V. — DIAGNOSTIC

Nous arrivons maintenant à l'étude du diagnostic, étude qui nous est absolument indispensable pour nous permettre de déterminer les mesures thérapeutiques applicables à chacun des nombreux cas particuliers de la pratique. 11 est, à ce point de vue, de toute nécessité, non seulement de reconnaître l'existence de la maladie, mais de déterminer quelle est sa forme, à quelle période elle est arrivée, quel est l'état anatomique de chacune des parties des voies urinaires, s'il existe des complications, et comment elles ont retenti sur l'état général. La question du diagnostic est donc une question complexe et demandera toute votre attention.

Les développements déjà très étendus dans lesquels nous sommes entrés jusqu'à présent nous permettent de distinguer parmi les prostatiques ceux qui vident leur vessie, ceux qui ne la vident pas et ceux qui sont atteints de distension et d'incontinence.

Le premier soin du diagnostic doit être de reconnaître ces trois états. Il semble au premier abord, qu'il n'y ait rien de plus facile que d'être absolument fixé à cet égard. Le catkétèrisme serait capable, en effet, de donner promptement des informations très précises. Mais il offre de nombreux inconvénients, ainsi que j'ai déjà eu, à bien des reprises, l'occa-

sion de vous le faire pressentir. Souvent, ce ne sont pas seulement des inconvénients mais de très sérieux dangers. Il ne saurait, d'ailleurs, en aucun cas, être pratiqué d'emblée, sans renseignements sur l'état du canal qu'on risquerait, avec un instrument mal choisi, de ne pas franchir et de blesser. Le cathétérisme, au lieu d'être votre première ressource, doit donc être réservé, au contraire, pour le dernier mot du diagnostic et bien souvent, en même temps, pour le premier acte du traitement.

Ce sage et prudent emploi du cathétérisme vous est impérieusement dicté par un fait qui domine, je vous le rappelle, toute l'histoire clinique des prostatiques. C'est la fréquence, on pourrait dire la constance des phénomènes congestifs qu'ils présentent et dont ils sont les victimes, aux premières aussi bien qu'aux dernières périodes de la maladie. Cette notion doit sans cesse être présente à votre esprit. Elle vous dicte les principes et les règles de votre intervention et vous impose sévèrement le devoir d'éviter tout ce qui pourrait augmenter la congestion, et par conséquent de ne recourir qu'en toute connaissance de cause au cathétérisme, qui en est une cause puissante, mais qui peut aussi très utilement la combattre.

Heureusement, Messieurs, avant de faire appel au cathétérisme, vous pourrez mettre à profit un certain nombre de précieux moyens d'investigation. Je ne crains même pas de dire que, le plus souvent, ces moyens vous permettront d'arriver à une telle précision de diagnostic que vous n'éprouverez le besoin de pratiquer le cathétérisme que dans les cas où il sera nettement indiqué et par cela même utile. 11 vous suffira pour cela de savoir interpréter les symptômes et recourir à certains moyens physiques d'exploration, moyens faciles autant qu'innocents, et capables devons renseigner sur l'état de vacuité ou de plénitude de la vessie, sans l'aide d'aucun instrument.

Dans les premières phases de l'affection, alors que les malades ne se plaignent guère que de fréquence delà miction,

LES PROSTATIQUES.

VOUS avez surtout besoin de savoir s'il s'agit encore de la période prémonitoire, que marquent seulement des troubles fonctionnels, ou si déjà la seconde période, période de rétention incomplète, est constituée.

Parmi les renseignements à recueillir, vous utiliserez tout d'abord ceux que vous fournit l'opposition du jour et de la nuit. Vous vous rappelez que, dans la première période, les journées sont relativement bonnes et les nuits mauvaises. Le besoin de la miction est à la fois plus fréquent, plus impérieux et plus difficile à satisfaire pendant la nuit, dans le décubitus horizontal et surtout après le sommeil. C'est tout le contraire pendant le jour et sous l'influence de l'exercice convenablement réglé. Toutes les fois que vous constaterez cette opposition très nette entre les phénomènes diurnes et nocturnes, vous pourrez avoir la quasi certitude que tout se borne à des accidents congestifs et qu'il n'y a pas de rétention. Si au contraire, les troubles de la nuit viennent à empiéter sur le jour, en conservant la même intensité, et surtout en augmentant, en s'accompagnant, en particulier, de poussées violentes vésicales et rectales; si rien ne distingue plus le jour de la nuit, si les mictions se représentent avec la régularité d'horloge que je vous ai signalée, alors, plus de doute, vous n'en êtes plus à la première période, vous pouvez être sûrs que la vessie ne se vide pas. L'exploration directe, sur laquelle je vais bientôt revenir, vous en donnera facilement la preuve.

Ce serait cependant une erreur de croire que la rétention incomplète s'accompagne toujours de ces particularités significatives. Lorsque la couche musculaire de la vessie, plus profondément atteinte, n'est plus capable que de réagir faiblement contre l'obstacle, lorsque Tinertie vésicale, dont il faut bien, avec Civiale, admettre la réalité et l'importance, est le fait dominant, vous pourrez constater delà rétention, de la distension et même de l'incontinence sans qu'il y ait eu de signes prononcés d'intolérance vésicale, ni la nuit ni le jour.

Il faut en être bien prévenu pour savoir recourir à l'explo-

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ration directe, même dans le cas où l'analyse des symptômes est impuissante à donner d'avance une certitude au point de vue de l'incomplète évacuation de la vessie.

Cette exploration directe peut être faite à l'aide de la percussion., de la palpation hypogaslrique et du toucher rectal.

La percussion, quoiqu'elle soit très généralement utilisée, est loin d'être un bon moyen de diagnostic. Dans les cas où elle donne unematité facilement appréciable, la simple palpation de l'hypogastre est beaucoup plus significative. L'œil même peut permettre d'apprécier la saillie du globe vésical qui soulève l'hypogastre et remonte plus ou moins du côté de l'ombilic. Mais la vessie peut se vider incomplètement sans qu'elle soit distendue et sans qu'elle se développe du côté de la paroi abdominale antérieure. Toutes les fois que la rétention est lente et progressive, la paroi vésicale au lieu de former, comme dans les rétentions aiguës, une saillie globuleuse fortement appliquée derrière et au-dessus du pubis, se laisse déprimer au niveau du bas-fond et proémine du côté du rectum et de l'excavation pelvienne. L'absence de matité à l'hypogastre est alors bien facile à comprendre. Elle serait, d'ailleurs, tout aussi réelle avec un développement de la vessie en avant, mais peu considérable. Le voisinage des anses intestinales donne lieu à un retentissement sonore capable de masquer la matité la moins douteuse. Cest ainsi que la percussion de la cuisse, dont l'absolue matité a fait naître le : « tanquam percussi femoris », produit cependant une demi-sonorité, si elle est faite, non sur le plein du membre, mais vers sa racine. La percussion de l'hypogastre peut donc être muette en présence d'une vessie modérément dilatée; elle peut facilement laisser passer inaperçue la rétention de cinq à six cents grammes de liquide. Elle expose ainsi à une erreur dangereuse.

D'autre part, elle ne donne une évidente matité que dans les cas excessifs où il suffit de soupçonner la rétention pour la constater par l'œil et la seule application de la main sur

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l'abdomen. Ce n'est donc pas à la percussion que vous réserverez une place considérable dans une investigation délicate.

Mais vous avez la précieuse ressource du toucher rectal^ combiné avec la palpation hypo gastrique.

Ainsi que je ne cesse de vous l'enseigner, le toucher rectal, pour être fructueux, dans l'exploration de la vessie, exige que le malade soit couché sur le dos. C'est la seule position qui permette facilement à la pulpe du doigt d'être tournée vers la vessie et de recueillir des sensations précises. C'est la seule surtout qui facilite la combinaison du toucher rectal avec la palpation hypogastrique toujours indispensable, sans laquelle le toucher rectal ne donne que des résultats imparfaits. Ainsi vous pouvez assez rigoureusement reconnaître, les deux mains se prêtant un mutuel secours, non seulement les particularités relatives au développement de la prostate, mais la moindre saiUie de la vessie du côté du rectum; il suffit d'un peu d'habitude pour apprécier assez exactement son volume et la quantité d'urine qu'elle retient. Plusieurs d'entre vous ont pu, ce matin même, en pratiquant ce mode d'exploration sur le malade couché au n" 4, avant et après le cathétérisme évacuateur, juger de la différence considérable des sensations recueillies suivant que la vessie est vide ou retient une certaine quantité d'urine.

Sans entrer ici dans l'élude détaillée du toucher rectal et de la palpation hypogastrique, sur lesquels je me suis longuement étendu ailleurs^, je tiens cependant à vous rappeler que, pour bien déprimer avec la main gauche la paroi abdominale et abaisser ainsi vers le doigt rectal les organes à explorer, il est nécessaire de profiter des mouvements d'expiration. A chacun d'eux, si la main continue d'exercer une douce pression, elle pénètre un peu plus profondément, et si elle conserve pendant l'inspiration suivante le terrain conquis, elle arrive à la profondeur désirable, sans exciter de contractions gênantes des muscles droits, ce qui est inévitable lorsque

1. Voir Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires, 2" édition, p. 66o et 671. -

déprimant sans méthode, on lutte pendant l'inspiration contre une paroi en tension.

Dans l'immense majorité des cas, ce mode d'exploration vous permettra de reconnaître une rétention même très modérée. Cependant il peut arriver exceptionnellement, en particulier chez les sujets très obèses, qu'il soit insuffisant. Alors on a toujours la ressource de recourir au cathétérisme; pour peu qu'il y ait de doutes, et que l'analyse des symptômes soit favorable à l'hypothèse d'une rétention incomplète, vous êtes autorisés à en faire usage.

En règle générale, vous voyez donc que le diagnostic de la rétention n'offre pas de difficultés sérieuses : lorsqu'il s'agit de la rétention complète, aiguë, le diagnostic est fait par le malade, avant même que le médecin soit arrivé; lorsqu'il s'agit de la rétention incomplète chronique avec distension, qui est souvent fort insidieuse, il suffit de soupçonner la réplétion de la vessie pour la constater par l'inspection et la palpation simple de l'abdomen; quant aux cas de rétention incomplète chronique sans distension qui sont plus délicats à reconnaître, vous venez de voir qu'une manœuvre d'exploration très simple conduit facilement au diagnostic dans la très grande majorité des cas.

Pour reconnaître la maladie, lorsqu'elle est arrivée à sa troisième période et qu'il n'y a plus seulement rétention, mais distension, vous serez guidés très utilement par certains troubles fonctionnels fort siç[nificatifs, notamment l'incontinence et la polyurie, ainsi que par divers troubles digestifs . Nous avons même vu, en étudiant la symptomntologie, combien l'incontinence avait de valeur puisqu'elle suffit à elle seule, si elle est réelle, pour caractériser cette troisième période. IN'allez cependant pas croire vos malades à l'abri des accidents de distension toutêsles fois qu'ils n'ont P^g-djii£jj|yiinjncë, et ii'oiîTiTîHTamaTs'comb il est fréquent dejrûuvei' d'énormes dilalations de la vessie survenues, pour ^is§id.ire, àH^msir^ês j3a^ Ayez donc toujours l'esprit

GUYON. — ~ Aff. chir^ cie "â'vessi'e. 3a

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en éveil sur la possibilité de faits semblables, et sachez trouver des indices dans les moindres troubles de la miction de la digestion ou de l'état général. Dès lors, on peut dire que le diagnostic est fait, car l'exploration directe est beaucoup plus riche que précédemment en résultats positifs.

J'ai longuement insisté, à propos des symptômes, sur la valeur de la polyurie et de V incontinence^ et je ne devrais plus y revenir. Je veux cependant, à l'occasion du malade qui vient d'entrer au n° 4 de la salle Saint-Vincent, appeler de nouveau «votre attention sur la nécessité, et parfois la difficulté, de distinguer l'incontinence vraie de l'incontinence fausse.

Ce malade, qui a franchi la soixantaine, a été pris ces jours derniers, à la suite de libations exagérées, de rétention complète. Après un petit nombre de cathétérismes, il a recouvré la faculté d'uriner seul, mais il Ta recouvrée trop complètement; ses urines se sont écoulées malgré sa volonté et c'est pour cette incontinence qu il s'est présenté à l'hôpital. Si toutefois on l'interroge avec soin, on ne tarde pas à reconnaître que ce n'est pas à son insu que l'urine s'écoule. Il éprouve le besoin d'uriner, mais ce besoin est si brusque, si impérieux, qu'il n'a le temps ni de se rendre aux cabinets, ni même de saisir un urinoir à sa portée, avant que ses draps ou ses vêtements ne soient souillés. C'est là, comme vous le voyez, une fausse incontinence dont la signification est absolument différente de l'incontinence vraie. Cemalade, en effet, vide complètement sa vessie, et, au Heu d'appartenir à la troisième période de l'affection prostatique, il est revenu à la première. La forme d'incontinence dont il est atteint est hée d'ordinaire à une poussée de cystite aiguë. Ce n'est cependant pas son cas puisque ses urines ont conservé toute leur transparence, qu'elles ne contiennent ni sang à la fin de la miction, ni pus se déposant par le repos au fond du verre et que le malade n'éprouve pas, d'ailleurs, les phénomènes douloureux de la cystite. C'est même là, une des particula-

rites intéressantes de cette observation. L'excitation du col de la vessie qui se traduit par une intolérance excessive, simulant l'incontinence, est ici le fait exclusif de phénomènes congeslifs, nés sous l'influence d'une rétention passagère et et d'excès alcooliques. 11 est possible que ces troubles ne tardent pas à disparaître après quelques jours d'un traitement approprié, comme il est possible également qu'ils marquent le début de complications inflammatoires secondaires, ce qui arrive souvent lorsque les phénomènes congeslifs sont intenses \

Nous n'avons envisagé jusqu'à présent que le diagnostic de l'état prostatique et de ses diverses périodes. Cela ne suffit pas. 11 faut encore savoir reconnaître dans quel état se trouve chacune des parties de r appareil urinaire : la prostate, la vessie et les reins.

Le toucher rectal, en même temps qu'il renseigne très exactement sur le degré de réplétion de la vessie, permet d'explorer la prostate et d'apprécier la saillie plus ou moins régulière qu'elle fait du côté du rectum.

Il est incontestable que ce moyen d'examen peut et doit être utilisé, mais il ne peut tout vous dire. S'il vous montre quel est le développement de la prostate en arrière, il ne vous apprend rien sur les déformations du canal et de la vessie qui peuvent être la conséquence de son hypertrophie. Ou pourrait, il est vrai, raisonner par induction et dire qu'une saillie considérable de la prostate du côté du rectum impHque en même temps une saillie vers la vessie et le canal, et souvent cette induction serait justifiée. Mais vous rencontrerez de nombreux malades à grosse saillie rectale qui vident complètement leur vessie et, d'autre part, vous en verrez qui sont atteints de rétention à des degrés divers-, sans que le toucher

i. Ce malade, en elfet, a présenté, au bout de quelques jours, des symptômes de cystile et de néphrite secondaires, bien que l'évacuation de la vessie ait continué à s'efTectuer. 11 a guéri après avoir présenté des accidents assez graves, mais n'a jamais eu de rétention.

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rectal permette de constater une augmentation de volume de la glande. Cela peut aisément s'expliquer de deux manières: d'abord avec une très faible hypertrophie qui échappe à l'exploration rectale, il peut se faire que le canal soit notablement déformé; en second heu, il faut compter avec l'inertie vésicale qui joue, dans certains cas, le rôle principal, par le fait de l'inégale répartition des lésions que je vous ai signalée.

Il résulte de ces considérations que le toucher rectal, si précieux pour l'examen de la vessie, l'est moins pour celui de la prostate. 11 renseigne pourtant très exactement sur sa consistance qu'il ne faut pas négliger de rechercher. Il permet également de faire le diagnostic différentiel de l'hypertrophie de la prostate et du carcinome de cette glande. Vous venez de voir sur un brancard de notre salle Saint-Vincent un malade qui offrait tout l'ensemble symptomatique des prostatiques et qui avait été considéré comme tel. Le toucher rectal ne permet cependant aucun doute et fait reconnaître avec une certitude absolue les bosselures inégales et particulièrement, dures du carcinome. En dehors du toucher rectal, des douleurs sciatiques de date récente auraient pu, dans ce cas, mettre sur la voie du diagnostic. Même en laissant de côté ces cas exceptionnels, l'étude delà consistance de la prostate n'est pas sans intérêt pour le diagnostic.

Lorsque vous aurez besoin de vous renseigner sur l'état du canal, vous ne pourrez le faire que par l'exploration uréthrale. Mais vous n'aurez recours à ce mode d'examen que dans les cas où les symptômes, en vous révélant une évacuation incomplète de la vessie, vous font une nécessité du cathétérisme. Il est tout à fait inutile tant que cette indication n'est pas posée, mais il est alors indispensable. Il est encore fort utile lorsque, prévoyant que la rétention est prochaine, vous avez à renseigner un malade, qui ne sera pas sous votre direction immédiate, sur les conditions, dans lesquelles doit s'effectuer le calhéterisme.

L explorateur à houle olivaire est le seul instrument dont

VOUS aurez à faire usage pour cet examen. On a pensé qu'un instrument métallique à petite courbure destiné à manœuvrer dans la région prostatique du canal comme la sonde exploratrice dans la vessie, pourrait rendre de grands services. Il n'en est rien. Aucun instrument n'égale l'explorateur en gomme.

Armés de cet instrument, vous aurez à rechercher : r la longueur; 2° les déformations de la région prostatique.

Pour apprécier la longueur, une fois que la région membraneuse est franchie, ce dont vous êtes avertis par une sensation toute spéciale à laquelle vous ne sauriez vous tromper, vous savez que vous êtes arrivés sur le terrain à explorer et vous redoublez d'attention. Vous poussez l'instrument avec lenteur et précaution jusqu'à la vessie. Quand le col vésical est franchi, vous éprouvez une sensation de liberté complète que la traversée prostatique vous donnait d'autant moins qu'elle est plus déformée. Dans les cas où cette sensation vous échapperait, vous tourneriez la difficulté par un artifice des plus simples. En substituant à l'explorateur plein un explorateur perforé semblable à ceux qu'on emploie pour les instillations, mais d'un cahbre un peu fort, et en procédant avec lenteur, vous seriez avertis, par Tissue de l'urine, du moment précis où la boule arrive dans la vessie. La distance de ce point, noté sur la tige de l'instrument à celui qui correspondait à la région membraneuse, mesure exactement la longueur de la région prostatique.

Chemin faisant, d'ailleurs, vous aurez eu la possibilité d'étudier, pour peu que vos sensations soient développées par l'habitude et l'attention, les saillies qui déforment la région prostatique. Ces saillies peuvent être médianes ou latérales et, dans ce dernier cas, uni ou bilatérales. Un relief marqué du lobe médian a souvent pour résultat d'arrêter brusquement l'instrument, ou de ne lui permettre d'arriver dans la vessie qu'après une pression soutenue. Il est rare, au contraire, qu'on soit arrêté par un relief soit uni, soit bilatéral. Dans le premier cas, on sent que l'extrémité de l'instrument dévie à

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LES PROSTATIQUES.

droite ou à gauche, dans le second qu'elle écarte deux espèces de murailles plus ou moins épaisses, plus ou moins difficiles à déplacer.

Une fois dans la vessie^ r explorateur souple ne peut plus vous fournir aucun renseignement. Ne pouvant être utilisé que pour une région étroite, il ne sert plus absolument à rien et devient incapable de vous rendre aucun service pour déterminer soit le relief du col dans la cavité vésicale, soit la présence d'un calcul. 11 n'en est pas moins vrai qu'il sert à donner les informations les plus exactes sur l'état du canal et qu'il guide ainsi dans le choix de l'instrument évacuateur, ce qui est le point capital. L'exploration directe de la vessie, est, en effet, le plus souvent superflue, puisque, dans l'immense majorité des cas, il ne peut être question que de l'évacuation, et des instruments dont elle réclame l'emploi.

Si, au contraire, vous étiez conduits par des symptômes spéciaux à penser qu'une opération puisse être profitable au malade, soit pour agir contre un lobe moyen faisant saillie dans la vessie et jouant en même temps le rôle de soupape, soit pour effectuer le broiement d'un calcul primitivement ou secondairement développé, soit dans le but de pratiquer telle ou telle autre opération, il serait nécessaire de connaître exactement la topographie de la cavité vésicale et par conséquent de recourir à un instrument métallique. Vous pourriez choisir alors, ou bien la sonde exploratrice ordinaire., sonde creuse, et munie d'un robinet, ou bien un des explorateurs pleins de la vessie, dont vous me voyez incessamment faire usage et dont j'ai donné ailleurs la description

Cet instrument ayant été conduit dans la vessie, vous le ramenez contre le col et vous cherchez à reconnaître si l'une des lèvres est plus épaisse que l'autre. Vous en êtes informés en notant sur la tige la différence d'affleurement au méat, pendant que vous incUnez à droite ou à gauche le bec de l'ins-