I. Voir à l'appendice

tiUYON. — AIT. chir. de la vessie.

TUMEURS DE LA VESSIE

volume du petit doigt, (le pédicule glissait sur la partie profonde de la paroi vésicale, ce qui me permettait de l'exciser complètement. C'est ce que je m'étais mis en demeure de faire avec des ciseaux courbes, lorsque la section d'une artériole assez volumineuse me fit abandonner l'instrument tranchant. Je saisis alors ce qui restait du pédicule avec une longue pince à pression courbe sur le plat et je l'appliquai en appuyant fortement sur la paroi vésicale, tandis que le moignon pédiculaire était attiré par une pince à polypes. De cette façon, je pratiquai en quelque sorte l'énucléation de la racine de la tumeur et j'entraînai même dans la pince une partie saine de la muqueuse. Armé du galvano-cautère, je détruisis tout ce qui faisait saillie en avant des mors de la pince à pression et, pour plus de sûreté, avant de la retirer, j'embrassai dans une ligature en soie phéniquée jetée en arrière de ses mors la partie qu'elle comprimait.

Cette manœuvre, que je n'avais jamais eu l'occasion de pratiquer et que les circonstances m'avaient amené à improviser, me paraît capable de donner une sécurité réelle pour la destruction complète. Elle mérite, à mon avis, d'être appliquée non seulement aux tumeurs pédiculisées mais aux tumeurs pédiculisables. Aussi ai-je tenté de la mettre en usage dans mes treizième, quatorzième et quinzième opérations. Les tumeurs avaient une implantation moyennement large et pouvaient être à la rigueur saisies en une ou deux fois ; il me fut cependant impossible de le faire. Le tissu de la tumeur s'écrasait sous la pression et loin d'être attiré en avant et de se séparer de la paroi, le néoplasme morcelé continuait à y rester uni et à y faire relief. Je n'avais plus, comme dans la pédiculisation vraie, la possibilité de faire glisser le pédicule sur une paroi à laquelle il était entièrement uni et associé, et je dus employer les procédés de destruction ordinaires.

Ce n'est que dans notre prochaine leçon que je vous donnerai la technique de ces procédés, et c'est dans cette même leçon que j'aurais dû vous entretenir des conditions dans les-

INTERVENTION CHIRURGICALE

quelles j'ai dû me résigner à opérer les néoplasmes largement implantés, si, au point de vue de l'étude des résultats de l'acte opératoire, il n'avait été nécessaire de nous éclairer sur les conditions dans lesquelles le chirurgien est obligé d'agir. Il est de toute évidence qu'ayant affaire à des néoplasmes dont la nature favorise tellement la repuUulation, que la récidive est inévitable^ lorsque l'opération n'est pas absolument destructive, l'impossibilité de complètement isoler la partie implantée de son point d'insertion ne peut laisser d'illusion sur la fatalité de la récidive.

Aussi devons-nous reconnaître que, lorsque le chirurgien entreprend une opération, que les conditions révélées par l'examen clinique paraissent devoir rendre complètement favorable, il peut cependant découvrir, au cours de ses manœuvres, des connexions telles entre la tumeur et la paroi que l'espoir du succès définitif devient dès lors très incertain. Il est nécessaire d'ajouier qu'alors même que les prévisions basées sur l'examen préopératoire ne sont pas modifiées par celui qui se fait pendant l'opération, notre sécurité ne peut être entière. Les faits que nous venons d'examiner ensemble nous le démontrent et l'étude anatomo -pathologique nous en fournit l'explication. Vous n'avez pas perdu de vue ce que je vous ai dit avec insistance en parlant de l'infiltration des parois par les éléments du néoplasme et la distinction absolument nécessaire de \ infiltration apparente et de Y infiltration larvée.

Vous avez pu ne pas reconnaître la première avant l'opération, mais vous vous en rendez nécessairement compte pendant que vous l'exécutez, vous agissez et vous pensez en conséquence. Mais il vous est impossible de reconnaître la seconde, et le résultat opératoire, le meilleur en apparence, est toujours grevé d'une lourde incertitude lorsque l'étude histologique de la tumeur enlevée vous apprend qu'elle appartient à la classe des néoplasmes de mauvaise nature. Ce que je viens de vous indiquer à propos d'opérations qui ont eu l'épithéliome pour objet est tout aussi vrai pour le cancer. Et

TUMEURS DE LA VESSIE

la question de l'infiltration domine tellement l'étude des résultats probables ou possibles de l'intervention que je n'ai même pas fait entrer en ligne de compte, dans cette discussion, la multiplicité des productions morbides dont il faut bien tenir compte cependant.. Cette multiplicité est, d'ailleurs, bien moins capable d'apporter obstacle à la complète exécution de la destruction chirurgicale que l'infiltration des parois, puisque, vous l'avez constaté avec moi, les petites tumeurs secondaires ne dépassent pas l'épaisseur de la muqueuse.

La constatation directe de l'infiltration de la paroi dans certains des cas que nous avons étudiés, la possibilité de cette infiltration dans les autres suffisent, en effet, pour vous faire comprendre pourquoi je n'ai pas été plus heureux, comment les promesses que semblaient réaliser ces bonnes conditions de l'opération et la remarquable bénignité de ses suites immédiates ont été si peu et si mal tenues. Obligés d'accepter la conclusion que les faits nous imposent, vous êtes, comme moi, amenés à reconnaître que la récidive est toujours à craindre lorsque l'on opère des tumeurs malignes, et alors même que les conditions anatomiques paraissent le plus favorables, car la pédiculisation vraie n'est pas une ffarantie absolue contre l'infiltration larvée des éléments de la néoplasie. Ce n'est pas pour atténuer l'insuffisance des résultats obtenus dans mes opérations , mais pour vous donner un enseignement plus démonstratif que j'ajoute que les cas publiés sont confirmatifs de ceux que je vous ai soumis. Dans tous les cas où les malades ont été suffisamment suivis et revus, la récidive a été la règle lorsque la tumeur était de mauvaise nature. Pour cette catégorie de faits qui seuls sont probants, il n'existe à ma connaissance qu'une seule observation de néoplasme malin qui n'ait pas récidivé, c'est celle de Kocher. Mais, si nous en croyons Kiister, dont la démonstration paraît péremptoire, il y aurait eu erreur dans l'examen microscopique.

Le traitement chirurgical des tumeurs malignes ne peut donc prétendre quà l'action contre les symptômes et ne peut

INTERVENTION CHIRURGICALE. 389

poursuivre d'autre but que la guérison palliative. Cette\^ impuissance toute relative, car mes observations vous montrent l'importance considérable des services rendus, est-elle définitive ?

Il faudrait, pour qu'elle ne restât pas sans appel, que les conditions opératoires pussent être modifiées et que l'attaque du néoplasme fût à la fois plus complète et plus hâtive.

Je n'ai pas opéré de bonne heure. Si vous relisez mes observations, vous verrez que je ne pouvais agir plus tôt, car j'ai opéré lorsque les malades se sont présentés ; la seule exception est celle du sujet de l'observation X que j'avais observé quelques mois auparavant sans lui proposer d'intervenir. C'est la seule réflexion que je veuille actuellement faire, réservant la question de Yopération hâtive que nous discuterons plus tard. Il est, en effet, nécessaire d'apporter à cette discussion d'autres arguments que ceux de l'analogie de nature. Certes, je suis, comme tous les chirurgiens, convaincu de la supériorité thérapeutique des opérations pratiquées alors que la lésion qui la rend nécessaire est encore à ses débuts. Mais il importe de raisonner avec les éléments même de la question, c'est-à-dire avec ceux que nous fournit l'étude des néoplasmes vésicaux. Si nous agissions autrement, nous puiserions à des sources bien éloignées les éléments des indications de l'opération hâtive. Ce n'est donc qu'en terminant cette leçon que nous pourrons utilement en parler.

Nous devons dès maintenant examiner la question de Vopération plus complète. Il suffira pour la trancher de revenir sur des points que l'étude de l'anatomie normale et de l'anatomie pathologique a déjà élucidés. Étant donné que je suis partisan déclaré de l'opération sus-pubienne, plus résolu que jamais à lui donner la préférence, et que j'ai cherché, comme je vous le dirai en détail à propos du manuel opératoire, à réaliser les conditions qui permettent de toucher et de voir la tumeur et la vessie dans tous leurs détails et dans toute leur étendue, que j'ai l'habitude de détruire parla cautérisation tout ce qui reste suspect après l'ablation, la résection

TDMEORS DE LA VESSIE

seule pourrait rendre plus complète la destruction du néoplasme. Je ne m'arrête pas, en effet, à l'idée de la destruction par les caustiques potentiels dont l'usage créerait des dangers sans fournir de garantie, et, pour juger pratiquement la valeur réelle de la résection, je vous ramène aux renseignements que nous a fournis l'étude du point d'implantation habituel des néoplasmes de la vessie (p. 334). Le trigone et le bas-fond sont de beaucoup en première ligne, le col vient ensuite, puis la face postérieure. Les faces latérales, la face antérieure, ainsi que le sommet sont très rarement envahis. Or, ce n'est que sur ces régions si rarement envahies que la résection pourrait être utilement tentée. Pour la pratiquer au niveau du trigone et du bas-fond, il faudniit nécessairement atteindre les uretères, les comprendre dans la partie à enlever. Ils ne sont point envahis dans la majorité des cas, l'anatomie pathologie le démontre, mais par quel artifice pourrait-on les isoler de la zone malade en emportant tous les tissus devenus morbides, et comment assurerait-on la régularité de leurs fonctions, régularité sans laquelle la vie n'est plus possible? On conçoit la possibilité de la résection du col, sa reconstitution ou l'établissement d'une fistule qui le suppléerait, mais on comprend tout aussi bien les dangers de semblables traumatismes.

Ne faudrait-il pas, d'ailleurs, compter avec Y infiltration larvée, même après une une résection étendue^ et le chirurgien ne pourrait-il pas sans profit avoir fait courir à son malade les dangers immédiats d'une opération périlleuse ? Dans le seul cas où j'ai été conduit à la tenter (obs. XV), le malade est mort de péritonite, et la péritonite que je n'avais jamais observée jusqu'alors a été la conséquence évidente du décollement préparatoire que j'avais fait subir à la vessie. Cette tentative que je dois regretter, puisque je n'ai pu la conduire à son but et que l'examen de la pièce en a démontré l'inutilité, prouve du moins que je ne fais pas à la résection une opposition systématique.

J'en signale à regret l'impossibilité dans l'immense majo-

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rité des cas, mais je suis prêt à la faire et par cela même à vous la conseiller lorsqu'un hasard heureux vous fera rencontrer des néoplasmes favorablement implantés'. La constatation si pénible de la fatalité des récidives et de leur rapidité si grande dans quelques cas est bien faite pour encourager le chk-urgien à accepter, quand il est anatomiquement possible, l'enlèvement de toute l'épaisseur de la paroi vésicale. Ce qui viendrait encore justifier sa hardiesse, c'est la possibilité de constater pendant l'examen opératoire la nature de l'implantation. Et, vous l'avez vu par les exemples que je vous ai cités, la nature de la tumeur est souvent en parfait accord avec'celle de l'implantation. En d'autres termes, l'épaississement et l'induration de la vessie, au niveau du point où le néoplasme a proliféré, est l'indice à peu près certain de sa mauvaise nature, et c'est pour ce genre de tumeurs seulement que la résection peut être proposée.

Vous n avez pas, en effet, perdu le souvenir de la remarquable préservation des couches profondes de la paroi vésicale dans le cas de tumeurs bénignes. Alors même que leur évolution est pour ainsi dire à son summum, la musculeuse n'est pas atteinte, car les racines du néoplasme ne dépassent pas les couches profondes de la muqueuse. Les ressources opératoires dont nous disposons et dont vous me voyez faire usage sont alors suffisantes, et sans doute utiliserez-vous avec grand profit l'énucléation du pédicule dont je vous parlais tout à l'heure. Sans doute aussi useriez-vous avec avantage de la cautérisation ignée qui ne pourrait qu'ajouter aux sécurités que vous avez le devoir de chercher. Je n'ai pu, lorsque j'ai opéré le myome dont le malade de l'observation XI était porteur, faire l'énucléation du pédicule par. la bonne raison que la tumeur était absolument sessile. J'ai dû la morceler pour la détr<iire et j'ai lai gement apphqué le thermo-cau-

1. J'ai signalé à propos de la couche graisseuse sous-jacente aux tumeurs un cas récent de résection pour un épilhéliome situé sur la partie latérale droite et postérieure de la vessie. J'y reviendrai à propos du manuel opératoire.

TUMEURS DE l.A VESSIE.

tère. Tout jusqu'à présent paraît prouver que j'ai obtenu la destruction complète du néoplasme.

11 faut, en eflet, que les néoplasmes de nature bénigne soient complètement détruits si l'on veut se mettre à l'abri de leur repullulation, c'est-à-dire de leur récidive. Les faits le démontrent, et, comme une série véritablement malheureuse et bien faite pour faire réfléchir sur la vanité des prévisions de la statistique ne m'a fait presqu'uniquement rencontrer que des tumeurs de mauvaise nature chez les malades que j'ai opérés, je dois emprunter aux autres.

Diverses observations sont nettement démonstratives. Elles établissent à la fois la possibilité de la récidive et sa précocité. Cela ne saurait vous surprendre, car il est tout naturel qu'un tissu morbide capable de vivre soit susceptible de continuer à s'accroître s'il est incomplètement détruit. Aussi, parmi les faits dont je vous donne l'indication, en est-il où l'on a constaté la reproduction sous la même forme anatomique et in situ, ce qui est vraiment de nature à faire admettre que la destruction n'avait pas été complète, et ce qui montre une fois de plus l'infériorité de la méthode périnéale. Les tumeurs bénignes peuvent d'ailleurs récidiver à distance comme les tumeurs mahgnes. Vous n'avez pas oublié que les papillomes et les myxomes sont habituellement multiples, et, si vous vous souvenez de la ténuité des houppes papillaires simples, de l'impossibilité de les sentir avec le doigt, de la difficulté de les voir autrement qu'en les immergeant, vous comprendrez qu'elles puissent échapper même dans une opération bien conduite. II Diut bien admettre aussi qu'il puisse exister des centres de néoformation encore invisibles au moment de Topération, puisque la multiplicité de la production est la règle et que d'ailleurs l'action toute locale de l'intervention chirurgicale ne saurait faire disparaître la disposition pathologique ignorée qui détermine les proliférations morbides de la muqueuse vésicale.

Les tumeurs bénignes peuvent néanmoins permettre la cure radicale, et, pour l'obtenir, la manière d'opérer que vous

INTERVENTION CHIRURGICALE

me voyez mettre en œuvre offre toutes les garanties nécessaires, puisqu'elle permet à la fois la recherche miimtieuse de toutes les végétations et leur destruction complète. Mais les résultats de l'examen microscopique ne sauraient néanmoins vous permettre de garantir le succès durable, puisque, par le fait de dispositions anatomiques propres à ces productions et des dispositions personnelles du sujet, des repuUulations restent possibles alors même que vous avez accumulé toutes les garanties opératoires que j'ai cherché à mettre à votre disposition. Je dois dire toutefois que les chances de guérison radicale sont aussi nombreuses lorsqu'il s'agit de tumeurs bénignes que le sont les chances de récidive dans les cas de tumeurs malignes.

La discussion des indications et des contre-indications serait cependant simple si les données cliniques étaient aussi faciles à formuler que celles que l'anatomie pathologique nous permet d'établir. A la clarté de ses documents nous venons de voir quelles étaient les possibilités de l'action chirurgicale, et nous avons, en quelque sorte, mesuré sa puissance. Mais une question n'est mise au point pratique que par l'accord de l'observation anatomo-pathologique et de l'observation clinique. Et déjà nous avons vu que les tumeurs de la vessie, considérées dans leur évolution, pouvaient, indépendamment de leur nature, revêtir les allures de la bénignité alors qu'elles étaient mahgnes, de même qu'elles peuvent revêtir un caractère menaçant alors qu'elles sont bénignes. Je ne saurais mieux préciser le premier fait, qui est le plus ordinaire, qu'en vous rappelant l'histoire de nos malades des observations VI et XII. Tous deux étaient bien et dûment atteints d'épilhéliome, et cependant, chez l'un et chez l'autre, plus de 10 années s'étaient écoulées depuis l'apparition des premiers symptômes, c'est-à-dire de l'hématurie dont vous connaissez toute la signification.

Aussi, après avoir assez longtemps cru que la marche de la maladie était un élément important du diagnostic de la nature des néoplasies, ai-je été obligé de reconnaître que je

TUMEURS DE LA VESSIE

me trompais et qu'une fois encore je me trouvais réduit au seul diagnostic de la présence du néoplasme, mais, au moins, avons-nous de ce côté tous les éléments de la certitude.

En mettant dans la catégorie lente les néoplasmes dont la durée n'est pas au-dessous de deux ans, nous comptons trois cas où la marche n'a pas été rapide : 2 ans pour l'observation XIV, 4 ans pour l'observation XIII et enfin 1 1 ans pour l'observation XI. Chez ce malade, vous le savez, il s'agissait d'une tumeur bénigne, d'un myome, et cela nous ferait rentrer dans la règle basée sur l'analogie que j'ai tout à l'heure rejetée. Mais le malade de l'observation VII qui portait un myxome avait au bout d'un an subi l'évolution la plus complète, aussi bien au point de vue de l'accroissement de la tumeur que de l'intensité des symptômes et de l'importance des compHcations. Nous aurions donc tort de persister dans la recherche des analogies, et tort également si nous voulions chercher à différencier par leur marche le cancer de l'épithélioma. Les deux malades à évolution de 2 et 4 ans, portaient, il est vrai, des épithéliomas , mais, chez les malades des observations II, VIII , IX, l'apparition des premiers symptômes variait de 2 à 8 mois ; il s'agissait encore d'épithéliomas. Or, je relève chez les cancéreux les chiffres de 8 mois à un an.

L'étude de la marche, c'est-à-dire du plus ou moins de rapidité de l'évolution, ne peut du reste être basée que sur l'apparition des premiers symptômes fonctionnels, puisqu'il nous est impossible d'apprécier par un signe physique la présence de tumeurs de petites dimensions analogues à celles d'une lentille ou d'un haricot que nous ont offertes les jeunes tumeurs malignes encore indépendantes des parois de la vessie. Le symptôme qui se présente presque invariablement à l'observation est l'hématurie. Or, rien ne nous permet de savoir à quel degré de leur évolution les tumeurs déterminent l'apparition .du sang dans les urines. C'est une lacune que l'étude de l'anatomie et de la physiologie pathologiques n'a pas encore comblée et qui le sera d'autant plus difficile-

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ment que la muqueuse saine participe par sa congestion à la production des hématuries. L'histoire du malade de l'observation n" II est, à cet égard, des plus démonstratives, aussi bien pendant l'évolution de sa première tumeur que lors de la récidive. Vous savez la faible vascularité de l'épithéhoma, et vous avez vu le petit volume des tumeurs de la seconde opération. Vous avez assisté aux énormes déperditions sanguines subies par ce malade, et vous restez frappés du contraste entre la quantité produite et l'exiguïté de la source qui aurait dû y suffire si la congestion de la muqueuse vésicale ne lui avait apporté son contingent.

// est donc difficile, sinon impossible^ d. inférer de la quantité et de la répétition des hémorrhagics le degré de développement de la tumeur. Le malade de l'observation VI dont la tumeur était exceptionnellement volumineuse n'avait jamais eu de grandes hématuries. Il est tout aussi incertain de chercher à se renseigner sur la nature de la tumeur d'après l'étude des pertes du sang. Reportez-vous au tableau qui résume le degré de vascularisation des néoplasmes (p. 366), et vous trouverez au premier rang les tumeurs bénignes les plus communes : le papillome et le myome. De sorte que, s'il y avait un indice à recueillir sur la nature des tumeurs dans l'étude du symptôme hématurie, on devrait, lorsqu'elle est à la fois abondante et précoce, beaucoup plutôt penser à une tumeur bénigne qu'à une tumeur maligne. Mais procéder de la sorte serait encore s'exposer à l'erreur ; il suffit de l'observation II pour vous en convaincre.

Je ne reviendrai pas sur ce que j'ai déjà dit de Vimpuissance évidente de V interprétation du symptôme douleur au point de vue qui nous occupe. Nous savons qu'il n'appartient en propre à aucune espèce ou variété de tumeur mais qu'il est sous la dépendance de la cystite ou des obstacles à l'émission de l'urine. L'anatomie pathologique nous démontre d'ailleurs 1 egahté de structure de toutes ces néoplasies vésicales au point de vue de l'innervation. Toutes sont dépourvues de filets nerveux.

TUMEURS DE LA VESSIE

La conclusion s'impose et l'étude des symptômes si préleuse et si sûre pour déceler la présence d'une tumeur est sans résultat lorsqu'on veut à son aide déterminer leur âge ou leur nature.

Le clinicien ne peut donc prendre pour guide du diagnostic les enseignements d'ailleurs si précieux de l'anatomie pathologique, car il ne lui est possible de les utiliser qu'après ou pendant l'opération ou à des périodes très avancées des néoplasies. L'infdtration que révèle le toucher rectal est, en effet, des plus significatives, mais elle n'est constatée que lorsque la tumeur a accompli les principales phases de son développement. Lorsque la nature des tumeurs lui est dévoilée ce n'est qu'à un degré presque extrême de leur évolution ou au cours même de l'opération. II n'y a d'exception que lorsque l'examen des urines lui a permis l'analyse histologique d'un fragment du néoplasme, mais cette rencontre, d'ailleurs fortuite, n'est pas non plus la source de renseignements précoces. Le déta- t chement des parcelles suppose déjà un certain degré dans le développement et vous savez de plus qu'il ne faut pas toujours juger de la nature interne d'une tumeur par l'examen de ses débris, puisque les tumeurs les plus malignes peuvent être revêtues de franges papillomateuses et que ce sont ces productions fragiles que vous avez surtout chance de rencontrer dans les urines où même de détacher artificiellement, si poussés par le désir d'échapper aux difficultés du diagnostic de la nature des néoplasies vésicales, vous adoptiez cette méthode de recherches.

En réalité, Y examen préopératoire ne nous renseigne avec certitude que sur un point, mais sur le point capital puisqu'i s'agit de la constatation très précise de la présence du néoplasme dans la vessie. Nous restons presque toujours dans l'incertitude sur sa nature, sur sa forme, sur ses connexions avec la paroi vésicale. Ce n'est que dans des cas particulièrement graves qu'il nous est possible de faire le dia gnostic de l'infiltration de la paroi, et d'affirmer par cela même la nature maligne de la néoplasie; il est rare que le

INTERVENTION CHIRURGICALE

cathétérisme permette de préciser le mode d'implantation; nous venons de dire que la ressource de l'examen des éléments ou des fragments est aléatoire et peut, elle aussi, ne renseigner que sur la présence et non sur la nature de la tumeur.

V examen opératoire pratiqué à travers l'incision directe de lavessie à l'hypogastre, permet, il est vrai, de se renseigner sur le mode d'implantation, de dire avec certitude si la tumeur est sessile oupédiculée, il révèle même quelquefois son mode véritable de connexion avec la paroi vésicale, en faisant reconnaître son infiltration, alors que l'examen préopératoire n'avait rien indiqué de semblable.

Mais ces renseignements précieux ne peuvent évidemment pas servir à poser les indications d'une intervention qu'il a fallu décider sans leur concours. Ils ne pourraient entrer en ligne décompte à cet égard, que si l'opération avait été tentée dans un but simplement explorateur. Et vous pourriez vous demander si les faits que jo vous ai signalés à propos de l'examen opératoire n'étaient pas de nature à justifier l'opération exploratrice, que nous avons cru ne pas devoir accepter. Vous aurez bientôt conclu négativement, si vous réfléchissez et vous souvenez, que le doigt introduit directement à travers l'hypogastre ne reconnaît d'une façon certaine les connexions de la paroi avec la tumeur qu'après la destruction de ses parties saillantes, que lorsqu'il peut être au contact immédiat de sa surface d'implantation. Il serait un peu tard pour déclarer à ce moment que l'on n'a entendu faire qu'une opération exploratrice et vous le voyez il faut cependant aller jusque-là pour être bien renseigné.

Alors même qu'il se place dans les meilleures conditions, c'est-à-dire en pénétrant d'emblée dans le corps de la vessie à travers sa face antérieure, le chirurgien n'a de notions sur la nature de la tumeur et sur ses connexions qu'après l'avoir attaquée et en partie détruite; il se peut même que l'opération ne lui apporte pas de nouveaux éléments de diagnostic. En tout cas^ lorsque se pose la question de fintervention^ les seuls

TUMEURS DE LA VESSfE.

documents dont nous puissions faire usage, sont ceux que fournit V étude clinique.

Ce n'est donc pas dans la notion delà nature du néoplasme que vous puiserez les indications, ce n'est pas non plus dans l'exacte connaissance de son mode d'implantation et de ses connexions réelles avec les parois de la vessie, (^est d'une part dans la certitude de sa présence dont la réalité peut toujours être affirmée et, d'autre part, dans les phénomènes quil détermine.

S'il vous suffisait d'avoir la certitude de la présence du néoplasme dans la vessie pour poser l'indication de l'intervention, la question serait singulièrement simplifiée. Mais il est en vérité inutile de longtemps discuter une hypothèse aussi peu chirurgicale. Tout ce que vous enseigne l'étude de la chirurgie générale proteste contre elle; ce que vous a appris l'histoire des néoplasmes delà vessie et tout spécialement ce que je viens de vous exposer condamne l'adoption d'une formule aussi absolue.

Dans la majorité des cas, la notion de la nature du néoplasme est inséparable de celle de sa présence quand se pose la question de l'intervention. Elle ne devient néghgeable que lorsque par sa seule présence la tumeur détermine des troubles fonctionnels ou lorsqu'elle occasionne une gêne qu'il y a intérêt à empêcher de se produire. L'importance de la région ou de l'organe envahis domine dès lors toute autre considération. Dans ces cas, la gravité du mal dépend surtout de l'importance de l'organe envahi et non point seulement de la mahgnité de l'envahisseur ; aussi les considérations basées sur la nature de la lésion passent-elles au second plan.

Au lit du malade, la question peut ainsi se poser pour la vessie et j'ai pris soin de vous le faire remarquer en étudiant l'anatomie pathologique de ces néoplasmes (p. 3^i2 et suiv.), mais elle ne se réduit pas pour cela à la formule que nous discutons et il ne peut vous suffire d'avoir déterminé la présence d'une tumeur dans la vessie pour vous croire autorisés à aller l'extraire.

INTERVENTION CHIRURGICALE

La vessie n'est certainement pas un organe qui souffre en silence et ne se plaint qu'à la dernière extrémité. Mais elle a, vous le savez pour les corps étrangers une tolérance toute spéciale. Pour peu que Tarrivée de l'urine dans le réservoir et son impulsion au dehors ne soient pas entravées, le néoplasme, supporté quelle que soit sa nature ,ne traduit pendant longtemps sa présence que par l'hématurie. Elle a de plus, par le fait de sa structure spéciale et particulièrement par suite de l'absence de tout lymphatique, la propriété de permettre aux néoplasies qui l'atteignent d'évoluer sur place sans se propager ni se généraliser. Aussi le néoplasme dont la présence est cependant certaine et dont la nature peut être maligne, ne provoquant ni troubles dans la fonction urinaire, ni symptômes de voisinage, ni retentissement sur les régions avoisinantes ou sur l'organisme, peut-il souvent être toléré et avons-nous la surprise de voir cette tolérance s'étendre à des néoplasmes de mauvaise nature et ne pas être toujours accordée aux bénignes. Enfin, je dois encore vous le rappeler, rien ne vous permet d'espérer qu'en agissant quand même contre l'ennemi dont la présence vous est connue, vous assureriez l'avenir. D'une part, en elîet, les tumeurs malignes récidivent, fatalement et, d'autre part, il est presque impossible, avant d'avoir recueilli les renseignements fournis par l'opération et par l'examen histologique, de savoir si l'on est en présence d'une tumeur bénigne, qui seule vous permettrait par sa destruction complète de mettre le malade à l'abri en lui donnant le bénéfice de la guérison radicale.

La présence, même bien démontrée de la tumeur, n'est donc pas suffisante pour devenir la véritable source des indications. 11 en est de même de la nature de la lésion qui trop souvent ne peut être rigoureusement déterminée avant l'intervention. Nous sommes par cela même tout naturellement et forcément conduits à chercher notre guide dans les phénomènes que détermine la maladie, c'est-à-dire dans les symptômes. C'est d'ailleurs ce à quoi le chirurgien est toujours amené lorsaue le terrain et les conditions de l'observation

TUMEURS DR LA VESSIE

l'obligent à tenir avant tout compte de l'importance de l'organe envahi. Il doit, en effet, dans ces cas, se laisser principalement guider par les troubles de la fonction à laquelle préside cet organe.

Cette situation n'est pas exempte d'inconvénients. Le plus grave dans l'espèce, est de nous exposer à n'agir que tardivement. Aussi devons-nous bientôt rechercher s'il serait possible ou s'il y aurait avantagea faire autrement. Maisla sphère des indications n'est en aucun point rétrécie. La lutte contre les symptômes vous permet d'être grandement utiles, les faits vous l'ont prouvé, pour le traitement palliatif; mais elle n'exclut en aucune façon la possibilité du traitement curatif. Et malgré l'absence de certitude, cette possibilité vous fait un devoir de ne pas laisser les malades s'épuiser dans une lutte stérile. Acceptant que les indications nous sont fournies par les troubles fonctionnels, nous devons non seulement tenir compte des menaces dues aux symptômes habituels des néoplasmes, mais des comphcations qu'ils provoquent et être prêts à les combattre par l'opération, dès que l'intérêt du malade l'exige.

Les symptômes qui peuvent nous conduire à l'intervention sont : l'hématurie et la douleur; les complications : la cystite la rétention habituelle, l'apparition et la répétition des accidents urineux. ^

C'est évidemment par son exagération que le symptôme hématurie peut déterminer l'intervention. Mais ce n'est pas seulement la quantité de sang perdu que vous aurez à envisager. Vétat du malade vous préoccupera avant tout et pour peu que vous ne le voyiez pas facilement réagir sous l'influence du régime et de la médication, vous devez vous tenir prêts à sortir, à la première alarme, de l'expectation attentive, que vous impose, dans tous les cas, cette catégorie de sujets. Je vous ai cité des faits où l'anémiation avait été rapide et d'autres où les hématuries avaient été supportées de longues années. Cela dépend à la fois et de la quantité et de la durée et de la répétition des pertes de sang, mais aussi de la résis-

tance personnelle. Vous aurez donc à faire œuvre de vos qualités de clinicien afin de justement apprécier la situation de votre malade et de bien peser les conditions qui détermineront votre conduite. N'ayant d'ailleurs à votre disposition aucun médicament qui ait action directe sur les hématuries, ne pouvant utiliser que les ressources de l'hygiène, de l'alimenlalion, des médications toniques et reconstituantes parmi lesquelles les pratiques hydrothérapiques tiennent en l'espère une grande place, vous saurez bientôt si vous pouvez par ces moyens obtenir la compensation des pertes de sang ou si les circonstances vous en imposent de plus certains dans leur action.

La puissance hémostatique de l'ouverture du corps de la vessie par l'hypogastre est si grande et si sûre qu'elle vous permet d'obtenir la cessation immédiate des hématuries alors même que les connexions de la tumeur s'opposent à son extirpation complète. Cette possibilité donne à l'intervention un large champ d'application.

Toutes les fois qu'elle ne doit être que palliative, l'opération demeure indiquée puisqu'elle n'a d'autre but que de provoquer l'arrêt de l'hématurie et qu'elle vous permet de sûrement l'atteindre, il est même des cas où vous aurez à discuter l'opportunité de maintenir béante l'ouverture de la vessie. N'étaient les pénibles inconvénients de l'écoulement incessant de l'urine dans les cas où vous supprimez par la permanence de l'ouverture hypogastrique, les fonctions du réservoir vésical, il serait rationnel d'agir de la sorte toutes les fois que vous n'avez pu qu'imparfaitement détruire le néoplasme.

Vous savez, en effet, qu'une fois la vessie fermée, la récidive amène fatalement la réapparition des hématuries, aussi, toutes les fois que la destruction du néoplasme est visiblement insuffisante pour permettre un répit de quelque durée, serais-je disposé, bien que je ne l'aie pas fait jusqu'à présent, à fixer provisoirement les lèvres de l'incision vésicale à celles de la section de la paroi du ventre, ou à drainer la vessie d'une façon

GUYON. — AIT. chir. de la vessie. 2G

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prolongée ainsi que l'a proposé et fait mon ancien interne, le docteur Bazy.

Il faut cependant reconnaître que le maintien d'une ouverture fisluleuse constamment drainée est chose assez difficile et toujours pénible. Je l'ai tenté chez le malade de l'obs. IV, pour m'opposer à la réapparition des symptômes douloureux mais au bout de deux mois et malgré de bons résultats, j'ai dû y renoncer, cédant aux instantes supphcations du malade, qui, à quelques jours de là, eût sa première hématurie de retour. Quoi qu'il en soit, ce qui vous obligera à limiter votre action, lorsque vous n'aurez d'autre objectif que l'hématurie, c'est, d'une part, l'incertitude delà durée du résultat qui est le corollaire de l'ignorance habituelle delà nature de la lésion et, d'autre part, les exemples de malades, qui, dûments porteurs de néoplasies vésicales, ont cependant pu bénéficier de longues accalmies, après avoir traversé des périodes extrêmement orageuses.

Ces malades trouvent leur situation d'autant plus tolérable que le pissement de sang est le seul trouble fonctionnel qu'ils accusent. Vous n'avez pas oubhé qu'aussi longtemps qu'ils restent indemnes de complications, les porteurs de néoplasies vésicales rentrent, pour ainsi dire, dans l'état normal, dès la cessation de l'hématurie.

Aussi, lorsque vous n'êtes en présence que du symptôme hématurie, devez-vous, quelle que soit son intensité, avoir, comme je vous le disais tout à l'heure, un seul objectif: le malade, et n'agir chirurgicalement que si, par lui-même ou' malgré l'aide de médications réparatrices, il faiblit dans la lutte que vous soutenez ensemble.

En présence d'une perte de sang due à une lésion viscérale quelconque, la temporisation est, vous le savez, de mise, lorsque nous ne pouvons agir sur sa cause, lorsque les risques de l'intervention sont hors de proportion avec ceux que la lésion fait courir au malade, ou lorsque les bénéfices qu'elle peut lui procurer ne lui garantissent pas un retour, sinon définitif, du moins duralile, à la santé.

Ce n'est pas le danger de l'intervention qui nous arrête dans l'application du traitement chirurgical à l'hématurie provoquée par les tumeurs de la vessie, ce n'est pas la qualïté du résultat immédiat toujours si parfait, c'est sa durée, c'est, enfin, la possibilité du maintien de la santé, grâce à l'évolution m situ, qui est un des remarquables caractères, en quelque sorte, un privilège, des productions néoplasiques g de la vessie.

Vous devrez donc attendre lorsque vous n'êtes en présence que du symptôme hématurie; en est-il de même lorsque le

I symptôme douleur entre en scène?

Pour définir et régler très nettement votre conduite en pareil cas, il importe de vous bien rendre compte, non seulement du degré du symptôme qui, à lui seul, peut fournir l'indication chirurgicale, mais de bien apprécier la valeur de ce symptôme.

La douleur, j'ai eu soin de vous le dire, n'est pas un symptôme propre aux néoplasies vésicales. Ce n'est que la résultante des entraves apportées à l'émission de l'urine par la situation du néoplasme ou de l'apparition de la cystite. Ce n'est donc plus à un phénomène en quelque sorte normal, expression obhgée de la présence de la néoplasie, que vous avez affaire. Seule, l'hématurie a ce caractère, aussi est-elle

(compatible, comme je viens de vous le dire, avec le maintien de la santé, toutes les fois que le malade est en état, ou mis en en état de la supporter. Seule aussi l'hématurie lorsqu'elle affecte la modalité que vous connaissez est-elle pathognomonique de la présence d'une tumeur de la vessie.

Ces différences essentiehes entre les deux symptômes dont l'un est inhérent à la maladie tandis que l'autre s'y surajoute, vous font aisément comprendre que le néoplasique atteint de % douleurs habituelles, est, par cela même, en dehors de l'évolution normale. Par le seul fait delà douleur habituelle, abstraction faite de son degré d'acuité, le malade est sous le coup d'une complication, et dès lors peuvent bientôt s'affirmer les symptômes qui décèlent le trouble de la fonction.

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Au point de vue des indications, la douleur doit donc dire mise au rang des comjdicalions .

Vous ne sauriez, sans grand préjudice pour vos malades, perdre un instant de vue les conditions qui leur sont faites par les complications proprement dites, c'est-à-dire : par la cystite, la rétention habituelle et la répétition des accidents urineux. Le fonctionnement de l'appareil urinaire tout entier peut prochainement être mis en cause. 11 ne s'agit plus d'une perte réparable comme celle des globules sanguins, mais d'atteintes sérieuses ou graves qui ne tarderaient pas à devenir irrémédiables et qu'il importe de ne pas laisser se renouveler ou se perpétuer.

Les complications fournissent donc à l'intervention chirurgicale ses principales indications.

Sans doute il n'est pas nécessaire de répondre à la première sommation. Parmi les malades dont vous connaissez l'observation, celui qui fait le sujet de la dixième avait eu, trois mois avant l'opération, une atteinte grave de cystite qui céda néanmoins au traitement médical. La cystite des néoplasiques est néanmoins, dans la plupart des cas, réfrac taire au traitement; elle tend à revêtir promptement la forme douloureuse et peut facilement devenir extensive par lefaitde la prédisposition créée par la congestion habituelle de la vessie, congestion qui retentit fatalement sur l'appareil urinaire supérieur. Elle ouvre dans l'affection qui nous occupe une période nouvelle que caractérise non seulement l'état douloureux mais une évolution plus rapide. Évolution qui ne parait pas avoir le néoplasme lui-même pour objet, mais bien les organes urinaires. Elle précipite la marche de la maladie en déterminant un retentissement que la lésion seule n'avait pas déterminé avant son apparition.

En présence de cette complication, l'indication d'opérer sera d'autant plus nettement posée que l'ensemble des renseignements recueillis par l'examen clinique vous aura montre que les lésions sont moins étendues. Alors que le toucher rectal ne vous fait reconnaîti-e aucune infiltration appréciable,

VOUS conservez l'espoir d'agir efficacement sinon complètement sur la tumeur. Au cours de l'opération vous pouvez, il est vrai, reconnaître que la paroi, qui ne vous avait pas paru atteinte est cependant infiltrée, mais il est tout aussi possible que la rencontre d'une tunieur bien séparable de la paroi vésicale vous soit réservée. Il serait grandement regrettable, en pareil cas, d'avoir laissé évoluer des complications que vous aviez la possibilité d'arrêter définitivement par l'ablation radicale du néoplasme. Car, si la manière de vivre des tumeurs de la vessie autorise et commande même l'expectation, lorsqu'elles ne troublent pas les fonctions urinaires, tout ce qui peut mettre en cause l'élimination préservatrice accomplie par les reins et complétée par l'excrétion régulière des urines commande l'action chirurgicale.

C'est ainsi que vous me voyez, pour d'autres affections de l'appareil urinaire, regarder comme des indications d'opérer des complications que longtemps on a cru devoir considérer comme des motifs d'abstention et que, dans le traitement des rétrécissements de l'urèthre, par exemple, je vous conseille de renoncer à la dilatation pour recourir à l'uréthrotomie, même en face de lésions rénales parfaitement déterminées et déjà avancées dans leur évolution.

Dans le traitement des tumeurs de la vessie, ces mômes principes doivent inspirer votre conduite, vous créer l'obligation de combattre et de prévenir les complications par les moyens les plus sûrs. Ici encore, l'opération vous les fournira. Et si, comme je viens de vous le dire, elle ne vous donne pas toujours l'occasion de procurer à vos malades le bénéfice d'une guérison radicale, elle pourra du moins préserver de l'extension aux reins des lésions inflammatoires de la vessie.

Le malade dont je vous rappelais à l'instant Thisloire et dont je vous ai annoncé dans cette leçon la récidive (Obs. X) continue cependant à bénéficier complètement de l'opération au point de vue des accidents urineux qui avaient si gravement compromis sa vie. La tumeur reparaît et cependant la santé générale demeure parfaite. Vous ne pouvez donc

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VOUS laisser arrêter par la crainte de ne pouvoir détruire définitivement le néoplasme et vous combattez tout aussi résolument la complication.

Dans les cas oià V infiltration de la paroi est avérée, lorsque le toucher rectal vous la fait aisément reconnaître et surtout lorsqu'elle est étendue, les indications sont beaucoup moins positives, mais il n'y a pas de contre-indication formelle; ne pouvant prétendre qu'à une modification très temporaire de la situation du malade, vous ne devez le soumettre à l'opération que si l'intensité des symptômes l'exige. Dans ces conditions le degré de la douleur vous servira surtout de critérium. Si les injections sous-cuLanées de morphine qui seules peuvent efficacement combattre les grands états douloureux de la vessie demeurent sans action, demandez à l'incision suspubienne du corps de la vessie le secours que la médication ne vous a pas accordé. Vous agirez alors avec la certitude d'être utiles, car vous obtiendrez très sûrement ou la cessation des douleurs ou une accalmie telle que la médication, tout à l'heure impuissante, reprendra sa bienfaisante action. Mes observations vous ont plus d'une fois fourni cette importante démonstration. Et ce n'est pas seulement la douleur que vous épargnerez à vos patients, vous leur procurerez un arrêt momentané des accidents urineux et un regain de vie viendra leur donner l'espoir et souvent l'illusion de la guérison.

En face des compHcations, la puissance et l'utilité du traitement chirurgical s'affirme donc de la façon la plus évidente ; dans la majorité des cas, il est seul capable de les prévenir ou de les combattre. Aussi ne puis-je que vous répéter, à propos des autres complications déjà énuméréos, les réflexions que je viens de vous faire, à propos de la cystite. Je n'ai que deux remarques à y ajoutera propos de la rétention.

La première est restrictive ; il faut, en effet, vous garder d'appliquer à la rétention temporaire le traitement opératoire que je vous conseille de réserver aux rétentions confirmées et devenues habituelles.

La seconde au conlraire a pour but de vous encourager à une action hâtive ou du moins prompte dans ces dernières. J'ai opéré, dans ces conditions, le malade de l'observation III, mais j'ai eu cependant le regret de l'avoir opéré trop tardivement. Ce regret a été plus vif encore pour des malades que j'ai vu succomber rapidement à la rétention et chez lesquels la question de la présence d'une tumeur n'avait même pas été posée.

Les rétentions des néoplasiques sont, en effet, souvent graves et le plus souvent fort douloureuses. Aussi devez-vous attentivement interroger lorsque l'évacuation ne calme pas les douleurs, et, si les accidents antérieurs à la rétention qui vous amène le malade, vous permettent d'établir le diagnostic néoplasme, résolûment proposer de substituer aux soudages l'ouverture de la vessie. Vous aurez ainsi quelques chances d'enrayer les accidents et peut-être de les combattre heureusement si les conditions anatomiques offertes par la tumeur vous permettent de la séparer complètement des parois de la

Je terminerai enfin ce que j'ai à vous dire sur les indications créées par les complications, en disant brièvement ce qui a trait à X empoisonnement urineux. Vous savez que pour notre catégorie de malades, que souvent je désigne sous le titre générique d'urinaires, ces accidents urineux se présentent sous deux formes principales : les troubles digestifs et la fièvre. C'est la répétition de ces témoignages de l'intoxication ou mieux leur affirmation par leur renouvellement ou leur durée, qui vous servira de critérium. Pour peu qu'un malade, qui jusque-là n'avait été qu'hématurique, devienne fréquemment ou habituellement dyspeptique, ou que des accès do fièvre se produisent et reparaissent, demandez-vous s'il convient de continuer à respecter le néoplasme dont vous connaissiez depuis plus ou moins longtemps la présence, et s'il ne conviendrait pas d'agir contre ces accidents en vous adressant à la lésion qui les provoque. Votre réponse devra être nettement affirmative pour peu que des soins appropriés, méthodi-

TDMEORS DE LA VESSIE

quement prescrits et régulièrement suivis ne mettent pas franchement ordre à des menaces dont la gravité est d'autant plus à craindre que leur cause est plus sérieuse. Sans doute vous ne pourrez prétendre à toujours réussir, mais vous aurez du moins satisfait à une indication péremptoirement posée. Trop attendre dans ces cas, c'est s'exposer à ne pouvoir intervenir, car si l'action chirurgicale doit être admise lorsque les menaces nettement formulées n'ont point encore accompli leur œuvre, il serait imprudent d'agir par une opération aussi importante, lorsque l'organisme n'est plus en état de réagir. Vous ne feriez dans ces cas que hâter le dénoûment.

Vous le voyez. Messieurs, le retard dans l'opération sera toujours préjudiciable, si, en présence de complications, vous n'avez pas su agir à propos. C'est reconnaître que votre décision doit alors être non pas immédiate, mais toujours prompte. Et ce que vous devez faire pour les complications vous est également commandé pour le symptôme hématurie devenu menaçant par lui-même. C'est ce que j'ai fait chez le malade de l'observation XI qui a été opéré presque hâtivement bien que l'évolution de la lésion fut déjà ancienne. Vous vous souvenez que ce fut au lendemain d'une hématurie grave, alors que je l'observais pour la première fois, que je lui proposai d'intervenir. La rencontre d'une tumeur bénigne, la simplicité des suites de l'opération et le maintien du résultat obtenu a justifié ma proposition et récompensé le malade de l'avoir écoutée.

Je suis donc partisan de \ intervention prompte toutes les fois que je me trouve en possession d'éléments d'appréciation qui me permettent de déterminer avec précision le moment où il convient d'agir. Mais vous le voyez ces conditions ne sont réahsées que lorsque l'on s'en réfère à l'étude des symptômes fonctionnels, et que, mis en garde contre l'importance des complications, on acquiert le droit de les combattre ou de les prévenir par l'opération. Ce n'est donc qu'au point de vue de l'action contre les complications que votre intervention mérite d'être qualifiée de hâtive^ car, au moment où se pré-

sentent ces conditions déterminantes, le néoplasme peut être parvenu à un degré déjà avancé de son évolution, être déjà âgé d'une ou plusieurs années. Et, s'il n'est pas de nature bénigne, vous ne pourrez certainement prétendre qu'à une action palliative, à une suspension momentanée des accidents ou à une guérison d'assez courte durée.

Pour qu'il en fût autrement, pour qu'il nous fût possible non plus d'arrêter ou de prévenir le développement des complications qui menacent dans son fonctionnement tout ou partie de l'appareil urinaire, mais de vous opposer par une extirpation pratiquée sur déjeunes tumeurs à leur évolution ultérieure et d'enrayer leur progrès , alors même qu'elles seraient de mauvaise nature, grâce à une destruction radicale qui n'est possible que dans les premières phases de leur existence, il faudrait avoir à votre disposition et les moyens de surpendre les néoplasies à leur origine et de discerner leur nature.

Or, vous le savez, rien ne nous permet, à l'heure actuelle, de compter, même à l'aide d'une opération exploratrice, sur le diagnostic bien certain -de la nature des tumeurs, et nous pouvons bien moins encore savoir à quel moment de leur évolution correspond l'apparition des premiers symptômes. Dans la très grande majorité des cas, ce sont, vous le savez, des hématuries. Lorsqu'elles ont évolué de telle sorte qu'elles permettent d'affirmer la présence d'une tumeur, il est vraisemblable que, si la tumeur est de nature mahgne, elle a déjà avec la paroi vésicale des connexions qui rendent difficile et même impossible sa destruction absolue. Vous connaissez à cet égard les révélations de l'anatomie pathologique, et combien est restreint le volume des tumeurs malignes qui n'ont encore de connexions qu'avec la muqueuse. Vous n'avez pas oublié que ce sont des végétations du volume d'une lentille ou d'un haricot qui seules paraissent conserver cette précieuse indépendance. Il est donc impossible de faire à temps le diagnostic réalisnnt les conditions qui permettent la cure radicale des tumeurs malignes.

Quelle que soit votre hâte, l'intervention aura les plus

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grandes chances d'être trop tardive, car rien ne vous permet d'espérer que vous arriverez avant le moment où l'ensemencement qui prépare et assure la récidive est déjà accompli. Vous n'avez pas oublié que les recherches anatomo-pathologiques démontrent la constance de l'infiltration larvée, de celle qui forcément échappe aux investigations les plus directes et que seul l'examen complet des autopsies permet de reconnaître.

Aurez-vous du moins l'avantage de mieux assurer la guérison définitive si vous avez l'heureuse fortune de la rencontre d'une espèce bénigne. Ici encore les enseignements de l'anatomie pathologique sont péremptoires. La tumeur bénigne reste indépendante des couches profondes de la paroi vésicale quel que soit le degré de son évolution. A sa naissance comme à son apogée elle en est complètement séparable. Elle ne dépasse jamais l'épaisseur de la muqueuse, elle respecte complètement la musculeuse et ne s'étend en surface que dans les limites même de son implantation. Sessile ou pédiculée elle peut donc être complètement détruite quel que soit le moment où l'on opère si l'on use de procédés suffisamment rigoureux. Il n'y a donc aucun inconvénient à attendre et vous aurez toute chance de guérir radicalement votre malade si vous l'avez bien observé et si vous ne vous êtes pas laissé surprendre par les lésions secondaires de l'appareil urinaire. En observant ces conditions, il ne sera jamais trop tard pour opérer les néoplasies bénignes. ^ Rien ne justifie donc l'opération hâtive entreprise dam le but de devancer les progrès de la néoplasie. Lorsqu'elle est bénigne vous avez des délais en quelque sorte illimités, lorsûu'elle est de nature maligne vous arriverez toujours trop tara.

Tout au contraire plaide en faveur d'une prompte décision toutes les fois qu'une des menaces que nous vous avons définies s'accentue. Peu vous importe alors la nature et l'âge de la lésion, vous savez qu'en opérant vous donnerez au malade tout ce qu'il est légitime d'espérer de l'intervention. La possibilité de la résection de la paroi vésicale dans sa portion

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS. 41i

envahie ou suspecte ne saurait changer ces conditions. Physiologiquement impossible au siège ordinaire de l'implantation des tumeurs, en raison de la présence des uretères, la résection large de la paroi supérieure dans, les cas trop rares où l'implantation se fait franchement dans cette région de la vessie, ne vous donnerait que des garanties illusoires, parce que, à côté de l'infiltration apparente se trouve toujours l'infiltration larvée. Vous devriez cependant la pratiquer, et je vous ai montré que j'en suis partisan dans ces cas, mais, complète en apparence, votre opération risque beaucoup, je le répète, de laisser en dehors de ses limites les traînées irrégulières de l'infiltration larvée.

Cette impuissance relative de l'opération ne peut, en effet, vous donner le droit de devancer les indications fournies par les symptômes, de vous autoriser du. doute où vous êtes sur la nature de la tumeur qui commence à dévoiler sa présence pour agir préventivement et la détruire complètement alors qu'il n'est pas encore nécessaire de courir les chances de la résection. L'étude tout entière de la question vous a démontré que vous ne pouviez adopter une semblable ligne de conduite, qu'en vous plaçant en dehors des réahtés de l'observation clinique et de l'observation anatomo-pathologique.

En restant sur ce terrain, vous utilisez en faveur de vos malades, tous les avantages que peut leur procurer la remarquable faculté de localisation des néoplasmes vésicaux, leur développement quelquefois si lent, le peu de troubles qu'ils apportent alors à la santé, et vous ne les privez pas du bénéfice d'une intervention que sans aucun retard vous leur proposerez à son heure. Vous réalisez ainsi l'opération hâtive dans ce qu'elle a de légitime, sans compromettre les chances d'une guérison radicale que n'aurait pas augmentées une opération prématurée. N'oubliant pas que ces chances n'existent que pour les tumeurs bénignes, mais qu'il dépend de l'opérateur que ces conditions favorables offertes par la nature du mal se réalisent par l'acte opératoire, vous choisissez 'opération qui vous permet d'attaquer le plus sûrement et

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de détruire le plus complètement la néoplasie, c'est-à-dire l'opération sus-pubienne. Incomplètement enlevée, la tumeur la plus bénigne peut en effet se reproduire. Aussi devez-vous sévèrement agir. Mais vous vous abstiendrez d'une rigueur opératoire inutile en ne cherchnnt pas quand même, dans la résection des garanties illusoires pour l'avenir et vous exposant dans le présent à compromettre la vie de vos opérés. Confiants dans les progrès réalisés pour la technique opératoire et les pansements, vous opérerez non seulement sans délai, lorsque l'indication aura été bien étudiée et bien posée, mais vous étendrez à des cas certainement incurables le bénéfice de l'opération.

La possibilité d'agir efficacement sur l'hématurie et sur la douleur élargit singulièrement le cercle des indications; je vous l'ai déjà fait remarquer. Je n y reviens, en terminant, que pour vous dire que, si la constatation d'une infiltration des parois de la vessie, de même que l'évidente et grave altération de l'appareil urinaire supérieur et par contre de la santé générale, sont, en principe, dés contre-indications à l'action chirurgicale, vous aurez cependant le droit et le devoir d'opérer, si les ressources du traitement médical ne vous permettent, ni de modérer des pertes de sang prochainement menaçantes, ni d'atténuer dans une large mesure les douloureux symptômes qui troublent si profondément la vie de ces malheureux à la fois atteints de tumeur de la vessie et de cystite.