TRAITEMENT CHIRURGICAL

les manœuvres parle fait des pressions faites sur l'hypogastre, pressions qui sont cependant nécessaires lorsque la tumeur est peu proéminente. Pour modifier le point d'implantation, sir H. Thompson a recours au perchlorure de fer, dont l'efficacité est bien douteuse et qu'il appliquedifficilement avec uneserino-ue spéciale. Pas de pansement, simple drainage de la vessie.

Incision hypogastrique. — La première partie de l'opération comprend l'ouverture de la "vessie. Pour la pratiquer avec méthode plusieurs temps sont nécessaires : Distension du rectum à l'aide du ballon de Pétersen ; distension de la vessie par une solution d'acide borique; précautions à observer dans l'injection. Incisions de la peau, de l'aponévrose et des muscles, refoulement du cul-de-sac péritonéal, ponction de la vessie; passage des fils suspenseurs; enlèvement de la sonde et du ballon rectal.

La seconde partie de l'opération comprend l'exploration et la destruction du néoplasme. L'exploration se fait par le toucher et par la vue, en particulier par la vue. Pour arriver à bien voir toute la surface interne de la vessie, il faut savoir à propos soulever, écarter, déprimer, éclairer. Comment on y parvient — Exérèse du néoplasme : ablation par l'anse galvano-caustique ou un serre nœud, dissection, excision par des ciseaux ou des curettes tranchantes simples ou doubles, curage et grattage, cautérisation au thermo-cautère du point d'implantation. Résection. Dans quels cas elle est praticable. Ces manœuvres s'exécutent presque sans hémorrhagie. Quelquefois le pédicule contient des vaisseaux qu'il est facile de lier ou de cautériser.

Pansement. Suspension de la vessie. Quand doit-elle être faite? Application et fixation des tubes-sipiions. — Perfectionnements apportés dans leur emploi. — Sutures superposées de la moitié supérieure de la plaie comprenant la vessie, les muscles droits, les téguments. — Vérification du fonctionnement des tubes. Application de gaze iodoformée autour de ces derniers dans la plaie et sur la suture. Pansement de Lister maintenu par des bandes passées en spica autour des cuisses et du ventre comprimant méthodiquement l'abdomen au-dessus des tubes — Soins consécutifs.

La comparaison des deux méthodes montre toute la supériorité de la taille hypogastrique. , . . , .

Elle est encore la méthode de choixlorsque le traitement doitêtre exclusivement palliatif. Pour quelles raisons?

Chez lafemme: La dilatation forcée de l'urèthre permet des manœuvres plus faciles que la boutonnière périnéale chez l'homme. Elle peut suffire dans les cas faciles. Dans les cas difficiles, elle cède le pas à la section vésico-vaginale comme méthode palliative, et à l'incision hypogastrique commeméthodecurative.

Messieurs,

L'intervention étant décidée, il me reste à en étudier le manuel opératoire. Je passerai successivement en revue, dans cette leçon, les opérations faites par la voie périnéale et par la voie hypogastrique. Je les envisagerai d'abord au point de vue d'une extirpation radicale, puis au point de vue d'une simple action palliative. Enfin, je discuterai quelles sont les différentes méthodes qui peuvent être employées chez la femme et quelles sont leurs indications.

Un certain nombre de chirurgiens de grande valeur sont encore partisans de la voie périnéale et ne paraissent disposés

414 TUMEURS DE LA VESSIE

que dans les cas de tumeurs volumineuses à recourir à l'incision hypogastrique ; je suis au contraire absolument convaincu de la grande supériorité de la taille sus-pubienne dans tous les cas. J'aurai tout d'abord à discuter les avantages et les inconvénients de chacune des deux méthodes rivales. Le parallèle que je vous en ai déjà tracé à l'occasion de l'exploration digitale me dispensera de revenir très longuement sur les détails qui ne se rattachent pas directement à l'ablation de la tumeur. Nous savons dès maintenant que la voie hypogastrique, sans être plus dangereuse que la voie périnéale, permet beaucoup plus facilement qu'elle d'explorer par le toucher et même par la vue la région dégénérée de la vessie. Nous n'avons plus qu'à rechercher si elle offre également plus de facilité et plus de sécurité pour exécuter les manœuvres destinées à extirper, à cautériser, en un mot à détruire le néoplasme.

Il m'a semblé que l'exposé successif des manœuvres opératoires par la voie périnéale et par la voie hypogastrique était le meilleur moyen d'opposer les uns aux autres, les avantages et les inconvénients de chacun des deux procédés et de vous fournir très simplement tous les éléments nécessaires à un jugement impartial. Cela me permettra du même coup de vous mettre sous les yeux la description didactique de ces deux opérations.

Sir H. Thompson est, vous le savez, le principal défenseur de la boutonnière périnéale employée aussi bien pour attaquer les tumeurs de la vessie que pour les explorer. Ne voulant m'exposer ni à mal interpréter ses opinions ni à vous influencer en vous les présentant malgré moi sous un jour défavorable, je me bornerai à reproduire textuellement les divers passages de ses leçons qui se rapportent à ce sujet'.

Après avoir déclaré (p. 21 ) qu'il ne faut faire au périnée

1. Sir H. Thompson. LeMm sur les tumeurs de la vessie et sur quelques poinls importants de la chirurgie des voies urinaires. Traduction française par M. le docteur R. Jamia, p. 80 et suivantes.

OPÉRATION PAR l.E PÉRINÉE.

qu'une plaie capable d'admettre le doigt et d'être comblée entièrement par lui, voici comment il conseille de procéder pour enlever la tumeur :

a Si vous avez la bonne fortune de tomber sur une tumeur unique, de forme polypoïde, et par conséquent munie d'un pédicule assez mince, vous ne devez pas hésiter à introduire une paire de pinces-forceps dans la cavité vésicale et à l'em ployer sans l'aide du doigt de l'opérateur. Les petites pincesforceps, dont je me sers dans ce but, sont à mors larges et dentelés sur les bords, de façon à écraser et non à sectionner les tissus. Il existe différentes formes de ces pinces-forceps. Le modèle le plus simple est droit, ressemblant à la tenette employée ordinairement dans la taille. D'autres sont incurvées et destinées aux tumeurs situées latéralement ou près du col de la vessie; car, dans cette situation, la pince-forceps droite ne parviendrait pas à les saisir. Une paire de chaque modèle doit avoir des bords coupants, pour les cas exceptionnels où la tumeur est plus dure et plus résistante que de coutume. Dès que les branches sont introduites dans la cavité vésicale, il n'y a qu'à les ouvrir largement et à les refermer ensuite pour être à peu près certain j:[u' elles ont saisi le polype plus ou moins complètement. Pendant cette opération, vous ne devez exercer aucune pression dans la région suspubienne : ne modifiez en rien les contours naturels de la vessie. Par quelques petits mouvements du forceps dans différentes directions, vous vous assurerez que la tumeur est bien saisie. A ce moment, évitez par-dessus tout, à mon avis, d'user de violence ; cependant, serrez fortement l'un contre l'autre les mors de l'instrument, de façon que leur extrémité morde et mâchonne un peu les tissus, si je puis m' exprimer ainsi, sans toutefois abandonner le point où la tumeur a été saisie et mordue en premier heu. Alors, à l'aide d'un léger mouvement de traction, facilitez le dégagement de la masse ; lorsque celui-ci est accompli, la pince-forceps se trouve libre dans la cavité vésicale, et il vous sera aisé de l'extraire avec son contenu.

^•Ifi TUMEURS DE LA VESSIE.

« Ceci fait, introduisez de nouveau le doigt, afin de constater ce qui reste de la tumeur et de voir s'il est possible de compléter l'ablation. En tout cas, lorsque la pince-forceps a ainsi extrait un fragment, si petit qu'il soit, l'instrument ne doit jamais être réintroduit avant que le doigt ait une seconde fois, exploré la surface interne de la vessie et permis à l'opérateur d'apprécier exactement la portion qui reste à enlever, si toutefois il en reste une.

« Mais supposons que la tumeur n'ait pas été complètement divisée par l'action de la pince-forceps manœuvrée avec la prudence que je viens d'indiquer, l'instrument doit alors lâcher la tumeur et être retiré immédiatement. A sa place, vous introduisez le doigt, qui rencontrera, très probablement, un fragment si près d'être détaché que l'ongle suffira pour achever la section. Dans ce but, vous pouvez vous servir également de ces petits instruments à dents de scie que j'ai imaginés à cet effet; l'incision uréthrale offre une ouverture suffisante pour permettre de les ghsser le long de l'index laissé en place. Il n'y a réellement aucune difficulté ni aucun danger, pourvu qu'on agisse avec le plus grand soin, à enlever de cette manière une ou deux tumeurs pédiculées, même en rasant la paroi vésicale : l'opération est presque toujours suivie d'un succès complet et durable. Car, en sectionnant le pédicule, suivant le procédé que je viens de décrire, je vise autant à obtenir la cicatrisation rapide de la plaie qu'à empêcher la récidive ultérieure de la tumeur au point d'implantation.

« Vous avez encore d'autres moyens à votre disposition, si vous le jugez à propos. Vous pouvez vous servir, par exemple, d'un très petit écraseur muni d'une anse dé corde à boyaux, qu'on manœuvre le long de l'index, dans les cas de tumeurs ayant la forme de polype. Chez la femme, il est souvent facile d'attirer doucement au dehors de semblables tumeurs à l'aide du forceps et de ligaturer ainsi le pédicule à ciel ouvert. J'ai réussi une fois à exécuter heureusement cette manœuvre. M. Bryant l'a fait également. Une autre fois,