I-'ES PROSTATIQUES AIGOËS

longue à la Société de chirurgie, le 11 septembre 1878, on , est tenté de répondre par laffirmative et de voir là une ana- c logie de plus entre le phlegmon périprostatique et le phleg- i mon des ligaments larges. Cette analogie est sans doute fort i séduisante, mais elle est en contradiction avec les données analomiques. ;

Les gangUons décrits par M. Lannelongue le long des ure- j tères, très près de la base des vésicules séminales sont, en effet, situés au-dessus du niveau de la base des vésicules séminales et par conséquent au-dessus du niveau du cul-de-sac ; péritonéal vésico-rectal. Ils sont entre le rectum et le péri- i toine, entre la vessie et le péritoine; mais on n'en trouve pas un seul dans la région qui nous intéresse, dans cet espace celluleux qui sépare la prostate et les vésicules séminales du rectum, et qui est limité en haut par le cul-de-sac péritonéal, en bas par le ligament de Carcassonne, à droite et à gauche par les attaches rectales des aponévroses latérales de la < prostate. I

Il faut donc continuer à penser avec tous les anatomistes 1 1 qu'il n'y a pas de ganglions lymphatiques périprostatiques. | Par conséquent, jusqu'à preuve du contraire, je ne puis I ] pas admettre de lymphadénite périprostatique. Certes, L l'hétérotopie ganglionnaire réserve souvent des surprises, ' mais elle ne saurait fournir les bases d'une théorie pathogénique.

Ces variétés dans la pathogénie du phlegmon périprosta- j tique méritaient de nous arrêter un instant; mais elles modi- ^ fient peu ou pas la physionomie symptomalique du phlegmon ] périprostatique, et, en tout cas, elles ne donnent pas prise au ] diagnostic. C'est pourquoi, me plaçant au point de vue cli- , nique, j'admettrai deux formes seulement de phlegmons périprostatiques.

1" Le phlegmon péripi-osiciiique par propagation. Tantôt j la prostate est simplement hyperhémiée ou légèrement enilam- ^ mée; on est en présence d'un véritable phlegmon d'emblée, ^ Tantôt, au contraire, la prostate participe activement à la

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phlegmasie, la suppuration envahit simultanément, ou à quelques jours d'intervalle, le parenchyme de la glande et le tissu cellulaire qui l'entoure, et c'est \h ce qu'il faut appeler la prostalite phlegmoneuse diffuse.

T Le phlegmon par diffusion, c'est-à-dire celui qui se développe lorsque la collection purulente intraprostatique vient à faire irruption dans le tissu cellulaire environnant.

Pour terminer, je vous rappellerai qu'on a décrit des abcès chroniques de la prostate indépendants des suppurations tuberculeuses qui s'observent si souvent dans cette région. Ces abcès peuvent être chroniques d'emblée ou bien au au contraire succéder à un abcès aigu, et leur description microscopique n'otîre rien de bien spécial.

Sachez seulement que ces poches à contenu purulent sont très différentes, au point de vue anatomo-pathologique, des kystes de la prostate dont l'existence est bien établie, c'est-à-dire des kystes par rétention, soit qu'ils naissent des folhcules distendus, soit qu'ils résultent de l'oblitération de Torifice de l'utricule prostatique (Lq Dentu).

La nature seule de leur contenu suffit à les distinguer. Mais si la différence est ici tranchée, l'interprétation devient plus difficile lorsqu'on se trouve en présence d'une cavité kystique contenant du pus. M. Le Dentu estime, à la vérité, que la régularité des parois de la poche purulente, son ouverture dans l'urèthre par une série d'orifices rappelant les caractères des orifices glandulaires des follicules distendus puis détruits sont des caractères susceptibles de faire reconnaître les kystes suppurés des abcès enkystés. Mais, il faut bien le reconnaître, cette question obscure reste à l'étude. Elle n'offre, du reste, qu'un intérêt théorique.

Symptomalologie. — Nous sommes arrivés. Messieurs, à la partie clinique de notre sujet, et nous allons successive^ ment étudier les symptômes, la marche, le pronostic et le diagnostic des suppurations prostatiques.

La rétention plus ou moins complète de l'urine et les dou^

LES PROSTATIQUES AIOUËs.

leurs de la miction sont les deux symptômes fondamentaux de toute inflammation prostatique.

^ Excessifs ou atténués, ces deux signes ne font, pour ainsi dire, jamais défaut; mais il faut bien savoir que leur intensité et leur marche offrent des variétés nombreuses. Les autres symptômes locaux ou généraux qui accompagnent la suppuration de la prostate se présentent eux-mêmes sous des aspects très différents, suivant les cas particuliers, et, pour répondre aux exigences de la clinique, il importe de distinguer deux formes de prostatites: l'une, véritable phlegmon, conduisant rapidement à la suppuration, avec toutes les allures d'une phlegmasie franchement aiguë; l'autre, suppurative à courte échéance, comme la précédente, mais plus insidieuse et moins aiguë dans son évolution.

Cette dernière forme s'observe de préférence sur les sujets qui souffrent de quelque affection ancienne des voies urinaires. C'est au cours d'un écoulement chronique de l'urèthre, par exemple, que les accidents apparaissent. Le malade éprouve brusquement un peu de pesanteur périnéale, l'émission du jet de l'urine devient plus difficile et provoque une cuisson plus ou moins vive dans le fond du canal 5 puis, ces différents symptômes s'accentuent un peu, la dysurie augmente sans que les besoins d'uriner soient plus fréquents, et l'apparition d'un léger frisson vient parfois signaler la formation du pus. Lorsque Tabcès occupe la partie la plus déclive de la glande, le toucher rectal le fait reconnaître; mais, s'il est situé plus profondément, sous la muqueuse uréthrale, par exemple, on ne peut que soupçonner sa présence. Le cathétérisme vient souvent confirmer le diagnostic, la sonde crève la petite poche ; mais il arrive aussi que la collection se vide spontanément dans l'urèthre : un peu de pus, mélangé de sang, s'écoule par le canal, et, si le fait n'est pas observé, l'abcès passe inaperçu.

Il est probable que Civiale voulait faire allusion à cette variété d'abcès lorsqu'il disait : « Les abcès de la prostate sont communs, et l'on en découvre fréquemment à l'ou-

SYMPTOMATOLOGIE.

verLure des cadavres , seulement, on ne les reconnaît pas toujours pendant la vie. n

D. Desprès avait aussi noté cette évolution insidieuse, à propos des abcès périprostatiques qui se développent sur des vieillards atteints de cystite chronique ou d'anciens engorgements de la prostate.

Ces faits, très utiles à bien connaître, montrent qu'il est, pour ainsi dire, aussi urgent de toucher fréquemment la prostate des urinaires que d'ausculter le cœur des rhumatisants.

Dans les formes aiguës franches de la prostatite et du phlegmon périprostatique, la physionomie générale de la maladie est différente. Le malade est pris d'un frisson plus ou moins violent, la température s'élève, il y a de la céphalalgie, une soif vive et des phénomènes graves surviennent rapidement du côté de la région prostatique. Les douleurs de la miction peuvent être excessives et la rétention complète. Il existe même des cas où l'on est obligé de recourir à la ponction hypogaslrique pour vider la vessie.

Ailleurs, le début est moins brutal, moins alarmant; mais il y a toujours de la fièvre et une sensation de pesanteur ou de sensation gravative vers le périnée et l'anus.

La fièvre de la prostatite simple et du phlegmon périprostatique peu étendu est rarement très intense; elle se caractérise, en général, par une élévation de température de 1 à 2 degrés; l'ascension thermique est brusque; elle se maintient sans oscillations manifestes pendant les premiers jours de la maladie, et, lorsque survient la défervescence, celle-ci est franche et rapide. C'est là un premier type nettement caractérisé.

Nous verrons plus tard que, lorsque les abcès prostatiques se vident mal, la défervescence n'a pas ce caractère, la fièvre se prolonge plus ou moins longtemps, remarquable par les rémissions du matin et les ascensions du soir, si bien que, dans cette deuxième forme de la fièvre, le chirurgien doit trouver les indications d'une intervention plus active. Mais, dès

OUYON. — Ail. chir. de la vessie. 63

LES PROSTATIQUES AIGUËS.

le début de la prostatite, et ce point doit seul nous occuper Tabitue'r ''''''''' ^''"''"P ^yP^

Dans certains cas, on la voit monter brusquement, atteindre d emblée un chiffre très élevé et inspirer des craintes Sérieuses. Il faut savoir que ces prostatites, à température initiale excessive, ne présentent pas de gravité spéciale. Le plus souvent, il s'agit de prostatites traumatiques

La fièvre de début traduit uniquement l'accès urineux développe sous l'influence de la cause déterminante (cathéterisme brutal, injection poussée avec violence, etc.). Le traumatisme produit simultanément et la prostatite et l'accès urineux spécifique; puis celui-ci cède, et la fièvre habituelle de la prostatite reste seule avec tous ses caractères d'évolution thermique moyenne.

Enfin, lorsque les veines prostatiques participent à l'inflammation, lorsqu'on est en présence d'une prostatite pyohemique, la fièvre vient toujours annoncer le début de la complication; c'est la fièvre de l'infection purulente qu'on a sous les yeux, avec ses frissons et ses autres caractères

La distinction de ces quatre formes de la fièvre est fort importante et permet de donner une grande précision au pronostic des phlegmasies prostatiques à leur début

La maladie se confirmant, les autres symptômes persistent et ne font que s accroître. Il y a de l'inappétence, une soif vive avec enduit saburral de la langue, de l'insommie et de 1 agitation; les douleurs augmentent, le périnée devient sensible au toucher, avec point douloureux maximum sur le raphe entre le bulbe et l'anus; les mouvements et la marche deviennent impossibles, le croisement des jambes et la position assise éveillent des souffrances très vives que les efforts de défécation viennent encore augmenter. Les patients ne savent parfois quelle situation prendre pour atténuer les battements douloureux qu'ils éprouvent dans toute la région malade. On les voit se pelotonner, s'accroupir sur leur lit et affecter diverses attitudes, qui ne sont pas sans analogie

SYMPTOMATOLOGIE. •'^^

avec celles que prennent les femmes torturées par les douleurs du cancer utérin.

Lorsqu'il existe un écoulement uréthral, il n'est pas rare, comme le dit M. Fournier, de le voir disparaître complètement au début de la complication pour reparaître plus tard.

La dysurie est souvent excessive ; l'urine n'est plus évacuée qu'au prix d'efforts très grands. Elle sort en jet grêle, intermittent, ou même goutte à goutte et provoque, à son passage, une sensation de brûlure dans la profondeur du canal. Un fait très important à relever, c'est que, dans la prostatile, la fréquence des mictions n'est pas augmentée.

Si la rétention d'urine n'est pas complète dès le début des accidents, elle peut le devenir plus tard et déterminer alors toute la série des symptômes graves qui lui sont propres (tension hypogastrique, épreintes, anxiété très vive, etc.).

Cette rétention d'urine, que l'obstruction du canal par la prostate tuméfiée vient presque toujours expliquer, peut trouver aussi sa raison d'être dans un spasme réflexe du

sphincter vésical.

Les garde-robes sont en général accompagnées et suivies d'une douleur anale très pénible; le ténesme rectal est plus ou moins violent, et les malades ont la sensation d'un corps étranger, « d'un gros tampon de matière fécale prêt à sortir du rectum » , comme le disait Desault.

Lallemand et Verdier ont signalé le priapisme comme autre signe de la prostatite. Mais ce symptôme est sans doute fort rare, car je ne l'ai jamais observé.

Il est probable que, chez les malades dont parle Lallemand, les vésicules séminales participaient à l'inflammation. On sait, en effet, que l'éjaculation d'un sperme rouillé ou strié de sang, les érections fréquentes et les pollutions nocturnes ont été notées au nombre des symptômes de cette affection .

Tous les symptômes généraux et locaux que je viens d'énumérer s'observent aussi bien dans la prostatite simple

I^ES PROSTATITES AIGUËS.

que dans le phlegmon périprostaliquc. La différence, lorsqu'elle existe, porte uniquement sur le degré d'intensité des symptômes vésicaux. Ils sont parfois très atténués dans le phlegmon périprostatique; mais c'est parle toucher rectal que l'on peut seulement reconnaître les signes propres à l'une ou à l'autre de ces deux maladies.

Dans la prostatite simple, la prostate est grosse, tendue et très douloureuse. La tuméfaction est parfois générale et donne à l'organe une forme carrée; d'autres fois, l'augmentation de volume est partielle et porte seulement sur l'un des deux lobes. Mais toujours les tissus périprostaliques conservent leur souplesse; la glande seule est malade; ses Imiites sont appréciables; la capsule emprisonne le mal.

Dans le phlegmon périprostatique, au contraire, les tissus prérectaux sont empâtés et infiltrés. Le doigt tombe sur une plaque phlegmoneuse plus ou moins étendue qui dépasse les limites de la glande, efface tous les contours et proémine dans le rectum. Ces derniers caractères de la tumeur phlegmoneuse sont, on le conçoit, parfaitement identiques dans le phlegmon périprostatique simple et dans la prostatite phlegmoneuse diffuse. Ils sont comparables à ceux que l'on perçoit en pratiquant le toucher vaginal chez les femmes atteintes de phlegmons péri-utérins. L'analogie se complète souvent par l'existence de battements artériels qui viennent rappeler les caractères du pouls vaginal.

Le cathétérisme, seul ou combiné avec le toucher, pourrait aussi fournir des renseignements sur l'augmentation du volume de la prostate; mais cette exploration douloureuse est parfaitement inutile. Je parle bien entendu du cathétérisme explorateur. On est bien obligé de vider la vessie lorsque la rétention d'urine est complète; mais il faut alors prendre toutes les précautions exigées en pareille occurrence.

Vers le sixième, le huitième ou le dixième jour de la maladie, les symptômes généraux et locaux de la phlegmasie prostatique conservent encore toute leur intensité. En ce moment, si la résolution doit se faire, la fièvre tombe, les

SYMPTOMATOLOGIE. ^^"^

douleurs s'apaisent, la miction devient plus facile et le toucher rectal permet de suivre le retour graduel de la glande à ses dimensions normales, ou la disparition de la tumeur phlegmoneuse au cas de périprostatite.

La résolution n'est pas rare dans le phlegmon périprostatique. Elle est très fréquente dans la prostatite proprement

dite. .

Il se peut aussi que la poussée aiguë devienne le pomt de départ d'un engorgement chronique; nous aurons prochainement à y revenir en étudiant la prostatite chronique.

Si les phénomènes aigus persistent, tous les signes de la suppuration apparaissent; les troubles généraux changent de caractère, des battements profonds plus cadencés pour ainsi dire succèdent à la tension gravative des premiers jours. La langue est sèche et de petits frissons répétés signalent la formation du pus. La collection purulente fait saillie dans le canal, la rétention persiste et le toucher rectal fait reconnaître soit une tumeur périprostatique, soit une augmentation de volume souvent excessive de la prostate avec sensation de fluctuation plus ou moins franche suivant le siège exact de l'abcès.

Tels sont les différents symptômes qui accompagnent la formation des abcès prostatiques et périprostatiques. Nous les avons étudiés dans leur ensemble en prenant le soin d'opposer les cas les plus graves à ceux qui évoluent sans bruit, montrant ainsi tous les degrés qui peuvent s'observer en clinique, depuis les formes bénignes jusqu'aux formes graves et franchement phlegmoneuses.

Quelques auteurs pensent qu'il doit y avoir des abcès dont la formation est ignorée du malade et du chirurgien. Le pus serait alors repris et éliminé insensiblement. Ce n'est là qu'une hypothèse restée jusqu'ici sans vérification. On a dit aussi que plusieurs de ces abcès pouvaient rester stationnaires, acquérir, grâce à leur membrane d'enveloppe, une véritable indépendance, donner naissance à une sorte de kyste renfermant une matière caséeuse, ou même se trans-

LES PROSTATITES AlGUËS.

former en un vérilable kyste purulent. Je ne connais pas d exemple démontrant la réalité de ces différentes éventualités.

Dans les cas heureux, l'abcès est incisé par le chirurden • un soulagement énorme se produit aussitôt, les douleurs disparaissent, la miction se rétablit et la guérison survient rapidement.

^ Cette terminaison peut s'observer aussi lorsque l'abcè< s ouvre spontanément dans l'urèthre ou le rectum. L'évacuation du pus continue quelques jours, puis le foyer revient peu a peu sur lui-même, ses parois bourgeonnent, s'adossent et la cicatrisation est assurée. Mais bien souvent les chose«^ ne se passent pas avec autant de simplicité. Soit que le chirurgien n'intervienne pas assez vite, soit que la suppuration dépasse les limites de la loge prostatique, on peut voir survenir une série d'accidents fort graves.

C'est le plus souvent dans l'urèthre que s'ouvrent les abcès de la prostate. Sur 11 5 observations relevées par M. Segond le mode d'ouverture est noté 35 fois ; 28 fois spontanément et 7 fois pendant le cathétérisme. On peut observer aussi l'ouverture vésicale, mais ce mode de terminaison signalé par J. L. Petit est très rare.

Lorsque l'abcès est abandonné à lui-même, l'évacuation peut être assez tardive. On assiste, comme le disait Chassaignac, à l'accroissement froid d'un abcès chaud. Civiale parle d'un abcès qui n'aboutit à se crever spontanément chez un septuagénaire que trois ans après l'action de la cause à laquelle on le rapportait. II y a là une évidente exagération, mais le fait de la marche lente n'en est pas moins exact. Cependant, dans les cas ordinaires, l'évacuation du pus est assez rapide; la collection purulente, aussitôt formée, fait saillie dans l'urèthre et se crève spontanément ou sous l'influence d'un effort (en général, il s'agit d'un effort de défécation).

Souvent aussi l'ouverture se fait pendant le cathétérisme, involontairement ou volontairement; le bec de l'instrument butte au niveau de la région prostatique, « ce qui résiste

obéit » , comme le disait J.-L. Petit, et l'on voit aussitôt sortir, par le canal ou par la sonde, une quantité plus ou moms considérable de pus. L'abcès une fois ouvert, l'écoulement persiste pendant un certain temps. A chaque miction, le jet de l'urine chasse devant lui une quantité variable de pus et et devient, limpide ensuite; mais l'évacuation se produit aussi en dehors des mictions et présente alors certains caractères importants à connaître. Le contenu de l'abcès, comme tous les liquides pathologiques de provenance uréthroprostatique, est arrêté par le sphincter qui entoure la portion membraneuse de l'urèthre et ne peut s'écouler goutte à goutte. L'écoulement est intermittent, et c'est à des intervalles variables (un quart d'heure, une demi-heure) que les malades éjaculent pour ainsi dire le pus accumulé derrière leur sphincter membraneux.

Ces éjaculations purulentes ne peuvent plus se prodmre lorsque les malades portent une sonde à demeure, et, dans les cas de ce genre, on voit le pus sourdre à tout instant entre les parois du canal et celles de l'instrument évacuateur.

L'ouverture exclusivement uréthrale des abcès prostatiques peut, quand elle est précoce, comporter un pronostic bénin. La guérison survient au bout de trois ou quatre semaines et la cavité prostatique se cicatrise. Si l'ouverture est plus tardive ou le foyer prostatique trop volumineux, le pronostic devient plus grave. Sur trente-cinq observations d'abcès avec ouverture uréthrale, M. Segond a relevé sept morts dont trois par infection purulente.

La cicatrisation trop hâtive des lèvres de l'ouverture peut aussi retarder la guérison. Dans ces conditions, la sécrétion du pus continuant, la cavité ne tarde pas à se remplir et la cicatrice récente se laisse distendre pour se refermer ensuite. Ces alternatives de réplétion et d'évacuation incomplète peuvent retarder beaucoup la guérison.

Le pus des abcès intraprostatiques peut suivre d'autres chemins. Il traverse parfois l'aponévrose prostato-péritonéale, ulcère la paroi rectale et se déverse dans le rectum. Si le tra-

l'ES PROSTATITES AIGuiî's.

r ' ^"T ''''''' ^^hérences s'élèvent

contre 1 irruption du pus et la cicatrisation peut survenir

ir/l'h r'"^^'?''''"^^ de ce genre n'appartiennent plus a l histoire des abcès intraprostatiques proprement dits J^;n fait i y a diffusion périprostatique, et dès lors, les svmpornes de la prostatite s'effacent et c'est le phlegmon périprostatique qui domine l'évolution ultérieure de la maladie. Qu'il s agisse d une phlegmasie primitive, d'une simple migration oud une occupation purulente simultanée, la situation clinique reste la même. Les symptômes prennent une gravité spéciale et, SI le chirurgien n'intervient pas activement, il faut redouer 1 apparition d'accidents graves tels que la phlébite, la pvohernie ou les fusées purulentes lointaines.

Le pus du phlegmon périprostatique se collecte en arrière de la prostate dans cette région à tissu cellulaire lâche et dépourvue de graisse qui sépare le rectum de la prostate et des vésicules séminales et les données de l'anatomie topo^raphique modifient les différents chemins qui s'offrent au pus lorsqu'il veut sortir de sa loge.

M. Segond l'a bien montré, et la préparation fort simple qu il conseille, permet d'acquérir à cet égard des renseignements précis. Il suffît, en effet, d'ouvrir la loge rétroprostatique par son bord supérieur et d'explorer ses parois pour reconnaître immédiatement qu'ils peuvent être les points faibles de la région.

A priori, les résultats fournis par cet examen autorisent à penser que les abcès périprostatiques tendront surtout à s'ouvrir vers la partie inférieure de la loge. Ln arrière, ils trouveront une issue facile en ulcérant la paroi rectale. En avant et en bas, ils pourront de même doubler la face postérieure de la prostate et gagner l'urèlhre à moins qu'une cavité inti aprostatique ne leur offre une voie plus directe encore vers le canal. Sur les côtés, au contraire, les aponévroses latérales s'opposeront à l'envahissement du pus et protégeront l'espace pelvirectal supérieur contre son irruption.

SYMPTOMATOLOGIE. lOUl

La clinique vient pleinement confirmer les données de l'anatomie. L'analyse de soixante-dix-sept observations de sup-: puration périprostatique (par diffusion ou par propagation) relevées par M. Segond au point de vue delà fréquence réciproque des directions suivies par le pus, montre en effet ce qui suit :

64 fois le pus s'est fait jour pai- l'urèthre. 43 fois — — par le rectum.

15 fois — — par le périnée.

8 fois — — par la fosse ischio-rectale.

5 fois le pus s'est dirigé vers la région inguinale.

2 fois — — vers le tron obturateur.

1 l'ois — — vers l'ombilic,

i fois — — vers la fesse par la grande échancrure

sciallque.

l fois — — vers le rebord des fausses côtes.

1 fois l'abcès s'est ouvert dans le péritoine.

1 fois la diffusion a gagné la cavité prépéritonéale de Retzius.

En résumé, ce tableau nous montre qu'il faut, au point de vue de la marche de la suppuration, distinguer :

Des cas fréquents habilueh (ouvertures rectales et uréth raies; fusées périnéales et ischio-rectales).

Des cas rares (propagations ou fusées inguinales et oburatrices).

Des cas exceptionnels (ouverture péritonéale; propagation prépéritonéales, fusées vers l'ombilic, la grande échancrure sciatique et même vers les fausses côtes).

Recherchons maintenant les caractères de la maladie dans ces différents cas.

Je ne reviendrai pas sur \ ouverture uréthrale, et je pourrais répéter ce que j'ai dit à propos des abcès intraprostatiques. Le pus gagne l'origine de la portion membraneuse en doublant la face postérieure de la prostate. Ailleurs, le foyer périprostatique communique avec une collection intraprostatique et le chemin se trouve tout tracé. L'ouverture exclusivement urélhrale des abcès périprostatiques non

LES PROSTATITES AIGUKS.

compliqués d'abcès intraprostatiques est tout à fait exceptionnelle et presque toujours le pus suit en même temps une autre direction.

L'ouverture rectale offre une grande fréquence (quarantetrois fois sur soixante-sept observations) et s'il existe en même temps un abcès intraprostatique il peut se former une sorte d'abcès en double bouton de chemise, dont l'un des points rétrécis correspond à la paroi rectale perforée et l'autre à la ■ portion détruite de l'aponévrose prostalo-péritonéale. Lorsque l'ouverture rectale se fait en temps opportun, spontanément ou par incision, la marche des accidents est ordinairement simple et la guérison assez rapide.

L ouverture simultanée dans le rectum et l'urèthre est fréquemment observée. Il se produit alors une fistule uréthrorectale, toujours très sérieuse au point de vue du pronostic, car elle peut persister indéfiniment. Le pus s'écoule beaucoup plus par le rectum que par l'urèthre. A chaque miction les urines passent par l'anus en partie ou en totalité. On peut observer aussi des phénomènes curieux, tels que la sortie des gaz intestinaux par l'urèthre. Il est exceptionnel de voir des matières fécales pénétrer dans l'abcès. Si la destruction prostatique est un peu étendue, les canaux éjaculateurs peuvent être atteints et dans un cas de ce genre, Lallemand a noté qu'il se faisait chaque jour et sans érection préalable un écoulement de sperme.

Très souvent enfin, le pus obéit aux lois de la déclivité. Il triomphe facilement de la faible résistance que lui opposent les limites inférieures de la région rétro-prostatique et gagne, soit la fosse ischio-rectale, soit la région périnéale antérieure (sur soixante-sept observations, M. Segond a relevé vingt-trois fois cette direction du pus).

Lorsque le pus fuse dans la fosse ischio-rectale, il donne naissance aux symptômes bien connus des abcès de la marge de l'anus. Le pronostic varie avec l'étendue du décollement, l'état général du sujet, l'existence ou l'absence d'une communication uréthrale ou de toute autre complication.

SYMPTOMATOLOGIE. 1003

Lorsque le pus gagne le périnée antérieur, il fuse au travers de la partie postérieure du ligament de Carcassonne. La faible résistance de cette partie de la loge rétro-prostatique s'explique facilement. Le plan fibro-musculaire très épais et solide, auquel le plancher pelvien doit toute sa résistance, devient, en effet, moins impénétrable dans sa partie postérieure. Lintrication des fibres qui le constituent se relâche, pour ainsi dire, et permet à la suppuration de s'infiltrer assez facilement jusque dans la loge périnéale inférieure. Arrivé dans cette région, le pus peut trouver une issue rapide du côté des téguments, spontanément ou par le bistouri. Si l'ouverture est rapide ou l'incision précoce, le pronostic reste favorable, la guérison s'obtient facilement. Mais, dans les conditions inverses, le pronostic peut acquérir une gravité extrême, et les dégâts de la suppuration sont parfois considérables.

Là se termine l'histoire des cas fréquents. Il faut noter que, pour la plupart d'entre eux, la gravité du pronostic tient avant tout à la nature des désordres locaux, à la destruction des tissus, aux modifications anatomo-pathologiques profondes, qui accompagnent la formation des trajets fistuleux. LamultipUcité des fistules est enfin une circonstance particulièrement aggravante.

J'arrive enfin à l'étude de ce que j'ai appelé les cas rares et les cas exceptionnels. M. Segond a pubUé quelques exemples probants de fusées purulentes vers le trou obturateur 'et la région inguinale. Ces propagations rares trouvent leur trajet tout préparé par la riche vascularisation et l'extrême laxité du tissu cellulaire péridéférentiel. Mais, dans certains cas, il y a tout lieu d'accorder un rôle pathogénique au système lymphatique. Le ganglion qui existe entre le trou obturateur et le détroit supérieur, recevant une partie des lymphatiques prostatiques, donne à cette hypothèse un grand caractère de probabilité.

En 1 8TT, M. Faucon a fait une étude très complète de ces phénomènes de propagation à propos de la péritonite et du

^^^'^ l'RS PROSTATITES AIGUËS.

phlegmon sous-péritonéal d'origine blennorrhagique. I) a montré que les deux complications doivent être considérées comme des effets éloignés de l'inflammation blennorrhagique propagée à l'urèthre, au péritoine ou au tissu cellulaire souspéntonéal,par l'intermédiaire du canal déférent, des vésicules séminales ou de la prostate.

Voici maintenant quelques exemples des cas exceptionnels. Sur un "malade dont M. Castaneda y Campos a publié l'observation, j'ai vu le pus d'un abcès périprostatique gagner d'une part l'ombilic et d'autre part la cavité prépéritonéale de Retzius. M. Dransart a publié une observation dans laquelle un abcès périprostatique s'est ouvert dans le péritoine. Le malade, âgé de 35 ans, était entré à l'hôpital Cochin dans le service de M. Després. A l'autopsie, on reconnut tous les signes d'une péritonite, et dans le cul-de-sac péritonéal recto-vésical on put constater une ouverture ronde, large de deux millimètres, par laquelle on faisait sourdre du pus venant de la prostate.

Enfin, les deux exemples les plus curieux de ces fusées sont fournis par deux malades que j'ai soignés en 1869 et en 1872. Sur l'un, l'abcès de la prostate communiquait à gauche avec le petit bassin. Les muscles obturateur interne et pyramidal étaient en partie détruits et baignaient dans un pus grisâtre et fétide ; le pus gagnait la fesse par r intermédiaire de la grande échancrure sciatique et contournait le grand trochanter dont la surface rugueuse baignait au miheu du pus. Dans ce cas, les attaches rectales des aponévroses latérales étaient détruites, l'espace pelvirectal supérieur était envahi. Je ne connais pas un seul fait analogue. L'excessive rareté des fusées de cette nature trouve, comme je l'ai dit, son explication dans la résistance et la solidité des attaches rectales des aponévroses latérales de la prostate.

Sur le deuxième malade, la marche de la suppuration s'est montrée plus insolite encore. La prostate était le siège d'une caverne considérable, et le pus, contournant le col de la vessie sur sa droite, s'était porté en avant entre le col et la

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symphyse. Là, il était remonté derrière les tendons des muscles droits, en passant au delà de la ligne médiane, audessus de l'aine gauche. Puis, suivant les fibres du transverse et décollant les couches musculaires de la paroi abdominale, il avait gagné les insertions costales de ce. muscle et formait, à leur niveau, une collection purulente dont l'incision avait fait sortir 560 grammes de pus. Dans ce fait, dont la relation a été donnée à la Société anatomique par M. Curtis, tous les signes commémoratifs et actuels concordaient pour faire croire à une suppuration périnéphrique résultant de l'une de de ces pyélo-néphrites chroniques qui accompagnent si souvent les rétrécissements invétérés.

Les faits précédemment exposés montrent la gravité parfois exceptionnelle des abcès de la prostate. Mais il est encore d'autres circonstances susceptibles d'aggraver le pronostic et dont il me reste à parler.

La grande étendue de la destruction prostatique est de ce nombre. Lorsque la presque totalité du parenchyme glandulaire est ainsi détruite, il se forme une véritable caverne dans laquelle s'engagent Vurine et parfois les matières fécales. La cavité persiste indéfiniment et se tapisse d'une sorte de muqueuse pathologique analogue à celle des trajets fistuleux et dont la présence expliquerait comment le contact de l'urine et des matières fécales ne donne lieu que rarement à des phénomènes inflammatoires. Dans les cas de ce genre, la caverne arrive à constituer une sorte de vessie antérieure dans laquelle pénètre l'urine au moment de la miction, et la pression sur le périnée, après cet acte, provoque la sortie par le méat d'une certaine quantité d'urine mêlée de sang et de grumeaux purulents. J'ai récemment observé un cas de ce genre.

La caverne prostatique peut persister seule avec une simple ouverture uréthrale ; elle peut, ailleurs, servir de carrefour à des trajets fistuleux qui font communiquer le canal avec le rectum ou le périnée ; en tout cas, elle prolonge toujours la durée de la maladie et peut même créer une infirmité défini-

1006 LES PROSTATITES AIGUËS.

tive. Des suppurations interminables s'établissent, le moral des malades s'affecte au plus haut degré, leurs urines s'altèrent, leur visage devient comme cireux -, des troubles dyspeptiques graves se produisent et la mort survient, après une longue période de souffrance et de cachexie.

Velpeau a signalé la gangrène comme terminaison possible de la prostatite et Béraud l'explique en disant « qu'il se passe là les mêmes phénomènes que dans les phlegmons sousaponévrotiques. Mais l'étranglement invoqué par Béraud se comprend mal, et lorsque la gangrène se produit, il y a tout lieu de penser que cette complication trouve sa raison d'être dans l'infiltration urineuse du tissu même de la glande.

Il faut enfin savoir que la riche vascularisation veineuse de la région prostatique expose les malades à la phlébite, à l'infection purulente. La phlébite périprostatique est plus fréquente qu'on ne le suppose généralement. Beaucoup de faits rapportés par Civiale sous la rubrique de : « Abcès survenus dans diverses parties du corps pendant le traitement des maladies de l'urèthre », ne reconnaissent pas d'autre origine, et, lorsque la prostate enflammée suppure, cette grave complication est toujours à craindre.

La vascularisation propre de la glande n'est point ici en cause, car son tissu est pauvre en vaisseaux veineux. L'imminence de la phlébite reconnaît une autre cause et trouve son explication dans les importantes connexions veineuses de l'organe. Ces connexions, vous ne l'ignorez pas, sont à la fois extrinsèques et intrinsèques.

La prostate n'est pas seulement en rapport intime avec les plexus qui recouvrent sa face supérieure et ses faces latérales ; elle est en outre traversée de part en part par le plexus veineux qui vient former le groupe des veines sous-muqueuses, et ces veines inlrapvostatiques présentent, à notre point de vue, une importance qui ne saurait échapper.

Quant aux relations qui unissent la phlébite à l'infection