PREMIÈRE LEÇON

DES HÉMATURIES DANS LES RÉTENTIONS D'uRINE

Dans ies réleniions d'urine trois circonstances favorisent les hématuries • es IZ S,"" ""l""»- "'e'i- Le plus si„«" elles

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Messieurs,

En reprenant ces leçons cliniques, ainsi que j'en ai l'habitude chaque année à la même époque, je me propose d'étudier avec vous, aussi complètement que possible, au point de vue didactique, certains chapitres spéciaux de la pathologie uri-

GUYON. — Air. chir. de la vessio,

naire. Mais je ne veux pas limiter cet enseignement à une étude exclusivement didactique ; je tiens au contraire à faire la part la plus large aux faits intéressants du service à mesure qu'ils se présenteront à notre observation. Je ne craindrai donc pas, à l'occasion, d'abandonner le sujet habituel de nos conférences, pour vous parler d'un ou de plusieurs des malades que vous pourrez suivre dans les salles. Je vous exposerai, en les commentant, les particularités de leur histoire morbide, et j'insisterai spécialement sur les trois questions du diagnostic, du pronostic et du traitement, qui constituent ♦ la véritable base de la clinique.

Aujourd'hui, je profiterai de la présence au n° 13 de la salle Saint-Vincent d'un malade qui m'a paru digne de fixer votre attention. L'accident qu'il a présenté est, en effet, des plus intéressants au point de vue pratique, non seulement parce qu'il se produit dans une affection très banale et que, par conséquent, vous serez souvent exposés à le rencontrer, mais surtout parce qu'il succède souvent à l'intervention chirurgicale; avant de diriger contre lui un traitement curatif, vous aurez donc à prendre des mesures prophylactiques. Je veux parler des hématuries qui surviennent dans le cours des rétentions d'urine anciennes.

Notre malade est âgé de soixante et un ans. 11 était atteint depuis cinq ou six semaines d'une rétention d'urine incomplète avec distension, reconnaissant pour cause une hypertrophie de la prostate. A son entrée, k globe vésical atteignait et dépassait même le niveau de l'o??ibilic. Tels sont, messieurs, les principaux détails que je relève dans son histoire ; mais, si je m'abstiens de vous la raconter plus longuement, je tiens à vous signaler d'une façon toute spéciale ces trois points : Vâge du malade, Ydge de la maladie, son degré. Ils ont, au point de vue qui nous occupe, plus d'importance que la nature même de l'affection.

L'âge du malade n'est pas indifférent. L'accident dont j'ai à vous" entretenir s'observe surtout sur des personnes âgées.

Un -homme jeune atteint de rétention d'urine et traité de la même manière ne courrait pas les mêmes dangers.

L âge de la maladie doit être également noté. Il faut en général que la rétention date de quelques semaines ou tout au moins de quelques jours, qu'elle ait eu le temps, en un mot, de produire les modifications physiologiques et anatomiques qui préparent l'hémorrhagie. A plus forte raison ces conditions sont-elles réalisées lorsque la rétention, ce qui est fréquent, date de plusieurs mois.

Il faut, enfin, que la rétention ait acquis un degré assez considérable et s'accompagne d'une distension prononcée; dans les cas récents la distension est limitée à la vessie, dans les cas anciens elle est le plus souvent étendue à toutes les parties de l'arbre urinaire.

Dès l'arrivée de ce malade à l'hôpital, il fut soumis par l'interne du service au traitement que je recommande pour les cas semblables. On pratiqua le cathétérisme évacuateur et on eut soin de 7ie pas vider complètement la vessie. L'instrument avait, d'ailleurs, pénétré avec la plus grande facilité et ne pouvait avoir déterminé aucun traumatisme. Les urines étaient claires et limpides. Tout semblait donc s'être passé très régulièrement. Cependant, le lendemain, on s'aperçut que les urines, transparentes jusqu'alors, contenaient une grande quantité de sang. Aujourd'hui, elles ne contiennent plus de sang, mais elles abandonnent un dépôt purulent considérable, ce qui démontre que Ja vessie s'est enflammée. En même temps rétat général s'est altéré au point de nous inspirer de très sérieuses inquiétudes.

En présence de ces accidents, bien que l'intervention ait été habilement conduite et bien qu'on ne puisse à aucun degré incriminer une action traumatique de la sonde, nous aurons cependant à nous demander si toutes les précautions nécessaires ont été bien prises.

L'histoire d'un malade qui est venu succomber dans mon service, il y a quatre ans, et dont je fais passer sous vos yeux

les pièces anatomiques conservées dans ma collection et les dessins publiés dans mon Allas des maladies des voies nrinaires \ me permettra d'élucider cette question.

C'était un homme de soixante-douze ans, atteint depuis longtemps de rétention d'urine. Un simple coup d'œil vous fera constater tout d'abord une largeur démesurée du canal de l'urèthre. Mais j'attire surtout votre attention sur les dimensions extraordinaires de la vessie. Il n'y a pas moins de 20 centimètres de l'orifice du col au fond de l'organe. En outre, si vous examinez de près la surface interne, vous reconnaîtrez qu'elle est le siège d'une rougeur non inflammatoire, mais ecchymotique. La muqueuse ne présente pas d'autres altérations notables.

En somme, nous avions ici l'âge du malade, 1 âge de la maladie et surtout son degré tout à fait exceptionnel.

Eh bien, cet homme avait été sondé en ville avec une sonde métallique; mais, quoique l'instrument fût mal choisi, il n'y avait eu aucune violence, aucun traumatisme. Arrivé à l'hôpital, il fut tout d'abord soumis à une exploration méthodique. On s'assura ainsi non seulement de la liberté, mais de la largeur de l'urèthre, et, partant de ces données, ou pratiqua le calhétérisme évacuateur avec une sonde en caoutchouc vulcanisé de gros calibre. La vessie ne fut pas complètement vidée, mais l'urine qui s'écoula sortit rapidement ; le malade eut une hématurie très abondante et ne tarda pas à succomber. J'insiste, messieurs, sur cette rapidité de l'évacuation, et je ne crains pas de dire que c'est à elle surtout qu'il faut attribuer les accidents qui ont hâté la terminaison fatale.

Sur notre n" 13 actuel, il est probable que la facilité du calhétérisme a invité aussi à recourir à une sonde un peu grosse et que l'évacuation, sans être complète, a été trop rapide.

Ainsi, messieurs, vous voyez que pour comprendre le mé-

l. F. Guyon et P. Bazy, Atlas des malad. des V. w:, pl. 40, (iiialrièmc livraison, p. 201.

canisme de l'hématurie dans la rétention d'urine, pour sérieusement discuter sa palhogénie et bien relever toutes les circonstances étiologiques qui la préparent ou la déterminent, il faut faire la part de l'intervention, non pas d'une intervention incorrecte ou maladroite au point de vue opératoire, mais imparfaitement réglée dans le temps de l'évacuation. Par conséquent, lorsqu'on a heui-eusement introduit la sonde et que l'urine coule, que le nwlade accuse son contentement, félicite son chirurgien et se déclare soulagé, il ne faut pas croire que tout soit terminé, et qu'il n'y ait plus qu'à laisser l'écoulement s'accomplir sans en régler le débit. C'est à ce moment, au contraire, pour les cas que nous éludions actuellement et dans lesquels l'âge du malade, l'âge de la rétention et son degré prédisposent aux hématuries, que votre rôle devient surtout important. Il dépendra de vous que l'hématurie se produise ou tout au moins qu'elle ait de l'importance. Aux causes que le malade et la maladie fournissent, n'ajoutez donc pas celles qui seraient dues à la manière dont vous serez intervenus pendant l'évacuation.

La nécessité de réglementer l'évacuation a été bien comprise par les cliniciens. Vous savez tous que, dans les cas de grande distension, l'évacuation rapide peut, bien que ce soit un accident rare, déterminer la syncope. Aussi est-il de précepte de sonder les malades dans la position horizontale. On supprime ainsi la pression des intestins sur la vessie et cela suffit pour ralentir notablement l'écoulement de l'urine et pour amoindrir les troubles de la circulation générale qui pourraient en être la conséquence.

X'évacualion trop- complète et trop rapide peut également déterminer, séance tenante, des hématuries sérieuses, quelquefois même immédiatement menaçantes et devenir l'occasion d'accidents consécutifs souvent très alarmants. Cela est surtout à craindre lorsqu'il s'agit de vessies très distendues ou depuis longtemps incomplètement vidées, chez des sujets d'un âge avancé.

r. HÉMATURIES DANS LES RÉTENTIONS.

L'observation clinique, dans un service comme le nôtre, en fournit la preuve tous les jours en nous offrant l'occasion de constater des faits aussi probants que ceux dont je vous ai parlé plus haut.

Mais je ne veux pas me borner à constater simplement les faits enseignés par l'expérience. Je vous ferai à la fois mieux apprécier la valeur de ces faits et mieux comprendre les règles de l'intervention en recherchant le mécanisme de ces hématuries, en m'efforçant de l'éclairer par l'étude palhogénique des phénomènes qui les accompagnent. L'anatomie et la physiologie normales et pathologiques nous fournissent les renseignements cherchés.

La richesse du réseau vasculaire de la vessie et en partilier de son réseau veineux a été bien démontrée par les recherches anatomiques très précises et très complètes de notre collègue, M. le docteur Gillette. Ces plexus veineux, interstitiel et périphérique, déjà si riches dans les conditions normales, deviennent, sous l'influence de la distension de la vessie, le siège d'une réplétion pathologique démontrée chaque jour et par la clinique et par les autopsies.

J'ai pu vous en fournir la preuve expérimentale dans les nombreuses opérations de taille hypogastrique qu'il m'a été donné de pratiquer depuis quelques années. Bien souvent, après avoir incisé toute l'épaisseur de la paroi abdominale et refoulé en haut le péritoine avec le doigt, j'ai pu vous fau^e observer combien étaient turgescentes les grosses veines qui rampent à la surface de la vessie, ou qui sont contenues dans ses parois. En incisan couche par couche et lentement on s'expose à une hémorrhagie veineuse assez abondante pour gêner sérieusement l'opérateur. Aussi ai-je préconisé la ponction et l'incision rapide en un seul coup de bistouri. Dès que le liquide contenu dans la vessie s'est échappé, la congestion disparaît, les veines turgescentes s'affaissent et le sang s'arrête. Ainsi le maniement résolu du bi^ouri devient le meilleur moyen de prévenir l'hémorrhagie, tandis que son emploi timide la provoque, Toutes ces particularités sont bien faites pour

démontrer que la turgescence vasculaire avait sa cause dans la dilatation de la vessie.

11 est, d'ailleurs, facile de concevoir en vertu de quel mécanisme se produit cette congestion par distension.

11 y a tout d abord les phénomènes de suractivité fonctionnelle que déterminent les incessantes sollicitations du besoin d'uriner toujours imparfaitement satisfait. Et la physiologie nous enseigne à quel degré s'élève l'intensité de la circulation sous les influences réflexes qui accompagnent tout travail musculaire exagéré.

Il faut se rappeler, d'autre part, que, toutes les fois qu'un organe se distend lentement et acquiert un volume et une surlace plus considérables, il survient nécessairement des modifications profondes dans le volume, la disposition et la texture même des vaisseaux qui circulent dans leurs parois. La vessie ne pouvait échapper à cette règle générale.

Mais il y a en outre des influences mécaniques sur la circulation vésicale dont les effets très immédiats se retrouvent aussi bien dans l'opération de la taille faite à l'aide du ballonnement que dans les distensions excessives. Ces effets consistent dans un obstacle mécanique apporté à la circulation en retour du sang veineux. Toutes les branches veineuses des parois de la vessie, les sous-muqueuses et les intermusculaires aussi bien que les sous-péritonéales, aboutissent, en passant autour du col, au plexus périprostatique (v. latérales et postérieures) et au plexus de Santorini (v. antérieures). Lorsque la vessie est très distendue, qu'elle est de plus refoulée en avant par le ballon rectal de Pétersen, on conçoit que le plexus de Santorini surtout soit aplali et comprimé sur l'ogive pubienne. Les plexus latéraux et postérieurs n'échappent pas non plus à un certain degré de compression. Ainsi s'explique la stase énorme qui se produit au-dessus de l'obstacle, c'est-à-dire du côté de la vessie.

Dans les rétentions d'urine avec distension, les conditions sont exactement les mêmes que dans la taille hypogastrique pratiquée suivant le nouveau procédé de Pétersen ; s'il n'y a

plus l'adjuvant du ballon rectal, l'énorme volume que présente la vessie y supplée largement.

- La congestion des parois vésicales et en particulier du réseau sous-muqueux est donc un fait non seulement facile à constater, mais facile à interpréfer.

Si l'on vient, dans ces conditions, à pratiquer le calhétérisme et à vider complètement et rapidement la vessie, on détermine une décompression brusque en vertu de laquelle un nouvel afflux sanguin, souvent très intense, a lieu du côté de la muqueuse et s'ajoute à la congestion chronique dont elle était déjà le siège. Aussi voyez-vous, sur les dessins que j'ai mis sous vos yeux, que l'exhalation peut s'effectuer non seulement à la surface de la muqueuse, mais dans son épaisseur; vous avez, sur ces pièces, un exemple très net d'ecchymoses énormes portant sur toute la surface de la muqueuse, qui était, dans la majeure partie de son étendue, infiltrée de sang. On comprend donc le suintement sanguin et môme les hématuries abondantes qui suivent parfois immédiatement l'expulsion des dernières gouttes d'urine.

Lorsque la distension s'est étendue aux uretères et aux reins, ce qui n'est pas rare, il survient du côté de ces organes des désordres analogues à ceux que je vous ai signalés pour la vessie. Nous en avons eu récemment un remarquable exemple chez un malade qui a brusquement succombé au cours d'un traitement pour une distension ancienne de la vessie. Les uretères, les bassinets étaient dilatés des deux côtés, la substance rénale refoulée et atrophiée. On avait pu éviter l'hématurie et les urines n'avaient jamais été sanglantes. A l'autopsie, la poche rénale droite était remplie d'urine sanglante et ses parois fortement teintées par l'extravasation sangu'ne. L'uretère offrant un rétrécissement à la sortie du bassiiict, comme il arrive souvent dans ces cas, l'urine contenue dans la vessie n'était pas encore teintée. La congestion intense du rein droit chez un sujet dont la substance rénale fonctionnait au minimum, expliquait donc le dénouement brusque delà maladie.

Comme vous le voyez, le danger ne consiste pas seulement dans la perte de sang, bien qu'elle soit parfois assez considérable pour remplir la vessie de caillots, mais surtout dans la congestion elle-même et dans l'inflammation qui peut si facilement lui succéder. Qu'est-ce en effet que la congestion sinon le premier degré de l'inflammation? Déjà, sur ces malades âgés, les reins plus ou moins altérés fonctionnaient mal. Sous 1 influence d'une nouvelle poussée congestive ou inflammatoire des accidents très graves peuvent éclater. C'est ainsi que le malade dont je vous ai montré les pièces a succombé en trois jours à des lésions rénales sans inflammation de la vessie.

Ainsi, messieurs, il importe non seulement de vider partiellement la vessie, mais de la vider lentement. Dans votre intervention, vous aurez donc moins à faire preuve d'habileté que de prudence. Alors même que vous choisiriez un instrument souple et que vous le conduiriez très adroitement, vous pourriez courir à un danger et même à un désastre. C'est pourquoi vous aurez soin de laisser dans la vessie une notable quantité de l'urine qu'elle contenait. Vous pourrez prendre pour règle de suspendre l'évacuation dès que le jet, d'abord assez puissant, faiblit et vous ne mettrez pas votre amourpropre à vouloir quand même montrer à vos malades un grand bassin rempli de l'urine que vous aurez retirée. Ils seraient peut-être les premiers à crier au miracle; mais le désenchantement ne larderait pas à suivre, et pour eux et pour vous.

D'autre part, vous prendrez de préférence un instrument de petit calibre, et, si vous n'aviez pas le choix, vous auriez soin de boucher la sonde de temps en temps, de manière à ralentir l'écoulement de l'urine. Ce n'est que graduellement et souvent après plusieurs jours que vous arriverez à l'évacuation totale.

L'évacuation incomplète et l'évacuation lente sont donc les premières et les plus importantes précautions à prendre dans les cas que nous étudions où l'âge du malade, l'âge et le degré de la rétention prédisposent à l'hématurie.

A cet égard, je ne saurais trop vous recommander, ainsi que je vous en faisais la remarque tout à l'heure, de ne jamais sonder ces malades debout, au moins au début du traitement. Quel que soit le calibre de l'instrument, l'évacuation est toujours rapide dans le cathétérisme debout. Dans cette position, même avec une faible distension, vous pouvez déterminer une hématurie abondante, et je viens d'observer récemment un cas semblable. C'est donc toujours dans la position horizontale que vous sonderez les malades atteints de rétention, et cette règle, vous le voyez, dépasse les cas qui nous servent actuellement d'objectif puisqu'elle ne s'applique pas seulement aux cas de rétention chronique mais encore à tous les cas de rétention plus ou moins aiguë.

Mais les règles de l'évacuation lente et incomplète ne sont pas les seules auxquelles vous aurez à vous conformer.

Vous devrez aussi vous mettre soigneusement en garde contre toutes les causes qui peuvent favoriser la fermentation de l'urine; vos sondes seront lavées extérieurement et aussi intérieurement à l'aide d'une seringue, avec une solution d'acide borique; vous les enduirez de vaseline blanche boriquée au 1 /1 5 ou d'huile phéniquée également au 1 / 1 5 ; enfin , vous substituerez à l'urine extraite une certaine quantité de la solution antiseptique. J'ai pris l'habitude, dans ces cas et dans tous ceux où le terrain depuis longtemps préparé par des lésions anciennes favorise à un haut degré la fermentation ammoniacale, de toujours mélanger à l'urine abandonnée dans la vessie 1 50 grammes environ de solution antiseptique, et aucune dans la pratique ne m'a offert les mêmes avantages que la solution borique à 4 pour 100, c'est-à-dire au maximum de saturation. Avant de retirer la sonde, vous faites une injection que vous abandonnez dans la vessie, et vous avez soin, en retirant l'instrument, de laver doucement le canal avec votre solution, dont vous avez pour cela conservé quelques grammes dans la seringue.

Cette manière de procéder offre encore un autre avantage.

HÉMATURIES DANS LES RÉTENTIONS. li

Elle vous permet d'arriver peu à peu à substituer votre solution à l'urine, qui peut ainsi être évacuée complètement sans que cependant la vessie reste à sec. C'est surtout lorsque l'urine est trouble, chargée de pus ou de sang, qu'il est utile de pouvoir la retirer complètement aussitôt que possible. Et, de même que vous avez habitué la vessie à se vider complètement de l'urine, vous arrivez peu à peu à l'accoutumer à ne plus conserver le liquide de l'injection, que vous laissez enfin complètement ressortir.

J'attache, vous le voyez, une grande importance à l'emploi de l'antisepsie; mais vous vous tromperiez étrangement si vous supposiez que les seules précautions antiseptiques suffisent à empêcher les accidents. La sauvegarde des malades dont nous nous occupons est avant tout dans la façon raisonnée dont vous conduirez l'évacuation.

Cette évacuation à la fois lente, successive et antiseptique, méthodiquement et sagement dosée, vous sera utile dans d'autres cas, et vous observez actuellement, au numéro 12 de la salle Saint- Vincent, un malade atteint d'une rétention partielle sans distension, que nous n'avons pu habituer à supporter le cathétérisme qu'en suivant ce procédé. L'évacuation totale a d'abord été suivie d'accidents très douloureux et d'accès fébriles. L'évacuation progressive, avec substitution graduelle du liquide de Tinjection à l'urine, nous a permis d'arriver enfin à pouvoir, sans inconvénient et sans danger, habituer le malade à des cathétérismes que l'état de la vessie et de la prostate rend indispensables. Le but du cathétérisme évacuateur est certainement de vider complètement la vessie. Mais, pour atteindre ce résultat, vous voyez qu'il faut connaître les étapes de la route. La clinique seule peut vous apprendre ces détails instructifs.

J'ai trop insisté sur les conditions qui prédisposent à l'hématurie dans la rétention d'urine pour avoir besoin de vous faire remarquer que vous n'êtes pas tenus de suivre rigoureu' sèment, dans tous les cas, les préceptes que je viens de vous

indiquer. Dans les cas très récents, même chez les gens âgés, vous pourrez donner à votre malade la satisfaction d'un débarras immédiat et complet. Vous le pourrez à plus forte raison chez les jeunes sujets, vous le pourrez surtout dans les cas de distension moyenne; mais, lorsque vous serez en face d'une très grande distension, vous devrez, dussiez-vous être trouvés trop prudents, agir tout au moins avec lenteur. L'évacuation complète est, en effet, indiquée dans toutes les rétentions récentes; seule l'évacuation rapide ne peut être acceptée.

Une dernière remarque s'impose encore, car vous avez déjà dû vous demander si tous les cas de distension ancienne et excessive chez les prostatiques prédisposaient aux hématuries. Vous voyez de temps en temps dans nos salles des malades atteints de cette forme si grave de la rétention que j'ai décrite sous le nom de rétention chronique incomplète avec distension. L'hématurie est, en effet, bien plus rarement observée chez ces malades, où le pouvoir contractile de la vessie, depuis longtemps perdu, n'a établi aucune résistance à la distension lentement progressive. Mais elle est néanmoins possible. Et chez ces malades, si l'hématurie ne se manifeste pas, les congestions vésicales, uréthrales et rénales sont souvent cependant la conséquence très prochaine de l'évacuation. Plus encore que chez les malades à rétention plus ou moins aiguë avec distension, les règles de l'évacuation progressive et antiseptique doivent être très rigoureusement observées. Ce n'est qu'à ce prix que j'ai pu obtenir quelques guérisons dans ces cas si périlleux pour le malade et si pleins de dangers pour la réputation du chirurgien. Vous avez en etïet à craindre des accidents inflammatoires rapidement étendus à tout l'arbre urinaire. Ces accidents bien plus redoutables encore que l'hématurie, s'ils ne s'accompagnent que rarement de coloration sanglante des urines, sont le plus souvent aggravés par la congestion de la vessie et des reins.

Je n'ai pas à insister, puisque nous avons surtout en vue aujourd'hui l'hématurie dans la rétention. Mais j'ai à complé-

ter ce qu'il est nécessaire de savoir sur son mécanisme et ses causes, en vous parlant de l'hématurie dans les rétentions anciennes, déjà depuis longtemps traitées par le cathélérisme ou abandonnées à elles-mêmes.

Il ne s'agit plus, dans ces cas, d'hématuries primitives, mais di hématuries secondaires. Elles ne se produisent pas seulement sous l'influence de la décompression que détermine un cathétérisme avec évacuation trop rapide et trop complète. Elles ont pour principal générateur des lésions consécutives à la cystite chronique. Nous avons dans notre collection, et je vous en ai quelquefois montré dans les salles, des cas de cystite pseudo-membraneuse ; une autopsie pratiquée cette semaine me permet de vous en montrer encore un bel exemple. Le malade a séjourné plusieurs semaines à la salle Saint-Vincent. Il y était entré pour une rétention d'urine et n'a rien offert de particulier à noter au point de vue de l'hématurie, si ce n'est dans les derniers jours de sa vie. Or, Tautopsie a fait découvrir dans le réservoir urinaire plus de 500 grammes de sang coagulé.

Que s'est-il donc passé chez ce malade, facile à sonder et habitué à supporter l'évacuation, mais atteint de cystite chronique et de lésions rénales fort avancées?

La pièce que je mets sous vos yeux est très démonstrative : la vessie est tapissée par une pseudo-membrane en partie flottante et en plus grande partie adhérente, et dans cette fausse membrane vous observez un grand nombre de vaisseaux. Vous êtes donc ici en présence de faits semblables à ceux qui ont été si bien étudiés par M. GosseUn dans la tunique vaginale et par les médecins dans les méninges. Des néoformations vasculaires ont été le point de départ d'hémorrhagies par rupture. Le fait a un intérêt particulier, puisqu'il s'agit d'une muqueuse. Mais, sans aborder ce côté de la question, il nous suffit de savoir que, chez les prostatiques, l'hématurie peut se montrer secondairement par le fait de lésions nées sous l'influence de la cystite chronique. La muqueuse

est toujours vascularisée par l'inllammation ancienne et vous rencontrerez des malades qui d'ailleurs se portent bien et qui, sans provocation, sans cathétérisme, sans cystite, sans difficultés particulières dans l'évacuation, sont de temps en temps hématuriques ; ces hématuries peu abondantes cèdent facilement.

Ce sont des faits certainement différents des hématuries primitives que nous venons d'étudier. Ce sont aussi des faits beaucoup plus rares. Je puis même les quahfier d'exceptionnels, en m'en référant aux souvenirs de ma longue observation.

Mais, au point de vue du mécanisme intime de l'hématurie, ce sont des faits qui doivent être rapprochés les uns des autres. C'est toujours sous l'influence d'une poussée congestive, d'une tension vasculaire exagérée, que se sont accomplies les ruptures capillaires qui ont donné passage aux globules et déterminé l'hématurie. Nulle part, sur notre pièce, nous ne trouvons une grosse lésion vasculaire. Et cette remarque peut s'appliquer à la très grande majorité des hématuries.

La plupart, en effet, se produisent sous l'influence directe de la congestion. Dans les cas de néoplasmes, par exemple, vous ne trouverez presque jamais l'explication de l'hématurie dans une ulcération, dans une destruction de tissus. Vous serez surpris, dans certaines autopsies, de la petite étendue, de l'insignifiance de la néoplasie, alors que vous aurez été les témoins impuissants d'hématuries longues et abondantes sous l'influence desquelles le malade épuisé a lini par succomber'.

1. Le malade qui élait eu observation au mouieut où celle leçon a élc faile a succombé quelques Jours après. Malgré toute? nos précautions, l'hématurie s'est reproduite à plusieurs reprises, comme il arrive souvent lorsqu'elle n'a pu ûtre évitée primitivement. Il a succombé, non aux suites de l'hématurie, mais à. des accidents urineux sans fièvre, avec la forme dite urémique de l'empoisonnement urineux. L'aulopsie a montre que la vessie n oiïrait aucune autre lésion que sa distension. Les uretères

Vous le voyez, le rôle de la congestion dans la production des hématuries est considérable, et je pourrais ajouter que son importance est facile à démontrer dans beaucoup d'autres maladies des voies urinaires. Mais je n'ai fait cette digression que pour vous faire mieux retenir l'importance extrême que vous devez attacher aux précautions capables de préserver vos malades des conséquences de la congestion de l'appareil urinaire. Je retrouverai plus d'une fois sans doute, dans nos prochaines leçons, l'occasion de revenir sur cet important sujet et de compléter l'étude des accidents qui se rattachent à Véiat congestif chez les urinaires. 11 me suffira pour aujourd'hui d'avoir attiré votre attention sur un cas particuher, en vous exposant, aussi complètement que possible, la conduite à tenir chez les sujets âgés qui se présentent à vous avec une grande distension et une durée déjà assez longue, quoique relativement récente de leur affection.

La très grande importance des règles de pratique applicables à ces malades que vous rencontrerez tous les jours dans la clientèle, justifiera, je l'espère, les développements un peu longs peut-être auxquels je me suis laissé entraîner.

et lesbassiaels étaient aussi le siège d'une dilatation prononcée. La rétention était par conséquent plus ancienne que les renseignements Tournis par le malade ne l'avaient fait présumer, La cause première de la rétention était une hypertrophie énorme du lobe moyen de la prostate. L'examen nécroscopique a donc bien confirmé les appréciations cliniques qui avaient fait conclure à l'état congestif comme came unique de L'hématurie. 11 est à remarquer que l'écoulement de sang s'esta peine arrêté un jour ou deux pendant la quinzaine passée par le malade à l'hôpital avant de succomber et que celte hématurie a été assez abondante pour donner aux urines une coloration des plus foncées. C'est une preuve directe de l'influence de la congestion dans la production de l'hématurie. Cette pièce, ainsi que celles qui ont été montrées pendant la leçon clinique, prouve que, au point de vue du diagnostic, il est nécessaire de bien savoir que ce ne sont pas seulement les lésions organiques qui peuvent donner lieu au pissemcnt de sang.

i6 SENSIBILITÉ DE LA VESSIE.