Voyez page

DIAGNOSTIC. 551

trumeiit. Presque toujours, vous trouverez une différence plus ou moins sensible d'un côté à l'autre. Pendant que le côté gauche, par exemple, est occupé par une saillie plus ou moins prononcée, vous avez à droite une sensation de très grande liberté. Aussi, m'entendez-vous quelquefois dire, au cours de la lithotritie, qu'on ne peut facilement manœuvrer que dans un sens. C'est toujours alors dans le même point que se retrouvent les fragments.

Les déformations que vous pourriez constater en haut et du côté de la paroi antérieure, sont rares et peu importantes.

Il n'en est pas de même en bas où vous avez à vous renseigner sur la profondeur du bas-fond et sur la saillie intravésicale du lobe moyen. Pour cela, vous retournez en bas le bec de l'instrument. Si vous pouvez facilement accomplir un mouvement complet de rotation sur l'axe, surtout en relevant le pavillon de la sonde, vous avez la preuve que le bas-fond est notablement déprimé. Si, au contraire, vous ne pouvez exécuter cette manœvre, vous avez des raisons de croire que le bas-fond offre peu d'amplitude.

Cependant, avec un bas-fond déprimé, vous pourriez être arrêtés dans ce mouvement de rotation par une saillie en croupion de poulet.

Vous vous en rendez assez facilement compte en répétant successivement la manœuvre à droite ou à gauche, et en constatant que la rotation complète est impossible, que vous êtes invariablement arrêtés, soit d'un côté soit de l'autre, lorsque vous appliquez assez intimement le bec de l'instrument contre le col, tandis qu'en l'enfonçant davantage, de un, deux ou trois centimètres vous obtenez une liberté complète, et pouvez sans peine faire le tour entier. Vous pouvez ainsi, non seulement constater l'existence d'un relief intravésical du lobe moyen, mais apprécier assez exactement ses dimensions.

Vous voyez donc, Messieurs, que vous pouvez, par des

5552 LES PROSTATIQUES.

manœuvres différentes, extra et intraprostatiques, recueillir des informations précises au sujet de la glande malade. L'examen rectal vous renseigne sur le volume et la consistance; l'examen uréthral par l'explorateur souple à boule olivaire sur les reliefs saillants dans le canal; enfin l'examen vésical par l'explorateur métallique sur les reliefs proéminant dans la cavité de la vessie.

Vous ne retirerez pas l'instrument de la vessie sans avoir étudié son diamètre aniéro-postérieur, la souplesse de ses parois et sa sensibilité. Le diamètre antéro-postérieur est mesuré par la distance, notée sur la tige, du point oiî le bec est ramené au contact du col et de celui où il est conduit aussi loin que possible contre la paroi postérieure. Dans certaines vessies vous pouvez enfoncer l'instrument jusqu'au pavillon. Quant aux parois, vous les étudiez également avec la plus grande facilité en promenant le bec de la sonde à leur contact. Vous pouvez juger ainsi de leur souplesse, de leur épaisseur, et des colonnes qui font plus ou moins saillie dans la cavité vésicale. Vous avez du même coup jugé de la sensibilité de la vessie qui dans l'état normal est seulement obtuse aux contacts et ne devient vive que sous l'influence de la cystite.

Pour ce qui est de la capacité, bien qu'elle soit assez rigoureuseraenten rapport avec l'étendue antéro-postérieure, vous ne pourriez la mesurer exactement qu'en procédant à une évacuation complète. Mais vous savez, et j'y reviendrai l'occasion du traitement, qu'il y aurait souvent à cela d( très sérieux inconvénients. Vous éviterez donc de recourir à ce procédé et vous vous en tiendrez aux donnée; déjà très suffisantes, que vous auront fournies le toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique, ela profondeur à laquelle il est possible d'enfoncer l'instru ment.

La capacité de la vessie est d'ailleurs chose absolument, variable; on peut dire qu'elle est physiologique et non anato-

mique. Elle se modifie, en effet, sous toute influence qui met en jeu sa sensibilité'.

Enfin, si vous voulez apprécier la jmissance contractile de la vessie, vous savez que vous aurez à tenir peu de compte des modifications du jet qui, au premier abord, pourraient sembler de nature à renseigner fidèlement à cet égard. L'obstacle prostatique est, par lui-même, une cause assez puissante dWaiblissement du jet pour que vous ne soyez en droit d'en tirer aucune déduction relative à l'inertie vésicale. Vous ne pourrez être fixés à ce point de vue qu'en étudiant la manière dont l'urine s'échappe par la sonde. Et encore est-il bien nécessaire de tenir compte de la position dans laquelle on sonde le malade. S'il est debout, vous obtiendrez toujours un jet assez puissant déterminé par la pression sur la vessie de tous les viscères abdominaux. Il en sera tout autrement si l'expérience est faite pendant que le malade est couché, que sa tête est bien appuyée, et la paroi abdominale dans un relâchement complet. Alors, c'est la seule contraction de la vessie qui règle l'issue de l'urine. Lorsque celle-ci a lieu franchement et régulièrement, c'est que la puissance de la tunique musculaire est à peu près normale. Mais quelquefois cette puissance paraît augmenter; c'est ainsi qu'on peut voir, lorsque l'évacuation s'avance, le jet devenir de plus en plus puissant et rapide. Cela est dû à ce que la vessie entre alors plus ou moins en contraction sous l'influence d'une exagération pathologique de sa sensibilité. D'autres fois, au contraire, le jet s'écoule en bavant, sans aucune force ou même s'arrête complètement, et l'évacuation ne peut être achevée qu'avec le secours d'une assez forte pression exercée sur l'abdomen. C'est la preuve d'une atonie vésicale très prononcée.

Cependant vous pouvez complètement juger de la puissance contractile de la vessie, lorsqu'elle est déjà en partie vidée. Sous l'influence de la tension de ses parois, la vessie la plus inerte peut, au prime abord, vous fournir un jet très net

1. Voyez Annales des maladies génito-ur inaires. Avril 1887, de la sensibilité de la vessie à l'état normal et pathologique.

LES PROSTATIQUES.

et bien projeté. C'est affaire d'élasticité et non de contractilité. Mais dès que la tension a cessé et que la vessie est livrée à elle-même, vous voyez l'amoindrissement progressif de la projection du jet, que vous ne pouvez plus rétablir qu'en pressant Thypogastre.

Nous voici complètement renseignés sur tout ce qui se rapporte à la vessie. Sommes-nous en mesure de reconnaître avec la même précision les altérations primitives dont le rein peut être le siège ? Malheureusement non , Messieurs ; pour que les lésions rénales se révèlent par des signes positifs, il faut qu'elles soient devenues de véritables complications. Vous vous efforcerez cependant de surprendre les moindres indices, et parmi ceux qui vous permettraient de soupçonner les altérations primitives, je vous signale tout particulièrement la polyurie. Nous avons déjà étudié ensemble ce problème délicat de séméiologie dans mes leçons cliniques, je me permets de vous y renvoyer. Dès qu'il est possible de reconnaître des lésions du rein, même dans leur plus faible expression, vous avez à prendre garde. Si l'organe est encore susceptible de suffire longtemps à ses fonctions, il n'en est pas moins déjà compromis; il est virtuellement lésé, et par cela même tout particulièrement prédisposé aux inflammations secondaires beaucoup plus menaçantes.

Le diag?iostic des complications qui peuvent atteindre les prostatiques n'offre pas, en général, de sérieuses difficultés.

Vous vous rappelez que ces complications se montrent du côté de la vessie sous forme de cystite et d'hématurie, du côté des reins sous celle de néphrite suppurative.

Vous reconnaîtrez la cystite à la fréquence, aux besoins impérieux, à la douleur des mictions, mais par-dessus tout : aux caractères des urines et par l'étude méthodique de la sensibilité de la vessie. Les urines seront plus ou moins troubles et abandonneront, par le repos, une couche de pus plus ou moins considérable. La présence d'un produit de sécrétion

est, en effet, la caractéristique de la lésion de la muqueuse vésicale. On peut avoir de la cystite sans douleur vive, sans fréquence de la miction, jamais sans urines purulentes. Ce caractère, si important, ne suffit pas toutefois pour autoriser à affirmer qu'il existe de la cystite. Le pus pourrait venir d'un autre organe, en particulier de la prostate, des bassinets ou des reins, C'est en examinant l'urine d'une même miction recueillie dans deux ou trois verres différents, en considérant les autres symptômes concomitants, en passant attentivement en revue tous les organes qui peuvent déverser leur contenu dans un point quelconque des voies urinaires, que vous arriverez à pouvoir être absolument affirmatifs. Dans cette recherche, vous aurez encore à tenir grand compte d'une autre altération importante des urines pathologiques, je veux parler de la transformation ammoniacale. L'ammoniurie, lorsqu'elle existe, est un signe à peu près certain de cystite. Elle fait défaut, dans tous les cas où le pus contenu dans l'urine n'est pas sécrété par la vessie. Vous lèverez toute difficulté en interrogeant la sensibilité de la vessie et en vous rappelant que, lorsqu'elle est vive au contact ou à la pression, la sensibilité est pathologique et que seule la cystite crée les conditions nécessaires à ces manifestations morbides.

Mais, devant prochainement aborder l'étude complète des cystites, je m'abstiens d'insister davantage sur un diagnostic qui, d'ailleurs, ne présente jamais, je vous le répète, de bien grandes difficultés.

Tout aussi simple est le diagnostic de V hématurie. Très facile à constater, puisque la plus faible proportion du sang suffit pour teinter fortement l'urine, elle n'est guère plus difficile à interpréter. Les troubles fonctionnels antérieurs et simultanés ne laissent aucun doute sur l'origine vésicale du sang. Presque toujours, d'ailleurs, c'est dans la seconde moitié de la miction ou de l'évacuation que l'urine se teinte, de sorte qu'il est aisé de reconnaître en même temps l'origine du sang et le mécanisme qui préside à son apparition. Quant aux hématuries qui succèdent à un traumatisme de la pros-

tate, par cathétérisme maladroit ou fausse route, elles se produisent dans des conditions qui ne comportent même pas un problème de diagnostic.

Nous arrivons enfin aux complications rénales, c'est-à-dire aux lésions secondaires dont les reins peuvent être affectés, aux 7iépJirites chirurgicales. Le diagnostic, sans offrir ces difficultés excessives, ces impossibilités même que je vous ai signalées à propos des altérations primitives, est encore assez délicat. — Je ne dis pas cela pour la forme aiguë qui s'accompagne de symptômes généraux, de fièvre, de vomissements, de troubles digestifs très marqués, d'une douleur rénale spontanée que la pression exagère ; cet ensemble de manifestations ne permet guère de se tromper lorsqu'on le voit apparaître sur des malades qui sont depuis longtemps prostatiques. — Les difficultés ne sont réelles que pour la forme chronique. La présence du pus dans l'urine vous laisse, en effet, dans l'incertitude à l'égard de son origine vésicale ou rénale. Cependant les urines que j'ai appelées rénales offrent un certain nombre de caractères bien tranchés. Au lieu de s'éclaircir par le repos en laissant déposer au fond du verre la presque totalité du pus qu'elles tiennent en suspension, elles restent troubles, d'un aspect blanc grisâtre plus ou moins comparable à l'eau mélangée de sirop d'orgeat. Elles tranchent par une teinte pâle, aqueuse, toute particulière avec les urines troubles mais plus colorées des cystites. Ce sont des urines aqueuses et pauvres en urée et en principes excrémentitiels. Elles sont, en effet, remarquables par leur abondance. De 12 à 1 .500 gr. qui constituent le chiffre normal, on les voit s'élever à 3, 4 et 5 litres en 24 heures. Aussi leur pauvreté absolue et relative en urée les rend-elles impropres à la fermentation ammoniacale qui fait complètement défaut ou n'est jamais que très peu accusée. C'est pour cela que vous ne trouverez jamais au fond du verre oii on les recueille, ce dépôt visqueux et filant qui est si habituel dans les cystites. L'ensemble de tous ces caractères, que Ton peut résumer en deux mots : « Pobjurie trouble, » indique cer-

DIAGNOSTIC. 359

tainement que le rein est secondairement malade ; mais il ne" signifie, en aucune façon, qu'il le soit exclusivement. Ce sont les autres symptômes concomitants qui vous apprendront s'il existe, en même temps, de la cystite. D'ailleurs, je dois ajouter que le rein peut être en cause sans donner lieu à cette polyurie trouble dont je viens de vous signaler l'importance pour le diagnostic.

En l'absence de caractères aussi tranchés, vous considérerez toujours, comme suspecte au point de vue de l'intégrité des reins, la sécrétion d'une quantité de pus exagérée. Elle est en rapport avec une pyélite. Mais, vous savez combien, dans ces cas, le rein est menacé, puisqu'il n'existe pas, à proprement parler, de pyélite sans pyélo-néphrite.

Il est rare, d'ailleurs, qu'il existe des lésions accusées du côté des reins et des bassinels sans phénomènes généraux, sans cette fièvre et surtout ces troubles digestifs que je vous ai décrits avec les symptômes. Toutes les fois que vous les observerez, vous serez prévenus, vous aurez la certitude que l'appareil rénal est sérieusement intéressé ' .

Enfin, Messieurs, pour compléter le diagnostic, vous vous souviendrez que tous les prostatiques sont plus ou moins des athéromateux. Vous explorerez donc les artères des membres ou de la tête les plus accessibles au doigt, vous chercherez si elles sont dures, inégales, flexueuses, monihformes; vous étudierez Jes caractères du pouls au doigt et au sphygmographe. Au doigt, vous trouverez une pulsation brusque, saccadée, plus ou moins semblable à celle de l'insuffisance aortique; au sphygmographe, vous obtiendrez un tracé à grande amplitude, à ascension brusque, suivie d'un plateau horizontal et à descente rapide, généralement dépourvue de rebondissements. Du côté du cœur, vous noterez fréquemment de l'hypertrophie, de l'irrégularité des pulsations, parfois un bruit de galop. Enfin, sur un grand

1. Voyez Leçons cliniques sur les maladies des voies iirinaires. page 42 et passim, 2" édition.

As organes, vous pourrez constater des indices /escence sénile, mais vous en trouverez rarement ^^^ificatifs que le cercle blanchâtre péricornéen.

,4ue vous aurez ainsi successivement étudié avec soin Vex. /de chacune des parties de l'appareil urinaire, au point de vue fonctionnel et au point de vue anatomique, lorsque vous aurez reconnu s'il existe des complications et quelle atteinte elles ont porté à la santé générale, Iqrs^u^fm vous aurez examiné le maladeJLout^JÙÊfljde^ sur QuëTlm^aînTa maladie évolue, vous posséderez toutes les informations qui vous permettront d'instituer, en toute connaissance de cause, le traitement convenable.