Biclionmire encyclopédique

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de considérer comme exceptionnelles les observations où la cystite fait défaut. Il résulte de cette croyance erronée qu'on s'abstient trop souvent d'explorer la vessie des calculeux qui n'ont pas de cystite et qu'en revanche on explore à outrance et même qu'on opère des malades non calculeux, mais atteints de cystite.

Il est donc important de réagir contre cette opinion et de montrer que, si la cystite peut survenir chez les calculeux, elle est loin d'être constante ou même habituelle. Depuis longtemps j'avais eu l'occasion de constater ce fait clinique dont il est facile de comprendre tout l'intérêt. Mais il était nécessaire de donner une idée approximative du peu de fréquence de cette complication. Dans ce but, j'ai fait recueillir pendant deux mois et demi, par M. le docteur Hache, les observations de tous les calculeux que j'ai soignés à la maison des frères Saint-Jean-de-Dieu, rue Oudinot. Mettant à part ceux dont les pierres étalent phosphatiques, et par conséquent secondaires, M. Hache a suivi, avec le plus grand soin, vingt-huit malades dont neuf seulement avaient de la cystite ; sept fois cette cystite a été fort bénigne et s'est bornée à un léger trouble de l'urine et à quelques douleurs de la miction; deux fois seulement elle a revêtu une assez grande intensité; il s'agissait d'hommes âgés dont l'un avait une prostate extrêmement volumineuse. Cette série, prise au hasard, représente exact ement ce que vous montrera la pratique.

J'ai fait faire au même point de vue le relevé des observations prises dans mon service des voies urinaires de l'hôpital Necker pendant douze ans, de 1869 à 1881. Ce relevé, je dois le reconnaître, n'a pas une très grande valeur statistique, car, sur cent vingt-trois observations, soixante-neuf contiennent trop peu de renseignements sur l'état des urines, pour pouvoir être • utilisées. Cela tient sans doute à ce que leur altération n'était pas assez prononcée, pour mériter une mention particulière, mais je ne saurais l'affirmer. Sur les cinquante-quatre observations suffisamment détaillées, treize

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cas de calculs phosphatiques secondaires doivent être éliminés. Il reste ainsi vingt cas sans cystite et vingt-et-un avec cystite légère.

Si je ne m'en tiens pas seulement à ces statistiques partielles et si j'interroge mes souvenirs, si je tiens compte de ■ l'observation de chaque jour, j'ai la notion très nette que, dans la majorité des cas, les calculs de la vessie ne déterminent que des poussées de cystite tardives, légères et d'abord

de courte durée.

Gomment se fait-il donc que l'opinion généralement accréditée soit aussi formellement en contradiction avec les résultats de l'observation clinique ? Au premier abord cela paraît : surprenant, puisqu'il s'agit de faits qui semblent très faciles à constater.

L'erreur provient sans doute de causes multiples. D'abord il est probable qu'on a négligé de faire la distinction indispensable des deux grandes catégories de calculs vésicaux, les calculs uriques et les calculs phosphatiques. Il est bien évij dent que ces derniers s'accompagnent toujours de cystite, : puisqu'ils en sont la conséquence directe, et que, sans elle, ils 1 n'auraient aucune raison d'être. En second heu, l'interprétation des symptômes a dû bien souvent être inexacte, soit qu'on ait méconnu l'existence de la pierre avant l'apparition de la ^ cystite, soit qu'on ait considéré comme atteints de cystite des ; calculeux qui n'avaient que des mictions fréquentes et des i hématuries, sans purulence des urines. Mais pour tout obserî vateur qui sait reconnaître, dès le début, la présence d'un calcul dans la vessie par la seule étude des premiers troubles fonctionnels, pour tout observateur qui n'admet de cystite que si les urines sont purulentes, cette complication est loin, ' je le répète, d'être la règle chez les calculeux. Tous ceux de la première catégorie en sont exempts pendant les périodes initiales de leur affection et souvent même cette immunité persiste jusqu'aux périodes les plus avancées.

Je neveux pas cependant aller trop loin et risquer, pour combattre une erreur, de tomber dans l'erreur opposée. Aussi

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ne nierai-je pas que la présence d'vn calcul dans la vessie ne soit toujours une cause prédisposante très active de cystite. Il est bien certain que toutes les circonstances qui provoquent sa locomotion déterminent un véritable traumatisme de la paroi vésicale. Il en résulte de l'irritation, de la douleur, de la congestion, ce dont témoignent bien vite des phénomènes très significatifs tels que mictions fréquentes, douleurs, hématuries survenant par crises. Quelque peu sensible que soit la vessie saine à l'égard des contacts, elle est soumise, pour peu qu'ils se renouvellent avec une certaine fréquence, à une congestion habituelle qui rend imminente son inflammation. La seule présence du calcul prédispose donc puissamment à la cystite et il suffit, souvent pour la faire éclater, d'une circonstance occasionnelle, par elle-même assez insignifiante. Cependant presque toujours cette dernière est nécessaire et peut être facilement constatée. C'est ainsi que se manifeste l'influence d'une marche forcée ou d'une course prolongée en voiture, d'un cathétérisme explorateur, de l'engagement d'un gravier dans l'urèthre, d'une rétention d'urine ou de certaines tentatives de préparation de la vessie, du refroidissement, enfin des manœuvres delà Hthoirilie.

Le mode d'action de ces diverses causes est aisé à comprendre. Une trop longue marche ou le cahot de la voiture pousse à l'excès l'irritation due aux contacts et fait franchir la courte distance qui sépare la congestion habituelle de l'inflammation.

^ Il est vrai de dire que la suppression de ces influences, c'est-à-dire le repos complet, ne tarde pas à ramener l'état de choses antérieur. C'est ainsi que nombre de calculeux présentent à l'occasion d'une locomotion exagérée, de véritables poussées de cystite qui se dissipent d'abord très rapidement, mais tendent néanmoins à s'acclimater à mesure qu'elles se renouvellent.

Le cathétérisme explorateur agit aussi par l'exagération du contact. On a prétendu en outre qu'il était apte à porter dans la vessie divers microbes, à provoquer par leur inter-

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mêdiaire la transformation ammoniacale et par suite la cystite.

Malgré leur très évidente influence, V introduction des microbes ne suffit pas pour déterminer la transformation ammoniacale, il faut d'autres conditions que j'ai bien des fois signalées. Cependant je me suis depuis longtemps faitune règle de ne pratiquer l'exploration de la vessie, qu'en m'entourant de précautions antiseptiques toutes particulières. Je la fais de plus au domicile même des malades en leur prescrivant un repos d'au moins quelques heures avant et après la séance, et en leur faisant prendre le sulfate de quinine.

La pierre étant reconnue, on peut encore provoquer la cystite en procédant à la préparation, du canal. Vous n'êtes pas sans savoir qu'il est de règle, depuis Civiale, de préparer le canal au passage des instruments. Peu de temps avant l'opération on fait quelques séances de calhétérisme à intervalles de 48 heures, avec des bougies coniques à bout olivaire. Il n'est pas très rare, surtout lorsque la vessie est depuis longtemps calculeuse, de voir la cystite survenir sous la seule influence de cette légère cause occasionnelle. Aussi la préparation du canal doit elle être faite avec de très grandes précautions et pour peu que le canal soit perméable, j'ai, depuis quelques années, pris l'habitude d'y renoncer.

Mais ce sont les tentatives de préparation de la vessie qui sont le mieux faites pour aller au devant de cette complication. Certains chirurgiens, en effet, trouvant la vessie trop revenue sur elle-même, ont voulu la dilater progressivement par des injections, dans le but de rendre plus faciles, au moment de l'opération, les manœuvres intravésicales. Je ne sais si l'on a pu souvent se livrer impunément à de semblables tentatives. Ce qu'il y a de certain, c'est que j'ai eu de séneux échecs et que j'ai rencontré, pour ma part, plusieurs malades sur lesquels ces injections faites par d'autres chirurgiens avaient déterminé des accidents graves et de longue durée, et entraîné par suite un ajournement très regrettable de l'opération. Si vous n'avez pas oublié tout ce que nous

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avons appris au sujet de la sensibilité de la vessie à la distension, vous n'aurez aucune peine à comprendre en vertu de quel mécanisme ces injections préparatoires de la vessie provoquent la cystite. La vessie, lorsqu'elle a besoin d'être préparée, ne peut l'être que par les repos et les calmants, à moins que l'on n'ait affaire à des malades qui depuis longtemps n'évacuent pas bien leur réservoir urinaire.

C'est de la même manière qu'agit la rétention cVurine lorsqu'elle survient chez les calculeux. Or, elle peut se produire sous diverses influences : longue course en voiture, refroidissement, engagement d'un gravier dans le canal. De même que les injections forcées, elle amène un surcroît de congestion qui suffit, dans ces vessies prédisposées, pour faire éclater une poussée plus ou moins intense de cystite.

C'est probablement aussi en provoquant l'afflux exagéré du sang vers les organes viscéraux que se fait sentir l'action très réelle des refroidissements généraux ou joartiels.

J'arrive maintenant à l'influence des manœuvres opératoires de la lithotritie. Comme elles mettent simultanément en jeu l'action du contact pendant le broiement, action parfois poussée à l'excès, et celle de la distension pendant les lavages ou l'aspiration, elles paraissent au premier abord de nature à faciliter singulièrement l'explosion de la cystite.

Il faut reconnaître, en effet, que cette complication était d'observation fréquente il y a quelques années encore, tandis que de nos jours les modifications apportées à la lithotritie par l'emploi du chloroforme, la prolongation des séances et les manœuvres évacuatrices, l'ont rendue exceptionnelle. C'est ce dont il est facile de se rendre compte lorsqu'on réfléchit aux conditions très différentes créées par l'ancienne méthode comparée à la nouvelle.

Autrefois, lorsqu'on avait recours aux séances courtes et multiples sans chloroforme, telles que les pratiquait Civiale et que je les ai pratiquées moi-même pendant de longues années, on abandonnait dans la vessie les débris de la pierre qu'on avait broyée. Ces débris plus ou moins anguleux étaient

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parfois d'un volume assez considérable. Aussi, à l'irritation que provoquaient directement les manœuvres et que n'atténuait aucune tentative d'anesthésie, s'ajoutait bientôt celle du contact de ces fragments, contact beaucoup plus offensif on le conçoit, que ne l'était auparavant celui du calcul tout entier. Ainsi se produisaient des poussées de cystite d'autant plus difficiles à prévenir et à combattre qu'elles étaient précisément provoquées par le véritable traitement curateur, et que ce traitement exigeait toujours un nombre plus ou moins considérable de séances. On était donc inévitablement condamné à tourner dans un cercle vicieux. Vous remarquerez. Messieurs, que je ne vous ai rien dit encore de l'engagement et de l'arrêt de fragments plus ou moins volumineux dans la traversée uréthrale. Il n'était pas rare d'observer cet accident malgré tous les soins qu'on apportait à le prévenir. Par la douleur très vive qu'il déterminait, par les difficultés ou même l'impossibilité qu'il apportait souvent à l'évacuation de la vessie, vous comprenez sans peine qu'il était encore une très puissante cause de cystite.

Aujourd'hui, grâce aux perfectionnements modernes de la litholritie, dont il faut rapporter le principe et l'honneur à Bigelow, les suites de l'opération sont absolument différentes. L'emploi du chloroforme permet non seulement de prolonger les séances, mais encore d'éviter la douleur et l'irritation qui résulteraient nécessairement de la répétition des contacts, et par suite le surcroit de congestion qui en serait la conséquence. La prolongation des séances permet de pousser le broiement jusqu'à la pulvérisation du calcul et prépare par cela même une évacuation facile. Cette évacuation est souvent obtenue en très grande partie et quelquefois même en totalité par les seuls lavages. Mais s'il reste quelques débris, l'aspiration permet d'abord de reconnaître leur présence et presque toujours en même temps d'en provoquer l'expulsion. Il est rare qu'une réintroduction du lithotriteur soit nécessaire, et dans tous les cas l'anesthésie la rend à peu près inoffensive.

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Ainsi, les longues séances modernes provoquent moin< d'irritation que les courtes séances d'autrefois, parce (\n> l'anesthésie permet d'éviter la douleur et parce qu'on obtient immédiatement l'évacuation complète ou presque complète de la vessie, évacuation qui met à l'abri et du contact irritant des fragments et de leur engagement dans l'urèthre.

Vous le voyez, Messieurs, les conditions créées par le.-deux méthodes sont absolument différentes, de sorte que. loin d'observer fréquemment aujourd'hui la cystite opératoire, c'est le contraire qui arrive. Nous voyons, en effet, les malades qui ont de la cystite au moment de l'opération, guérir avec une rapidité des plus remarquables, quelquefois du jour au lendemain, dès que leur vessie est complètement débarrassée.

Cela ne veut pas dire qu'on ne rencontre pas quelquefois des malades chez lesquels la cystite reconnaît exclusivement pour cause les manœuvres opératoires. Mais alors ces manœuvres ont été, la plupart du temps, particulièrement difficiles et laborieuses, ou bien la vessie était éminemment prédisposée à s'enflammer, en raison de l'âge des sujets, par le fait des modifications séniles survenues dans la structure des parois vésicales.

Vous ne devrez, en effet, jamais perdre de vue ces altérations séniles de l'appareil urinaire, chez les athéromateux. Nous avons déjà vu, à l'occasion des prostatiques, combien elles étaient cause de con2:estion et rendaient imminentes les complications inflammatoires.

Lorsque ces altérations existent chez un calculeux, il est bien évident qu'elles représentent un élément défavorable de plus. Elles sont d'abord une nouvelle cause prédisposante de cystite et ensuite elles s'opposent à sa guérison et constituent l'une des plus puissantes raisons du passage à l'étal chronique.

Quel que soit le rôle de chacune des diverses causes que nous venons de passer en revue, il n'est pas douteux que la cystite chez les calculeux soit plutôt l'exception que la règle, et que la vessie présente souvent une tolérance très remar-

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quable etde très longue durée à l'égardde ces corps étrangers. Mais cela n'est pas toujours aussi heureux pour les malades qu'on serait tenté de le croire, au premier abord. Toute pierre qui séjourne dans la vessie est destinée fatalement à augmenter de volume. Lorsque la cystite fait complètement défaut et que les urines sont parfaitement claires, l'augmentation se fait, il est vrai, très lentement. Mais, en revanche, le calcul est infiniment plus dur et plus résistant, de sorte qu'il peut cesser d'être justiciable de la lithotritie, au grand détriment des malades, qui peuvent n'avoir plus alors d'autre ressource que la taille.

Il ne faut pas croire, d'ailleurs, que les gros calculs amènent la cystite plus facilement que les petits. C'est plutôt le contraire qui a lieu et cela se conçoit : Les gros calculs, en vertu même de leur volume et de leur poids, jouissent d'une mobilité beaucoup moindre sous l'influence de la locomotion du malade, soit qu'ils s'arcboutent par leurs extrémités sur deux parois opposées, soit qu'ils se constituent, au niveau du bas-fond, une sorte de loge dont ils ont grand'peine à sortir. Au contraire, les petits et les moyens calculs se meuvent avec plus de facilité et peuvent devenir beaucoup plus offensants.

Jusqu'à présent, j'ai eu à peu près exclusivement en vue la cystite calculeuse secondaire. Je me suis appliqué à déterminer comment un calcul peut amener la cystite. Il nous reste maintenant à envisager la cystite calculeuse primitive et à rechercher comment la cystite peut engendrer un calcul.

L'urine contient normalement, vous le savez, du phosphate de chaux qui est maintenu à l'état de dissolution par l'acidité physiologique du liquide. Ce phosphate a la plus grande tendance à se précipiter dès que l'urine, pouf une cause ou pour une autre, devient alcaline. Or, certaines formes de cystite s'accompagnent très habituellement de la transformation ammoniacale des urines. Alors, se précipitent divers phosphates et en particulier du phosphate ammoniaco-magnésien. Mais l'ammoniaque formée dans ces conditions, exerce en

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même temps une action sur les éléments du pus que produisent toujours en grande abondance les cystites dont il est ici question. Ce pus devient visqueux et se transforme en une gelée plus ou moins épaisse et adhérente, qui n'est que trop capable d'agglutiner en masses les phosphates précipités. Ainsi se rattache à la cystite, par l'intermédiaire de la transformation ammoniacale, par la double influence qu'elle exerce sur la précipitation des phosphates et leur agglutination, le développement de concrétions vésicales qui sont toujours de consistance assez molle et friable. L'augmentation de volume de ces calculs se fait souvent avec une rapidité surprenante, ce que permet aisément de comprendre leur mode de formation. Cette rapidité contraste avec la lenteur habituelle de l'accroissement des calculs uriques. Cependant, lorsque ces derniers ont provoqué des phénomènes de cystite assez intenses pour rendre les urines ammoniacales, ils peuvent aussi grossir avec rapidité par l'addition de couches phosphatiques autour du calcul primitif. C'est par ce mécanisme que peuvent se former, à la suite de poussées successives de cystite, ces calculs dont la section offre des couches concentriques alternatives, plus ou moins nombreuses de phosphates et d'urates ayant pour centre un noyau urique.

Je viens de vous dire que, le plus ordinairement, les calculs phosphatiques se formaient sous l'influence de la cystite et avaient pour heu d'origine la vessie elle-même, tandis que les calculs uriques descendent généralement tout formés du rein chez les individus atteints de gravelle urique avec ou sans coliques néphrétiques. Il ne faudrait pas croire cependant que les calculs phosphatiques soient exclusivement d'origine vésicale. Leur noyau peut descendre aussi tout formé des régions supérieures de l'arbre urinaire. En eff'et, dans les cystites ammoniacales, les lésions inflammatoires ne se limitent pas toujours, tant s'en faut, à la vessie, elles envahissent les uretères, les calices et peuvent y donner lieu, comme dans la vessie, à des concrétions phosphatiques. Nous en avons pour preuve et les coliques néphrétiques assez fréquemment

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observées dans ces conditions et la récidive si fréquente des calculs phosphatiques, malgré des lavages vésicaux très méthodiquement pratiqués et enfin les autopsies qui nous permettent de constater l'occupation du hile rénal par des concrétions phosphatiques plus ou moins volumineuses.

Vous voyez donc, Messieurs, que, dans toute l'étendue de l'arbre urinaire, ce sont les lésions inflammatoires qui président à l'apparition des calculs phosphatiques. Ces calculs ont d'autant plus de chances de se former que les phénomènes inflammatoires sont plus intenses ; ils reconnaissent ainsi pour cause prédisposante toutes les circonstances qui peuvent momentanément augmenter la cystite : le refroidissement, la stagnation de l'urine, les écarts de régime, etc. A peine formés, du reste, ils exercent eux-mêmes sur la cystite une influence très remarquable et lui impriment une recrudescence d'autant plus fâcheuse que, je le répète, plus la cystite est intense, plus le calcul s'accroît avec rapidité.

Pour en finir avec ces notions étiologiques, il me reste encore à préciser quelles sont les formes de cystite qui favorisent le plus la production des calculs phosphatiques.

Ce sont principalement les cystites invétérées auxquelles s'applique la désignation de catarrhe de la vessie et qui s'accompagnent très habituellement de la transformation des urines. Parmi elles, vient en première ligne le catarrhe des prostatiques ; on l'observe particulièrement sur les sujets d'un certain âge qui ne vident pas leur vessie. L'âge et l'incomplète évacuation du réservoir urinaire sont, en eff"et, les générateurs les plus importants de la transformation ammoniacale. L'âge intervient surtout par les lésions histologiques des parois vésicales, par la dégénérescence athéromateuse des tuniques vasculaires qui diminuent la vitalité des tissus et rendent difficile ou impossible leur retour à. l'état normal. La stagnation d'urine qui va si fréquemment a^ec les lésions précédentes, agit de son côté en entretenant^t en augmentant les phénomènes inflammatoires et aussi en fïworisant la pullulation des microbes qui sont les agents immédiats de la trans-

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formation ammoniacale. De toutes les formes de la cystite, c'est incontestablement celle qui prédispose le plus à la formation ou à la récidive des calculs phosphatiques, surtout lorsqu'elle vient, sous une influence quelconque, à passer momentanément à un état plus aigu.

Cela ne veut pas dire que les autres formes de cystite ne puissent conduire au même résultat, mais elles y conduisent beaucoup plus rarement, parce qu'elles sont loin de présenter au même degré les conditions qui favorisent la transformation ammoniacale des urines : présence en quantité suffisante de l'urée, matière fermentescible, des microbes qui servent de ferment à l'urée, du pus qui représente l'aliment nécessaire aux microbes, stagnation urinaire qui s'oppose à leur expulsion et surtout nature, profondeur, et par suite persistance indéfinie des lésions.

Tels sont. Messieurs, relativement à l'étiologie de la cystite calculeuse primitive ou secondaire, les principaux points que je crois utile de vous signaler. J'arrive maintenant à l'étude de ses manifestations symptomatiques sur lesquelles j'aurai d'autant moins à insister qu'elles ne diffèrent pas notablement en elles-mêmes de ce qu'elles sont dans la plupart des autres espèces de cystite et que j'aurai plus tard à y revenir à Toccasion des généralités. Je n'étudierai donc pas ici en détail chacun des symptômes qui constituent cliniquement la cystite calculeuse. Comme toujours ils consistent surtout en fréquence des besoins d'uriner, douleurs au cours et surtout à la fin des mictions, purulence des uri?ies. Ce dernier signe est indispensable pour caractériser la cystite; les deux premiers, fréquence et douleurs, s'observent très souvent en l'absence de toute inflammation de la vessie et comme symptômes très ordinaires de l'atïection calculeuse. Lorsque survient la cystite, ils persistent sans offrir dans leurs caractères de modifications très importantes. C'est à peine si la douleur des mictions qui auparavant était à peu près exclusivement terminale se produit à la fois pendant et après la miction.

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Mais ce n'est là qu'une nuance de peu de valeur. Ce qu'ils offrent de plus caractéristique, lorsque la cystite fait son apparition, c'est une durée beaucoup plus longue. Jusqu'alors ils étaient fugitifs : survenant par crises, à l'occasion des mouvements, ils ne tardaient pas à s'évanouir sous la seule influence d'un repos de courte durée : on peut dire, en effet, du plus grand nombre des calculeux qu'ils sont malades le jour et guéris la nuit. Dès que se montre la cystite, à la fréquence et à la douleur s'ajoute la purulence et de plus chacun de ces symptômes persiste davantage. Le repos de la nuit ne suffît plus pour les faire disparaître. Ce n'est plus par heures, mais par jours et par semaines qu'il faut compter le temps nécessaire pour amener la suspension des accidents.

A part cette question de durée, il est rare, je le répète, que l'un ou l'autre des symptômes présente des particularités importantes propres à la cystite calculeuse. Je dois cependant faire une mention spéciale pour les poussées du côlé du rectum qui accompagnent la miction chez urj certain nombre de malades. Ces efforts sont parfois si violents et si douloureux qu'ils font souvent croire à une affection de l'anus ou du rectum. De semblables poussées peuvent sans doute se rencontrer quelquefois chez les prostatiques et chez les rétrécis, mais ils s'observent surtout et à un bien plus haut degré chez les calculeux atteints de cystite.

Au point de vue symptomatique, si la cystite calculeuse offre encore certaines particularités importantes à noter, c'est assurément Vexcessive intensité qu'elle est susceptible d'acquérir. Si, en effet, la plupart des calculs vésicaux sont faciles à supporter avant l'apparition de la cystite, il n'en est plus de même dès que cette dernière s'est installée. Ils deviennent alors très irritants pour la vessie dont ils augmentent singulièrement l'inflammation après l'avoir provoquée.

C'est alors surtout qu'on voit facilement apparaître la transformation ammoniacale des urines. Cette transformation qui est la règle dans la cystite calculeuse primitive, qui sert même alors de trait d'union entre l'inflammation de la vessie

GUYOV. — AIT. chir. Hc la vessie. 4;;

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et la formation des calculs, est fort rare dans la forme secondaire delà cystite calculeuse. Elle n'en est que plus intéressante à étudier. C'est, en etïet, dans ces conditions qu'il est le plus facile de mettre en évidence les liens étroits qui rattachent l'état ammoniacal à la cystite. Je me suis depuis longtemps efforcé de les bien défmir et, pour les mettre en relief, j'ai été jusqu'à dire que « la cystite jouait le rôle que la théorie nouvelle (celle de MM. Pasteur et Van Tieghem) réserve au petit ferment ammoniacal de l'urée. « J'ai rapporté^ de nombreux exemples empruntés pour la plupart à la cystite calculeuse pour appuyer et démontrer cette proposition si importante.

J'avais cependant eu soin de déclarer tout d'abord ' que K les conditions qui modifient et régissent les divers aspects de l'urine purulente, la véritable théorie de la putréfaction intravésicale en particulier, ne pourraient être rencontrées que dans l'étude réciproque du liquide excrété et du malade qui le fournit. »

J'ai depuis confié à l'un de mes internes, M. Guiard, le soin de poursuivre cette étude parallèle du malade et de l'urine, et j'ai eu la satisfaction de voir que les recherches très consciencieuses et très complètes de ce jeune chirurgien confirmaient à la fois les résultats des travaux du laboratoire et ceux des observations cliniques. Je dois même ajouter que l'importance capitale des conditions morbides nécessaires à la production de l'état ammoniacal ressort complètement de son étude, comme elle ressortait déjà de mes observations. Le rôle prépondérant des lésions vésicales sur lequel j'ai tant insisté dans mon enseignement, se dégage avec la plus grande netteté de l'ensemble des faits, et, comme je l'avais prévu, les enseignements fournis par la clinique n'ont en aucun point été infirmés par les recherches du laboratoire. Le degré de cystite, c'est-à-dire le plus ou moins de gravité des lésions

I. Leçons cliniqiivsi, édition. |>. .'171 cl suiv. i. Page 3i)4.

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inflammatoires de la vessie, étant en rapport direct avec les degrés de la transformation ammoniacale, les calculeux doivent nous offrir, dans la majorité des cas, des urines acides ou ne nous montrer que des transformations passagères facilement modifiables. C'est, en effet, ce que démontre l'observation.

Sur vingt calculeux soignés à la salle Saint-Vincent, pendant les premiers mois de l'année 1882, et dont les observations sont rapportées par M. Guiard', trois étaient atteints de cystite invétérée et de calculs phosphatiques secondaires. Parmi les dix-sept autres, dix ont traversé toutes les phases de la préparation et du traitement sans présenter une seule fois l'état alcalin des urines. Sur les sept qui restent, il en est un qui n'a eu les urines alcalines qu'un seul jour, le lendemain de l'exploration ; un autre, arrivé avec des urines franchement ammoniacales, a vu reparaître leur acidité, dès le second jour après son entrée, sous la seule influence du repos. Cinq fois seulement l'ammoniurie a duré assez longtemps pour constituer un véritable phénomène pathologique. Je dois ajouter que, sur ces cinq cas, trois fois j'ai eu affaire à de volumineux calculs depuis longtemps dans la vessie et que j'ai dû pratiquer la taille hypogastrique. l^es chiffres s'ajoutent donc à ceux que je vous ai déjà présentés au commencement de cette leçon, pour établir la rareté de la cystite chez les calculeux.

Mais, en revanche, l'observation démontre que, si la transformation ammoniacale est rare chez cette catégorie de malades, elle est susceptible d'acquérir chez eux une intensité toute particulière, intensité qui est elle-même en rapport avec celle de la cystite puisqu'elle naît, grandit, persiste, s'atténue et disparaît en même temps qu'elle et sous les mêmes influences. Par le fait d'une simple course en voiture, on voit certains calculeux présenter des poussées aiguës de

1. F. P. Guiard, Étude clinique et expérimentale sur la transformation ammoniacale des urines. Thèse 1883.

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cystite avec ammoniurie tellement accusée que les urines abandonnent au fond du vase un dépôt glaireux, filant, très adhérent et souvent très considérable. Et, malgré ce violent orage, il suffit parfois de quelques jours de repos et d'un traitement calmant, sans destruction du calcul, pour éteindre la cystite et ramener les urines à l'acidité. De tels faits ne sont-ils pas un éloquent témoignage du rôle prépondérant que joue la cystite dans la genèse de la Iransformaliou ammoniacale? Ils n'infirment pas la théorie microbienne, mais démontrent que l'influence des germes-ferment est subordonnée à celle du terrain que fournit la cystite.

Ce qui constitue vraiment, au point de vue clinique, la caractéristique de la cystite calculeuse, c'est la marche qu'elle présente. Elle procède par crises, par accès^ comme d'ailleurs les symptômes propres aux calculs et ces accès se montrent sous l'influence de tout ce qui peut être cause de locomotion rapide et répétée du corps étranger : longues marches, courses, sauts et surtout trajets en voiture sur de mauvais pavés. Je vous rappelais tout à l'heure que les symptômes de la pierre, avant la cystite, exaspérés après le mouvement, s'atténuent au point de disparaître dans l'espace de quelques heures sous l'influence du repos ; lorsque la cystite est survenue, elle est plus lentement , mais encore très nettement modifiée, du moins au début, par les mêmes alternatives : sous l'influence du repos et du mouvement, elle a une remarquable tendance à s'améliorer ou à s'aggraver. Ce n'est qu'à une période avancée et lorsque déjà le calcul a pris un volume considérable que la cystite, non seulement persiste, mais augmente chaque jour d'intensité, alors même que le malade observe un repos complet. Mais, je vous le répète, la cystite des calculeux n'est pas l'accompagnement habituel de la présence du corps étranger qu'ils portent dans la vessie. Elle procède par accès, par crises plus ou moins aiguës, plus ou moins durables. Il est même des calculeux qui en sont presque constamment indemnes.

Dans ce qui précède, je n'ai guère eu pour objectif que la

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cystite secondaire au calcul. Aussi avons-nous vu aux symptômes du calcul, les premiers en date, s'ajouter ceux de la cystite. Lorsqu'il s'agit au contraire de la cystite génératrice lies calculs jjhosphatiqites, nous voyons aux symptômes plus ou moins anciens de la cystite s'ajouter ceux du calcul. Les grands mouvements qui n'étaient cause auparavant que d'une gêne médiocre deviennent de plus en plus pénibles. La fin de la miction s'accompagne de poussées violentes du côté du rectum. Par le fait des mouvements, il survient des hématuries. Enfin, si le malade, ce qui arrive très souvent, est obligé de se sonder, soit pour évacuer régulièrement sa vessie, soit pour pratiquer des lavages modificateurs, il est obligé de le faire beaucoup plus fréquemment, et, s'il emploie une sonde en gomme, il ressent une douleur de plus en plus vive au moment où il retire l'instrument, parfois même il éprouve alors une sensation de frottement rugueux qui prend une valeur pathognomonique lorsque le médecin peut la constater à son tour.

On arrivera facilement au diagnostic, dans chacune des deux formes primitive ou secondaire de la cystite calculeuse, si l'on étudie avec attention, non point les ditïérents symptômes considérés en eux-mêmes, mais l'ordre dans lequel ils se sont succédé. Cette recherche permettra même, le plus souvent, de distinguer les deux formes l'une de l'autre.

Dans la première, si l'on sait interroger le malade, on apprendra sans peine qu'avant l'apparition des urines troubles ' et des autres signes de la cystite, le malade n'était pas indemne 'de tout accident, qu'il avait à l'occasion des mouvements et : surtout de la voiture, des crises d'envies fréquentes, des hématuries ou même de la douleur, et que tous ces phénomènes disparaissaient promptement sous l'influence du repos. Dans la seconde, il s'agira d'un malade qui, le plus souvent, est déjà d'un certain âge, prostatique et atteint primitivement de cystite chronique avec urines particulièrement sales et troubles. Si, dans ces conditions, on voit apparaître, à un mo- ' ment donné, des souffrances beaucoup plus vives, exaspérées

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par les mouvements, du ténesme et des efforts violents du côté du rectum, une douleur spéciale ou un frottement au moment où le malade retire la sonde qu'il emploie pour lavei ou vider sa vessie, des besoins plus fréquents et plus douloureux, on est en droit de penser au développement secondaire de concrétions phosphatiques vésicales.

Le pronostic de la cystite calculeuse n'offre généralement pas beaucoup de gravité. 11 varie cependant suivant que la cystite est secondaire au calcul ou primitive. La première, déterminée par la présence et les mouvements du corps étranger, n'a pas de racines profondes. Elle tend à guérir spontanément et en peu de temps, dès que la vessie se trouve débarrassée. Cependant elle disparaît d'autant plus lentement qu'elle est plus ancienne. Mais il est exceptionnel qu elle persiste sans am lioration après l'opération et qu elle réclame pour elle-même un traitement spécial. ~ La seconde, au contraire, antérieure aux calculs phosphatiques dont elle est la cause, persiste bien souvent après leur destruction. Elle réclame donc absolument des soins particuliers qui , malheureusement, n'amènent pas toujours la guérison et ne mettent pas sûrement à l'abri des récidives. Celles-ci se produisent d'autant plus facilement que les lésions inflammatoires productrices des concrétions phosphatiques sont entretenues par des altérations séniles irréparables de la prostate et de la vessie, qu'elles s'étendent trop souvent aux régions supérieures de l'appareil urinaire, et qu'elles échappent alors, en raison de leur siège, à tous les lavages modificateurs.

Cependant, la vie n'est jamais sérieusement menacée par le seul fait de la cystite. Mais il ne faut pas oublier que plus celle-ci est ancienne et rebelle, plus y a de chances pour qu'elle soit entretenue par les lésions séniles auxquelles je viens de faire allusion, notamment par Tathérome artériel. Or, ces lésions portent sur le rein en même temps que sur la vessie, et, bien que latentes, elles constituent une prédisposition d'autant plus fâcheuse aux graves poussées de

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néphrite qu'elles sont puissamment aidées par la tendance bien connue des inflammations nées de la vessie à suivre vers le rein une marche ascendante. Ce n'est donc pas de la vessie mais du rein que peut provenir le danger dans le cours de la cystite calculeuse, soit avant soit après l'opération.

Le traitement de la cystite calculeuse, quelle que soit sa variété, réclame avant tout la suppression de la cause, c'està-dire la destruction du calcul. Or, celle-ci ne peut être obtenue qu'à l'aide d'une opération : la lithotritie ou la taille.

Cela ne veut pas dire que la cystite chez les calculeux ne soit jamais susceptible de guérison par les seuls moyens médicaux ou même spontanément. Bien au contraire; nous venons de voir que l'un des traits les plus caractéristiques de la première forme était précisément sa marche par accès, par poussées successives. Provoqués par le mouvement, ces . accès guérissent par le repos, aidé ou non des diverses médications calmantes ou modificatrices qui s'appliquent aux cystites en général. Mais tant que la vessie reste occupée par le corps étranger, elle est encore sous le coup de poussées nouvelles qui peuvent renaître sous la moindre influence. Il s'en faut que ce soit une guérison radicale. C'est une trêve, une trêve souvent très prolongée ; ce n'est pas la paix.

La guérison complète et définitive ne peut être acquise qu'au prix d'une opération. Dans l'immense majorité des cas, c'est à la lithotritie qu'il convient de recourir malgré la cystite.

Si toutefois la cystite offrait une trop grande intensité, vous devriez vous abstenir de pratiquer la lithotritie d'emblée, sans aucune préparation. Vous vous efforceriez au contraire de modérer finflammation par le repos au lit absolu et par les divers agents de la médication calmante, lavements et suppositoires opiacés et belladonés, et surtout injections hypodermiques de morphine, qui ont dans ce cas une efficacité toute spéciale. Quelques jours d'une semblable prépara-

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tion suffisent en général pour rendre la vessie beaucoup plus tolérante et singulièrement faciliter les manœuvres opératoires. Quelquefois aussi j'ai obtenu le même résultat au moyen d'un petit nombre d'instillations au nitrate d'argent. C'est à l'aide des différents moyens précédents que vous pourrez utilement préparer la vessie à l'opération. Au contraire, la préparation par des injections, dans le but d'obtenir progressivement la dilatation de la vessie, vous donnerait, comme je vous l'ai déjà dit, les plus mauvais résultats. Rien ne saurait être, en effet, plus détestable, pour une vessie enflammée, que d'être soumise à la distension, même la plus modérée.

Mais lorsque tous les moyens rationnels auront été employés sans succès, lorsque la vessie continuera malgré tout de se contracter violemment et à chaque instant, vous aurez à vous demander si cet état d'intolérance ne doit pas l'emporter, au point de vue des indications et des contre-indications, sur les considérations relatives au volume et à la consistance du calcul, et si la section hypogastrique n'est pas indiquée. L'état douloureux de la vessie peut, en effet, devenir une indication qui vous conduise à la taille. Mais cette indication ne s'affirme que dans les cas où le traitement de la cystite a échoué. Dans ces cas, pour peu que la pierre soit volumineuse, l'état douloureux de la vessie devient l'indication dominante à laquelle il serait dangereux de ne pas se soumettre.

Ces cas sont rares. Presque toujours vous obtiendrez par le repos et la médication narcotique une assez grande atténuation des symptômes pour pouvoir pratiquer la lithotritie. Cette opération devra, autant que possible, être faite en une seule séance, car la durée un peu longue des manœuvres expose beaucoup moins à un redoublement de la cystite que l'abandon de débris volumineux dans la vessie.

Le débarras complet de la vessie une fois obtenu, la cystite s'améliore presque toujours très rapidement. Je vous citerai comme exemple l'un des derniers malades que j'ai

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opérés, à la date du '22 mai; je le cite d'autant plus volontiers que le cas était, à tous les points de vue, défavorable. C'est un homme que j'avais déjà lithotritié deux fois depuis 15 mois; il avait de nouveau des calculs phosphatiques, et offrait, par cela même, peu de chances de guérison ou seulement d'amélioration rapide. Depuis plusieurs jours il souffrait cruellement d'une poussée de cystite des plus violentes. Ses urines, d'une fétidité repoussante, étaient aussi franchement ammoniacales que possible. Elles abandonnaient un dépôt glaireux, très épais et très abondant. La lithotritié fut pratiquée malgré ces conditions défavorables. Dès le 26 mai, c'est-à-dire quatre jours après l'opération, il ne souffrait plus, la fréquence des mictions avait notablement diminué, les urines étaient sans odeur, acides, claires et presque sans dépôt.

Dans la première forme que nous avons étudiée (cystite calculeuse secondaire, calcul urique), elle arrive, dans la grande majorité des cas, en quelques jours, en quelques semaines au plus, à la guérison complète. Dans la seconde forme, au contraire (cystite calculeuse primitive, concrétions phosphatiques), elle persiste indéfiniment. Sans doule, il est de règle d'observer pendant quelque temps une amélioration, mais une améhoration passagère toujours prête à s'évanouir sous de nombreuses influences; il en résulte pour le malade une menace permanente puisque celte cystite peut, d'un moment à l'autre, produire de nouvelles concrétions phosphatiques.

Aussi, tandis que la première forme n'exige que très rarement un traitement consécutif, la seconde en impose au malade l'absolue nécessité, alors même que l'on a obtenu, comme dans le cas que je viens de vous citer, une amélioration primitive qui paraît pleine de promesses. Au bout d'une huitaine de jours après Topération, il devient possible de commencer des lavages ou des instillations au nitrate d'argent dans le but d'obtenir la guérison complète, si toutefois elle est possible. On continuera ce traitement avec persévé-

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rance tant qu'on en obtiendra quelque amélioration. Mais si l'état reste stationnaire, et à plus forte raison s'il s'aggrave, on se bornera à pratiquer régulièrement de grands lavages de la vessie avec des sondes aussi volumineuses que possible. Peut-être, même serait-il utile d'employer de temps en temps la sonde métallique et l'aspiration. Ainsi on aurait des chances sérieuses de prévenir la récidive de l'affection calculeuse ou de provoquer l'expulsion précoce des petites concrétions qui peuvent, chez de tels malades, descendre de temps à autre toutes formées des bassinets et des reins.