I. On trouvera ces observatioDS ù l'appcadice

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grande fréquence du pouls a fait penser à mon collègue, le docteur Schwartz, qui m'assistait pendant cette opération et participait aux soins consécutifs, qu'il pouvait y avoir eu infiltration sous-péritonéale. J'ai, en effet, observé ce symptôme chez les taillés que j'ai vus autrefois succomber souvent à cette redoutable complication. Mais la douleur abdominale et le ballonnement qui toujours précèdent et accompagnent l'accélération du pouls, ont fait défaut, il n'y en a pas même eu l'apparence, et les vomissements déterminés par la chloroformisation ont persisté sans changer de caractère. Je n'hésite cependant pas à rendre Topération responsable de la mort que la récidive intense rendait prochainement inévitable.

Le troisième opéré qui a succombé aux suites immédiates de l'opération est celui de l'observation Vil. Il n'est pas douteux que la mort n'ait été à la fois due à l'extrême affaiblissement antérieur à l'intervention, à la perte de sang survenue pendant l'opération, à sa continuation sous forme de suintement et enfin à rinfiltration du périnée. Je dois vous faire remarquer que ce malade fut opéré par la dilatation périnéale, et les cas de taille hypogastrique qu'il vous a été donné de suivre vous ont démontré que Thémorrhagie n'était jamais à craindre et qu'à l'heure actuelle l'infiltration était toujours évitée.

Dans ce dernier cas, le choix du procédé opératoire a donc directement influé sur la terminaison, de même que dans le premier une manœuvre spéciale avait déterminé les accidents mortels; enfin, dans le deuxième, il s'agissait d'une grave récidive.

Si vous tenez compte des suites remarquablement simples et régulières de l'opération dans tous les cas où il était permis d'espérer la guérison et même dans ceux où nous n'avons agi que pour obtenir un soulagement momentané, de la rapidité de la réparation et de la manière dont les malades les plus gravement atteints ont supporté l'intervention, vous conclurez avec moi que la section sus-pubienne offre aux malades toutes les sécurités compatibles avec un acte opératoire de

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cette importance. Je suis donc autorisé à vous dire que la taille hypogastrique n'est pas une opération grave lorsque ses manœuvres sont régulières et les soins consécutifs minutieusement exacts. Ce n'est pas, en effet, l'addition des chiffres, mais Tétude des faits qui doit servir de base à votre jugement, et leur examen attentif amène à la conclusion que je viens de formuler.

Ce jugement, favorable au point de vue de la vie du malade l'est-il également lorsque vous envisagez les résultats obtenus dans la lutte contre la maladie'! Il importe, pour s'en rendre exactement compte, de ne pas perdre de vue le double but à poursuivre. Vous savez que, selon les cas, vous aurez tantôt à vous en tenir à la seule action palliative, c'est-à-dire à l'action contre les symptômes qui menacent la vie ou la troublent profondément, tantôt à poursuivre la guérison radicale de la lésion elle-même.

Les résultats opératoires dont vous avez été les témoins ont été des plus satisfaisants au point de vue palliatif. Dans tous les cas, même lorsque le malade a prochainement succombé, les accidents qui avaient conduit à l'intervention ont été immédiatement et complètement enrayés. C'est ainsi que, lorsqu'ils ont été réopérés sous l'influence de la récidive, les malades de l'observation II et de l'observation VI ont absolument cessé de perdre du sang. Il en a été de même chez le malade de l'observation I. Vous savez d'ailleurs, pour l'avoir toujours constaté, que l'hématurie, même lorsqu'elle est intense, est immédiatement arrêtée par la section sus-pubienne de la vessie, et que celte action si remarquable est tout aussi prompte et efficace contre la douleur. Le malade de l'observation III cessa immédiatement de souffrir; celui de l'observation IV, dont l'état douloureux était si lamentable, retrouva le calme complet que Tusage de la morphine ne lui avait jamais procuré et qui fut facilement maintenu avec de faibles doses de ce médicament. Cette action puissante de l'incision hypogastrique contre la douleur vous a été, à diverses

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reprises, démontrée dans les cas de cystite douloureuse que vous m'avez vu soumettre à l'opération.

Dans les cas où la guérison a été obtenue, vous avez non seulement constaté les mêmes résultats immédiats, mais vous avez vu la santé renaître. Le malade de l'observation II a été l'un des plus remarquables exemples de la transformation que peut déterminer l'intervention. Opéré alors qu'il était exsangue et infiltré, cet homme, lorsqu'il nous quitta, deux mois après, put reprendre son état de mécanicien. Vous avez vu repai-aître à la consultation, le 19 décembre 1885, le malade de l'observation X que j'avais dû opérer d'urgence le 1 5 juillet précédent sous la pression des symptômes les plus menaçants, et vous avez pu constater que la santé générale était parfaite, le fonctionnement de la vessie normal et que rien, à cette époque, ne faisait prévoir la récidive '. Ces résultats, que je crois permis d'appeler remarquables, vous les avez également constatés chez les opérés des observations YI, XI, XII, XIII et XIV. Si les malades des observations XII etXIil ne présentaient pas un ensemble symptomatique aussi grave que ceux des observations II et X, ils étaient cependant profondément anémiés; le Russe de l'observation XII était en réalité exsangue.

Nous pouvons donc considérer que la démonstration est dés maintenant acquise et ajouter que de tels faits légitiment l'intervention opératoire, qu'ils lui donnent droit de cité dans la pratique et vous autorisent à ne plus demeurer les spectateurs impuissants et attristés de phénomènes que vous pouvez désormais combattre. La puissance -palliative du traitement opératoire des néoplasmes est, en effet, hors de doute, et fussent-ils condamnés à ne remplir que ces indications restreintes, les chirurgiens auraient, à mon avis, le devoir d'intervenir.

Il n'en est heureusement pas ainsi, mais je dois m'empres-

1. Ce malado a depuis réeidivé, je l'ai opéré le 14 octobre et il a guéri dans de 1res bouncs conditions de cette seconde opération.

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ser de reconnaître que le combat contre les néoplasmes de la vessie vous prépare au point de vue de la gvérison définitive des désillusions équivalentes à celles que la chirurgie nous a malheureusement appris à subir pour les tumeurs analogues d'autres régions. Nous allons bientôt examiner ensemble quelles sont les conditions qui permettent d'espérer et de r^'a- Hser la cure radicale. Mais je dois, avant tout, vous montrer ce que j'ai obtenu à cet égard par mes opérations.

Sans empiéter sur la leçon prochaine où nous nous occuperons des procédés opératoires, je dois vous rappeler que j'ai rigoureusement opéré dans tous les cas où la guérison définitive m'avait paru possible. J'ai non seulement enlevé tout ce qui était suspect en m'aidant du toucher et de la vue, mais, sauf dans la première opération subie par le malade de l'observation II, j'ai sévèrement cautérisé le point d'implantation et dépassé ses limites. J'ai dû néanmoins réopérer les malades des observations II et VI qui, pendant les premiers mois, avaient offert toutes les apparences de la guérison. ce qui m'avait déterminé à communiquer à l'Académie de médecine, en septembre 1885, l'observation VI du malade dont l'opération avait eu lieu en février. J'ai revu une seconde fois, en juillet, l'opéré X, et, bien que sa santé générale continuât à être excellente, la réapparition de quelques hématuries et les résultats du toucher rectal me font craindre que la récidive ne soit faite. L'opéré de l'observation XIII qui, soumis à l'intervention le 25 novembre, avait quitté l'hôpital Necker dans l'état le plus satisfaisant, le 6 janvier, y est revenu en février avec tous les signes d'une très grave récidive. Les nouvelles que je reçois du malade de l'observation XIV font craindre aussi une récidive rapide. Il ne reste donc, parmi les malades que j'avais cru pouvoir guérir, que deux cas, ceux des observations XI et XII, où, à l'heure actuelle, il n'y ait pas de récidive.

Vous le voyez, nous sommes loin des espérances si belles que nous avait données la disparition complète et rapide des symptômes, et les seuls résultats obtenus dans presque tous

INTERVENTION CHIRDRGICALE.

les cas qu'il m'a élé donné d'opérer ont été en réalité purement palliatifs.

11 me reste à examiner quelles étaient les conditiom offertes par mes opérés ; et c'est seulement alors que nous pourrons conclure et entrer dans la discussion des indications et des contre-indications. Nous ferons l'examen de ces conditions au point de vue de la clinique et de l'anatomie pathologique.

Les résultats de l'examen pratiqué avant l'opération étaient favorables dans tous les cas que je viens de vous signaler, sauf pour celui de l'observation X qui me laissait incertain. Le toucher rectal uni à la palpation hypogastrique pratiqué dans les conditions les plus méthodiques ne m'avait révélé ni induration, ni infiltration la paroi vésicale. Vous savez l'importance clinique de ces constatations négatives, mais vous n'ignorez pas que l'anatomie pathologique ne permet pas de leur accorder une valeur absolue. Vous savez aussi que l'examen clinique est complété pendant l'opération, que l'œil et le doigt inspectent à loisir la tumeur, et vous n'avez pas oublié que lorsque la portion saillante du néoplasme a été enlevée, l'examen de la paroi vésicale correspondante peut donner des renseignements qu'il était impossible de recueillir auparavant. Or, cet examen qui, lui aussi, est un examen clinique, n'avait pas été dans tous les cas aussi favorable que l'examen préopératoire. J'avais, en effet, chez les malades des observations XIII et XIV nettement reconnu pendant l'opération que, non seulement au point d'implantation la vessie était épaisse et indurée, mais constaté la présence d'un rebord saillant particulièrement difficile à détruire, et, chez l'un et l'autre, j'avais cautérisé avec une insistance et une énergie particulières. De plus, chez le malade de l'observation XIV, j'avais, par la combinaison de l'examen intravésical et intrarectal , reconnu que toute l'épaisseur de la paroi vésicale était envahie. Chez le malade de l'observation X, la mollesse extrême du néoplasme ne me permit pas de sem-

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blables constatations pendant l'opération, mais l'examen préalal:)le m'avait laissé dans le doute, et je craignais que la paroi vésicale ne fût infiltrée. La récidive ne devait donc pas nous surprendre. Si nous avons eu la satisfaction relative de ne la constater que près d'une année après l'opération chez le malade de l'observation X, elle a été précoce chez les malades des observations XIII et XIV, puisqu'elle s'annonçait peu de temps après le retour des malades dans leurs départements, c'est-à-dire six semaines à deux mois après l'opération. Quoique bien probable, la récidive, vous le voyez, avait par sa rapidité dépassé nos prévisions, et ce n'est malheureusement pas à ma pratique, que seule je prends ici pour thème, que se Hmitent ces cas de récidive prochaine.

Chez les autres opérés qui sont au nombre de cinq, la récidive s'est fait attendre quelques mois ou ne s'est pas faite. Je vous ai déjà dit que c'étaient les deux malades XI et XII qui figuraient dans cette heureuse catégorie, chez les trois autres le terme le plus éloigné est de onze mois pour le numéro X et d'à peu près sept à huit mois pour le numéro VI et d'environ quatre mois pour le numéro IL

Si nous nous reportons maintenant aux résultats de l'observation anatomo-pathologique, nous constatons que sur ces sept opérés, que les conditions topographiques des tumeurs, précisées par le double examen préopératoire et opératoire, paraissaient permettre de ranger dans la catégorie des guérissables, un seul, celui de l'observation XI était possesseur d'une tumeur bénigne. Les six autres étaient atteints d'épi- Ihélioma. Cette affirmation aurait lieu de vous surprendre à propos du sujet de l'observation VI, puisque les examens anatomo-pathologiques faits sur les fragments rendus à diverses reprises avant la première opération avaient été reconnus simplement papillomateux par MM. Feltz et Recklinghausen el que la tumeur volumineuse enlevée dans la première opération avait, elle aussi, été qualifiée de papillome. Mais je vous ai donné les résultats de Texamen de la tumeur également volumineuse enlevée dans la seconde opération et l'ana-

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lyse minutieuse faite par M. Clado, de même que les réflexions qu'il y a ajoutées, vous ont montré que cette fois les caractères de l'épithélioma cylindrique étaient manifestes Dans tous les cas, la marche clinique de l'affection avait malheu- ; reusement été celle des tumeurs malignes dans la seconde phase de son évolution. De telle sorte que si nous laissions de côté la discussion anatomo-pathologique que soulève ce cas, nous n'aurions plus, pour expliquer et la difl"érence des résultats obtenus dans l'examen des deux tumeurs et la différence non moins frappante de la marche de la maladie dans sa seconde et dernière étape, qu'à admettre la transformation complète de la nature du néoplasme qui, papillome avant la première opération, serait devenu épithéliome après son ablation. Je n'ai pas besoin d'insister sur la hardiesse de cette hypothèse.

Quoi qu'il en soit, six de nos malades étaient donc bien dûment atteints d'épithélioma, c'est-à-dire d'une tumeur dont chacun connaît les facultés récidivantes. Dans quelles conditions se trouvait celui de ces six malades (obs. XII) qui paraît jusqu'ici avoir échappé à la récidive? Cette question est intéressante au double point de vue de la chnique^et de l'anatomie pathologique. Vous savez que je partage l'avis de ceux qui maintiennent, comme mon collègue M. Cornil, l'autonomie clinique et anatomo-pathologique de l'épithélioma, et j'ai cherché à la mettre en relief dans notre courte description. Le cas qui nous occupe en ce moment est de ceux qui justifient cette manière de voir. Malgré sa nature et grâce à la pédiculisation franche dont l'épithélioma peut parfois bénéficier, il m'a été possible de procéder à l'extirpation dans des conditions à la fois faciles et rigoureuses, qu'il n'est pas sans intérêt de vous rappeler en ce moment. Après avoir enlevé d'un seul coup la tumeur par la section du pédicule soumis à l'action de l'anse igalvano -caustique, je me suis trouvé en présence d'un moi- Ignon de pédicule de un centimètre environ de longueur et du