Voy. 2° édition, pages 929 et

GUYON. — Air. chir. de la vessie.

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en un mot, un instrument qui commande en même temps qu'il obéit. Il est surtout destiné à remplacer les sondes bicoudées lorsqu'un obstacle prostatique rend la pénétration difficile. Quand on l'emploie dans ce but, on doit abaisser un peu le pavillon de la sonde pendant qu'on exerce une légère pression soutenue. Sous l'influence de cette dernière^, l'instrument se coude au niveau du ressort et la portion terminale recourbée se relève pour suivre la paroi supérieure du canal. Plus la pression est forte et plus la bicoudure se prononce avec tous les avantages qu'elle comporte.

Si, enfin, malgré les tentatives les plus variées et les plus méthodiques, si malgré le choix le plus rationnel des instruments, il vous était impossible de mènera bonne fin le cathétérisme, soit parce que l'obstacle offre une disposition spéciale, soit parce qu'il existe une fausse route antérieure, vous avez, comme dernière ressource, la ponction capillaire, sus-pubienne. Non-seulement elle permet de parer aux accidents graves de la rétention complète, mais encore elle prépare la prochaine pénétration des instruments par le canal. La diminution des phénomènes congeslifs qu'amène l'évacuation, porte à la fois sur la vessie et sur la partie profonde du canal, si bien qu'après un petit nombre de ponctions aspiratrices, il devient en général assez facile de pratiquer le cathétérisme. C'est ce dont vous avez pu récemment voir un remarquable exemple au n° 20 de notre salle Saint- Vincent.

11 s'agissait d'un homme qui, depuis quelque temps, était soumis au cathétérisme sans grandes difficultés. Un jour, il devint impossible de le sonder. Tous les artifices qui devaient être employés en pareil cas ayant été mis en œuvre sans succès, l'interne du service fit la ponction aspiralrice. Dès le lendemain, le cathétérisme était redevenu possible, et de nouvelles ponctions purent être évitées.

Mais, à part certains cas assez rares, vous pourrez généralement franchir, avec une sonde molle en caoutchouc vulca-

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nisé ou bien avec un instrument en gomme coudé ou bicoudé.

On a préconisé l'usage de sondes volumineuses. Il faut reconnaître, en effet, que le canal n'est pas rétréci, bien qu'il y ait rétention, et qu'il reste perméable à de gros instruments. Ces derniers ont même l'avantage de pouvoir être introduits plus facilement-, en outre, ils procurent une évacuation rapide. Mais il s'en faut de beaucoup que cette rapidité de l'évacuation soit une bonne chose et doive être recherchée. Elle expose au contraire à des accidents sur lesquels j'aurai à insister surtout à l'occasion du traitement de la troisième période. Aussi ferez-vous bien de n'employer habituellement que des sondes n° 16 ou 17 tout au plus. Souvent même il est préférable de s'en tenir aux n°M 4 ou 1 5 qui, entrant en contact moins intime avec le canal, risquent beaucoup moins de l'irriter.

Vous choisirez une sonde n'ayant qu'un œil ; une seule ouverture suffit à l'évacuation, mais une double assurerait mieux le lavage. L œil, s'il est unique, sera situé près de l'extrémité et ses bords seront émoussés et légèrement déprimés pour ne point blesser la muqueuse.

"Vous procéderez à l'évacuation lentement et graduellement, et vous la laisserez s'accomplir spontanément sous la seule influence de l'impulsion vésicale, sans chercher à la favoriser par des.pressions abdominales, ou par les efforts du malade.

Dans ce même but, vous éviterez de pratiquer le cathétérisme dans la position debout qui précipite l'évacuation. Vous ferez donc coucher vos malades pour les sonder, au moins dans les premiers temps. Plus tard, en effet, quand ils savent eux-mêmes se sonder, le même danger n'existe plus et il leur est plus commode d'être debout, aussi bien pour introduire l'instrument, que pour recueillir sans se souiller l'urine qui s'échappe.

Mais la première évacuation est à peine terminée, que déjà se pose la question de savoir au bout de combien de temps il faudra recommencer. Très souvent, en effet la

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rétention persiste quelques jours au moins, quand elle n'est pas définitive, de sorte que le cathétérisme doit être répété ou permanent.

En règle, c'est le cathélérisme répété qui doit être préféré, et il faut y recourir aussi souvent que le demande la vessie. Jl faut avoir pour but de ne pas la laisser se distendre et de ne pas résister à ses besoins réels. Certains malades ont une tolérance remarquable et pourraient facilement rester douze, quinze et même vingt-quatre heures sans évacuation. Ce serait une faute que de profiter de cette circonstance, puisque nécessairement cela mettrait en jeu la distension de la vessie. Mais vous aurez bien rarement à prendre des mesures contre une attente aussi longue et inconsciente. Beaucoup plus souvent vous serez en présence de difficultés qui résultent de la réapparition trop fréquente du besoin d'uriner. Il est de ces besoins qui sont fugaces et auxquels il faut savoir commander. Mais dès qu'ils deviennent réels, gênants, pénibles, il est de toute nécessité de leur obéir. Trois ou quatre évacuations dans les vingt-quatre heures sont un minimum. Souvent il faut arriver à six, huit ou même davantage.

Malgré cette fréquente répétition, le cathétérisme renouvelé reste encore indiqué et doit être préféré, à la condition toutefois, qu'il puisse être facilement et régulièrement exécuté.

Mais s'il exige chaque fois des manœuvres longues et pénibles, s'il provoque un saignement facile, s'il est de plus en plus douloureux, il devient utile et même nécessaire de recourir au cathétérisme permanent, c'est-à-dire à la soïide à demeure. Il en est de même si pour une raison ou pour une autre vous n'êtes pas certains que le cathétérisme pourra être r/igulièrement pratiqué dès que les besoins de la vessie l'exigent. C'est pour ce motif qu'il est souvent indiqué de mettre la sonde à demeure pour la nuit, tandis que le jour le chirurgien peut pourvoir à la nécessité du cathétérisme.

A plus forte raison, sera-t-il indispensable de recourir à ce moyen si vous n'avez pu pénétrer dans la vessie iju'au prix de manœuvres particulièrement difficiles et laborieuses

TRAITEMENT

et surtout si vous vous trouvez en présence de fausses routes produites dans des tentatives antérieures.

Sachez bien que la sonde à demeure appliquée à propos n'offre aucun inconvénient, si, du reste, on a soin de prendre toutes les précautions nécessaires. Pour être inofîensive, il est indispensable que la sonde à demeure n'exerce de pression en aucun point. — ■ Il ne faut donc pas qu'elle soit enfoncée trop profondément, mais seulement de la quantité nécessaire pour que l'œil placé assez près de l'extrémité affleure au méat interne et permette l'issue facile de l'urine. — Il ne faut pas non plus qu'elle soit trop volumineuse. Elle ne doit pas remplir le canal et presser sur lui. Sinon elle devient difficile ou même impossible à supporter. — Enfin, il faut éviter de couder la verge pour la mettre dans l'urinoir. La pression qui en résulterait au niveau du coude, suffirait pour produire des ulcérations ou même des fistules. — Si malgré toutes ces précautions la sonde à demeure n'était pas facilement tolérée, vous auriez très utilement recours pour la faire supporter aux injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine.

Au bout de quelques jours, vous enlèverez la sonde à demeure, pour essayer de lui substituer le cathétérisme répété. Cela devient, en général, assez facile, le séjour de la sonde ayant eu, entre autres résultats, celui de frayer un chemin plus régulier. Si, toutefois, vous vous trouviez de nouveau en présence de difficultés notables du cathétérisme, vous devriez, sans hésiter, remettre immédiatement pour quelques jours la sonde à demeure.

S'il y a lieu d'hésiter lorsqu'il s'agit de la laisser longtemps en place et s'il convient de chercher à l'enlever aussitôt qu'il est possible de le faire sans inconvénient, il n'en est pas de môme du cathétérisme répété que la plupart des malades et beaucoup de médecins sont désireux d'abandonner prématurément ou de réduire à de plus faibles proportions. C'est surtout lorsqu'on voit reparaître l'issue spontanée d'une certaine quantité d'urine qu'on croit pouvoir en diminuer l'emploi où y renoncer. 11 y a là un écueil que je dois tout particulièrement

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VOUS signaler. Ce résultat qui, d'ailleurs, est le plus souvent très incomplet n'est généralement obtenu qu'au prix d'efforts plus ou moins considérables. Vous êtes donc en présence d'un double danger, évacuation incomplète d'une part, et d'autre part, efforts d'expulsion qui congestionnent non seulement la vessie, mais encore tout l'appareil urinaire. Il faut recourir à la sonde tant que la vessie ne se vide pas complètement et sans efforts. Et, si le malade peut, sans pousser, rejeter une certaine quantité d'urine mais n'arrive pas à l'évacuation complète, vous ferez bien de lui recommander encore l'usage de la sonde une ou deux fois dans les vingt- quatre heures. 11 vaut mieux trop prolonger l'emploi du cathétérisme évacualeur qu'y renoncer prématurément. La sonde employée à propos, bien conduite et rendue aseptique , ne peut avoir que des avantages.

Telles sont, Messieurs, les principales règles de l'interven tion chirurgicale dans la seconde période lorsqu'elle est encore exempte de complications. L'indication du cathétérisme qui domine le traitement, sans affranchir des mesures hygiéniques et médicales nécessaires dans la première période, persiste et devient même plus impérieuse lorsque des complications sont survenues. Le moyen le meilleur et le plus rapide qu'on puisse leur opposer consiste dans l'évacuation régulière de la vessie. Sans elle, il est très difficile, sinon impossible, d'en venir à bout et, d'ailleurs, lorsqu'il faut les traiter directement, c'est encore, comme nous le verrons plus loin, par l'intermédiaire du cathétérisme qu'on peut le plus sûrement agir, soit en effectuant des lavages simples de la vessie, soit en modifiant ses parois par les injections ou les instillations médicamenteuses.

Vous voyez donc, Messieurs, combien le cathétérisme est utile et combien il est indispensable dans le traitement des prostatiques arrivés à la seconde période. J'ai cru devoir insister pi'incipalement dans cette leçon, sur les conditions mécaniques de son application et vous rappeler comment il doit être pratiqué pour ne pas offenser directement les

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organes. Cependant je vous ai déjà fait pressentir que le cathétérisme le mieux fait pouvait devenir la cause déterminante d'accidenls sérieux ou graves et cela à toutes les périodes de la maladie. Mais, lorsqu'il en est ainsi, les accidents consécutifs au cathétérisme sont préparés de longue date par des lésions plus ou moins latentes. Or, c'est surtout pendant la troisième période que ces lésions se trouvent constituées. C'est donc à l'occasion du traitement de cette troisième période que nous allons avoir à étudier en même temps et ces dangers du cathétérisme chez les prostatiques et les moyens de les prévenir.

Quoi qu'il en soit, le cathétérisme est le principal agent du traitement lorsque la vessie a cessé de pouvoir se vider par elle-même chez un prostatique. Vous venez de voir qu'il est le plus souvent inévitable que l'emploi en soit définitivement continué. C'est ce qui fait craindre à beaucoup de malades d'en commencer l'usage. Ils s'imaginent que s'ils résistent ils éviteront ou reculeront cette nécessité. Elle est en réalité inéluctable à partir de la seconde période. Et il est si peu à espérer que les conditions morbides qui ont déterminé cette nécessité puissent être suffisamment modifiées pour s'en affranchir, que l'on arrive, quand on a beaucoup pratiqué, à ne plus attacher d'importance à tous les agents destinés à réveiller la contractihté de vessies dont le moindre défaut est d'avoir en grande partie perdu leurs éléments musculaires. Aussi ne saurai-je vous conseiller d'avoir confiance dans l'électricité, dans les injections froides, dans les strychnées, dans les préparations de seigle. Je vous y engagerai d'autant moins que ces incitations impuissantes ne sont pas toujours, tant s'en faut, sans graves inconvénients, tandis que le cathétérisme, lorsqu'il est bien indiqué et bien fait, n'a que des avantages. L'évacuation, lorsqu'elle est faite de bonne heure et continuée aussi souvent et aussi longtemps qu'il est nécessaire, de façon à donner à la vessie toiit le repos qu'elle réclame, est d'ailleurs le moyen le plus sûr de ramener la contractilité, lorsque cela est encore possible.

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D. Traitement de la troisième période.

L'indication du cathétérisme n'est pas moins impérieuse dans cette période que dans la seconde; c'est l'unique moyen d'obtenir une guérison relative, seule possible, c'est-à-dire un retour de la troisième à la seconde période. Mais l'évacuation de la vessie est entourée de beaucoup plus de dangers que dans les périodes précédentes. C'est à ce point qu'il vaut quelquefois mieux y renoncer, ou du moins attendre que l'état général permette de tenter, avec quelques chances de succès, cette difficile intervention.

En présence de ces malades, atteints de rétention chronique incomplète avec distension, la situation du chirurgien est particulièrement délicate et embarrassante. Cela ne tient pas seulement aux dangers propres à r intervention^ mais à Yapparente bénignité des symptômes. La responsabilité qu'il assume est d'autant plus grande que le contraste est plus complet entre Tétat du malade avant l'intervention et celui qui peut rapidement lui succéder. Aussi faut-il agir avec beaucoup de prudence et de circonspection.

Les malades qui arrivent à la troisième période, et surtout ceux qui en sont les types les plus accusés sont assurément, de tous les prostatiques, ceux qui présentent les symptômes les plus silencieux. Il arrive souvent qu'au moment où ils viennent consulter, ils ne se plaignent que d'envies fréquentes d'uriner ou de mictions involontaires. Ils estiment qu'il s'agit là d'une petite infirmité bien plutôt que d'une maladie sérieuse. Us insistent même avec complaisance sur la limpidité de leurs urines, limpidité très réelle, qui ne contribue pas médiocrement à les entretenir dans une imprudente sécurité. En y regardant de plus près cependant, on voit que ces urines sont par trop claires et sont extrêmement pauvres en principes excrémentitiels, notamment en urée. D'autre part, elles sont trop abondantes; il y a de la polyurie et vous connaissez toute l'importance de ce grand symptôme. Enfin, les fonctions digestives sont plus ou moins, gravement atteintes.

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Dans les cas les plus légers, la langue est pâteuse ou lisse et sèche, un peu rouge à la pointe, la soif habituelle, l'appétit médiocre ou presque nul, surtout pour les aliments qu'il faut mâcher et insaliver. Ils ont quelque peu maigri, pâH et jauni, mais en somme, les apparences sont encore assez bonnes pour que, la plupart du temps, le danger ne soit soupçonné ni par le malade ni par son entourage. Il n'existe pas même de ces symptômes très pénibles comme on en observe parfois dans la seconde période et qui, sans révéler un état grave, commandent au moins l'attention. Cela tient précisément à l'état de faiblesse, d'atonie de la vessie, sans lequel la distension serait difficile ou impossible. C'est parce qu'elle n'a presque plus la puissance de réagir que cette vessie se laisse forcer sans se plaindre. Aussi l'obstacle ne joue qu'un rôle tout jà fait secondaire, et il est remarquable de voir avec quelle facilité on pénètre dans la vessie de tous les vieillards qui sont atteints de distension et d'incontinence. Ce sont des cas où l'inertie primitive du muscle vésical caractérise la situation. L'action mécanique de l'hypertrophie delà prostate est accessoire.

Malgré tout, ces malades n'échappent pas aux conséquences les plus importantes de la distension, à celles qui tiennent à la congestion de la vessie et des reins. Si cette congestion ne se traduit plus, comme dans la seconde période, par des besoins fréquents et impérieux, par des poussées pénibles, ne croyez pas qu'elle soit moins réelle. Elle est, au contraire, plus accusée et surtout plus dangereuse. Seulement, elle reste latente jusqu'à ce qu'elle se transforme en inflammation ; elle reste latente parce que la couche musculaire en quelque sorte réduite à l'impuissance par les profondes lésions dont elle est devenue le siège, ne réagit pas sous la seule influence de la congestion. Elle ne pourra plus recouvrer que sous l'incitation de complications inflammatoires, une contractilité incomplète et pathologique.

Or, il suffit d'une cause très légère pour déterminer ce passage de la congestion à l'inflammation. Cela peut se pro-

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duire spontanément après une infraction simple aux règles d'hygiène dont je vous ai longuement parlé ou par les seuls progrès de la maladie, mais rien n'est plus apte à faire éclater cette transformation que le cathélérisme. Ici, ce ne sont plus les manœuvres d'introduction de la sonde qui doivent être le principal objectif du chirurgien. Alors même que le cathétérisme est très habilement conduit et très heureusement exécuté, il expose grandement aux complications dont je parle. Ce n'est plus directement, mais indirectement qu'il est dangereux. Le danger vient en particulier de ce quïl est fait en vue de l'évacuation totale et que celle-ci amène une trop brusque diminution dans la tension intravésicale. Cela peut suffire pour provoquer ex vacuo un nouvel appel sanguin dans la paroi vésicale et il n'en faut souvent pas davantage pour transformer la congestion en inflammation. Il vient aussi de ce que, chez ces malades, le terrain est préparé de telle sorte, que l'introduction de germes morbides est bientôt suivie de graves accidents.

Ces conséquences sont d'autant plus graves que la distension porte, non seulement sur la vessie, mais aussi sur les uretères et sur les reins, et que, par conséquent, rintlammation, lorsqu'elle éclate, doit presque inévitablement se généraliser à toute l'étendue de l'arbre urinaire. Elle frappe alors, ainsi que nous l'a montré l'anatomie pathologique, des organes profondément altérés dont la fonction court grand risque d'être brusquement suspendue par ce surcroît de lésions.

Une terminaison aussi rapide est surtout à craindre lorsque certains indices révèlent déjà, malgré la conservation des apparences, un retentissement marqué du côté de l'état général, lorsque, par exemple, le trouble des fonctions digestives, la diminution des forces, la coloration pâle, jaunâtre des téguments, avec ou sans, le plus souvent sans mouvement fébrile, annoncent une déchéance profonde de l'organisme tout entier.

Dans ces conditions, il faut bien savoir que les malades, abandonnés à eux-mêmes sont inévitablement voués, à brève

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échéance, au bout de quelques semaines ou de quelques mois, à de très graves complications. Vous pouvez être certains que, tôt ou tard, elles éclateront spontanément. Le cathétérisme évacuateur est le seul moyen de salut qu'il soit possible de leur offrir. Mais il est souvent la cause déterminante d'accidents qui conduisent à une mort rapide, ou n'aboutissent à la guérison qu'après beaucoup de souffrances et d'incertitudes.

Il y a bien là de quoi justifier les plus grandes appréhensions. De quelque côté qu'on se tourne, on se trouve en présence de redoutables écueils. Rester inaclif, c'est abandonner le malade à la marche inexorable des accidents. Adr, c'est souvent courir au devant d'eux. Quel parti prendre? Comment se mouvoir au milieu de ces difficultés qui ne semblent permettre ni d'avancer, ni de reculer ? Comment apprécier et prévenir les dangers qui menacent, suivant qu'on prend telle ou telle détermination ?

J'ai longtemps cherché la formule du traitement qu'il convenait d'apphquer aux cas dont je parle, et j'ai fini par adopter des règles de pratique auxquelles je suis redevable de nombreux succès. Ce sont ces règles que je vais vous exposer, sans craindre, en raison de l'importance du sujet, d'entrer dans trop de développements.

J'aurai deux questions à résoudre: Faut-il intervenir'} Comment fautÀl intervenir

Il n'est pas douteux que, dans certains cas heureusement fort rares, il ne soit préférable de résoudre par la négative la première de ces questions.

Il y a des malades qui, traités avec les plus minutieuses précautions, sont cependant rapidement enlevés par des complications dès que le cathétérisme vient à être pratiqué. Abandonnés à eux-mêmes, ils auraient certainement vécu quelques mois, en conservant presque, je le répète, toutes les apparences de la santé. Ces malades auraient donc trouvé un bénéfice incontestable à n'être pas soumis au cathétérisme.

Il est vrai qu'il en est d'autres, se présentant à peu près

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dans les mêrnes conditions, qui bénéficient du traitement au point de repasser à la seconde période et de changer une santé manifestement très précaire contre un état de véritable guérison, à cela près que la nécessité du cathétérisme est définitive.

On comprend qu'il soit difficile de reconnaître d'avance comment les choses ont chance de se passer, et de déterminer quels sont les cas où l'on doit s'abstenir et quels sont, au contraire, ceux où il faut agir.

Pour ma part, j'ai adopté le parti de rester dans une expectation prudente toutes les fois qu'une alimentation réparatrice et appropriée, telle que le régime lacté, qui d'ailleurs dans ces cas ne doit pas être exclusif, ne peut être supportée et que l'emploi méthodique des toniques et des eupeptiques, des frictions sèches ou stimulantes, des massages, d'un exercice pris dans de bonnes conditions, n'amène pas promptement une amélioration relative. C'est, en effet, du côté des voies digestives que l'on peut trouver le critérium nécessaire.

Elles sont dans ces cas le théâtre presque exclusif des principaux symptômes de l'empoisonnement urineux; le trouble apporté dans leur fonctionnement est en raison directe de l'intensité de cet empoisonnement et leur résistance absolue à toute médication est un témoignage particulier de sa haute gravité. L'amélioration que vous pouvez espérer, en dehors du traitement de la rétention, ne sera jamais que relative. Je tiens à le répéter pour que vous ne vous attardiez pas dans l'emploi d'une médication qui est, à elle seule, incapable d'un effet décisif, mais qui vous fournit des éléments d'appréciation des plus utiles.

Avant de prendre une détermination à l'égard du cathétérisme, je mets donc les malades en observation, et je les prépare, tout en les étudiant, au traitement chirurgical. Celui-ci devra, du reste, être aidé dans sa tâche par le traitement médical; il doit être soigneusement continué ainsi que le régime pendant tout le temps nécessaire.

Si la préparation est complètement stérile, si le malade.

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loin de réagir, va toujours s'affaiblissant, s'il ne tolère ni l'alimentation ni la médication, il est au moins inutile d'engager une partie perdue d'avance.

Si, au contraire, la préparation est satisfaisante, s'il y a tant soit peu de reprise de l'appétit et des forces ou même tolérance facile du traitement, il y a des chances sérieuses pour que l'évacuation puisse être supportée et l'on doit y recourir.

Mais pour prévenir les accidents ou plutôt pour les atténuer, car il est difficile de les empêcher complètement, il est indispensable que cette évacuation soit conduite avec des précautions et suivant des règles toutes particulières.

Tout d'abord, avant même de l'entreprendre et de commencer à soumettre la vessie à des variations de volume, il est bon, si le malade est impressionnable et sensible, ^habituer Vurèthre à subir le contact des instruments , pourvu qu'il n'y ait pas d'urgence à procéder immédiatement à l'évacuation et cette urgence est bien rare. Dans ce but, vous consacrerez quelques séances, à deux ou trois jours d'intervalle, à introduire des bougies rendues aseptiques que vous retirerez aussitôt, absolument comme s'il s'agissait d'un rétrécissement à dilater. Je dois cependant déclarer que je renonce de plus en plus à ces introductions préliminaires. Mais si je néglige le plus souvent la préparation locale, je ne m'abstiens jamais de la préparation générale.

Bientôt le moment arrive de commencer l'évacuation. Pour qu'elle soit prudemment conduite, pour qu'elle utilise toutes les données acquises par l'anatomie et la physiologie pathologiques et offre au malade des chances sérieuses de guérison, il est, à mon avis, de toute nécessité qu'elle soit lente, graduellement successive et rigoureusement aseptique. Chacun de ces termes a besoin d'être commenté. L'évacuation doit être lente et en même temps successive, c'est-à-dire quelle ne doit arriver que progressivement à mettre la vessie complètement à sec. Passer outre et don-

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ner rapidement issue à la totalité de l'urine, c'est s'exposer à provoquer une décompression trop brusque et partant un afflux sanguin du côté de la muqueuse vésicale. Cette nouvelle poussée congestive, jointe à celle qui était déjà depuis longtemps le fait de la distension, ne manquerait pas de faire éclater bientôt des accidents inflammatoires ou de déterminer un trouble nouveau dans les fonctions des reins; vous devez vous efforcer de la prévenir. Vous pourriez en avoir la preuve, séance tenante. L'hématurie lorsque l'évacuation est trop rapide ou trop complète n'est pas rare. A mesure que le liquide s'écoule, on le voit se teinter en rose de plus en plus foncé et finir, au moment de l'émission des dernières gouttes, par être du sang complètement pur. J'ai déjà insisté sur cet accident dans une des premières leçons de ce volume et je n'y ramène votre attention, que pour vous mettre en garde contre sa production par votre fait.

Pour conduire l'évacuation avec une lenteur suffisante, vous aurez donc soin de ne pas choisir une sonde trop volumineuse. Un n° 15 ou 16 convient parfaitement en général , et mieux vaudrait rester au-dessous de ce calibre que d'aller au-dessus. C'est le moyen de rendre moins rapide l'écoulement de l'urine et d'épargner en même temps au canal un contact d'autant plus pénible qu'il est plus intime. Si, malgré l'emploi d'une sonde à petit calibre, vous pouviez croire que l'issue de l'urine est encore trop rapide, vous la ralentiriez en l'interrompant de temps en temps avec le doigt.

Mais il ne suffit pas de vider lentement une vessie anciennement distendue, il faut encore avoir:soin de ?îe pas procéder (Temblée, en une seule séance, à son évacuation complète. Par conséquent, il convient, lors des premiers cathétérismes, de ne retirer qu'une assez faible quantité d'urine. Au premier abord, il semble difficile de fixer avec précision quelle sera cette quantité. Vous prendrez l'habitude d'arrêter l'écoulement de l'urine dès que la tension de la vessie cesse de donner lieu à un véritable jet. Même lorsque vous

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bOl

sondez les malades dans la position horizontale et que, par conséquent, la paroi abdominale se trouve dans le relâchement complet et ne peut peut plus ajouter son influence à celle de la tension ou de la contraction de la vessie, vous voyez un jet souvent assez puissant se produire, aussitôt que la sonde est introduite. Mais bientôt ce jet s'affaiblit et l'urine s'écoule sans aucune projection. C'est alors qu'il faut, au début du traitement, arrêter l'évacuation. Imitant ensuite la marche de la maladie qui est lentement progressive, vous habituerez peu à peu la vessie, qui s'est insensiblement distendue, à revenir graduellement à ses dimensions normales. Les jours suivants, vous retirerez chaque fois un peu plus de hquide, et vous n'arriverez à vider complètement la vessie qu'au bout d'un certain temps, souvent de plusieurs jours.

Je ne doute pas, pour ma part, que cette évacuation lente et graduellement successive ne soit l'un des meilleurs moyens de prévenir ou du moins d'atténuer les accidents. L'expérience pratique de tous les jours est ici pleinement d'accord avec le raisonnement de la théorie, mais il est indispensable de joindre à ces conditions nécessaires le plus scrupuleux usage des précautions antiseptiques.

Je suis convaincu de leur utilité dans toutes les opérations qui se rattachent au cathétérisme et quel que soit l'état du sujet qui les subit. Mais je considère que, dans les cas dont nous nous occupons, toute infraction à leur emploi est une faute grave. J'établis cette distinction parce qu'il ne faudrait pas inférer de l'innocuité évidente de cathétérismes qui n'ont aucune prétention aseptique, à l'inutilité ou au peu d'utilité de l'asepticité, chez les prostatiques arrivés au troisième degré. Ajoutée aux indispensables conditions fournies par le traitement préparatoire, par l'évacuation lente et successive, l'introduction aseptique des instruments m'a, je crois, définitivement fourni la formule complète d'un traitement vraiment efficace et dont j'avais longtemps cherché à préciser les règles.

Après avoir essayé d'obtenir, dans ces cas, l'asepsie par

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le rein et administré dans ce but, l'acide benzoïque, le salicylate de soude et l'acide borique, j'ai dû y renoncer et parce que je n'obtenais rien et parce que l'état des voies digestives s'opposait à l'administration suffisamment prolongée de ces médicaments. Je me suis dès lors contenté de l'asepsie directe uréthro-vésicale et comme elle m'a pleinement suffi, dans ces cas, qui sont, de tous, ceux qui exposent le plus le malade aux effets d'une contamination, j'ai le droit de penser, et beaucoup d'autres faits me le permettent, que l'asepsie dans la pratique des voies urinaires doit avoir pour agents des moyens directs analogues à ceux dont fait usage la chirurgie générale.

Ces moyens sont d'ailleurs simples.

En premier lieu, vous attacherez une grande importance à ce que les instruments dont vous vous servirez soient entretenus dans un état rigoureux de propreté. Dans ce but, vous exigerez qu'ils soient, avant et après chaque cathétérisme, l'objet d'un lavage convenable. Ce lavage doit porter, non seulement sur la surface extérieure de la sonde^ mais aussi sur la surface interne, ce qu'il est facile de réaliser à Faide d'une seringue. Il doit être effectué avec une solution antiseptique, il pourrait l'être avec de l'eau bouillie. Vous devrez donner la préférence aux solutions médicamenteuses. Je fais usage soit de subHmé à 2 pour 1 0OU, soit d'acide borique à 4 pour 1 00 ; les solutions phéniquées forles altèrent les instruments en gomme. Je dois dire que cette dernière solution (l'acide borique) m'a paru suffisante dans la majorité des cas. Il m'a . semblé également peu nécessaire de laisser les sondes au trempage. Cependant cette pratique est bonne à la condition que la sonde soit, malgré le trempage, soigneusement injectée avant de s'en servir. Le flambage pourrait être utilisé mais ne donnerait pas pour l'intérieur de l'instrument autant de garantie que l'injection bien faite. Les précautions minutieuses que je viens de vous conseiller au vis-à-vis de vos instruments de cathétérisme vous feront comprendre que je rejette absolument pour ces cas, la sonde à demeure. Il est

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alors impossible d'arriver à une asepticité réelle, car bientôt le canal suppure et la sonde, quelles que soient les précautions, deviendra septique. Je ne vous engagerais à vous résoudre à son emploi, que si des difficultés sérieuses de cathétérisme vous y obligeaient. Elles n'existent heureusement pas chez les malades dont nous étudions le traitement. Si le hasard vous les faisait rencontrer vous auriez à exercer sur la sonde une surveillance toute spéciale, à recueillir l'urine dans un milieu antiseptique, h laver par injection l'instrument à demeure, à le changer fréquemment. Vous devriez aussi ne le laisser ouvrir qu'à des intervalles bien calculés et veiller à ne pas laisser la vessie prématurément se vider.

Au moment de pratiquer le cathétérisme, il est nécessaire d'enduire l'instrument d'un corps gras pour en facihter l'introduction. Vous vous servirez de substances auxquelles auront été incorporés des agents antiseptiques. Les préparations dont je me sers le plus habituellement sont l'huile phéniquéeau ^/'lO" ou au 1/15°, et la vaseline à laquelle est incorporée, dans les mêmes proportions, de l'acide borique très finement pulvérisé.

Quand une fois l'instrument a pénétré dans la vessie et a donné issue à la quantité d'urine jugée convenable, j'ai pris depuis longtemps l'habitude d'injecter 1 00 ou 150 grammes de la solution d'acide borique. Cette injection est abandonnée dans la vessie. Mélangée à l'urine qu'on y laisse, elle contribue puissamment à en empêcher la fermentation. Plus tard, lorsqu'on ne se borne plus à retirer une faible quantité d'urine, mais qu'on cherche à obtenir peu à peu l'évacuation totale, il peut arriver que la vessie s'enflamme et suppure, alors une simple injection n'est plus suffisante, il faut pratiquer de véritables lavages. 11 est nécessaire, en effet, de soustraire aussi complètement que possible la muqueuse au contact de ses produits de sécrétion et de l'urine altérée que ces produits ne tardent pas à rendre ammoniacale. Il ne faut cependant pas, sous prétexte d'effectuer un bon lavage, laisser entièrement

GUYON. — Atr. chir. de la vessie. -^S

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ressortir et l'urine et le liquide injecté. La vessie, ne l'oubliez pas, ne doit jamais être que très progressivement mise à sec. Par conséquent, aussitôt que la quantité de liquide équivalente à celle qu'on a injectée est ressortie, il convient j de suspendre l'écoulement et de pousser une nouvelle injection; c'est ainsi qu'on arrive à substituer complètement la solution antiseptique à l'urine. En opérant ainsi le mélange de la solution antiseptique et de l'urine on arrive à évacuer et à nettoyer la vessie sans l'avoir un seul instant vidée. On recommence, en effet., jusqu'à ce que l'injection ressorte aussi claire qu'elle est entrée. En terminant chaque lavage, alors même que l'évacuation complète est peu à peu devenue possible, il est nécessaire de ne pas laisser la vessie à sec et d'y abandonner une dernière injection qui représente pour elle une sorte de pansement. Ce n'est qu'à une époque beaucoup plus avancée du traitement et quand les urines ont recouvré leur transparence normale, que vous pouvez chercher à diminuer progressivement la quantité du liquide abandonné dans la vessie et à le laisser enfin complètement ressortir.

Il est encore une dernière précaution que je tiens à vous recommander. En retirant l'instrument, vous aurez soin de laver le canal, de l'irriguer doucement avec la solution dont vous aurez intentionnellement conservé pour cela quelques grammes dans la seringue. Le canal est donc lavé avec la solution antiseptique et comme vous aviez pris au préalable soin de laver le méat et le gland vous avez opéré d'une manière vraiment aseptique.

Vous n'avez eu cependant à observer que des précautions simples, faciles à rigoureusement suivre et cependant très efficaces. Si j'insiste, c'est que je considère que la démonstration est faite par les cas particulièrement accessibles aux effets des contaminations microbiennes et que la méthode antiseptique a, dans toutes ses applications, une trop haute valeur pour que l'on ne considère pas comme un devoir, quand on peut s'appuyer sur l'expérience clinique, de la déga-

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ger de toutes les siipertluités qui pourraient éloigner de ses applications, les esprits les mieux préparés à se soumettre à ses légitimes exigences.

Toutes les précautions sur lesquelles je viens de m'étendre et qui représentent ce que j'appelle l'évacuation lente, graduelle et antiseptique, ne sont pas exclusivement applicables à la troisième période de l'afïection prostatique. Elles sont aussi très utiles dans la seconde période, quand la vessie n'est pas distendue, et qu'il n'existe pas d'incontinence, et si toutes ne sont pas, j'en conviens, aussi rigoureusement nécessaires, il est bon, cependant, de les suivre et je vous engage à en faire la règle de votre pratique.

Dans les cas où il ne survient, du côté de la vessie, aucune réaction inflammatoire, les malades peuvent s'en tenir à 2, 3, 4 ou 5 sondages par 24 heures. Mais si les urines se troublent et si les besoins sont en même temps plus fréquents et plus impérieux, il devient indispensable de rapprocher les cathétérismes afin d'éviter à la vessie toute poussée violente et douloureuse. Dans tous les cas le nombre de sondages doit être graduellement augmenté et l'on doit en moyenne arriver au chiff're de quatre dans les 24 heures, à la condition expresse que cela suffira aux besoins de la vessie.

Aussi faut-il songer de bonne heure à apprendre au malade à se sonder lui-même. C'est le seul moyen de lui permettre d'obéir à toute heure du jour et de la nuit aux exigences de sa vessie : et il est d'autant plus nécessaire qu'il en prenne l'habitude que, désormais, la rétention est définitivement constituée. Il sera donc obligé toute sa vie de faire usage de la sonde et il est indispensable de le mettre en mesure de se suffire à lui-même.

Si l'évacuation n'a pas été très méthodiquement conduite, si toutes les règles de l'antisepsie n'ont pas é(é très rigoureusement observées, le traitement amène presque toujours, ainsi que je vous en déjà fait la remarque, une transformation des urines qui se troublent et déposent une couche de pus plus ou moins abondante. Cette purulence dénote évi-

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demment une complication inflammatoire portant soit sur la vessie, soit sur les reins, soit simultanément sur toute l'étendue de l'appareil urinaire. En même temps, le malade qui, jusque-là, avait été indemne de douleurs, commence à souffrir et, par le fait de la cystite qui peut revêtir une certaine acuité et par le fait d'une aggravation presque constante de l'état général.

Ces complications peuvent être modérées et permettre laguérison. On voit alors les troubles digestifs s'atténuer peu à peu, la langue redevenir humide, la fièvre tomber quand elle s'était produite, et enfin les urines recouvrer plus ou moins complètement leur transparence. Mais quelle que soit l'amélioration obtenue, jamais il n'arrive que le malade puisse uriner spontanément^ ou du moins, s'il réussit à rejeter quelques grammes d'urine, il ne peut assez complètement vider sa vessie pour s'affranchir désormais de l'usage de la sonde. Les efforts qu'il pourrait tenter dans ce sens aboutiraient promptement au retour des accidents.

Mais la réaction inflammatoire, au lieu d'être modérée, se produit quelquefois avec une telle intensité que les malades déjà plus ou moins profondément atteints dans leur constitution, ne peuvent y résister. Ils sont emportés tantôt par une cystite suraiguë, tantôt par une cysto-néphrite,tantôt enfin par la continuation de l'empoisonnement urineux, malgré l'absence complète de symptômes vésicaux. Sous l'influence de ces complications,les troubles digestifs s'aggravent avec une effrayante rapidité, la langue devient rouge et luisante; elle finit par être cornée, et ne permet plus aucune ahmentation. L'affaiblissement est extrême. La fièvre, enfin, se maintient, le plus souvent assez mal définie, quelquefois avec des accès francs. Cependant, la plupart des malades succombent en hypothermie. Leur rein atteint de lésions trop profondes qu'il était impossible de mesurer exactement pendant la vie, mais que l'autopsie démontre, ne leur permet pas de supporter même une faible secousse et ils s'éteignent par l'aggravation des

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symptômes généraux que détermine brusquement le moindre surcroît de l'insuffisance rénale.

Telle est, en effet, la conséquence habituelle des lésions infïamrantoires ou des congestions qui surviennent par le fait de l'évacuation chez cette catégorie de malades. Il était donc indispensable d'insister sur les moyens de les prévenir. J'ai pu, en m'y conformant à la lettre éviter les accidents inflammatoires et ne jamais constater le moindre trouble de l'urine, à aucune des périodes du traitement; dernièrement encore, j'avais la satisfaction de guérir sans accident un vieillard de 90 ans. Il m'a même été donné de faire rétrograder les accidents et de rendre limpides, ou très peu troubles, des urines devenues purulentes. Vous êtes donc en mesure d'éviter en partie les complications redoutables auxquelles succombent en général ces malades ; je dois cependant ajouter qu'il en est qui sont dans un tel état d'insuffisance rénale, qu'ils succomberont néanmoins, et leur mort pourra ne pas avoir été prévue, car, l'insuffisance rénale, ainsi que je le répèle souvent, peut être constatée mais ne saurait être mesurée. Les espérances que vous avait fait concevoir un heureux début du traitement peuvent donc être inopinément déçues alors même que vous n'auriez commis aucune faute, et que vous auriez apporté un soin égal à la direction du traitement médical et du traitement chirurgical.

E. Traitement des complications.

.l'ai maintenant à vous dire quelques mots du traitement des complications. Mais je serai bref et me bornerai, ainsi du reste que je l'ai l'ait déjà pour l'étude symptomatique, à vous fournir quelques indications générales plutôt qu'un exposé minutieux et complet de la question. Ce serait, en eflet, sortir du sujet que nous étudions que d'entrer à cet égard dans trop de détails. Je le ferai d'autant moins que nous devons prochainement aborder l'étude des diverses formes

f>î)8 . LES PROSTATIQUES.

de la cystite, l'une des principales complications qu'on observe chez les prostatiques, et celle contre laquelle nous avons incontestablement le plus de prise par nos moyens thérapeutiques.

Les complications qui menacent les prostatiques peuvent se produire à toutes les périodes de la maladie, et il en résulte des différences dans le traitement. Il va sans dire, néanmoins, que leur apparition ne saurait, en rien, modifier les règles que je vous ai prescrites à l'égard du cathétérisme. L'évacuation artificielle de la vessie, toutes les fois qu'elle est rendue nécessaire par la rétention, devient aussi le moyen le plus utile, le plus indispensable à diriger contre les complications. Sans elle, toutes les autres ressources thérapeutiques seraient évidemment condamnées d'avance à l'impuissance. Vous chercherez donc à vider la vessie dans la seconde et la troisième période avec autant de soin que vous éviterez de le faire dans la première. Vous i insisterez d'ailleurs, sur les précautions d'hygiène dont l'observation scrupuleuse n'est pas moins rigoureusement imposée par les complications que par la maladie principale.

Quant aux mesures nouvelles commandées par chacune des complications, elles consisteront essentiellement dans les prescriptions suivantes.

Pour la cystite, au cours de la première période, la médication calmante et les balsamiques en feront à peu près exclusivement tous les frais. Des lavements laudanisés, des cataplasmes laudanisés sur le ventre, des suppositoires opiacés, belladonés ou morphinés, les mêmes préparations administrées par la voie stomacale, de grands bains, enfin, le santal ou la térébenthine aidés de tisanes de bourgeons de sapins ou de buchu, tels seront vos principaux moyens d'action. Si, malgré leur judicieux emploi, la guérison se fait attendre, vous pourriez, en dernier ressort, avoir recours, comme dans les périodes suivantes, à un traitement local plus direct. Vous utiliseriez tout d'abord les lavages de la fl vessie à l'acide borique, puis, au besoin, les injections de H

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nitrate d'argent ou, si la vessie était particulièrement douloureuse et intolérante, les instillations. Mais je tiens surtout à appeler votre attention sur l'utilité de la médication calmante sans intervention directe. Elle n'agit pas seulement, en effet, sur l'un des symptômes les plus pénibles de la maladie, sur la douleur, mais, de plus, elle exerce une influence très utile sur la maladie elle-même; elle diminue la fréquence de la miction, et permet à l'organe malade un repos salutaire.

Dans le cours de la deuxième et de la troisième période, elle perd de son importance prépondérante, sans toutefois cesser d'être indiquée par les manifestations douloureuses qui peuvent exister. Elle cède le pas à l'évacuation méthodique. Mais celle-ci peut être insuffisante. Alors, les mesures les plus capables de donner de prompts résultats consisteront d'abord dans les lavages boriqués qui devront être pratiqués suivant toutes les règles que je ne cesse de vous recommander. Si la guérison n'arrive pas, vous aurez recours au nitrate d'argent soit en injections, soit en instillations K Enfin, dans certains cas très exceptionnels, vous serez autorisés, sous la pression de symptômes particulièrement pénibles, tels que la douleur, à supprimer pour quelque temps la vessie au point de vue fonctionnel en l'incisant soit parla voie périnéale, soit par la voie hypogastrique.

Les périodes de la maladie n'auront pas sur la direction du traitemenl des néphrites la même influence. Mais comme condition première de sa réussite ce traitement exige que celui qui convient à chacune de ces périodes soit régulièrement institué et poursuivi. C'est ainsi que le cathétérisme sera résolument continué s'il est formellement . indiqué. Il devrait au contraire être immédiatement abandonné s'il avait été mal à propos employé. Autant il vous

1. Voyez les Leçons SMC /es injections d les instillations intravésicales, p. 34 et o9.

bOU ],ES PROSTATIQUES.

aidera à lutter contre les accidents graves des néphrites s^il satisfait à une indication précise, autant il contribuerait à les faire naître, à les entretenir oii à les ag-graver, s'il n'avait pas sa raison d'être.

Selon qu'ils se manifestent à l'état aigu ou sous une forme lente, ces accidents réclament une médication différente, il faut cependant obéir à un même principe dans les diverses applications des moyens thérapeutique?. Quelle que soit l'évolution des symptômes, vous avez toujours affaire à une insuffisance de la fonction rénale. Vous aurez donc à lutter contre les effets de cette insuffisance et à tout mettre en œuvre pour rendre au rein la possibilité de reprendre son rôle préservateur en lui permettant à nouveau d'éliminer les substances pathogènes auxquelles il a cessé de livrer une voie suffisante d'excrétion.

C'est en activant les sécrétions cutanées et intestinales, c'est en venant en aide au système nerveux par un entretien ou une stimulation suffisante des forces du malade que vous établirez la lutte. Sans doute les. sécrétions que vous provoquerez du côté de la peau et de la muqueuse digestive n'assureront qu'en petite quantité l'élimination des matériaux toxiques auxquels le rein sert d'émonctoire, mais quelles que soient les démonstrations expérimentales fournies par l'analyse chimique, il n'en est pas moins acquis par l'observation que les sudations et les purgatifs ont une heureuse et incontestable action. Ils conviennent surtout aux formes aigiies et à ces formes conviennent aussi les révulsions rapides et profondes que l'on obtient avec les applications larges et répétées de ventouses sèches, voire môme chez certains sujets avec les ventouses scarifiées, les sinapisations étendues et multipliées. Dans ces cas l'usage des boissons chaudes et stimulantes, telles que les infusions aromatiques additionnées d'eaude-vie ou de rhum ont le double avantage de hâter la réaction et de fournir à la sudation ses éléments les plus

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actifs. Le jaborandi et même la pilocarpine m'ont toujours moins bien réussi, et si dans un bien petit nombre de cas, les effets de cette dernière substance ont paru amener des résultats heureux, il en est un bien plus grand nombre, ou son action a été et moins certaine et moins rapide que celle des boissons chaudes et des stimulants diffusibles. La stimulation m'a toujours parue aussi nécessaire que la sudation. Vous ne sauriez cependant négliger de les appeler à votre aide si vous ne réussissez rapidement à obtenir une sudation, lorsque des accès fébriles se succèdent ou s'établissent avec une intensité inquiétante.

Dans les cas on la forme est lente vous n'aurez à rechercher ni les grandes sudations ni les évacuations abondantes mais vous devrez et stimuler la peau, et révulser les régions rénales et entretenir les fonctions de l'intestin. Les frictions sèches, ou aromatiques, les massages, les applications plus discrètes de ventouses ou de sinapismes, les minoratifs, vous viendront très utilement en aide.

Devrez-vous dans ces diverses conditions favoriser ou forcer pour ainsi dire l'action du filtre rénal. Les boissons diurétiques sont, sans aucun doute, indiquées et vous devrez exiger de vos malades qu'ils boivent fréquemment et consomment de deux à trois litres de tisanes ou de boissons par 24 heures; ces prescriptions quelque simples qu'elles soient, ont une très grande importance. Mais vous ne vous laisserez pas aller à croire que l'abondance des urines témoigne de la cessation de l'insuffisance rénale. Vous savez que tous nos rénaux sont plus ou moins polyuriques; ils sont cependant sous l'influence de l'empoisonnement urineux et souvent y succombent malgré la persistance de leur polyurie; vous n'accorderez à la diurèse que l'importance relative qu'elle mérite, vous chercherez à la provoquer ou à la ranimer à l'aide des boissons, mais n'aurez pas recours aux médicaments prétendus diurétiques. Toutefois, dans les formes chroniques, l'ali-

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mentation lactée vous rendra des services analogues à ceux si remarquables que lui doivent les Brightiques. Mais ces avantages, quelle que soit leur réalité, ne sont ici que relatifs et vous ne sauriez sans inconvénient, surtout chez les cachectiques urinaires limiter à l'usage du lait toute l'alimentation. Cette catégorie de rénaux supporte non seulement les aliments azotés tels que les jus de viande, les œufs, les purées de viande, les alcooliques, mais ce régime leur est indispensable. Ils ont également besoin de toniques et se trouvent en particulier bien des préparations de quinquina. Aussi, si dans les formes aiguës et hautement fébriles le sulfate de quinine est utile et, à mon avis, toujours indiqué, les préparations de quinquina ne doivent être abandonnées que lorsque la maladie a été, depuis longtemps déjà, enrayée et vaincue.

Je ne vous ai rien dit de Tadministration de médicaments tels que le salicylate de soude et le borate de soude, qui auraient une action en quelque sorte antidotique par le fait de leurs propriétés antiseptiques. Je ne suis pas assez édifié sur leur valeur pour vous les recommander et, dans cette esquisse de traitement que je viens de tracer rapidement, j'ai voulu surtout vous montrer que c'était bien plutôt à une médication, c'est-à-dire à un ensemble de moyens convergeant vers le môme but, mettant enjeu toutes les ressources de l'organisme, qu'à un médicament, quelque spécifique qu'il puisse être, qu'il convenait de recourir.

Le traitement de Vhèmaturie diffère du tout au tout, suivant la cause qui préside à son apparition.

Lorsqu'elle relève d'une fausse route ou même simplement d'un cathétérisme maladroitement exécuté, elle impose l'application de la sonde à demeure. C'est le meilleur moyen de permettre aux lésions du canal de se réparer promptement et pendant ce temps elle prévient l'infiltration d'urine et les accès urineux.

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Mais si elle résulte de cette exhalation ex-vacuo que je vous ai plus d'une fois signalée en vous parlant de l'évacuation, il suffit, en général, pour la faire disparaître, de vider la vessie moins rapidement et moins complètement et d'y introduire immédiatement une certaine quantité de liquide antiseptique. Le plus souvent, elle n'exige pas de traitement plus direct et s'arrête d'elle-même sans donner lieu à des craintes sérieuses. Si, toutefois, elle était plus abondante et si elle se prolongeait, vous pourriez la combattre avec des injections astringentes, en particulier avec une solution de tannin dosée à 1 ou 2 pour 100. Mais je dois vous prévenir que vous ne trouverez dans toutes les préparations d'ergotine, même lorsqu'on les emploie par la voie sous- cutanée, qu'une ressource des plus infidèles.

Vous pourrez enfin rencontrer certains cas exceptionnels où l'hématurie se produit avec une excessive abondance, alors même que le malade a depuis longtemps l'habitude du cathétérisme. Quelquefois la vessie se remplit littéralement de caillots qui s'opposent à l'écoulement de l'urine. Cet accident très grave est parfois hé, ainsi que vous pouvez en voir un bel exemple sur la pièce que je fais passer sous vos yeux, à l'existence d'une cystite pseudo-membraneuse et d'autrefois à des lésions fongo-vasculaires. Lorsqu'elle prend de telles proportions, l'hématurie vous impose la nécessité de débarrasser la vessie des caillots qu'elle contient par l'aspiration et celle-ci peut être des plus laborieuses. Dans une situation aussi embarrassante et aussi urgente, si le malade était encore assez vigoureux, peut-être serait-il permis de se demander si une intervention plus radicale, l'incision hypogastrique, ne rendrait pas un grand service en permettant l'enlèvement facile des caillots et surtout en offrant la possibilité d'agir directement sur les fausses membranes. Malheureusement cet accident s'observe sur des malades atteints de lésions si profondes et si irréparables, et, déplus, leur affaiblissement est tellement prononcé, qu'une intervention de cette nature ne pourrait, dans l'immense majorité

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des cas, que précipiter le dénouement fatal. D'autre part, je dois dire que dans les cas que j'ai pu guérir, il m'a suffi de faire l'évacuation des caillots par la sonde en m'aidant de l'aspiration avec la seringue, il serait au besoin indiqué d'opérer la fragmentation des caillots à l'aide du lithotriteur.

F. Traitement radical.

Et maintenant. Messieurs, pour en finir avec cette étude déjà longue du traitement des prostatiques, un mot des opérations dites radicales qu'on a voulu diriger contre la maladie.

On s'est borné en premier lieu à exécuter ces opérations par la voie uréthrale et, parmi les méthodes employées, l'incision et l'excision ont été surtout vantées (Mercier, Maisonneuve). Les résultats obtenus, d'après les faits publiés, ne me paraissent pas très probants. J'ai eu, pour ma part, Toccasion d'observer et de suivre, longtemps après l'intervention, trois malades opérés par Mercier. Ils m'offraient une occasion précieuse d'étudier directement la véritable valeur du mode de traitement qu'ils avaient suivi. De ces trois malades, l'un a pu continuer à uriner, dans de très bonnes conditions, pendant dix ans. Mais il n'avait alors que 60 ans. Il avait donc subi l'opération à l'âge de 50 ans. Or, vous savez que, dans les périodes initiales de l'alfection prostatique, il est possible de voir la miction se rétablir spontanément et sans aucune intervention opératoire, après des crises passagères de rétention. Par conséquent, je pense que ce fait, quoique favorable, ne prouve absolument rien. ^ Le second malade était un médecin. Avant d'être opéré, il pouvait uriner, bien, que difficilement, sans recourir à l'usage de la sonde. Après l'opération, cela lui est devenu définitivement impossible. — Enfin, le troisième, atteint de catarrhe vésical, n'a également retiré aucun bénéfice de l'intervention. Elle s'est accompagnée, séance tenante, d'une hémorrhagie

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des plus graves et ensuite la rétention complète s'est maintenue.

Le bilan des malades que j'ai pu suivre est donc loin d'être, vous le voyez, très encourageant. Mais, je m'empresse de reconnaître que ces malades sont en trop petit nombre pour permettre, à eux seuls, de porter un jugement définitif.

C'est à l'anatomie pathologique qu'il faut demander les principaux éléments nécessaires à la solution du problème. Voyez ces diverses pièces, choisies parmi celles qui pourraient le plus tenter les chirurgiens à cause de la saillie remarquable du lobe moyen qu'elles présentent. Il est facile de comprendre que l'incision hypogastrique permettrait d'en pratiquer la résection. En voici d'autres où vous pouvez voir les valvules prostatiques de Mercier, contre lesquelles ce chirurgien de valeur proposait l'incision ou l'excision. L'opération ne présente pas non plus de difficultés insurmontables, même par la voie uréthrale. — Mais, est-il permis de croire que l'ablation du lobe moyen, ou la section des valvules, suivant les cas, soient de nature à donner une cure vraiment radicale? Assurément non. Messieurs. Il vous suffit, en effet, de jeter un simple coup d'œil, soil en avant, soit en arrière du point sur lequel porterait votre intervention, pour être édifiés à cet égard.

Voyez, en avant, ces lourdes masses qui représentent les lobes latéraux, fortement appliqués l'un contre l'autre et qui opposent un obstacle certainement plus considérable que le lobe moyen à l'écoulement de l'urine. Croyez-vous qu'il soit jamais possible d'en pratiquer aussi l'ablation?

Et quand un tel prodige opératoire deviendrait réahsable, croyez-vous que la vessie, après avoir été plus ou moins longtemps soumise à la distension, pourrait recouvrer son intégrité anatomique et fonctionnelle? Croyez-vous que les lésions histologiques dont sa couche musculaire et sa muqueuse sont atteintes, et celles qui portent sur la substance rénale, seraient aussi susceptibles de rétrograder? Il est évident que toutes ces lésions, et vous savez qu'elles sont à peu

hEU PROSTATIQDE.S.

près constantes, même dès le début de la maladie, ne peuvent relever d'aucune intervention opératoire, et je puis ainsi conclure que le traitement radical de l'hypertrophie de la prostate n'existe pas et ne saurait exister.

Cependant je me déclare prêt à intervenir chirurgicalement et de préférence par la voie hypogastrique, dès qu'une occasion favorable se présentera. Mais ce ne sera certainepas dans rintention de procurer au malade une guérison radicale qui n'est pas possible. Ce sera dans un but infiniment plus modeste.

Toutes les fois que le cathétérisme est possible et peut être facilement pratiqué par le malade lui-même, il n'y a lieu, je crois, de songer à aucune opération. Ce moyen si commode et qui nous donne journellement de si bons résultats, suffit pleinement à maintenir une santé excellente et à rendre la vie très supportable. Il suffit d'autant plus qu'il n'est raisonnablement possible, vous venez de le voir, d'espérer par aucune intervention opératoire le rétablissement de la miction spontanée.

Mais on rencontre des malades qui, malgré tous les artifices en usage, malgré même l'emploi prolongé de la sonde à demeure, n'arrivent pas à pouvoir se sonder ou se sondent si difficilement qu'ils sont à chaque instant menacés de ne point y réussir ou de faire des fausses routes. Ceux-là sont dans des conditions toutes spéciales, dont il faut absolument tenir compte, et c'est pour des cas semblables que je suis tout disposé à entreprendre une opération sérieuse. Les difficultés du cathétérisme qui tiennent tantôt à la saillie du lobe moyen, tantôt à l'existence d'un repli valvulaire, tantôt aux déviations brusques produites par l'hypertrophie des lobes latéraux, pourront être levées par une opéralion appropriée. Suivant les cas, cette opération sera plus ou moins grave, plus ou moins facile à pratiquer, même par la voie hypogastrique. Mais on aura au moins la satisfaction de penser qu'elle est rendue parfaitement légitime par

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les difficultés du cathétérisme et qu'en somme, le résultat poursuivi ne dépasse pas les espérances permises.

Les opérations entreprises dans de semblables conditions sont loin d'être exceptionnelles en chirurgie. Il me serait facile de vous citer à l'appui de nombreux exemples. Je me bornerai à vous rappeler ce qu'on admet généralement aujourd'hui pour la cure radicale des hernies. L'opération ne guérit pas complètement la hernie, mais elle permet de porter un bandage qui la maintient réduite.

Vous le voyez, Messieurs, cette grosse question du traitement dit radical, appliqué à l'hypertrophie de la prostate, prend ainsi des proportions extrêmement modestes. Elle se transforme en une opération exceptionnelle à opposer à des situations exceptionnelles et elle ne doit avoir d'autre but que de permettre au malade de se sonder plus facilement. Si elle donnait davantage, si elle ramenait la possibilité d'uriner spontanément, j'y verrais presque, pour ma part, une menace pour l'avenir, sachant bien que l'évacuation complète de la vessie ne pourrait pas être récupérée. On voit tous les jours des malades qui retrouvent partiellement la faculté d'uriner et qui en profitent pour vouloir échapper à la nécessité du cathétérisme. Ils se portaient bien jusqu'alors. Ils ne tardent pas à voir leur santé décUner, leur appétit disparaître, et, quand ils s'obstinent, leur existence même être bientôt gravement compromise. - ,„, -^"^

INe vous laissez donc pas séduire. Messieurs, par les promesses exagérées d'une chirurgie qui ne tient pas un compte exact des réalités cliniques. Sachez vous en tenir aux prescriptions faciles du traitement hygiénique et médical dont une longue expérience a démontré l'incontestable utilité. Ajoutez-y, dès que cela devient nécessaire, l'évacuation méthodique de la vessie, suivant les règles particulières, avec toutes les précautions que je vous ai indiquées, et, sans faire courir de risques sérieux et immédiats à vos malades, vous aurez le

DES CYSTITES.

bonheur d'en voir un très grand nombre revenir à un état de santé des plus satisfaisants.