PRONOSTIC, DURÉE

purulente, elles sont ici plus évidentes que partout ailleurs. Les veines de la région ne sont pas, en effet, seulement remarquables par leur volume et leur nombre ; elles présentent en outre certaines dispositions de structure et de trajet qm rendent fort grave le pronostic de leur inflammation. Gillette l'a bien vu « toutes ces veines, dit-il, sont de véritables sinus à parois minces, facilement dilatables. Elles adhèrent d'une façon intime au tissu cellulo-fibreux qm, lorsqu elles le traversent, leur forme une véritable tunique Elles se trouvent donc dans des conditions tout à fait spéciales. Quand elles sont coupées, elles restent béantes, rappelant vaguement l'aspect du tissu érectile. De là, des hémorrhagies en nappe après la taille, des phlébites... De là également des infections putrides, purulentes, etc. ^> Vous ne vous étonnerez donc pas que sur 23 cas de mort relatés dans la thèse de M Segond, 9 soient dus à r infection purulente.

Après l'infection purulente, les causes de la mort sont, par ordre de fréquence, la suppuration prolongée, la péritonite et la pyélo néphrite.

Le pronostic des suppurations prostatiques ressort des faits orécédents. Pour le déterminer, on prendra surtout en considération la gravité des complications immédiates et l'incurabiUté fréquente des lésions consécutives.

Toutefois, sachez que la guérison est la termmaison la plus fréquente. Sur 114 observations, M. Segond a relevé 70 ffuérisons, 10 cas avec survie de trajets fistuleux et 34 morts parmi lesquelles 1 1 sont indépendants de l'affection prostatique.

La durée moyenne de la maladie, évaluée d'après 37 observations, paraît être de 51 jours; mais ce chiffre porte sur des éléments qui sont trop disparates pour permettre une comparaison. Les trajets fistuleux qui succèdent aux suppurations prostatiques peuvent, en effet, reculer la guérison de 1 2 à 1 5 mois et plus, alors qu'un phlegmon prosta-

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tique franchement incisé dès le début peut guérir en 1 2 jours Au point de vue de la marche et du pronostic, il convient rte distinguer quatre groupes d'abcès :

1 ° Ceux qui se cicatrisent rapidement ; 2» Ceux qui empruntent une gravité spéciale à la coexistence d une autre affection des voies urinaires, telle que calculs, rétrécissements, etc.

3° Ceux qui se comphquent de diffusion et de propagation; ^ ' °

^ 4« Ceux qui détruisent la totalité de la glande et conduisent a la formation d'une caverne prostatique.

II. ne faut pas oublier que la guérison elle-même ne met -pas à l'abri de tout danger. L'atrophie d'une portion plus ou moms étendue de la glande s'observe dans beaucoup de cas et, si le plus souvent ce phénomène reste sans inconvénient immédiat, il se peut aussi qu'il entraîne à sa suite des troubles du côté des voies spermatiques. Chez un malade du docteur Remonenq dont M. Segond a publié l'observation, il existait des troubles très marqués du côté de l'émission du sperme deux mois après la guérison d'un abcès prostatique : « le malade se plaignait d'une douleur aiguë pendant l'éjaculation il avait remarqué que cette dernière était de moitié moins abondante qu'avant sa maladie. » La prostate était réduite au tiers de son volume, et il était logique d'attribuer ces quelques troubles de l'éjaculation à l'oblitération de l'un des conduits éjaculateurs.

On peut observer aussi quelques troubles consécutifs du côté de la miction. Deux malades de notre service ont eu à soufirird'un léger degré d'incontinence survenu à l'époque de leur convalescence. Ce trouble a été passager sur l'un d'eux. Chez l'autre, il persistait vingt jours après son apparition. A ce moment, le malade a quitté l'hôpital et nous l'avons perdu de vue.

L'atrophie de la prostate peut d'ailleurs atteindre un degré extrême et, sur un sujet qui depuis trois mois rendait de 1 urine par le rectum, Lallemand a constaté que la prostate

DIAGNOSTIC

était réduite à deux mamelons inégaux du volume de deux gros pois.

Le diagnostic des phlegmasies prostatiques est avant tout basé sur les renseignements fournis par le toucher rectal. C'est un moyen d'exploration aussi indispensable que le toucher vaginal dans le diagnostic des affections génitales de la femme.

Pour en retirer tous les renseignements désirables, il faut combiner le toucher rectal à la palpation hypogastrique. La position classique du décubitus latéral avec flexion exagérée de l'une des cuisses est ici défavorable. Le malade doit être couché sur le dos et le toucher rectal calqué sur le toucher vaginal. La main qui est appliquée au-dessus du pubis, déprime doucement la paroi abdominale et s'enfonce aussi profondément que possible dans l'excavation pelvienne. La prostate est, pour ainsi dire, saisie entre les deux mains et l'on apprécie nettement toutes les altérations de forme, de volume et de consistance qu'elle peut offrir.

Sur tous les sujets soumis à l'influence de l'une des condi tions pathogéniques habituelles de la prostalite, il faut, à la moindre sensation de pesanteur anale ou périnéale, recourir à ce mode d'examen, si l'on ne veut s'exposer à méconnaître les débuts d'une phlegmasie qu'un traitement bien dirigé peut enrayer dans sa marche.

On doit aussi ne pas oublier que certains abcès de la prostate demandent à être cherchés pour se laisser reconnaître . Une maladie intercurrente peut masquer les symptômes locaux de l'abcès; l'évolution d'une encéphalo-méningite ou les symptômes d'un ramollissement cérébral ont ainsi fait croire à l'existence d'une rétention d'urine d'origine cérébrale, alors que la prostate était le siège d'abcès volumineux. La coexistence d'un rétrécissement de l'urèthre, d'une affection calculeuse de la vessie, ont conduit à des erreurs analogues. AiUeurs, la marche insolite du pus a fait méconnaître l'origine prostatique de certaines fusées purulentes. Enfin

GUYON. — Air. chii'. de la vessie. 1)4

I^ES PROSTATITES AIGUËS.

Giyiale I a justement écrit : « on a vu des abcès prostatiques |neme considérables, ne causer pendant la vie que des sensa-' ions tellement vagues qu'on ne les soupçonne même pas, et ce n est qu a 1 autopsie qu'on découvre les désordres. 1

Au début d'une prostatite, il est difficile de décider si l'on est en présence d'une simple congestion ou d'une inflammation véritable de la glande. Ce diagnostic ne peut être établi que par la marche des accidents.

Une fois constituée, la phlegmasie se laissera reconnaître à la violence des douleurs périnéales, à l'intensité des troubles fonctionnels et surtout à la tuméfaction douloureuse de la prostate. A cette période de la maladie, le toucher doit être pratiqué avec la plus grande douceur, car très souvent ce mode d exploration provoque des douleurs très vives avec spasme du sphincter anal.

Lorsque le pus est formé, c'est encore le toucher qui, seul donnera des renseignements précis sur l'état de la glande, sur

I évolution ultérieure de la maladie et sur le degré de participation du tissu cellulaire périprostatique.

On a dit que les symptômes fonctionnels étaient très différents, suivant que l'abcès était cortical ou voisin de l'urèthre

II est vrai que les symptômes vésicaux prédominent sur les phénomènes rectaux dans la prostatite et que les troubles de la défécation ont plus d'importance lorsqu'il s'agit d'un phlegmon périprostatique d'emblée. Les phénomènes de rétention peuvent même faire défaut dans ce dernier cas; mais la division tranchée que certains auteurs ont admise à propos des abcès intraprostatiques est certainement trop schématique et l'exploration directe peut seule guider sûrement le diagnostic.

Lorsque toute la glande est détruite, la caverne prostatique se laisse reconnaître par les sensations qu'elle donne au doit^t, par l'ensemble des symptômes que nous avons décrits, et par les données que fournissent les instruments explorateurs introduits dans le canal. Quand la poche est pleine de pus, la fluctuation est manifeste. Ailleurs la prostate est flasque, apla-

DIAGNOSTIC

tie, et les pressions qu'on exerce sur sa face rectale font refluer par l'urèthre le pus contenu dans le foyer.

Ce dernier phénomène s'observe aussi dans les cas de cavernes prostatiques à parois coriaces et indurées. Si la caverne communique avec l'urèthre, la vessie se vide en partie par le canal, en partie dans la poche qui se laisse distendre, puis l'urine s'échappe goutte à goutte, et l'on observe une variété d'incontinence qu'il est utile de savoir distinguer. En pénétrant avec l'extrémité d'une sonde dans une poche de cette nature, on a la sensation d'une cavité trop petite pour être la vessie, trop spacieuse pour n'être que l'urèthre dilaté. L'urine contenue dans la poche prostatique est trouble et odorante, tandis que celle que renferme la vessie peut conserver et conserve assez souvent, ses caractères normaux.

Lorsque les lésions prostatiques sont anciennes, lorsque les parties molles de la région sont indurées par les trajets fistuleux, et surtout lorsque le rectum lui-même participe aux phénomènes inflammatoires ou se trouve le siège d'un rétrécissement, le diagnostic offre parfois de grandes difficultés. La paroi rectale se présente au doigt comme un mur calleux, induré ou déformé, et l'analyse des sensations perçues par le toucher seul devient très difficile. Dans les cas de ce genre, l'étude attentive des antécédents, l'exploration minutieuse du canal et des fistules, devront concourir pour une large part à la détermination exacte des lésions et de leurs causes.

Les trajets fistuleux peuvent être explorés avec une grande précision à l'aide des stylets et des injections colorées. 11 est au surplus quelques symptômes qui ne laissent aucun doute sur la nature des lésions. L'issue de l'urine par le rectum ou le périnée est de ce nombre. L'urine sort par l'anus ou par les trajets fistuleux, au moment de la miction seulement. L'écoulement n'est pas incessant et se distingue par là de celui qu'on observe en cas de fistule vésico-rectale. On sait inversement que les matières fécales et les gaz venus du rectum peuvent s'engager dans la perte de substance prostatique et de là gagner le canal de l'urèthre. Sur l'un de nos malades, l'issue

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des gaz rectaux par l'urèlhre s'accompagnait d'un sifflement singulier, et j ai observé avec M. Segond un cas dans lequel la commumcalion uréthro-rectale se révélait aussi par un phénomène assez curieux. Le malade, atteint de rétrécissement rectal et soumis à la dilatation par les mèches rendait chaque jour par l'urèthre une quantité notable de cerat.

Les signes qui permettent le diagnostic des abcès prostatiques a difl-érentes périodes nous sont maintenant connus

et nous pouvons aborder l'étude de leur diagnostic différentiel.

Quelques auteurs font le diagnostic différentiel de la prostatite et des calculs de la vessie ; Thompson pense que dans Ja prostatite il y a souvent un peu de sang à la fin de la miction comme dans la pierre. Une pareille confusion me parait difficile et je n insisterai pas.

La cystite présente quelques analogies symptomatiques avec a prostatite; mais le toucher rectal lèvera toujours facilement les doutes.

La cowpérite, soit à son début, soit à la période suppurative, peut ne pas être aussi aisée à reconnaître. Les conditions pathogéniques habituelles de la maladie sont les mêmes que dans la prostatite. La petite distance qui sépare ces glandes peut aussi contribuer à augmenter les difficultés du diagnostic, surtout lorsqu a une période avancée de la maladie, toute la région est devenue phlegmoneuse. On pourra néanmoins reconnaître la non-participation de la prostate par le toucher rectal; cet examen tranche la question.

D'ailleurs, la marche de la cowpérite présente certains caractères spéciaux. Il s'agit au début, comme l'a montré le professeur Gubler, d'une tumeur phlegmoneuse adhérente au bulbe, limitée au point occupé par les glandes de Méry et n'ayant originellement aucune communication appréciable avec l'urèthre. Enfin, le pus de la cowpérite pointe beaucoup plus rapidement vers le périnée que celui de laprostatile, et, de plus, les symptômes vcsicaux sont toujours moins accusés

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dans l'inflammation des glandes de Méry que dans celle delà prostate.

L'inflammation des vésicules séminales se reconnaîtra par la présence d'une ou deux tumeurs oblongues, résistantes, douloureuses, situées au-dessus de la prostate, et par les quelques symptômes qui semblent caractériser cette maladie (sperme rouillé, sanglant, etc.).

Les sympexions contenus dans les vésicules séminales peuvent-ils, comme on l'a dit, donner lieu à des symptômes douloureux susceptibles de créer certaines difficultés de dianostic^ Je ne crois pas que l'hésitation puisse être bien longue dans les cas de ce genre, que je n'ai d'ailleurs jamais observés.

L'origine prostatique d'un écoulement purulent urélhral est suffisamment caractérisée par le mode d'écoulement du pus en dehors des mictions et par ces sortes d'éjaculations purulentes qui se produisent à intervalles variables. Lorsque le pus vient de la vessie ou d'une autre partie de l'appareil urinaire, son mélange intime avec l'urine empêche toute confusion. L'ouverture vésicale d'un abcès prostatique, terminaison fort rare, pourrait seule prêter à contestation.

La distinction des abcès chauds de la prostate et des suppurations tuberculeuses pourrait être difficile , si l'on ne tenait compte que du fait accompli, c'est-à-dire de la constatation d'un foyer prostatique suppuré. Mais il n'est pas un seul malade atteint de tuberculose prostatique qui ne^ présente des lésions concomitantes des vésicules où des épididymes, des antécédents plus ou moins éloignés caractéristiques ; chez tous enfin, la suppuration de la prostate n'étant qu'un 'phénomène tardif, toujours secondaire à l'envahissement tuberculeux, la marche significative de la maladie, la filiation typique des symptômes, vous aura bien vite éclairés.

Enfin, lorsque les kystes de la prostate deviennent le siège de phénomènes inflammatoires, le diagnostic exact est difficile ou même impossible. L'histoire clinique de ces kystes