C. Traitement de la seconde péric

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débarrasser complètement par elle-même de son conte Dans ces conditions, l'évacuation artificielle devient le m leur moyen d'atténuer les phénomènes congestifs et de empêcher d'aboutir à l'inflammation.

Vous pourrez toutefois être arrêtés par les conseils d certain nombre de médecins instruits, et même de quelqi uns de vos maîtres. 11 en est qui attribuent au cathétérii une multitude de méfaits, pensent qu'il est toujours dar reux, et conseillent volontiers à tous leurs malades de jamais se laisser sonder. Et je dois dire que certains faits s blent leur donner raison. Mais lorsqu'on veut prendre lettre le conseil qu'ils donnent, on arrive aux résultats plus déplorables. Pour préciser, je puis vous citer une ob: vation que j'ai recueillie à ma consultation d'hier.

Il s'agit d'un septuagénaire, prostatique depuis une dizi d'années. Au début de ses misères, il alla consulter un m( cin très distingué qui, après l'avoir complètement exam lui recommanda formellement de ne jamais consentir àselai sonder. Mais ce malade connaissait particulièrement Y d'un spécialiste honorable et instruit avec lequel il fut mi relation. Le spécialiste conclut à la nécessité du cathétéris Résistance du malade qui ne pouvait oublier les recommai tions expresses qu'il avait reçues à l'égard de ce mod traitement. Cependant il finit par céder et se soumit une mièrefois au cathétérisme. Il aurait voulu s'en tenir là; amis insistèrent; il se fit sonder une seconde fois; une cys intense en fut la conséquence et cette cystite persista { dant plusieurs mois en créant une situation des plus pénit

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A l'heure actuelle, cet homme est pâle, faible, amaigri. L'inappétence est très marquée, la langue sèche, la soif habituelle. L'état général est, en un mot, profondément atteint. Quant à la vessie, elle est distendue et forme, au-dessus du pubis, une saillie très facilement appréciable. Dans ces conditions, si on voulait le soumettre au cathétérisme, on justifierait encore, sans aucun doute, le conseil donné par le médecin. On ne tarderait pas, en raison du mauvais état général, à voir éclater de graves accidents qui amèneraient, probablement en très peu de temps, la terminaison fatale.

Vous voyez donc, Messieurs, que, faute d'avoir été sondé convenablement, en temps opportun, cet homme se trouve aujourd'hui réduit à cette triste extrémité d'être, en quelque sorte, abandonné à lui-même, quand il pourrait, si l'on eût agi autrement, jouir encore d'une bonne santé.

Les prostatiques peuvent, en etïet, ainsi que je vous l'ai déjà dit tant de fois, vivre longtemps et conserver même les apparences de la santé complète, bien que leur vessie et leurs reins soient déjà plus ou moins profondément altérés. Mais, cela n'est possible qu'à la condition de ne pas ajouter aux lésions primitives des lésions secondaires. Celles-ci sont imminentes. C'est à vous qu'il appartient tantôt de prévenir leur apparition spontanée, en sachant agir à temps et d(^. propos délibéré, tantôt, de ne pas les provoquer vous-mêmes par une intervention chirurgicale devenue intempestive.

Il n'est pas toujours facile, je dois l'avouer, de se mouvoir au miheu de ces difficultés de pratique. J'essaierai cependant de préciser les règles auxquelles vous devrez obéir. Mais j'ai tenu tout d'abord à faire justice de ces préventions que vous entendrez parfois émettre contre le cathétérisme, aussi bien par des médecins que par des malades. Si le cathétérisme est dangereux ou même absolument contre-indiqué, je le répète, dans certains cas, il en est d'autres, et en très grand nombre, où il est indispensable et où ce serait commettre une lourde faute que de ne pas y recourir.

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11 est formellement indiqué toutes les fois que la maladie franchit les limites de la première période pour entrer dans la seconde, toutes les fois que l'évacuation commence à être incomplète. Les malades de la première période, à troubles fonctionnels sans rétention, doivent donc être l'objet d'une surveillance attentive, puisqu'ils peuvent, d'un moment à l'autre, se trouver dans des conditions absolument différentes au point de vue du traitement. Ces mêmes malades peuvent , d'ailleurs, être en mesure de bénéficier du cathétérisme alors même qu'ils n'ont pas de rétention, c'est lorsque l'évacuation exige des efforts considérables qui congestionnent la vessie, l'enflamment ou entretiennent ses inflammations. Et, d'autre part, lorsque, sans les avoir suivis, vous serez d'emblée mis en présence de malades qui, depuis plus ou moms longtemps ne vident pas leur vessie, vous aurez à vous demander s'ils en sont encore à la seconde période ou SI déjà la troisième n'est pas constituée, en d'autres termes, s'il n'y a pas distension. Le cathétérisme, qui est le plus précieux agent du traitement dans la seconde période, peut être dangereux dans la troisième, comme il est inutile et nuisible dans la première.

Les principales indications se réduisent donc en somme à une question de diagnostic et, à cet égard, je n'ai plus désormais qu'à vous renvoyer aux développements exposés dans la leçon précédente.

Cependant, tous les cas qui appartiennent à la seconde période ne relèvent pas aussi impérieusement du cathétérisme. t est ainsi par exemple que, dans la rétention incomplète aiguë sans distension, l'usage immédiat de la sonde ne donne pas en gênerai d'excellents résultats. On obtient mieux d'un traitraitement antiphlogistique et calmant. Les bains, les cataplasmes, les boissons délayantes, les opiacés, particulièrement les lavements laudanisés, au besoin l'application de sangsues au pérmée, le repos au lit permettent le plus souvent de faire disparaître en peu de jours des phénomènes u excitation très pénibles. Mais, si malgré ce traitement la

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situation se prolongeait et surtout s'aggravait, vous ne devriez plus hésiter à recourir à Tusage de la sonde.

D'ailleurs, lorsque, à la suite d'un examen méthodique, vous aurez conclu primitivement ou secondairement k la nécessité du cathétérisme, les résultats obtenus ne tarderont pas à vous apprendre si vous n'avez commis aucune erreur d'interprétation. Pour que l'emploi de la sonde soit réellement indiqué, il faut qu'il éloigne les besoins; sans cela il est à la fois inutile et dangereux. C'est le critérium nécessaire à sa continuation. Et j'ajouterai par contre que toutes les fois que le cathétérisme soulage, vous devez l'employer malgré tout et sans craindre d'irriter le canal, le cathétérisme qui soulage, est, en effet, le meilleur moyen de combattre la congestion puisqu'il s'adresse à ses deux principaux facteurs : la douleur et la distension. Par conséquent, ne soulageraitil que pendant une heure, il serait encore indispensable, et, comme il vous serait impossible d'être à la disposition de vos malades aussi souvent qu'il le faudrait, vous pourrez vous trouver dans la nécessité de mettre une sonde à demeure.

Mais il ne suffit pas d'avoir posé les indications du cathétérisme, il faut, de plus, savoir comment on peut les remplir; il faut déterminer d'une façon très précise à quel instrument il convient de recourir et par quelles manœuvres on pourra sans danger le conduire jusque dans la vessie.

Je ne veux pas a ce propos vous refaire toute Vhistoire du cathétérisme L'étude complète de tous les détails afTérenls à cette question, nous entraînerait beaucoup trop loin. J'insisterai donc seulement sur les points les plus importants au point de Vue pratique.

Les données anatcmo-palhologiques vous ont appris que la région prostatique était parfois le siège de déviations plus ou moins prononcées, et que d'autres fois il s'agissait d'un

I Voir mes Leçons diniqurs sur Ica maladies des voies iirinaircs (2" édiliou, Paris, 1883), où la question du cathétérisme est étudiée dans lou? ses détails.

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simple épaississement des parois, sans obstacle proprement dit. D'autre part, l'exploration à l'aide de l'instrument à boule olivaire vous a permis de reconnaître, dans tel ou tel cas donné, à quelle variété anatomique vous avez affaire. C'est de ce diagnostic que dépend le choix de votre instrument. Lorsque l'olive aura pénétré facilement sans subir de déviation appréciable et surtout sans rencontrer d'obstacle, lorsque, par conséquent, le seul empêchement à l'issue do l'urine consiste dans un simple rapprochement des lobes latéraux hypertrophiés, ou dans un affaiblissement de la contractilité vésicale, ou dans ces deux causes réunies, vous pourrez pénétrer aisément dans la vessie avec toute espèce d'instrument.

C'est alors que vous choisirez la sonde en caoutchouc vulcanisé. Admirablement flexible, d'un contact absolument inoffensif, cet instrument que le génie pratique de Nélaton a mis à la disposition des chirurgiens, pourrait être confié sans danger, même à des mains inhabiles. Son emploi pourra donc ultérieurement être abandonné au malade, ce qui est loin d'être indifférent.

11 peut se faire, toutefois, même dans cette première série, de cas particulièrement heureux, où la sonde en caoutchouc peut aisément pénétrer, qu'il survienne au bout quelques jours un peu d'irritation ou d'inflammation du canal. Gela suffit pour diminuer sa souplesse et rendre impossible ou très laborieuse l'introduction de la sonde. Un instrument plus résistant devient nécessaire ; vous pourrez employer les sondes en gomme droites et cylindriques.

iMais il arrive trop souvent que l'exploration préalable du canal montre qu'il existe un obstacle plus ou moins difficile, quelquefois impossible à contourner ou à franchir. Alors l'espèce d'instrument n'est plus indifférente; votre choix n'est plus hbre. Vous ne pouvez plus compter sur la sonde en caoutchouc, bien que, dans certains cas encore, elle puisse facilement suivre les sinuosités qui vous permettent de con-

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tourner l'obstacle. Cet obstacle, vous vous en souvenez, siège toujours sur la paroi inférieure ou sur les parois latérales, jamais sur la paroi supérieure. C'est donc cette paroi, à laquelle j'ai donné le nom de paroi chirurgicale de l'urèthre que vous devrez toujours vous appliquer à suivre. Vous n'y parviendrez qu'en vous servant d'instruments dont le bec soit relevé : instruments en gomme coudés et bicoudés, avec ou sans mandrin, et quelquefois instruments métalliques courbes.

Parmi les instruments en gomme, il en est qui pourraient vous tenter, mais dont vous ne devez jamais faire usage pour peu qu'il y ait un obstacle. Ce sont les sondes-bougies à exlrèmiié conique plus ou moins effilée. Si, dans certains cas, cette extrémité, en vertu de sa souplesse, est capable de s'insinuer et de frayer le passage au reste de la sonde, il en est d'autres beaucoup plus nombreux où, non seulement vous seriez tenus en échec, parce qu'il ne s'agit pas en définitive d'un canal rétréci à dilater, mais encore oi!i vous courriez le risque, en raison de la friabiUté de la prostate et de la forme de l'instrument, de faire une fausse route.

C'est aux instrummls coudés simples que vous commencerez par avoir recours. Mercier, en les imaginant, a rendu à la pratique un service des plus importants et c'est assurément l'un de ses meilleurs titres scientifiques. La sonde en gomme coudée ne se présente pas directement à f obstacle par son extrémité, mais par son talon et comme celui-ci est obtus, adouci, émoussé, comme, d'un autre côté, l'instrument sans avoir la flexibilité des sondes en caoutchouc est encore doué d'une certaine souplesse, comme enfin le bec relevé est toujours tangent à la paroi supérieure, il peut, sous l'influence d'une pression légère, glisser sur l'obstacle qu'il contourne et franchit sans le contusionner.

11 arrive parfois qu'une seule coudure ne relève pas suffisamment le bec de la sonde. Il faut alors recourir aux sondes bicoudées, que nous devons également à Mercier. Ces sondes peuvent être préparées par les fabricants ou extempo-

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ranément construites par le chirurgien à l'aide d'un mandrin. Vous me voyez assez souvent faire l'usage de ces dernières pour savoir que ce sont celles que je préfère. C'est un sujet que j'ai trop souvent étudié soit dans mon premier volume de Leçons cliniques^ soit dans les leçons précédentes, pour qu'il soit utile d'en reproduire ici la description.

Si les diverses manœuvres tentées avec les sondes coudées et bicoudées, en facilitant la pénétration à l'aide du doigt introduit dans le rectum, si même la manœuvre du mandrin exécutée suivant les règles que je vous ai recommandées ne réussissaient pas, vous auriez encore la ressource des imtrumeiits métalliques courbes. Pour être convenables et ne pas donner une fausse sécurité, ces instruments doivent offrir des conditions particulières. Le degré de la courbure et la longueur de la partie recourbée ont surtout une grande importance. Le degré de la courbure, ainsi que Gély l'a bien démontré, doit être assez prononce. Elle doit appartenir à un cercle de 1 0 à 1 1 centimètres de diamètre. De plus la longueur doit mesurer au moins le tiers de la circonférence. C'est pour ne remplir ni l'une ni l'autre de ces conditions que la sonde de trousse est un instrument si défectueux; son extrémité n'est pas encore dégagée au moment où il faudrait abaisser le pavillon de l'instrument, ce qui expose à des fausses routes.

Cependant la sonde métallique souple que M. Cusco a récemment imaginée pourrait être employée avec avantage bien que son inventeur se soit peu préoccupé des deux conditions que je viens de vous signaler. Le tube spiroïde qui réunit la portion courbe h. la portion rectiligne et qui mesure environ un cinquième de la longueur totale de l'instrument, le rend souple et élastique, et ajoute ainsi aux qualités de l'instrument rigide celles de l'instrument souple. Il peut être facilement dirigé au gré du chirurgien, et, en même temps, il s'adapte aux sinuosités du canal qu'il évite de redresser, ce qui n'est pas sans importance chez les prostatiques. C'est,