DEUXIÈME LEÇON

DE LA SENSIBILITÉ DE LA VESSIE AU CONTACT ET A LA DIS- TENSION DANS l'État physiologique et pathologique

Sensibilité de la vessie très différente suivant qu'elle est mise en jeu par le contact ou par la distension, et suivant que la vessie est saine ou ma'ade.

Vessie normale. — Faible sensibilité au contact de l'urine, des instruments, et même des corps étrangers. Ces derniers ne déterminent de fortes douleurs que sous l'influence de la cystite ou des causes qui provoquent leur locomotion. En dehors de ces conditions, ils sont si bien supportés qu'ils acquièrent, pour ainsi dire à l'insu du malade, et non sans danger pour l'avenir, un volume de plus en plus considérable.

Grande sensibilité à la distension. Exemples : rétention complète aiguë; réveil par le besoin d'uriner.

Cette sensibilité à la distension s'accompagne de congestion. — Preuves tirées: des érections causées par la réplétion de la vessie, chez l'enfant, chez l'adulte et même chez le vieillard, des constatations directes permises par la taille hypogaslrique, des hémorrhagies et des inflammations déterminées par les rétentions et même par de simples retenues, enfin, des faits empruntés à la pathologie générale.

Vessie malade. — Sensibilité très développée au contact de l'urine, des instruments, des calculs ; exaspérée par la distension, même pendant le sommeil

■ chloroformique II en résulte que les lavages sont contre-indiqués, quelle quo soit leur nature, toutes les fois que la vessie est douloureuse. — On ne peut, chez les calculeux, préparer la vessie, en la dilatant, comme on le fait pour le canal; il est imprudent, après la lithotritie, de faire dés lavages dans la vessie même quand elle sécrète abondamment, si elle est douloureuse; enfin, d'une façon générale, dans le traitement local des cystites douloureuses, il faut substituer les instillations aux injections de manière à éviter toute apparence de distension. Quand les injections sont possibles, elles doivent toujours être faites sans mettre en jeu la distension.

La distension lente qu'on observe dans la rétention chronique incomplète, se fait sans douleur mais non sans congestion. Aussi expose-t-elle au plus haut point aux complications inflammatoires secondaires.

Cependant les fâcheux effets de la distension sont, en général, amoindris quand la douleur est évitée. Aussi le chloroforme a-t-il, à ce point de vue, rendu de grands services pour la pratique de la lithotritie rapide.

La distension d'une vessie douloureuse et très musclée expose à sa rupture par contraction excessive. Elle se rompt, en effet, plutôt qu'elle n'est rompue.

Messieurs,

Le sujet que je me propose aujourd'hui d'étudier avec vous m'a semblé cligne de toute votre attention, en ce sens qu'il ne se rapporte pas seulement à des circonstances particulières et exceptionnelles, mais qu'il s'étend à des cas fort nombreux et d'observation quotidienne : il s'agit de la sensibilité de la vessie au point de vue physiologique et pathologique.

Cette sensibilité est absolument différente suivant qu'on étudie l'influence du contact ou de la distension. La différence, déjà très accusée dans les conditions normales, s'accentue encore dans les états pathologiques, et j'ajoute que vous ne sauriez trop vous en pénétrer si vous voulez éviter dans la pratique de nombreux déboires ou même de véritables désastres.

Il importe tout d'abord d'étudier cette sensibilité à Vétat normal, c'est-à-dire tant qu'il n'existe aucune altération inflammatoire ou néoplasique des parois vésicales. Eh bien, messieurs, on peut dire que la sensibilité au contact, si la vessie n'est pas malade, est des plus obtuses.

Nous en avons pour preuves, en première ligne, la possibilité de retenir une assez grande quantité d^urine sans même en avoir conscience. Vous le savez, nous n'éprouvons le besoin d'uriner que lorsque la quantité du liquide atteint plusieurs centaines de grammes. Et nous ne saurions trop nous en féhciter; sans cette tolérance particulière, nous serions esclaves de notre vessie.

D'autre part, vous retrouverez une tolérance analogue, mais moins naturelle, pour le contact de véritables corps étrangers, comme les instruments du cathétérisme ou les calculs. Vous me voyez tous les jours pratiquer V exploration de la vessie avec une sonde métallique ; toutes les fois que les urines sont parfaitement claires et témoignent nettement de l'intégrité de la vessie, les malades n'accusent pour ainsi dire aucune douleur; c'est même ce qui a si longtemps permis de faire la lithotritie à courtes séances, sans chloroforme. H en est de même lorsqu'on a recours, pour dilater un canal rétréci, au cathétérisme à la suite, c'est-à-dire aux instruments armés de bougies conductrices. Celles-ci s'enroulent, se replient sur elles-mêmes contre la paroi vésicale et exercent sur elle un contact dont les malades ne sont avertis par aucune sensation.

Enfin, contrairement à l'opinion généralement admise qui

GUYON. — Afr. chir. de la vcssio.

fait de la pierre une affection des plus douloureuses, vous aurez le plus souvent l'occasion de constater avec quelle indifférence elle peut être supportée par la vessie.

Je ne prétends pas assurément que les calculeux ne souffrent jamais. Il y en a dont la miction est si fréquente et si douloureuse que leur existence devient intolérable. Mais, je n'hésite pas à le déclarer, ce sont des cas exceptionnels; ils s'expliquent parla cystite, et la cystite chez les calculeux est une complication rare et tardive.

Il est certain que la douleur peut encore naître sous l'influence de tout ce qui provoque la locomotion du calcul. C'est ainsi que nombre de calculeux souffrent au début de leur affection, parce que le corps étranger, petit et facile à entraîner, est chassé pendant la miction contre le col ou même dans son orifice. Le contact est alors assez énergique, et il s'exerce précisément sur la partie la plus sensible de l'organe. C'est ainsi également que la douleur est provoquée par les secousses trop brusques déterminées par exemple par une voiture mal suspendue, sur un sol mal pavé. Mais, lorsque soit par le fait de son volume ou de son poids trop considérables, soit par le repos du malade, le calcul ne subit pas de locomotion marquée, la douleur est faible et peut même faire complètement défaut. Ainsi s'explique l'histoire de tant de malades calculeux le jour et guéris la nuit. On en voit qui souffrent assez peu pour conserver facilement des mois et des années un calcul volumineux et nettement constaté par une exploration antérieure. Ils peuvent aller et venir, faire à petits pas des promenades assez longues et vaquer à leurs occupations ordinaires sans en être vivement incommodés.

La tolérance de la vessie arrive donc parfois à des limites extrêmes, non plus seulement pour l'urine , son contenu naturel, mais pour des corps étrangers. Je serais même tenté d'ajouter, en considérant l'histoire de certains calculeux, que cette tolérance, dont ils semblent avoir tant à s'applaudir, peut leur devenir très funeste. Souffrant peu, ils reculent

sans cesse devant une opération dont ils s'exagèrent la gravité, et ils attendent jusqu'à ce que la vessie se révolte enfin et inaugure, en s'enflammant, la période douloureuse de la maladie. Mais alors on peut se trouver en présence d'une pierre très volumineuse, et soustraite à la lithotritie par le seul fait de ses dimensions exagérées. Ce n'est pas tout : ces calculs si bien supportés peuvent être fort durs, ce qui tient à ce qu'ils sont à peu près exclusivement constitués par de l'acide urique et des urates. En l'absence de toute poussée de cystite, les urines sont, en effet, constamment restées claires et acides et n'ont pu déposer, autour du noyau primitif, ces couches successives de phosphates plus ou moins friables qui entrent dans la constitution des gros calculs mal supportés et compliqués de cystite. La dureté peut donc s'ajouter au volume pour rendre la lithotritie impraticable, au grand détriment des malades, qui n'ont plus d'autres ressources que la taille, opération toujours infiniment plus grave, malgré les récents perfectionnements qu'elle a subis.

En opposition avec cette indifférence au contact et de furine et même des corps étrangers, réfléchissez à ce qui arrive dès que vous faites entrer en jeu la distension ; voyez ces malheureux atteints brusquement de rétention d'urine complète. Dès les premières heures, vous les trouvez en proie aux douleurs les plus atroces, à fanxiélé la plus poignante. Couverts de sueur, la face injectée, ils prennent en gémissant les attitudes les plus bizarres pour essayer, souvent en vain, d'expulser quelques gouttes d'urine. Et si vous voulez, d'après vos sensations personnelles, vous faire une idée très exacte de la sensibilité de la vessie à la distension, vous n'avez qu'à interroger vos propres souvenirs. Rappelez-vous l'angoisse rapide que vous avez certainement éprouvée lorsqu'il vous est arrivé de résister quelque temps au besoin d'uriner. La douleur s'exaspérait encore si pendant ce temps vous étiez obligés de marcher ou d'aller en voiture. Cette sensibilité de la vessie à la distension est telle que, même au repos complet, la

simple envie d'uriner suffit pour interrompre le sommeil des personnes les plus profondément endormies. J'ai soigné un jeune garçon qui, dans le désir très légitime de se réveiller assez tôt pour étudier ses leçons, buvait chaque soir. Il proportionnait le nombre de ses verres d'eau au moment où il désirait être tiré du sommeil et arrivait ainsi à calculer l'heure de son lever, grâce à ce réveille-matin d'un nouveau genre.

Ainsi, messieurs, en dehors de toute altération pathologique des parois vésicales, vous avez déjà pu vous convaincre delà différence remarquable qu'il y avait, au point de vue de la sensibilité, entre le contact et la distension. Mais celle-ci ne provoque pas seulement de la douleur ; elle détermine en outre de la congestion.

Vous pouvez en avoir la preuve tous les jours dans l'observation la plus simple, et, sans sortir du domaine de la physiologie normale. A tous les âges de la vie, vous voyez la réplétion de la vessie s'accompagner érections qui témoignent de la gêne apportée à la circulation par le développement du globe vésical. L'enfant au berceau entre souvent en érection quand sa vessie est pleine. C'est une circonstance bien connue des mères et des nourrices. Prévenues par ce phénomène de l'imminence de la miction, elles évitent des surprises désagréables. Vous-mêmes, messieurs, vous connaissez bien ces érections matinales prolongées que la miction suffît à faire disparaître. Il n'est pas jusqu'aux vieillards qui ne retrouvent le matin un retour de virilité. Mais c'est malheureusement à ces érections du pot de chambre qu'en sont réduits en général ceux qui ont eu le tort d'accumuler les années.

Si vous vouliez des preuves plus directes de la congestion causée par la distension, je vous rappellerais ce qu'il est facile de constater pendant la taille hijpogastrique. Je vous ai bien souvent signalé la turgescence énorme des veines prévésicales et l'engorgement sanguin de toute l'épaisseur de la paroi, qui se produisent lorsque la vessie remplie de liquide

est fortement repoussée en avant par le ballon rectal de Petersen. Cette turgescence et cet engorgement disparaissent aussitôt après la ponction, dès que le liquide s'est échappé. Ce sont des faits qui vous sont trop connus pour qu'il soit utile d'y insister davantage.

Je vous rappellerais encore ces cas d'hématuries survenant dans les rétentions qui ont fait l'objet de la leçon précédente. Nous avons vu que les vessies distendues saignaient avec la plus grande facilité. L'hématurie se produit même avant toute intervention, et, dans les cas où la rétention aiguë a trop longtemps persisté, l'urine du premier cathétérisme est brunie par l'exhalation sanguine. Cette hématurie se prononce bien plus encore si un cathétérisme mal conduit vide trop rapidement et trop complètement la vessie. Cela vous donne la preuve évidente de l'état congestif provoqué et entretenu par la distension. L'observation apprend en outre que, dans ces conditions, rien n'est plus habituel que de voir la cystite succéder à la rétention. On peut également voir apparaître la fièvre urineuse (second type de la forme aiguë). C'est le signe certain d'une complication de néphrite aiguë. Le rein peut donc être influencé, comme la vessie, par la distension et, comme elle, passer delà congestion à l'inflammation.

11 y a plus. On rencontre un assez grand nombre de cystites qui ne reconnaissent d'autres causes que la simple retenue de l'urine, sans rétention proprement dite. Vous pourrez recueilhr des observations de cet ordre sur des sujets non prédisposés à l'avance aux congestions vésicales, mais ce sera surtout chez les prostatiques ^ Ces derniers malades, sous la seule influence d'un simple retard dans la satisfaction du besoin d'uriner, dans le cours d'un dîner ou d'une visite de cérémonie, par exemple, sont exposés à des phénomènes congestifs de la vessie capables d'aboutir à des rétentions complètes et à des poussées de cystite et de néphrite.

Et du reste, messieurs, les faits tirés de la pathologie gèné-

1. M. Hache, Études sur les cystites. Th. de doclovat, 1874, p. 50 et 51.

raie auraient pu suffire à vous faire prévoir d'avance la facilité, sinon la fatalité de cette congestion. Partout, dans tous nos organes, le cerveau, la moelle, l'estomac, vous voyez la suractivité fonctionnelle déterminer la congestion, voire même l'inflammation. Et vous voyez cette congestion survenir avec d'autant plus de facilité qu'il existe déjà des phénomènes douloureux. La douleur est en effet une grande cause de congestion réflexe. Je ne vous parlerai pas des battements que l'on ressent au bout du doigt lorsqu'il est atteint de panaris, ni de l'injection qui survient dans l'œil lorsqu'une lésion quelconque le rend douloureux. Mais je vous signalerai ces fluxions qui surviennent assez fréquemment dans un grand nombre de névralgies, au niveau des régions hyperesthésiées. Il semble que, très généralement, la douleur soit le point de départ d'un acte réflexe qui aboutit à la dilatation vasculaire. Or, je viens de vous démontrer combien la distension de la vessie excellait à réveiller le phénomène douleur. 11 est donc tout naturel de constater en même temps cet autre phénomène complémentaire : la congestion. S'il a peu d'importance tant que nous ne sortons pas de l'étude physiologique proprement dite, tant qu'il n'existe pas de lésions des voies urinaires, il n'en est plus de même dans les conditions nouvelles créées par la pathologie. Alors, c'est elle qui méritera de devenir l'objet de vos principales préoccupations, parce qu'elle peut faire éclater des phénomènes inflammatoires, imminents peut-être, mais non déclarés, ou leur imprimer, s'ils existent déjà, une recrudescence des plus fâcheuses.

Nous n'avons étudié jusqu'à présent les efl'ets du contact et de la distension que sur la vessie normale. Il est temps de voir ce qu'ils deviennent quand la vessie s'est enflammie ou est devenue le siège d'une autre altération quelconque de ses parois.

Voyez tout d'abord ce qui se passe dès qu'il existe de la cystite. Cette vessie, que nous avons trouvée si indifi'érente au contact de l'urine, des instruments du cathétérisme et

même des calculs, se montre alors d'une intolérance remarquable même à l'égard de l'urine. Elle se révolte à chaque instant pour en provoquer l'expulsion. Il n'est pas rare de rencontrer des malades qui urinent cinq ou six fois par heure, quelquefois même toutes les cinq minutes.

Toutetois, messieurs, ce n'est pas la seule sensibilité au contact qui détermine celte fréquence des mictions ; c'est aussi une exquise sensibilité à la distension. Pour la vessie malade, en effet, la distension commence bien longtemps avant que les limites normales de son expansion soient atteintes.

Il n'en est pas moins certain que la vessie enflammée devient aussi très douloureuse au simple contact. L'exploration à l'aide des instruments métalliques, au lieu d'être à peu près indolente, devient très pénible et ne saurait être longtemps prolongée.

Enfin, dans ces mêmes conditions, la présence de calculs primitivement ou secondairement développés détermine les phénomènes douloureux les plus intenses, soit à l'occasion des mictions, soit en dehors d'elle, et s'accompngne souvent de poussées excessivement pénibles du côté du rectum.

Mais, pour sensible que soit au contact la vessie malade, elle l'est infiniment plus encore à la distension. Je ne puis mieux vous en donner la démonstration qu'en vous rappelant ce que vous pouvez facilement constater à chacune des opérations de lithotritie dont vous êtes témoins. Dans la première partie de l'opération, le malade étant cliloroformisé, vous me voyez procéder au broiement de la pierre et aller à la recherche des fragments dans le bas-fond, dans les pHs de la muqueuse, quelquefois même dans des cellules vésicales. Pendant ces manœuvres, les contacts sont réitérés, incessants. Cependant le malade ne témoigne par aucun signe appréciable de la douleur qu'il ressent. C'est qu'il est endormi, me direz-vous. Mais voyez ce qui survient dès que le broiement est terminé et que je pratique le lavage de la vessie. Le sommeil est le même, et néanmoins l'injection du liquide

provoque des plaintes, quelquefois des mouvements des membres et surtout des contractions vésicales. Il en est de même pendant l'aspiration des fragments, au moment où, par la pression, je fais brusquement pénétrer dans la vessie le contenu de la poire en caoutchouc.

La distension est donc assez douloureuse pour être vivement ressentie même pendant le sommeil chloroformique, alors que l'action du cerveau et de la moelle paraît suspendue et que le bulbe seul fonctionne encore.

Ces manifestations de la douleur que détermine ainsi la distension pendant le cours de la lithotritie, n'ont pas seulement lieu, vous le savez, lorsque la vessie est enflammée. Elles se produisent en l'absence de toute complication de cystite ; mais elles sont infiniment plus accusées lorsque la sensibilité de la vessie est accrue par des lésions inflammatoires.

Si vous n'oubliez pas que cette douleur s'accompagne toujours de congestion, vous serez spontanément amenés à déduire des notions qui précèdent des applications pratiques de la plus haute importance.

Vous savez que j'ai conservé l'habitude de préparer les calculeux à la lithotritie suivant les préceptes de Civiale, en pratiquant ladilatation préalable du canal, de manière à diminuer sa susceptibilité et à faciliter l'introduction des instruments métalliques. Après avoir ainsi préparé l'urèthre, on pourrait avoir également l'idée de préparer la vessie par des moyens analo^rues, c'est-à-dire par des injections. Si l'on parvenait à la rendre plus tolérante, moins contractile, peut-être faciliterait-on l'opération en diminuant les difficultés des diverses manœuvres et de la recherche des fragments dans une vessie contractée. Malheureusement, lorsqu'on veut étendre à cet organe la préparation nécessaire pour le canal, on voit assez souvent éclater soit du côté de la vessie, soit du côté des reins, des accidents graves de nature inflammatoire, qui, une fois nés, se perpétuent. C'est ainsi qu'on a vu des calculeux très

habilement conduits jusqu'à la veille de l'opération devenir à jamais inopérables par la lithotritie, ou du moins être longtemps reculés, pour avoir été soumis à une séance unique de préparation de la vessie.

Les complications très sérieuses qui surviennent dans ces conditions sont le fait pur et simple de la distension ; vous arriveriez au même résultat en faisant usage de préparations émollientes, narcotiques ou astringentes, quelles que soient, en un mot, les qualités du liquide auquel vous auriez recours.

C'est la crainte de provoquer des accidents du même ordre, c'est-à-dire un redoublement des phénomènes inflammatoires, qui m'engage à m'abstenir de toute intervention directe sur la vessie, à la suite de certaines opérations, notamment de la lithotritie. Quelques malades, qui avaient déjà de la cystite avant l'opération, ont encore, après elle, des urines tellement sales, boueuses, ammoniacales, qu'il semble tout naturel de pratiquer des lavages afin de soustraire la muqueuse au contact toujours irritant de ses produits de sécrétion. Vous ne me voyez cependant y recourir que très rarement. L'expérience m'a appris qu'il fallait être, dans ces conditions, très sobre de toute action directe sur la vessie. C'est pourquoi je me borne le plus souvent à une médication indirecte, prescrivant des cataplasmes et des lavements laudanisés ou bien des potions calmantes, des piqûres de morphine. De même, vous savez que je préconise l'intervention précoce, pour peu que la vessie se vide imparfaitement. J'obéis, comme vous le voyez, à une même indication, en ne provoquant pas la distension par le lavage d'une vessie douloureuse, et en évacuant soigneusement s'il y a rétention même très incomplète.

J'ajouterai que, plus les phénomènes douloureux seront accusés, dans les cystites en général, moins il sera permis d'instituer un traitement qui mette en jeu, si peu que ce soit, la dilatabilité de la vessie, alors même que vous n'iriez pas jusqu'à la distension. Si vous vouhez passer outre, vous provoqueriez presque sûrement une recrudescence de la cystite qui deviendrait suraiguë et vous iriez au-devant de poussées

inflammatoires du côté des reins déjà plus ou moins menacés.

11 est bien des cas cependant où la pratique a démontré qu'il ne fallait pas reculer sans cesse devant les cystites aiguës et douloureuses, sous peine de les voir s'éterniser. Il en est qui réclament une intervention directe, et, parmi celles-là je vous citerai surtout les cystites blennorrhagiques. Mais il faut alors savoir atteindre la muqueuse sans provoquer la moindre distension. C'est pour cette raison que vous m'avez vu bien des fois pratiquer non pas des injections, mais des instillations, ne laissant tomber à l'entrée du col qu'un nombre limité de gouttes de la solution médicamenteuse.

Le malade qui se trouve actuellement au n° 5 de la salle Saint-Vincent est un exemple des bons résultats que donne un tel mode d'intervention. Hier encore, il éprouvait de très vives douleurs et urinait à chaque instant. Les dernières gouttes étaient du sang presque pur : ce qui prouve à quel point la muqueuse était gorgée de sang. Une instillation d'une vingtaine de gouttes de nitrate d'argent au dixième a été pratiquée. Aujourd'hui, ce malade ne souffre plus, et ses urines ont cessé d'être sanguinolentes. Il n'en aurait certainement pas été de même si l'on avait eu recours à la méthode des injections ; maintenant encore, si nous voulions pratiquer un lavage avec une préparation émolliente, de l'eau de guimauve par exemple, vous verriez certainement reparaître les accidents.

Si toutefois les phénomènes inflammatoires sont moins aigus, si la douleur est moins vive, il est permis de ne pas s'en tenir aux instillations, surtout quand il s'agit d'un état inflammatoire franchement chronique avec produits de sécrétion très abondants. Mais, si vous avez recours aux lavages, appliquez-vous toujours très soigneusement à éviter de distendre la vessie. J'ai eu l'occasion d'écrire dans mes Leçons cliniques que cet organe n'était jamais indifférent aux injections. Des auteurs de grande expérience, et Thompson en particulier, recommandent de n'introduire à la fois dans la vessie que de très petites quantités de Uquide, 60 grammes

environ. J'ai insisté moi-même sur l'utilité de ces petites doses re'pétées, doucement poussées et comparé le lavage de la vessie à celui de la bouche. Ces préceptes pratiques trouvent leur raison d'être et leur explication dans les données de physiologie normale et pathologique, relatives aux divers modes de sensibilité de la vessie.

C'est aussi parce que les effets du contact sont tout autres que ceux de la distension que vous n'avez pas à craindre, même dans les cystites aiguës, l'intervention lorsqu'elle ne nécessite que le contact. Débarrasser la vessie de fragments par la lithotritie est le meilleur moyen de combattre l'inflammation de la muqueuse. Agissez hardiment malgré les apparentes contre-indications de l'état douloureux, ce sera toujours au bénéfice de vos malades; mais agissez de façon à éviter la distension et sans crainte de multiplier les contacts.

Ainsi, messieurs, par diverses considérations empruntées à la physiologie et à la clinique, non seulement je vous ai montré que la distension pouvait entraîner des accidents graves, mais de plus je vous ai fait comprendre son mode d'action.

Cependant une objection a dû naturellement se présenter à votre esprit. Vous savez déjà trop combien s'installe insidieusement la rétention d'urine incomplète par le fait de l'hypertrophie prostatique, pour ne pas être tentés d'y voir un grand fait chnique en opposition formelle avec les opinions que je viens d'émettre. C'est, en effet, un point important de physiologie pathologique sur lequel il m'est nécessaire de revenir.

Il est vrai que toute une catégorie de malades s'habitue à la distension à tel point qu'il est difficile de retrouver dans leurs antécédents la date exacte du début de la maladie. Souvent elle passe complètement inaperçue. Vous vous rappelez par exemple le malade du n° 13, chez lequel l'évacuation avait provoqué de graves hématuries et dont je vous ai entretenus dans la précédente leçon. Cet homme ne faisait dater que

de six semaines l'apparition des premiers accidents. 11 n'a pas tardé à succomber, et je puis aujourd'hui vous présenter ses pièces anatomiques. La vessie, comme vous le voyez, est le siège d'une dilatation considérable qui reconnaît pour cause une hypertrophie énorme du lobe moyen de la prostate. Mais ce n'est pas sur elle seulement qu'ont porté les effets de la distension. C'est encore sur les uretères qui ont acquis le volume du doigt et sur les bassinets dont le droit présente les dimensions d'une vessie ordinaire et pourrait contenir facilement 200 grammes de liquide. La rétention était donc, sans aucun doute, beaucoup plus ancienne que les renseignements fournis par le malade ne l'avaient fait supposer, et ce cas est loin d'être «xceplionnel. Les premiers troubles, en effet, passent très généralement inaperçus. Ils se bornent souvent à une fréquence de la miction dont le malade s'inquiète peu ou à des troubles digestifs qui détournent l'attention.

Après tout ce que je vous ai dit de la douleur si remarquable causée parla distension, vous avez le droit de me demander comment ces lésions que je fais passer sous vos yeux et qui représentent un cas extrême ont pu se constituer insidieusement et presque à l'insu du malade.

C'est qu'il faut étabUrune distinclion absolue entre les effeU de la distension aiguë, rapide^ et de la distension lente, progressive. A la première exclusivement s'appliquent tous les développements dans lesquels je suis entré. La seconde est tout à fait différente, non seulement parce que la cause agit peu à peu, insensiblement et d'une façon continue, mais encore parce qu'elle s'observe surtout sur le vieillard et que, chez lui, la couche musculaire, plus ou moins affaiblie, plus ou moins prédisposée à la transformation granulo-graisseuse, réagit très faiblement. J'ajoute que vous retrouverez, dans une multitude d'autres phénomènes empruntés à la pathologie ou observés en dehors des choses médicales, ces effets à la fois si prononcés et si insidieux produits par une action lente, mais incessante. C'est l'histoire de la goutte d'eau qui

arrive avec le temps à creuser les pierres les plus dures, et cependant la pierre a conservé toute sa résistance, tandis que la vessie l'a généralement perdue au moment où elle est soumise à la distension.

Il était bon de relever cette différence entre les formes aiguë et chronique de la distension, d'abord pour ne laisser persister aucun doute, aucune objection dans votre esprit, ensuite pour vous montrer que vous pourrez parfois, dans la pratique, en imitant cette lenteur d'action qui caractérise la forme chronique, obtenir de bons résultats et éviter de graves accidents. Vous agirez donc lentement, progressivement, soit pour dilater l'urèlhre ou même la vessie au besoin, soit inversement pour ramener à leurs dimensions normales cette dernière, ainsi que les uretères et les bassinets, après qu'ils auront été longtemps soumis à une distension excessive.

En résumé, vous venez de le voir, messieurs, aussi bien dans sa forme aiguë que dans sa forme chronique, la distension de la vessie peut conduire aux accidents les plus sérieux. Elle est la cause provocatrice de plusieurs des affections que vous avez à étudier chaque jour, elle prépare un terrain morbide favorable àl'éclosion des accidents les plus graves. Sans doute les effets de la distension lente ont frappé tous les observateurs et n'ont pas besoin d'être aussi particuHèrement soumis à votre attention. J'ai dû cependant y insister dans mes leçons cliniques, en étudiant cette forme si insidieuse, si grave et si mal connue de la rétention que j'ai appelée : rétention incomplète avec distension.

Mais, quel que soit le haut intérêt de l'étude des lésions sourdement déterminées par la distension lente progressive, quelle que soit la gravité des accidents qu'elle prépare et que le chirurgien paraît provoquer, je crois rester dans la vérité chnique en disant que son étude le cède en intérêt à celle des conséquences immédiates de la distension rapide.

J'ai cherché à vous bien montrer comment le phénomène douleur que produit inévitablement la distension même à

l'état physiologique, a pour résultats directs et pour ainsi dire immédiats, l'état congestif. Et il ne m'a pas été difficile, en faisant appel aux enseignements fournis par l'étude des cas pathologiques, de vous démontrer de quelle façon l'inflammation succédait à la congestion. J'ai dû insister avec d'autant plus de soin que c'est encore sous l'influence du chirurgien que peuvent se développer et les accidents congestifs et les accidents inflammatoires qui accompagnent la distension et lui succèdent. J'ai voulu vous montrer que, toutes les fois que vous aviez à agir sur la vessie, vous ne deviez pas perdre de vue ces notions, dont je ne puis trop vous faire peser Timportance. Vous y trouvez aussi bien des indications qui vous mènent à l'intervention, que des contre-indications qui vous commandent l'abstention. Vous y trouvez surtout une règle qui vous permettra d'agir sur la vessie, en toute connaissance de cause. Vous savez, en effet, maintenant que vous n'avez rien à craindre de la multiplication des contacts et que vous devez grandement redouter les effets delà distension.

Cela ne veut dire en aucune façon que vous aurez à rayer de votre thérapeutique les manœuvres qui ont la distension pour effet. Lorsque nous faisons les lavages et l'aspiration à la suite du broiement, nous soumettons la vessie à une série de petites distensions. Mais ces distensions successives ne sont ni poussées trop loin, ni trop longtemps prolongées. Elles sont, d'ailleurs, atténuées dans leurs effets douloureux par l'anesthésie. Aussi serez-vous frappés des différences réactionnelles qui succèdent à l'emploi de l'aspiration et des grands lavages avec ou sans chloroforme. Dans les cas où l'agent aneslhésique n'est pas employé, vous voyez souvent survenir des accès^ de lièvre pour de très courtes manœuvres, alors que des séances prolongées n'avaient été suivies d'aucune réaction .

C'est ce que vous avez vu par exemple tout dernièrement chez ce malade opéré au n" 3 de la salle Saint-Vincent. Une séance laborieuse de plus d'une demi-heure ne fut suivie d'aucun accident. Une séance de quelques minutes, faite huit

jours après sans chloroforme pour la vérification de la vessie, fut la cause d'un accès fébrile qui n'a pas duré moins de trois jours.

Cependant vous avez été souvent les témoins des fâcheux effets de la distension, malgré l'action la plus complète du choroforme. C'est ainsi que, si vous faites dans la vessie une injection trop abondante sous prétexte de mieux éloigner ses parois, vous solliciterez ses contractions et les manœuvres deviendront beaucoup plus difficiles que si vous n'avez introduit qu'une petite quantité de liquide ou même que si vous opérez sans liquide.

On peut dire qu'en règle plus une vessie est douloureuse, moins il faut y introduire de liquide, si l'on veut y manœuvrer facilement. Cela vous prouve une fois de plus quelle différence absolue sépare les effets du contact et de la distension au point de vue des manifestations de la sensibilité. Et soyez bien sûrs que les suites de vos opérations se ressentiront de l'observance de ces règles prescrites par la physiologie normale et pathologique. Lorsque vous avez péniblement manœuvré dans une vessie dont vous aurez mal à propos sollicité les contractions par trop de distension, — le trop peut être représenté par un très petit chiffre de grammes, surtout lorsqu'il s agit d'une vessie douloureuse, même sous le chloroforiTie, — vous serez exposés à des réactions que vous eussiez évitées en ne voulant pas quand même écarter les parois d'une vessie qui ne peut pas être distendue, parce qu'elle est trop douloureuse. Ayez une seringue dont le piston glisse très facilement de manière à transmettre sûrement à la main qui le pousse les plus faibles contractions de la vessie, et arrêtezvous dès que vous percevrez la sensation d'une résistance, si minime qu'elle soit. Ainsi, vous resterez dans un juste milieu, évitant à la fois d'opérer à vide et de provoquer la moindre distension.

Les déplorables effets que peut entraîner line disletisioh exagérée ne sauraient non plus être trop présents à votre

esprit lorsque vous aurez à pratiquer une taille hypogastrique. Dans le mémoire que j'ai publié sur ce sujet dans les Annales des maladies des organes génito-urinaires j'ai insisté sur les précautions à prendre pour ne pas forcer la vessie tout en la distendant. J'ai eu surtout en vue les vessies affaiblies dans leur structure anatomique par l'éparpillement des faisceaux musculaires.

Un fait récent, un fait des plus regrettables, m'a démontré que c'étaient surtout les vessies douloureuses et fortement musclées, les vessies de jeunes sujets, soumises aux incessantes contractions provoquées par une douleur continue et excessive, qui pouvaient le moins supporter la distension.

Vous avez vu dernièrement dans la salle Saint-Vincent ce jeune homme de vingt-deux ans qui, après une prostatite phlegmoneuse diffuse survenue sous l'influence du refroidissement, avait conservé une cystite tellement douloureuse qu'il devait toutes les dix minutes expulser avec les plus violents efforts quelques gouttes d'urine. Après avoir épuisé sur ce malade les calmants les plus actifs, après avoir obtenu une amélioration passagère par les instillations, j'ai dû céder à ses demandes réitérées, pressantes et lui accorder l'intervention opératoire. Les succès que j'avais obtenus par l'incision hypogastrique m'ont amené à choisir ce mode opératoire, qui devait, d'après le plan que je m'étais proposé de suivre, m'amener à inciser ou à dilater le col. J'ai procédé, après chloroformisation complète, à l'injection intravésicale, et j'ai déterminé avec moins de 200 grammes une rupture qui a été mortelle. Je n'ai pas à insister ici sur toutes les particularités de ce fait, qui sera rapporté en son entier et commenté complètement dans un travail que prépare l'un de mes anciens internes, M. Pousson. Je veux seulement vous signaler ici la rupture, vous faire remarquer qu'elle s'est accomplie sous l'influence d'une quantité de liquide certainement minime, caries expériences de M. Bouley, qui a si corn-

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plètement étudié la taille hypogastrique*, montrent qu'il faut en moyenne 1300 grammes de liquide pour obtenir à grand'peine la rupture.

Mais j'avais affaire à une vessie qui ne pouvait plus depuis de longs mois supporter la moindre distension ; aussi m'étaisje bien gardé d'y pratiquer des injections. Cependant j'avais pensé que, sous le chloroforme, elle pouvait être distendue sans danger,

La physiologie pathologique del'incision hypogastrique m'a démontré, en effet, que l'incision de la vessie fait cesser comme par enchantement tous les phénomènes douloureux et congestifs. C'est ce qui m'avait paru de nature à me faire adopter la section hypogastrique. Mais, malgré l'anesthésie poussée à ses limites extrêmes, la vessie n'a cessé de réagir, et c'est sous l'influence même de cette réaction, par le fait de sa contraction excessive, qu'elle s'est rompue, comme se rompent les muscles, comme se rompt en particuHer l'utérus dans certains cas d'accouchements.

On pourrait dire que ce n'est pas la distension qui a rompu la vessie, mais ce serait argumenter à tort ; car, si la vessie s'est rompue par le fait de sa contraction excessive et brutale, c'est incontestablement sous l'influence de l'excitation apportée à la fibre musculaire que s'est produite la convulsion contractile qui l'a fait se déchirer. La distension lui a fourni à la fois l'excitation et le point d'appui. Elle est donc bien la cause de la rupture, et la chloroformisation n'a pu l'empêcher.

Il y a, vous le voyez, dans ce fait malheureux un enseignement d'autant plus frappant qu'il concorde exactement avec les données fournies par l'étude des effets de la distension à l'état pathologique.

Rien ne peut mieux mettre en lumière le danger extrême de la douleur et de la contraction que provoque la distension d'une vessie pathologiquement excitable. Et l'on ne peut invoquer ici l'affaiblissement de la fibre musculaire, carl'exa-

1. E. Bouley. De la taille hypogastrique, thôsc inaugurale. Paris 1883.

GUVON. — Aff. chir. de la vessie.

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men histologique pratiqué par M. Launois, l'un de mes internes, a parfaitement démontré l'intégrité et même l'hypertrophie des fibres musculaires.

Ainsi donc, l'état d'extrême sensibilité contre-indique non seulement toute thérapeutique ayant les injections pour agent, mais s'oppose formellement à l'emploi de la distension ayant pour objet la section hypogastrique. Si, dans des cas semblables, vous aviez à vous décider à une intervention opératoire, c'est, je n'hésite pas à le déclarer, à la section périnéale qu'il faudrait avoir recours.

C'est là une conséquence tout imprévue et cependant démontrée de l'étude que nous venons de poursuivre. Elle s'ajoute à toutes les déductions pratiques que nous a déjà permis de poser l'étude de la sensibilité de la vessie au contact et à la distension dans l'état normal et pathologique. Et encore une fois, ces notions véritablement essentielles trouvent, dans ce cas malheureux, une confirmation que nous devons d'autant plus mettre en lumière que nous n'avons pas su les prévoir.