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DIAGNOSTIC

prostate, le toucher rectal peut ne pas donner de renseignements bien positifs. La sensation qu'on en obtient se rapproche parfois de l'hypertrophie simple de la prostate, mais l'augmentation de volume n'est jamais très régulière ; une exploration attentive vous montrera des irrégularités, des bosselures, des modifications dans la consistance qui sont étrangères à la simple hypertrophie. Entre autres cas, je vous rappelle ce malade vu en consultation en 1 869 avec Nélaton, qui fit le diagnostic de carcinome de la prostate en se basant sur l'existence de ces bosselures. L'évolution ultérieure de la maladie lui donna raison.

L'existence des masses gangUonnaires dans les cavités pelviennes, dans la fosse iliaque ou dans l'aine, sont en rapport avec la carcinose et nullement avec l'hypertrophie ; enfin , jamais vous n'observerez dans l'hypertrophie ces énormes volumes qui, si souvent, caractérisent la carcinose prostatique.

La marche des deux affections est également très différente. Très longue et très lente, se chiffrant par années, peu accidentée dans l'hypertrophie, elle est au contraire rapide, progressive et remplie d'imprévus dans la carcinose de l'organe.

Tous les auteurs insistent sur le diagnostic des tumeurs de la vessie d'avec la carcinose prostatique. Tous considèrent ce diagnostic comme très difficile et particulièrement, disentils, « dans le cas où la néoplasie s'implante sur le bas-fond ou le trigone » . Mais d'abord il est tout à fait exceptionnel de trouver des néoplasmes vésicaux implantés ailleurs que dans ces deux régions (base de la vessie), et cependant le diagnostic est facile.

Parmi les signes fonctionnels, l'hématurie monotone, continue, survenant par périodes de plusieurs jours avec une grande ténacité, ne cédant pas au repos ni au traitement, est bien diftérente de l'uréthrorrhagie très capricieuse de la carcinose prostatique. J'ai déjà insisté sur ce point à propos de la symplomatologie. Pour plus de détails, je vous renvoie à

GUYOK. — Aff. chir, de la vcBBic. 69

1090 CAHCINOSE PROSTATO-PEL VIENNE DIFFUSE,

la description que j'ai donnée de ce symptôme lorsque nous avons étudié les tumeurs de la vessie'.

La présence d'une tumeur située sur la base de la vessie et sentie par le toucher indique toujours une tumeur occupant l'intérieur de la vessie. A ce propos, je vous rappellerai qu'un bon signe négatif pour le diagnostic de la tumeur vésicale, c'est l'iutégrité de la prostate. Vous la trouverez presque toujours au devant de la tumeur, régulière et souple, en général peu développée. Lorsque la tumeur vésicale et la prostate paraissent en continuité, c'est au delà de Togive pubienne que vous sentirez le néoplasme et non entre les branches osseuses du bassin, où s'inscrit toujours tout ou partie de la prostate dégénérée ; enfin, ce qui sera augmenté de volume, cela est toujours facile à constater, c'est la vessie et non la prostate.

Si la palpation abdominale, le toucher rectal ou l'exploration de l'aine vous dénotent l'existence de masses ganglionnaires, vous pouvez hardiment éhminer la tumeur vésicale qui, même dans le cas où elle est de nature maligne, n'infecte jamais les ganglions, à moins qu'à la longue elle n'ait franchi les Umites de la vessie.

Si je voulais résumer en quelques mots les différences si profondes qui séparent cliniquement les tumeurs de la vessie de celles de la prostate, je dirais que les premières se caractérisent surtout par leurs symptômes objectifs et les secondes par leurs signes physiques; que les tumeurs de la vessie sont aisément soupçonnées et difficilement constatées, que celles de la prostate, toujours accessibles au loucher, ont le plus souvent une symptomatologie qui ne révèle par aucun trait nettement distinctif la lésion que le doigt va décou-

vrir.

Vouloir établir un parallèle entre les calculs de la vessie et le cancer de la prostate serait à la fois méconnaître la symptomatologie si expressive de la pierre vésicale et celle

Voy. p. 2:n.

DIAGNOSTIC

non moins typique que fournil l'examen direct de la prostate dégénérée.

Puisqu'il est question d'affection calculeuse, je dirai qu'après vingt ans d'exercice dans cet hôpital et de pratique privée je n'ai pas encore rencontré une fois ce que l'on appelle un calcul de la prostate. Sans doute, j'ai vu, comme tous les chirurgiens, des pierres dans l'urèthre prostatique, mais jamais, je le répète, des concrétions lithiques dans l'épaisseur de la glande. Ce sont seulement ces cas qui, à la riguem-, pourraient créer quelques difficultés de diagnostic.

On a cité des cas de carcinose prostatique compliquée de calcul vésical. Dans ces cas, chaque affection aura ses symptômes propres que vous saurez reconnaître. Le cathétérisme métallique serait alors nécessaire et démontrerait la présence du calcul déjà révélé par ses symptômes particuliers.

Dans certaines observations, on a encore confondu la carcinose prostato-pelvienne diffuse avec la tuberculose de la prostate et avec des affections n'ayant aucun rapport avec elle, telles que les rétrécissements de l'urèthre et un anévrysme de l'artère fémorale.

La tuberculose de la prostate est toujours facile à reconnaître. Par le toucher, on trouve cet organe peu augmenté de volume, renfermant dans son parenchyme des nodules indurés, très distincts du tissu qui les entoure ; ils forment des saiUies arrondies, dures, petites habituellement. Il est rare de trouver des noyaux tuberculeux dépassant le volume d'un haricot. Les vésicules séminales, très aisément reconnaissables, peuvent également être tuberculisées ; elles donnent au doigt la sensation de cyHndres irréguliers, durs, comme injectés au suif. Du côté des épididymes, des testicules ou des canaux déférents, on peut retrouver la dégénérescence tuberculeuse. Enfin, nous avons encore l'existence possible de la tuberculose pulmonaire et surtout d'antécédents slrumeux. Je ne parle même pas des bacilles dans les urines qui peuvent manquer, mais dont la rencontre lève tous les doutes. Pour les rétrécissements de l'urèthre et l'anévrysme de

1092 CARCINOSE PROSTATO-PELVIENNE DIFFDSE.

l'artère iliaque, je ne m'attarderai pas à discuter le diagnostic Je vous rappellerai seulement dans quelles conditions l'erreur a été commise.

Dans un cas, il s'agissait d'un cancéreux dont la contracture du muscle de la portion membraneuse empêchait le cathétérisme.

Dans un autre cas dû à Moore, les ganglions dégénérés de la fosse iliaque, soulevés par l'artère iliaque externe, avaient lait croire à l'existence d'un anévrysme de cette artère. La tumeur, en effet, avait graduellement augmenté de volume elle était pulsatile, et, de plus, il existait un œdème du membre correspondant. La ressemblance était telle que Moore procéda à la ligature de l'artère iliaque. C'est à l'autopsie seulement qu'on reconnut l'erreur. Il ne manquait cependant pas de symptômes pour attirer l'attention du chirurgien du côté de la prostate. Le malade se plaignait, entre autres choses, d'une constipation opiniâtre et de troubles du coté de la miction.

Je vous citerai, en terminant l'étude du diagnostic, le fibrome de la prostate, facile à reconnaître grâce à son volume, à la régularité de sa surface et à l'absence de dégénérescence ganglionnaire.

Je me crois le droit de terminer brièvement cette longue description. La conclusion s'impose aussi bien au point de vue du pronostic qu'au point de vue du traitement. Le premier est fatalement grave ; le second est toujours inutile, en tant, du moins, que traitement curalif.

Comment oser prétendre à une opération dont le malade puisse bénéficier en présence de lésions dont la diffusion est SI grande, et, tout permet de le penser, si précoce ?

Bien différente de la vessie, la prostate est richement dou.>e de reseaux et de vaisseaux lymphatiques et ses nombreuses connexions avec les ganglions pelviens et iliaques, avec le tissu cellulaire sous-péritonéal, ouvrent à la diffusion de la carcinose qui l'envahit des portes trop faciles à franchir. Dans

TRAITEMENT

la vessie, la lésion évolue sur place sans retentissement extérieur. Dans la prostate, elle est invariablement envahissante.

Aussi, qu'ont donné les essais d'intervention ?

Demarquay ' a tenté deux fois l'ablation de la prostate dégénérée sans obtenir un résultat heureux. Ses deux malades sont morts au bout de quelques jours.

Plus récemment, Spanton ^ s'est livré, sans plus de succès, à une tentative du même ordre. Son malade succomba le lendemain. A l'autopsie, on constata que la tumeur débordait le pubis en arrière et engainait latéralement la vessie ; le rectum était envahi en avant ; il y avait dans le foie un noyau secondaire. Ce fait est bien de nature à vous montrer pourquoi l'intervention radicale est impossible. La diffusion rapide dans le bassin ou même dans l'abdomen et la prompte généralisation du néoplasme sont, en effet, la règle. Elles font que l'intervention opératoire est toujours trop tardive, alors même qu'elle aurait lieu dans les périodes initiales de la maladie qui passent généralement inaperçues.

Il serait superflu d'ailleurs de vous faire observer d'une part combien serait illusoire une ablation partielle de la prostate au point de vue de la récidive, et, d'autre part, combien serait laborieuse ou plutôt impossible l'ablation totale, même en pratiquant, à l'exemple de Gluck de Berlin, la section de la symphyse pubienne. Kûchler, Billroth et Létiévant se prononcent cependant en faveur de cette opération.

Quand l'étude approfondie d'une lésion nous amène à penser que la' chirurgie peut être utile, il faut hardiment proposer l'intervention, quelles que soient ses difficultés. C'est le cas pour la plupart des tumeurs de la vessie. Lorsqu'au contraire, nos investigations démontrent notre impuissance, il faut non moins résolument accepter l'arrêt qu'elles nous dictent et savoir s'abstenir. C'est, à mon avis, ce que vous devez toujours faire lorsque la néoplasie a son point de départ dans la prostate.