectum de l'aponévrose prostato-péritonéale.

Ils ont été signalés pour la première fois par Civiale. Mais c'est à Demarquay que revient le mérite de les avoir étudiés le premier avec précision. Depuis lors, ils n'ont été l'objet d'aucune recherche spéciale. M. Le Dentu se contente de les mentionner et pense que le sujet ne volait peut-être pas l'importance qu'on lui a donnée. Je ne saurais partager cette manière de voir. Le phlegmon périprostatique par diffusion constitue, en effet, pour les sujets atteints de prostalile, une complication dont j'ai déjà fait pressentir la gravité, parfois

extrême, et mérite à ce titre toute l'attention du clinicien.

Du reste, l'histoire des abcès périprostatiques ne se borne pas là ; il faut tenir compte aussi de ces cas assez fréquents où la lésion périprostalique représente le foyer principal et souvent unique de l'inflammation suppurative.

La prostate est ici presque toujours plus ou moins enflammée; elle est encore, par son parenchyme ou sa muqueuse, le point de départ de la propagation; mais elle ne présente pas trace de suppuration, et le tissu cellulaire suppure à côté d'elle, comme le tissu cellulaire des ligaments larges suppure à côté de l'utérus. Il s'agit, en un mot, de ce que l'on peut appeler le phlegmon périprostatique d'emblée, par opposition au phlegmon par diffusion dont je parlais tout à l'heure.

Les faits de ce genre sont peu connus et méritent certainement d'être étudiés de plus près qu'on ne l'a fait jusqu'à présent.

Au point de vue de la pathogénie, comme à beaucoup d'autres, ces phlegmasies périprostatiques méritent d'être rapprochées des phlegmasies péri-utérines.

C'est ainsi que, dans certains cas, il est impossible de voir dans un gonflement périprostatique autre chose qu'une propagation par simple contiguïté de l'inflammation de la prostate au tissu cellulaire circonvoisin. Dans d'autres cas, l'abcès périprostatique est de toute évidence un abcès périphlébitique. Enfin, dans une autre série de faits, il y a tout lieu de considérer le phlegmon comme le résultat d'une lymphan- ,gite périprostalique. Ce n'est là qu'une hypothèse, puisqu'il in'existe pas une seule autopsie démonstrative; mais elle me paraît très plausible lorsque la phlegmasie succède au cathéterisme ou à toute autre manœuvre susceptible d'offenser directement la muqueuse uréthro-prostatique.

A côté de cette lymphangite prostatique, faut-il donner place à une adénite périprostatique d'origine uréthro-prosta- Itique ?

Si l'on se reporte à la communication faite par M. Lanne-