Bulletin médical

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cas, le rein gauche est tuberculisé et même que ses lésions sont très accentuées.

J'arrive au traitement de la cystite tuberculeuse, car j'ai à peine besoin d'insister sur son pronostic. C'est celui de toutes les tuberculoses locales, avec cette différence, que, bien que l'organisme reste généralement indemne d'infection, les fonctions de l'appareil urinaire sont plus ou moins troublées et compromises dans un temps plus ou moins long, mais le sont inévitablement. Les accalmies sont possibles, mais on ne peut guère compter sur des guérisons définitives.

L'une des conséquences les plus nettes de mes observations c est que ces accalmies, que nous pouvons appeler demiguérisons, s'obtiennent surtout lorsque l'on renonce franchement à tout traitement local. Rien n'aggrave la fréquence et les douleurs comme la mise en œuvre banale des introductions de bougies et de cathéters ou des lavages. La sensibilité particulièrement vive de la vessie tuberculeuse rend bientôt l'introduction des hquides impossible et devient l'occasion de l'aggravation de la cystite et de l'apparition des néphrites. Les instillations elles-mêmes ne donnent aucun succès. J'ai utihsé bien des agents médicamenteux par cette méthode, tous ont échoué, aussi bien les substances calmantes, que le nitrate d'argent, le borate de soude, l'iodoforme pour ne citer que les principales. J'ai particulièrement insisté dans mes essais sur l'emploi de ces deux substances. L'iodoforme qui se dissout mal dans tous les autres véhicules a été instillé en solution concentrée dans l'éther; ce mélange est facilement supporté à la dose d'une quarantaine de gouttes faites en vessie vide, je n'ai pas été plus heureux qu'avec le nitrate d'argent. 11 en a été de même du biiodure de mercure et du sublimé auxquels j'ai très promptement renoncé.

J'ai au contraire presque toujours eu à me louer du traitement médical. J'ai pu en particulier apprécier son utilité chez des malades, nécessairement nombreux, qui ne sont venus me consulter qu'après avoir été soumis à

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un traitement local. Sous l'influence d'une médication appropriée, les douleurs ont bientôt diminué, l'état général s'est modifié, l'appétit a reparu et, sauf la fréquence et la présence du pus dans l'urine, la situation s'est souvent transformée.

Je repousse donc formellement le traitement chirurgical, en tant du moins qu'il consiste dans l'emploi des moyens dont je viens de faire mention. Je vous parlerai tout à l'heure du traitement opératoire, mais avant de l'aborder j'ai à vous renseigner sur les modifications auxquelles doit satisfaire le traitement médical et sur les agents dont il convient défaire usage.

Le traitement doit, autant que possible, s'adresser à la diathèse. Je dis, autant que possible, car les médicaments sur lesquels on croit pouvoir compter m'ont paru sans action. Il en a été particuhèrement ainsi de l'iodoforme pris à l'intérieur. Rien de plus simple que de s'assurer de son élimination par les urines. J'ai pu en portant les doses jusqu'à 0,40 centigrammes par jour conduire certains malades à une véritable saturation. Aucun symptôme ne s'est modifié et leurs urines examinées par M. de Gennes, qui m'a prêté le concours le plus utile, n'ont cessé de contenir des bacilles en aussi grande quantité.

Je continue donc à donner la préférence aux médicaments qui agissent indirectement sur la diaihèse en augmentant les forces de résistance "de l'économie et en particulier en activant la nutrition, je prescris les frictions, les bains sulfureux, les bains salés, le séjour à la campagne, au bord de la mer, les eaux salines telles que Salies de Béarn ou ses similaires, les eaux de Luchon qui, dans bien des cas, m'ont fourni de très appréciables effets, la Bourboule. Quand il est possible, je conseille le séjour dans le midi, de préférence sur les côtes méditerranéennes. L'alimentation doit être aussi réparatrice que possible et par conséquent substantielle. Mais ce serait une faute que de la rendre uniforme, l'appétit ne tarderait pas à en souffrir. Tout en défendant les excitants il faut se

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garder d'interdire le vin qui peut, avec avantage, être mélangé aux eaux de Bussang, d'Orezza, de Fougues ou à leurs analogues. Les médicaments que j'utilise le plus sont les préparations arsenicales, l'huile de foie de morue, la créosote. Ce médicament a une utilité particulière. Le goudron, la térébenthine sont également utihsables. Il est en général nécessaire de varier les médications et de prescrire tout au moins un traitement d'hiver et un traitement d'été. II faut une persistance très grande et plusieurs années doivent être employées au traitement de cette tuberculose comme à celui de toutes les autres. Aussi la nécessité de différents types de prescriptions s'impose-t-elle.

C'est encore pour cette raison de la très longue prolongation du traitement qu'un régime exclusif n'est pas de mise. Le lait est cependant utile et j'ai l'habitude de le faire figurer le plus largement et le plus habituellement qu'il est possible dans le régime; mais son emploi est subordonné et au goût du malade et aux convenances de son estomac.

Mais il est une série de médicaments dont vous serez presque continuellement obligés de faire usage; ce sont d'une part les préparations de quinquina et d'autre part les calmants. Le quinquina pourra s'ajouter à toutes vos médications. Je lui associe souvent le tannin et la plupart des malades peuvent supporter ces préparations pendant de longs mois sans que leurs fonctions digestives soient troublées. II n'en est plus de même des calmants qui sont cependant indispensables. Aussi ai-je coutume de les employer exclusivement par la voie rectale, sous forme de suppositoires. J'ai surtout recours à l'opium uni à la belladone, à la jusquiame et à la morphine, mais toujours à petites doses. Souvent j'unis à ces médicaments l'iodoformeàladose de 5 à 10 centigrammes par suppositoire. Je donne autant qu'il est possible la préférence à l'opium sur la morphine et je n'ai recours aux injections sous-cutanées que dans les cas particulièrement douloureux. Enfin les révulsions répétées telles que les permettent l'application réitérée

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des pointes de leu, ou les révulsions profondes que l'on obtient avec les cautères sont des adjuvants d'une grande utilité. L'hypogastre est la région indiquée pour leur application.

J'ai cru devoir entrer dans quelques détails parce que, je le répète, les tuberculeux de la vessie se trouveront toujours bien de fuir les chirurgiens et de se confier aux médecins, ou tout au moins aux médications. Ils feront d'autant mieux que, bien que la chirurgie ne soit pas pour eux impuissante, elle ne peut encore leur assurer la guérison. Elle aussi, lorsqu'elle doit intervenir, vise surtout le soulagement.

Il ne me paraît cependant pas impossible de prétendre à une action plus complète et deux fois déjà j'ai tenté la cure radicale de la tuberculisation vésicale. Il est peu probable que je multiplie beaucoup ces tentatives ; non qu'elles ne soient rationnelles, mais parce qu'il est fort difficile d'en trouver l'indication précise. Pour espérer détruire sur place les éléments tuberculeux qui ont pris domicile dans la vessie et qui d'ailleurs ne pénètrent pas profondément ses parois, au moins dans une longue période de leur évolution, il faudrait qu'à côté de ces conditions favorables se rencontrât la locaUsation parfaite à la vessie elle-même. Or presque toujours chez l'homme, l'appareil génital est atteint, les épididymes, la prostate et les vésicules sont envahis. Nous sommes donc réduits, dans l'immense majorité des cas, à n'agir par l'opération que d'une façon palhative. 11 faut alors que l'aggravation d'un symptôme et sa résistance aux médications nous y conduisent. Il peut en être ainsi de la douleur et sixfoisj'ai opéré pour combattre la souffrance.

Dans ces six cas est compris l'un des malades à cure radicale. C'est, en effet, la douleur qui m'a déterminé à agir et ce sont les excellents résultats de l'opération au point de vue de lia lésion elle-même, qui ont fait que mon intervention seule- I ment dirigée contre un symptôme, paraît avoir enrayé la I maladie. Ce cas, qui est celui d'un jeune homme nommé 'Terrasse, est consigné dans l'excellente thèse de mon élève le

OUVOX. — A (T. cliir. de la vessie. i.t.

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D'' Hartmann'. J'ai, cette année au mois d'avril, opéré, de propos délibéré, un malade qui n'avait d'autre localisation tuberculeuse que sa cystite. Le résultat opératoire a été excellent. Le résultat thérapeutique le deviendra peut-être, mais il est encore difficile, cinq mois après, de se prononcer. Toutefois, l'examen réitéré des urines faitpar M. deGennes démontre que les bacilles, après avoir notablement diminués à la suite de l'opération, ont fini par disparaître. Ce malade est un de ceux que j'avais inutilement soumis à l'emploi prolongé de riodoforrae^il avait même subi plusieurs introductions d'éther iodoformé dans la vessie.

Chez ces deux malades, j'ai eu recours à la taille hypogastrique. C'est la seule méthode qui peut permettre de tenter la cure radicale. Celle-ci repose, en effet, essentiellement sur la destruction minutieuse de la muqueuse de la vessie. 11 faut la racler soigneusement avec la curette, puis promener le fer

rouge à sa surface.

Chez les cinq autres, j'ai fait la dilatation périnéale et j'ai plus ou moins complètement réussi à faire cesser la douleur. Elle a eu, en effet, tendance à reparaître et a reparu à mesure que s'opérait la fermeture de la plaie et la crainte de la persistance d'une fistule périnéale m'a conduit à la laisser s'obturer après quelques semaines. Alors même que l'on ne poursuivrait qu'une atténuation dans les symptômes, mieux vaudrait utiliser la taille hypogastrique. La seule contre-indication naîtrait de l'excès de la douleur qui, ainsi que je l'ai démontré, peut déterminer la rupture de la vessie par excès de contractions, sous et malgré le chloroforme. Je dois cependant dire que, chez l'opéré Terrasse, la douleur était excessive et que j'ai pu, en ne mettant que modérément la vessie en tension, faire l'ouverture au-dessus du pubis avec sécurité et facilité.

L'occasion de faire la cure radicale se présenterait peutêtre plus fréquemment chez la femme que chez l'homme.

1. Ilarlmann, Des cystites douloureuses. Thèse de Paris, 1887.

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Mais il faudrait, pour l'entreprendre avec chance de succès, être certain que l'appareil génital interne ne participe pas aux lésions de la vessie. C'est un point de la question que, faute d'autopsies, je n'ai pu encore résoudre. On sait que rien n'est plus difficile dans les hôpitaux que d'avoir un nombre suffisant d'autopsies dans les maladies à très longue évolution, qui ne viennent que très accidentellement se terminer dans nos salles.