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quelques bacilles pour dissiper toutes les incertitudes que le diagnostic pouvait présenter. Malheureusement, je le répète cette recherche est très délicate, et ses résultats négatifs n'ont aucune valeur, soit parce que les bacilles font réellement défaut dans l'urine lorsque les granulations n'ont pas encore subi la fonte caséeuse, soit parce que, à une époque plus avancée, ils sont encore trop clairsemés dans le liquide.

Il faut donc savoir établir le diagnostic, alors même qu'on ne pourrait utihser la rencontre du bacille ce qui est presque toujours impossible dans les premiers temps. Alors, il y a lieu de tenir le plus grand compte de l'absence de cause et de la durée non motivée de la maladie. A toutes les périodes, ces deux éléments ont une importance capitale pour le diagnostic. Souvent, ils suffisent à eux seuls pour révéler sûrement la nature de l'affection, alors même qu'on ne trouverait aucun autre indice positif dans l'étude attentive de chacun des symptômes. Il ne faut donc jamais les perdre de vue, puisque, malgré leurs apparences négatives, ils ont toute l'importance des signes les plus positifs. Vous vous souviendrez que toute cystite, née sans cause bien nette, sans blennorrhagie, sans rétrécissement, sans corps étranger, sans traumatisme, sans refroidissement, sans affection des reins, doit être tenue pour suspecte. Les cystites spontanées ne valent guère mieux que les bronchites spontanées. Les unes et les autres doivent éveiller l'idée de la tuberculose. Il en est de même du passage à l'état chronique et de la résistance aux traitements les plus méthodiques, en particulier, aux instillations ou injections argentiques. L'une ou l'autre de ces deux circonstances, absence de cause et durée non motivée, suffit, la plupart du temps, pour donner une signification toute spéciale à un symptôme ou un ensemble de symptômes qui, par eux-mêmes, en eussent été privés.

Si vous savez mettre à profit, dans la recherche du diagnostic, toutes les ressources que je viens de vous rappeler, je ne doute pas que vous n'arriviez le plus souvent avec une très grande facilité à reconnaître l'origine tuberculeuse des acci-

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dents pour lesquels vous serez consultés, et vous ne les attribuerez paS;, comme cela se fait si fréquemment, à d'autres affections.

Je crois néanmoins utile, en terminant, de vous rappeler quels sont les caractères qui appartiennent en propre à ces affections et qui les distinguent de la cystite tuberculeuse. Déjà je vous ai signalé parmi celles qui donnent le plus souvent lieu à la confusion, les rétrécissements, le spasme et la prétendue contracture du col, les calculs de la vessie, l'hypertrophie de la prostate.

Les rétrécissements du canal peuvent tôt, ou tard, mais presque toujours très tard, déterminer de la fréquence, des difficultés et divers autres troubles de la miction plus ou moins comparables à ceux qu'on observe dans la première période de la tuberculose urinaire. Je ne parle pas des modifications du jet qui ne possèdent absolument aucune valeur séméiologique. A une période avancée, les rétrécissements peuvent aussi, avec ou sans l'aide de circonstances occasionnelles, se compliquer de cystite. Mais vous n'oublierez pas que, chez les tuberculeux, la fréquence est le fait initial, qu'à la fréquence ne tarde pas à se surajouter la douleur, que l'un et l'autre de ces symptômes une fois établis demeurent permanents et le plus souvent s'exagèrent. Il y a donc des différences essentielles dans l'évolution de ces symptômes ; ils ne se ressemblent que si on fait abstraction de leur filiation de leur marche et de leur durée. Vous serez d'ailleurs toujours facilement éclairés : 1" par l'étude des causes ; 2° par l'exploration directe du canal.

Il ne peut y avoir, en effet, de rétrécissement sans cause précise : traumatisme ou blennorrhagie ; tandis que le point de départ est toujours insaisissable dans la cystite tuberculeuse. Le traumatisme a pu se produire de diverses manières, tantôt par une chute à califourchon, ou un coup direct sur le périnée, tantôt par la rupture de la corde et surtout par une fausse manœuvre du coït qui peut facilement passer inaperçue. Quant à la blennorrhagie, elle exige toujours un

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temps assez long pour déterminer la stricture de l'urèthre ; il faut au moins 2 ou 3 ans, souvent 6 ou 7 et même beaucoup plus.

Déjà la notion de causes aussi précises dans les antécédents du malade est assez peu favorable à l'idée d'une cystite tuberculeuse. L'exploration directe ne va pas tarder à vous fixer complètement.

Si vous prenez un explorateur à boule olivaire d'un n° 1 8 à 20 et si vous cherchez à parcourir d'un bout à l'autre toute l'étendue de l'urèthre, vous pourrez tantôt y réussir avec la plus grande facilité et sans éprouver aucune sensation de ressaut, tantôt, au contraire, être arrêtés par un obstacle. Dans le premier cas, il est bien évident qu'il n'y a pas de rétrécissement. Dans le second, on se trouve encore en présence de causes d'erreur importantes. Sans doute l'arrêt de l'instrument peut tenir à un rétrécissement du canal, mais il j peut également être causé par un simple spasme du sphincter uréthral, spasme si fréquemment observé chez les tubercu- ; leux urinaires. \

Avant même de franchir l'obstacle, vous pourrez le plus ^ souvent recueillir d'utiles indices : si vous êtes arrêtés dans la région pénienne, il ne saurait être question de spasme. Évidemment, le canal est rétréci. Le doute n'est permis que dans les cas où l'obstacle siège dans la région perinéo-bulbaire. Lorsqu'il est constitué par un rétrécissement blennorrhagique, presque toujours vous rencontrez, avant d'arriver à j lui, une ou plusieurs brides qui donnent lieu à une sensation plus ou moins nette et qui caractérisent cette espèce de rétrécissement. En cas de spasme, vous arrivez jusqu'à la . région membraneuse sans éprouver le moindre ressaut. .

Mais pour que le diagnostic soit établi aussi rigoureusement que possible, il est absolument nécessaire de franchir l'obstacle. S'agit-il d'un rétrécissement, vous éprouverez alors la sensation d'un ressaut dur, sec, multiple que vous sentirez encore avec les mêmes caractères en retirant l'instrument. Vous la retrouverez même invariable et constante,

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si VOUS voulez coup sur coup passer et repasser plusieurs fois de suite. S'agit-il d'un spasme, au contraire, la sensation est bien différente. La boule peut être plus ou moins serrée, plus ou moins retenue, mais elle ne fournit jamais, à aucun degré, le ressaut particulier que peut seul donner un anneau fibreux. En outre le spasme une fois vaincu ne se reproduit pas sur-le-champ et laisse aisément l'explorateur aller et venir en avant et en arrière sans donner lieu de nouveau à un arrêt ou à un ressaut particulier.

Si tous les explorateurs étaient tenus en échec, avant d'admettre un rétrécissement infranchissable, vous essaieriez le calhétérisme simple ou à la suite avec les Béniqué. La bougie conductrice une fois introduite, il vous serait facile, en cas de spasme, de passer les numéros les plus élevés, tandis qu'un rétrécissement opposerait à cet artifice une barrière absolue.

Enfin, j'ajouterai que la sensation éprouvée par le malade au moment où la boule franchit l'obstacle, presque nulle dans les rétrécissements, est, au contraire, très pénible en cas de spasme, surtout chez les tuberculeux urinaires. Cette douleur est assez vive pour offrir une certaine valeur séméiologiquc. Dans tous les cas, le seul obstacle rencontré sera toujours au niveau de la région membraneuse. Jamais votre explorateur, après l'avoir franchie, ne sera arrêté au passage du col. Admettre sa contracture serait donc substituer aux résultats de l'observation directe un être de raison dont l'existence est encore à démontrer. J'aurai plus lard l'occasion, en faisant l'histoire de la cystite douloureuse, de vous montrer que lorsqu'il y a contracture, on la constate dans le corps de la vessie et non au niveau de son col. Et je reste convaincu que la majeure partie des cas décrits sous le nom de contracture du col n'étaient autre chose que des spasmes de l'urèthre et qu'ils étaient bien souvent symptomatiques de ces inflammations tuberculeuses de la vessie dont la fréquence est si grande, et dont le diagnostic ne pouvait être fait, puisque la description de la maladie n'avait jamais été donnée.

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Le spasme une fois reconnu, vous ne vous bornerez pas à émettre le diagnostic vague de spasme uréthraL Vous aurez encore à déterminer avec précision sa cause et sa nature. Le spasme est toujours symptomatique, et il est très souvent lié au développement de lésions tuberculeuses sur la région cervicale de la vessie. Vous n'admettrez, toutefois, cette dernière opinion, qu'après avoir recherché toutes les autres causes de spasme, en particulier le nervosisme, les maladies de la moelle et toutes les affections de la vessie, du canal et des reins qui peuvent lui donner naissance. Ces affections sont assez nombreuses. Aussi, m'abstiendrai-je de les passer toutes en revue. 11 me suffira de vous signaler le rôle prépondérant des lésions tuberculeuses du col de la vessie sur la production du spasme uréthral. Ainsi prévenus, vous n'oublierez pas, en cherchant à préciser le diagnostic étiologique du spasme, de penser à la tuberculose urinaire.

Les calmls de la vessie se traduisent assez souvent, au début, par des envies fréquentes d'uriner ou par des hématuries. Ils peuvent provoquer aussi le spasme uréthral. Enfin la station debout est souvent très pénible et même impossible aux tuberculeux vésicaux. On conçoit donc la méprise et elle est fréquente. Elle ne peut cependant avoir lieu si Ton tient le moindre compte de l'enchaînement et de la succession des symptômes. L'hématurie est souvent prémonitoire chez les calculeux, mais toujours elle a succédé à des secousses violentes, ou à des mouvements répétés, pour cesser sous la seule influence du repos ; jamais elle n'apparaît la nuit. La fréquence et la douleur se produisent et disparaissent sous les mêmes influences. La cystite est rare et survient par crises, elle n'est qu'exceptionnellement permanente. Et dans ces cas où la physionomie habituelle de l'affection calculeuse est modifiée, n'avez-vous pas toute l'histoire antérieure de la maladie et du malade pour vous éclairer ? Vous me direz que le cathétérisrae jugerait la question. Je vous répondrai que, même après cathétérisme, on s'est souvent

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trompé et que cette manœuvre ne sert pas à découvrir, mais à constater.

Le diagnostic ne doit se faire à l'aide d'explorations ou d'opérations que lorsque l'étude raisonnée des symptômes ne permet pas de l'établir. Ici, comme dans bien d'autres cas, leur connaissance exacte rend inutile les recherches faites à l'aide des instruments. Aussi ai-je tenu à vous faire l'histoire 1 de la cystite tuberculeuse, car il n'est peut-être pas d'affection de la vessie qui ait donné et donne encore lieu à plus d'erreurs de diagnostic.

U/ujpertrophie de la prostate qui, chez un grand nombre de sujets, se traduit exclusivement, dans les premières périodes, par une fréquence exagérée de la miction, se distingue ' très facilement de la tuberculose urinaire. Vous remarquerez, en effet, que les conditions d'âge sont tout à fait différentes, la cystite tuberculeuse étant de plus en plus exceptionnelle à l'époque de la vie où s'observe le prosiatisrae. Rien d'ailleurs ne ressemble moins à une prostate tuberculeuse que l'hypertrophie sénile, et les symptômes sont tellement différents qu'il est inutile d'insister.

Il n'en est pas de même pour la prostatite chronique dont je vous donnerai bientôt la description. Alors il me sera loisible de vous dire les différences qui permettent de distinguer ces deux affections.

Les néoplasmes de la vessie sont rarement confondus avec la cystite tuberculeuse. Ils débutent généralement par des hématuries qui deviennent de plus en plus longues et rapprochées à mesure que la maladie progresse et qui sont d'abord

I isolées de tout autre symptôme, même de la fréquence. D'autre part, le résultat de l'exploration directe soit par le \ toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique, soit I par le cathétérisme intravésical, sont le plus souvent très 8 significatifs dans le premier cas, tandis qu'ils restent négatifs î) dans le second. Je ne parle pas de l'examen microscopique ) de l'urine, qui doit toujoui s être pratiqué dès qu'il y a place i au doute, et qui peut rendre au diagnostic les plus grands

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services par la découverte du bacille de la tuberculose ou des éléments spécifiques des lésions organiques.

Vous le voyez, Messieurs, il est généralement facile d'établir le diagnostic de la tuberculose urinaire à la condition d'étudier méthodiquement à la fois le malade et la maladie. Mais il ne suffît pas de reconnaître la nature du mal, il faut encore préciser l'extension et le degré des lésions, ce qui offre pour le pronostic une très grande importance.

Déjà vous savez qu'en l'absence de douleur et de purulence des urines la maladie en est encore à sa période initiale, ce qui veut dire que les lésions consistent exclusivement en granulations grises ou jaunes. Il n'y a encore ni cystite, ni ulcérations. L'apparition du pus dans l'urine et de la douleur des mictions indique le passage de la première à la seconde période et signifie que la cystite est survenue. La présence des bacilles témoigne de la transformation des granulations en ulcérations.

Quant à l'évacuation incomplète de la vessie, elle est loin d'être constante. Quand elle se produit, on la reconnaît aisément par le toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique, sans qu'il soit nécessaire de recourir à l'épreuve du cathétérisme évacuateur aussitôt après une miction.

C'est aussi par le toucher rectal que vous pourrez constater l'extension assez fréquente des lésions à la portion prostatique du canal et au parenchyme même de la glande. J'ai déjà eu, en eff'et, l'occasion de vous dire que la prostate était très souvent envahie. Non seulement on y trouve très ordinairement, dès le début, ces nodosités caractéristiques dont je vous ai montré toute l'importance pour le diagnostic; mais plus tard elle peut subir une véritable fonte tuberculeuse et se transformer en une sorte de caverne plus ou moins spacieuse qui représente en quelque sorte une petite vessie en avant de la grande. C/est alors que l'urine contenue dans cette cavité accidentelle peut s'écouler goutte à goutte en donnant lieu à une espèce particulière d'incontinence. Le toucher •

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rectal renseigne avec exactitude sur le degré de ces lésions prostatiques, surtout quand il est combiné avec l'exploration du canal à l'aide de la bougie à boule olivaire. On sent aisément qu'au niveau de la prostate la boule n'est plus séparée du doigt rectal que par une faible couche de tissus. Parfois il ne reste plus qu'une coque fibreuse amincie et mobile à travers laquelle on reconnaît çà et là des points indurés et. dans leurs intervalles, des espaces vides. Souvent la boule de rexplorateur pénètre dans la caverne prostatique où elle ne tarde pas à être arrêtée. C'est alors surtout qu'on peut facilement la sentir avec le deigt rectal.

Enfin, il importe de savoir si les lésions tuberculeuses sont limitées 'à la vessie ou étendues au rein. L'excès du pus dans l'urine la polyurie trouble, la douleur spontanée ou provoquée par une pression méthodique au niveau des régions rénales sont des indices de grande valeur. Ce sont ordinairement avec les troubles digestifs, les vomissements en particulier, les meilleurâ signes de la tuberculisation des reins que je puisse vous indiquer. La douleur, même à la pression, peut faire défaut, mais il est rare qu'elle ne se retrouve pas lorsqu'on la recherche dans des examens successifs. Dans quelques cas rares, vous pourrez constater une augmentation plus ou moins considérable du volume de l'un des reins. Le ballottement rénal vous permettra d'en juger avec précision. Ce signe, que j'ai fait connaître, a été de la part de M. Clado l'obie't d'un travail très complet*. Il sert surtout à l'étude des tumeurs, mais il peut s'appliquer aussi à toutes les augmentations de volume du même organe et en particulier à celle qui accompagne la tubercuUsation. Vous pouvez encore voir au n° 5 de la salle Saint-Yincent, un malade qui présente en même temps, au cours d'une cystite tuberculeuse, de la polyurie trouble (4 litres en 24 heures), et, aussi parfaitement caractérisé que possible, au moins du côté gauche, le signe dont je viens de vous parler. Il est bien évident que, dans ce