V. — CYSTITE DES RÉTRÉCIS

La cystite des rétrécis, comme celle des calculeux. est incomplètement décrite par les auteurs.

Étiolorjie.— Degré de fréquence. Exceptionnelle chez la grande majorité des malades, peut ne pas se montrer même dans les cas anciens. Succède souvent aux complications, ou naît des influences individuelles.

Elle peut survenir spontanément par le seul fait de l'obstacle au cours d.'^ urines et de l'insuffisance fonctionnelle de la vessie, insuffisance favorisée par l'âge avancé.

Avant niAmo que la vessie soit devenue insuffisante, elle peut s'enflammer par le fait de causes déterminantes telles que les refroidissements, les excès, le contact des instruments, la blennorrhagie. Mode d'action de ces diverses causes,

^ymptomatoloçpe. — Fréquence et douleur des mictions; purulence des urine?: transformation nmmoniacain, sa fréquence, ses causes. Elle ne s'observe que chez les malades atteints de cystite, mais non chez tous. Il faut que la cystite passe momentanément à un état plus aigu. Rôle particulier de la sonde à demeure.

Marche. — L'évolution de la cystite des rétrécis est plus régulière que celle des calculeux; elle est lente, chronique et ne jirocède pas par accès. Elle est d'une remarquable bénignité. Elle disparaît presque toujours spontanément dès que la dilatation ou l'uréthrotomie ont supprimé l'obstacle, lentement et progressivement, dans le premier cas, rapidement dans le second. Il est exceptionnel qu elle exige un traitement particulier. Il en est de même de l'ammoniuric. On rencontre cependant des cas, surtout lorsque la vessie a été distendue, où

CYSTITE DES RÉTRÉCIS.

l'ancienneté el la profondeur des lésions rendent impossible la guénson complète de la cystite, et dangereuse l'application du traitement chirurgical.

Diagnoslic. — Généralement facile, si l'on tient compte de l'ordre dans lequel ont apparu les symptômes. On peut néanmoins commettre deux sortes d'erreurs lo croire qu'il y a cystite quand il y a seulement uréthrite profonde oupyélonéphrite suppurative. 2» en présence d'une cystite, méconnaître le rétrécissement et son importance étiologlque. Comment on peut éviter ces erreurs.

Traitement. — 11 exige avant tout la suppression de l'obstacle et par conséquent une action chirurgicale. Il est exceptionnel qu'il y ait des contre-indications à ce traitement. Lorsque la dilatation provoque des accidents il faut recourir à l'uréthrotomie. Lorsque la cystite survit au rétrécissement, elle l'éclame un traitement spécial et en particulier les injections ou instillations au nitrate d'argent.

Messieurs,

En étudiant, dans notre dernière leçon, la cystite des calculeux, je me suis attaché à vous démontrer qu'elle est beaucoup moins fréquente qu'on ne serait tenté de le croire d'après les assertions des auteurs. Ils la donnent pour ainsi dire comme constante et pourtant ils ne nous en fournissent qu'une description clinique bien incomplète, ainsi qu'il m'a été facile de vous en donner la preuve. Civiale lui-même, dont on ne saurait contester le grand sens clinique et qui connaissait bien l'histoire des calculeux, ne nous en a laissé qu'une vue d'ensemble tout à fait insuffisante

Les mêmes remarques s'appliquent à la cystite des rétrécis. Tous les auteurs la signalent à propos des rétrécissements comme une complication commune et, à propos de la cystite, ils citent les rétrécissements comme une cause très importante. Mais personne ne s'est apphqué à en donner une étude méthodique; personne n'a cherché à nous montrer le degré de fréquence, l'époque d'apparition et surtout les causes prédisposantes et déterminantes de cette forme de cystite, pas plus qu'à nous décrire son évolution suivant qu'elle est abandonnée à elle-même ou traitée soit directement par les moyens applicables à l'inflammation de la vessie soit indirectement par ceux qui atteignent le rétrécissement lui-même.

1. Civiale, Maladies des organes génito-urinaires, 3" édition. T. III, page 467.

'^^'^ DES CYSTITES.

A ]'( ccasion du catarrhe vésical, Civiale consacre bien un paragraphe spécial à celui que produisent les rétrécissements organiques de l'urèthre'; il rapporte même un certain nombre de faits très intéressants. Mais il y a loin de là à une étude méthodique et complète. Quant aux autres auteurs qui ont traité des rétrécissements, ils sont encore moins explicites, et, pour n'en citer qu'un seul, si vous vouliez consulter l'ouvrage, d'ailleurs excellent à beaucoup d'autres points de vue de Voillemier,l'un des chirurgiens qui nous ont donné depuis vingt ans, l'étude la plus patiente et la plus étendue sur les rétrécissements, vous y chercheriez en vain la cystite qui n'y est môme pas indiquée. C'est donc une étude presque neuve que nous avons à entreprendre aujourd'hui, bien que cette assertion puisse, au premier abord, paraître singulière.

Nous avons, en premier lieu, à nous demander si la cystite est une complication fréquente chez les rétrécis. Vous risqueriez fort de vous laisser induire en erreur si vous vous borniez à recueillir les observations des malades qui sont admis et traités à l'hôpital. Nous n'admettons, en elïet, que les rétrécissements complexes ou graves. Tous ceux qui ne sont ni compliqués ni trop étroits et difficiles à franchir, ni réfractaires à la dilatation, sont traités à la consultation externe, et cette catégorie, qu'il importe au plus haut point de ne pas confondre avec la première, est de beaucoup la plus nombreuse.

Or, les malades internes ont très souvent des symptômes de cystite. C'est ce que démontrent les recherches entreprises par M. Maurice Hache dans mon service, recherches destinées à l'étude de l'étiologie des cystites. Sur 24 rétrécis graves admis à la salle Saint-Vincent, trois seulement avaient des urines normales, les autres offraient des symptômes plus ou moins prononcés d'inflammation de la vessie. En ce moment, sur les 8 rétrécis qui occupent un lit dans notre ser-

Civiale, loc. cil., page 440.

CYSTITE DES RÉTRÉCIS.

vice, 4 ont également la vessie plus ou moins malade. Le n° 3, qui est porteur d'un rétrécissement traumatique, a en même temps un abcès urineux; le n° 14 a vu survenir les symptômes de la cystite deux jours après une crise de rétention; le n° 23 est en même temps un prostatique; enfin, le n° 28 est affecté d'un rétrécissement infranchissable qui a déterminé depuis plusieurs mois la formation de fistules périnéales.

Quant aux malades externes, ils sont le plus souvent indemnes de tout symptôme d'inflammation de la vessie. C'est ainsi que, sur 1 2 rétrécis qui viennent actuellement se faire dilater à la consultation externe, un seul a des urines purulentes avec fréquence et douleur des mictions.

Des particularités analogues se retrouvent à peu près en tout temps, lorsqu'on prend la peine de rechercher dans quelles conditions se présentent les rétrécis qui ont de la cystite. On arrive bien vite à reconnaître que cette complication n'est pas, tant s'en faut, la conséquence nécessaire de la diminution du calibre de l'urèthre. On peut, au contraire affirmer, qu'à moins de causes particulières, elle ne se montre qu'à une période avancée de la maladie, alors que les obstacles se sont accrus par le fait d'une étroitesse ou d'une rigidité plus grandes du canal, ou par suite de l'insuffisance de la contractilité vésicale ; mais il est vrai de dire que, dans ces conditions, elle devient une complication habituelle.

L'apparition de la cystite chez les rétrécis est donc, en règle très générale, un phénomène tardif. Elle peut avoir lieu sans aucune cause occasionnelle ou déterminante, et sous la seule influence des modifications survenues dans l'état physiologique de la vessie, dans la vascularisation de ses parois, par le fait de l'obstacle à l'écoulement des urines. Sans qu'il soit facile d'établir à cet égard, des règles absolues, il semble que l'étroitesse du rétrécissement soit loin d'être le seul facteur qui produise la cystite. Il faut, à un degré au moins égal, tenir compte de sa longueur et de sa

DES CYSTITES.

dureté, comme aussi de sa nature. En effet, suivant que le tissu cicatriciel qui le constitue est d'origine blennorriiagique ou traumatique, son évolution rétractile est plus ou moins rapide, et ce fait a la plus grande importance au point de vue de l'hypertrophie défensive de la tunique musculaire de la vessie. Un rétrécissement qui se forme lentement, comme cela est habituel après la blennorrhagie, donne à cette hypertrophie, tout aussi nécessaire à la vessie que celle du cœur, dans les affections cardiaques, le temps de s'établir et de lutter victorieusement contre l'obstacle. Au contraire, les rétrécissements traumatiques, par la rapidité souvent extraordinaire de leur évolution, peuvent plus facilement surprendre la vessie, avant qu'elle se soit préparée à la résistance. Or, Messieurs, c'est là un fait capital au point de vue des accidents et notamment de la cystite, l'influence de la vessie est prédominante dans l'acte de la miction. C'est ce qui m'a fait dire que l'on urine avec sa vessie et non avec son canal. Aussi rencontrerez-vous des malades chez lesquels la miction s'accomplit dans des conditions en apparence normales et qui cependant ont le canal étroit. 11 ont une bonne vessie et restent exempts d'accidents tant que sa force contractile suffit à l'effort que lui impose l'état du canal. Mais que la contractilité vienne à faiblir ou qu'elle ait été primitivement insuffisante, les accidents, et en particulier la cystite, ne tarderont pas à entrer en scène.

Aussi, à côté de cette influence propre à la nature du rétrécissement, dois-je vous signaler celle de l'âge et celle de la constitution. Les sujets qui sont parvenus à la vieillesse ou encore ceux qui sont sous le coup d'une débilité naturelle ou acquise, offrent, dans tous leurs organes, et en particulier dans leur vessie, des conditions beaucoup plus défectueuses pour la lutte et la résistance. Il y a de vieux rétrécis dont la vessie, plus ou moins atone, se comporte comme celle d'une catégorie assez nombreuse de prostatiques. Sa puissance de réaction n'est pas en rapport avec le travail à produire. Maigre' certains efïorts, elle devient vite incapable de suffire à sa

CYSTITE DES RETRECIS.

tâche, se vide mal, se laisse progressivement distendre, et la cystite apparaît.

C'est, en effet, au moment où la vessie vaincue ne parvient plus à se vider complètement que l'apparition de la cystite est le plus imminente. Déjà le seul fait du surcroît de travail dont témoigne, à l'autopsie, une hypertrophie compensatrice marquée, entraînait facilement un développement exagéré des vaisseaux et par cela même un état congestif habituel dans les parois de l'organe. A plus forte raison celte congestion peut-elle avoir lieu lorsque survient l'évacuation incomplète de l'urine dont je vous ai tant de fois signalé et démontré l'influence congestive. Aussi l'apparition spontanée de la cystite, dans ces conditions, se conçoit-elle aisément. Loin d'être rare, elle est alors très fréquente et presque inévitable, tandis qu'elle ne s'était pas montrée malgré bien des conditions capables de la favoriser, tant que le muscle vésical avait suffi à ses fonctions. L'insuffisance fonctionnelle de la vessie, quelle qu'en soit la raison, est donc la cause prédisposante ou efficiente la plus ordinaire de la cystite chez les rétrécis Cela vous amène à comprendre et la rareté de la cystite chez la plupart des rétrécis et sa guérison si rapide lorsqu'elle survient sous une influence occasionnelle et sa résistance aux traitements lorsqu'elle s'installe dans une vessie trop préparée à la recevoir.

La cystite, en effet, ne survient pas seulement à la période ultime des rétrécissements. Généralement tardive, elle peut cependant apparaître avant que la vessie devienne insuffisante, avant qu'il y ait rétention incomplète. Alors l'état congestif entretenu par les efforts de la miction est toujours la grande cause prédisposante. Mais, pour produire la poussée inflammatoire, l'addition d'une cause déterminante qu'il est ordinairement facile de surprendre, est presque toujours nécessaire. C'est ainsi qu'on peut très nettement constater l'influence d'un refroidissement, d'un excès de boisson ou de femme, d'un simple calhétérisme, d'une nouvelle blennorrhagie. Ces causes peuvent agir tantôt directement, tantôt

DES CYSTITES.

par l'intermédiaire d'une crise passagère de rélenlion.

Parnfii elles, je crois devoir signaler particulièrement à votre attention l'influence du contact des instruments avec la muqueuse uréthrale ou vésicale. Ce contact, alors même qu'il est effectué avec la plus grande modération, peut être cause de cystite, mais le nombre des mauvaises chances augmente à mesure que ce contact est prolongé ou forcé. C'est ainsi qu'on peut voir la sonde à demeure, après l'uréthrotomie, déterminer de la cystite chez ceux qui n'en avaient pas auparavant. Mais cette cystite est très passagère; elle cesse aussitôt après l'ablation de la sonde. Il en est de même pour la bougie à demeure employée comme moyen de dilatation Presque toujours, sous son influence, on voit augmenter la fréquence des mictions et le trouble des urines, mais ces symptômes s'amendent spontanément et rapidement dès que la bougie est enlevée.

Ce n'est pas seulement la dilatation permanente qui peut être cause de complication inflammatoire du côté de la vessie, c'est aussi la dilatation temporaire. Il suffit de vouloir introduire un numéro un peu trop serré pour provoquer divers accidents : un accès urineux, une crise de rétention ou une poussée de cystite. L'emploi des instruments, aussi bien pour le diagnostic que pour le traitement, exige donc un dosage très attentif sous peine de complications plus ou moins sérieuses.

Je m'abstiens, pour éviter d'inutiles répétitions, de m'appesantir sur le rôle des rétentions d'urine, qui peuvent être si facilement provoquées, chez les rétrécis, par les excès, les refroidissements, le cathétérisme, la blennorrhagie. Toute rétention étant, vous le savez, cause de congestion, est merveilleusement apte à transformer en inflammation un état congestif préexistant.

Je ne saurais terminer ce qui est relatif à l'étiologie de la cystite chez les rétrécis sans ajouter qu'elle peut avoir, dans certains cas, une origine blennorrhagique et par suite une évolution toute particulière. Il faut cependant reconnaître

CYSTITE DES RÉTRÉCIS.

qu'aussi bien dans sa forme aiguë que, dans sa forme chronique, la blennorrhagie n'influence pas d'une façon particulière la vessie des porteurs de rétrécissements. Je me suis attaché, en vous faisant l'histoire de la cystite bleunorrhagique, à mettre en relief l'influence prépondérante du malade pour expliquer et l'extension de la blennorrhagie à la muqueuse vésicale et la difficulté de sa guérison complète et de ses récidives si fréquentes. Ce que nous observons chez les rétrécis est de nature à corroborer ces remarques puisque nous voyons, dans cette catégorie de malades, les lésions du canal avoir si peu d'influence sur l'extension de la blennorrhagie à la muqueuse de la vessie.

J'arrive à V histoire symptomatique de la cystite des rétrécis. De même que chez les calculeux, ce n'est pas dans les manifestations de la cystite considérée en elle-même que nous en trouverons la caractéristique. C'est bien plutôt dans sa marche naturelle et dans la manière dont elle évolue suivant le mode de traitement qui est mis en œuvre. Je dois cependant vous rappeler que la présence d'un produit de sécrétion mélangé à l'urine est, chez les rétrécis plus que chez tous les autres malades, absolument nécessaire pour caractériser la cystite. Elle en est la condition essentielle et vous ne pourrez en juger que par l'examen du liquide. Il est impossible, en effet, de prendre pour guide la fréquence de la miction : elle existe sans doute quand il y a cystite, mais elle se rencontre également et parfois à un très haut degré chez nombre de rétrécis qui n'ont pas encore de cystite. Vous pourrez même voir persister, après la guérison du rétrécissement et de la cystite, une suractivité fonctionnelle dont témoignela fréquence persistante des mictions. Gela lient à ce que les phénomènes congestifs s'établissent aisément sous l'influence des difficultés de la miction, et l'habitude fluxionnaire peut ensuite persister, alors même que la cause vient à disparaître. Le même fait peut tenir encore à la diminution de capacité du réservoir que j'ai parfois directement constatée.

(iUYON. — Afr. chu-. Je la vessie. 46

DES CYSTITES.

La fréquence accompagnée de douleur pendant le passage de l'urine, à la fin de la miction et dans les moments qui la précèdent, acquiert il est vrai, beaucoup plus de valeur, mais encore faut-il établir un contrôle par Vexomen des urines.

Cet examen est toujours beaucoup plus facile et plus démonstratif lorsque l'urine est recueillie, non dans un vase quelconque, mais dans un ou plusieurs verres à expériences. Ainsi, on peut aisément constater, non seulement s'il existe un dépôt, mais encore s'il est pliis abondant au début, au milieu ou à la fin de la miction, particularités qui ont leur importance pour le diagnostic et quelquefois aussi pour le traitement. Tantôt, en effet, les premiers jets seuls sont purulents, tantôt la totalité de l'urine est plus ou moins trouble. Mais toujours les premiers jets sont plus chargés de pus que le reste de l'urine. Ce fait assez habituel dans beaucoup d'espèces de cystite, est surtout accusé dans celle des rétrécis. La raison en est aisée à comprendre : Le canal se dilate en arrière de l'obstacle et souvent il devient, en ce point, le siège d'une inflammation chronique dont les produits de sécrétion sont naturellement entraînés nu début de la miction. Il peut même arriver que cette uréthrite, exclusivement localisée à la partie dilatée du canal, en arrière de l'obstacle, donne lieu à une abondante sécrétion de pus, sans s'étendre aucunement à la vessie. Il n'y a pas cystite, mais simplement uréthrite en arrière de l'obstacle. En pareil cas, pour établir un diagnostic rigoureux, il faut évidemment tenir compte de toutes les informations diverses qu'il est possible de recueillir. C'est ainsi que l'urine du milieu et de la fin de la miction doit être parfaitement limpide; en outre, si la miction est rendue fréquente par la suractivité fonctionnelle du muscle vésical, elle ne doit pas s'accompagner, surtout à la fin, de douleurs notables.

Lorsque la totalité de l'urine est trouble au moment de l'émission, on voit par le repos se former au fond du vase un dépôt de hauteur variable, dans lequel le microscope permet lacileme.nt de reconnaître des globules de pus mélangés avec

CYSTITE DES RÉTRÉCIS. 723

un certain nombre de cellules épithéliales de la vessie ou de l'urèthre. Quelle que soit l'abondance de ce dépôt, elle ne saurait, ainsi que je vous l'ai déjà fait pressentir au début de ïes leçons, autoriser la qualification de purulentes qui est parfois appliquée mal -à propos à des cystites où le pus est sécrété en quelque abondance. Il est rare, d'ailleurs, que la cystite des rétrécis offre à signaler de fortes proportions de pus. Aussi, par cela même que vous constateriez une abondante sécrétion purulente, vous auriez à vous tenir sur vos gardes, afin de ne pas méconnaître l'extension des lésions aux bassinets et aux reins, alors que la vessie paraît seule être en cause.

C'est ainsi que vous m'avez vu attirer tout particulièrement votre attention sur un malade que vous avez longtemps observé au n" 4 de la salle Saint-Vincent. Nous trouvions chaque matin, dans le verre à expériences, une quantité de pus formant environ deux doigts de hauteur. Mais en examinant le bocal qui servait à recueillir la totalité de la sécrétion des vingt-quatre heures, nous constations qu'elle était généralement supérieure à trois litres. C'est pourquoi, loin de faire chez ce malade le diagnostic banal de cystite et surtout de cystite purulente, et bien que manifestement cet homme eût de la cystite, je vous avertis de l'existence non douteuse de lésions rénales et de la possibilité d'accidents graves. C'est, en effet, ce que l'événement ne tarda pas à démontrer. A la suite d'une tentative très mesurée de dilatation, la fièvre s'alluma, les urines diminuèrent des deux tiers, la langue devint sèche, les nausées apparurent et, pendant une huitaine de jours, le malade fut en danger, l! fut cependant possible de conjurer les accidents et, après une bonne préparation, de pratiquer une uréthrotomie interne dont les suites furent très simples et régulières. Bientôt après, vous avez vu le malade reprendre de Vappétit, des forces et de l'embonpoint. Mais vous n'avez pas vu disparaître le pus; c'est que les lésions des uretères, des bassinets et du rein persistent; elles sommeilleront jusqu'à ce qu'un refroidissement ou toute autre cause vienne les réveiller. Je dois

724 DES CYSTITES.

dire toutefois que, sous l'influence du rétablissement de la miction, les phénomènes rénaux eux-mêmes se sont largement amendés.

Je n'ai pas à insister pour le moment sur l'enseignement que nous fournissent des faits semblables au point de vue du traitement. Mais je vous engage vivement à retenir que, si la présence du pus est indispensable, elle est loin d'être suffisante pour que le diagnostic cystite soit rigoureusement établi. Il faut à la fois procéder par exclusion en recherchant si le pus mélangé aux urines ne vient pas d'autres régions ou d'autres organes que la vessie et, par une analyse méthodique des troubles de la miction, établir qu'ils témoignent, comme la modification des urines, de l'inflammation de la muqueuse vésicale.

Le dépôt purulent qu'abandonnent les urines est tantôt blanchâtre, léger, constitué par de petits grumeaux très mobiles qui, à la moindre agitation, se mélangent au reste du liquide; tantôt, au contraire, il est épais, jaunâtre ou grisâtre, se mélange difficilement à l'urine et se convertit rapidement en une masse glaireuse, filante, fétide qui est l'indice de la transformation ammoniacale.

La cystite des rétrécis s'accompagne, en effet, assez souvent de cette modification des urines. Je vous ai rappelé, à propos de la cystite des calculeux, quels liens étroits existent d'une façon générale entre la cystite et l'état ammoniacal des urines. L'étude des caractères que présentent les urines chez les rétrécis, confirme sans aucune réserve les données précédemment acquises. Sur les vingt-six rétrécis dont M. Guiard rapporte les observations', huit seulement avaient des urines ammoniacales à leur entrée, dix en eurent au cours du traitement sous diverses influences, huit conservèrent des urines acides pendant tout leur séjour.

Peut-être, au premier abord, ces chiffres pourraient-ils vous"

1. F. Guiard. Étude clinique et expérimentale sur la transformalion ammoniacale des urines, 1883.

CYSTITE DES RÉTRÉCIS. 72o

laisser croire que la transformation ammoniacale est fréquente chez les rétrécis et qu'elle offre une grande importance. Aussi je m'empresse de vous rappeler la distinction qu'il ne faut pas manquer de faire à ce point de vue, comme à celui de la cystite, et en général de la gravité des lésions, entre les malades de la consultation externe et ceux qui sont admis dans les salles. Toutes les observations rapportées par M. Guiard sont recueillies sur des sujets assez gravement atteints pour occuper un lit dans notre service. Parmi eux nous trouvons cependant huit cas sur vingt-six oij l'influence (lu rétrécissement et celle du traitement sont restées sans action et n'ont aucunement déterminé le passage à l'état alcalin ou ammoniacal. Et dans les dix cas où nous avons noté la production de cet état pendant le traitement, nous le voyons trois fois seulement persister plusieurs jours. Dans les sept autres, c'est à peine s'il a duré 1h ou 48 heures.

Presque toujours on trouve aisément l'explication du passage à l'état ammoniacal dans le séjour à demeure d'une sonde ou d'une bougie, ou dans l'introduction difficile on défectueuse d'un instrument quelconque. Mais la condition qui favorise le mieux et entretient le plus sûrement l'état ammoniacal chez les rétrécis, c'est la rétention d'urine complète et plus encore l'imparfaite évacuation de la vessie. Vous voyez que nous retrouvons ici toutes les causes que nous avons déjà rencontrées en recherchant sous quelles influences se produisait la cystite des rétrécis, tant il est vrai que l'état ammoniacal est inséparablement lié à la cystite. Il ne s'observe pas toutes les fois qu'il y a cystite, il a besoin pour être durable, pour s'élever à la hauteur d'un véritable phénomène pathologique, du passage momentané de la cystite à un état plus aigu. Mais il ne saurait exister sans cystite. C'est ce qui nous explique pourquoi les causes sont les mêmes.

lien est une cependant qui exerce presque toujours sur l'inflammation de la vessie l'influence la plus favorable et qui, néanmoins, provoque très habituellement un passage momentané des urines à l'état ammoniacal. C'est la sonde à

DliS CYSTITKS.

demeure qu'il est de règle, dans mon service, d'appliquer après rurétiuolomie interne. Le plus souvent, les urines qu'on recueille pendant l'application de la sonde à demeure sont ammoniacales. Mais cet état est essentiellement transitoire. Il cesse ordinairement du jour au lendemain dès que la sonde est enlevée, il ne saurait donc être considéré comme un symptôme important, d'autant plus que c'est par un mécanisme tout particulier, comme Fa démontré M. Guiard, que la sonde à demeure détermine l'ammoniurie. Très souvent, en efîet, les urines ammoniacales au sortir de la sonde sont acides dans la vessie. On en a la preuve si, peu de temps après avoir enlevé une sonde à demeure restée en place plusieurs jours, on pratique le cathétérisme avec une sonde neuve. On trouve alors, dans un grand nombre de cas, des urines acides, ce qui prouve que la transformation ammoniacale n'avait pas lieu dans la vessie, mais se produisait pen- ' dant le passage de l'urine à travers la lumière de la sonde. Sur vingt et un rétrécis traités par l'uréthrotomie interne, M. Guiard en compte huit sur lesquels paraît nettement s'être exercée cette influence spéciale de la sonde à demeure. Il s'agit alors d'une fausse ammoniurie à laquelle ne saurait bien évidemment s'appliquer la valeur séméiologique de Tammoniurie vraie intravésicale.

Ainsi l'urine peut être ammoniacale dans la sonde et acide dans la vessie. Ce fait intéressant montre bien que la transformation ammoniacale n'a pas pour seul générateur la pénétration et le contact d'un ferment. Sans doute le ferment en est l'agent nécessaire, mais il reste néanmoins stérile et parfaitement inofîensif tant qu'il ne trouve pas dans l'état pathologiaue de la vessie les conditions favorables et nécessaires à son développement. Le ferment ne crée donc pas les lésions. Loin de leur donner naissance il a besoin d'elles pour que son évolution soit assurée. 11 ne les détermine pas, il est l'u-ne de leurs conséquences.

Si nous cherchons maintenant à déterminer comment ne

CYSTITE DES RÉTRÉCIS.

caractérise cliniqiiement la cystite des rétrécis^ je vous ferai remarquer, comme pour celle des calculeux, que ce n'est pas par les symptômes considérés en eux-mêmes, qu'elle se distingue, mais par leur évolution particulière. Ici, nous ne retrouvons plus les crises, les accidents que faisaient naître si facilement toutes les causes de locomotion brusque et répétée du calcul, nous observons une marche plus régulière, une tendance moins accentuée à guérir sous la seule influence di^ repos, mais nous nous trouvons en pré-

: sence (i\ine égale facilité à disparaître aussitôt après la

i suppression de la cause principale.

I La cystite des rétrécis est, en effet, d'une remarquable bénignité, elle guérit très facilement, alors même qu'elle est de très ancienne date, pourvu que le libre cours des urines soit rétabli : Sur les vingt et un cas de cystite chez des rétrécis que M. le docteur Hache a suivis, dix-sept ont guéri

! sans traitement spécial, parle seul fait de la dilatation ou de Turéthrotomie. L'un d'eux même, dont le rétrécissement

1 était infranchissable, a vu sa cystite disparaître sous la seule influence du repos au lit, malgré les tentatives répétées faites

i| pour passer des bougies. Sur les quatre malades dont la cystite a nécessité un traitement particulier, deux avaient une cystite blennorrhagique très nette qui a complètement guéri par l'emploi des instillations argentiques; le troisième, qui a quitté l'hôpital avec des urines encore un peu sales, avait, depuis deux ans, un abcès fistuleux; le quatrième enfin, âgé de soixante-quinze ans, était prostatique; sa cystite améliorée par l'uréthrotomie interne a encore exigé pendant plusieurs mois, divers lavages modificateurs de la vessie.

Mais dans la grande majorité des cas, je le répète, la cystite des rétrécis guérit sans traitement spécial, et même on peut dire que lamélioralion est très précoce. Elle est plus ou moins rapide .suivant le mode de traitement qui est mis en œuvre. L'uréthrotomie interne fait quelquefois disparaître du jour au lendemain le trouble des urines, malgré la sonde à demeure. L'amélioration d(3 la cystite est aussi très prompte-

728 DES CYSTITES.

ment obtenue, lorsque la dilatation simple suffit pour guérir le rétrécissement. Mais elle se fait alors attendre un peu plus longtemps. Dans les cas de M. Hache, elle a disparu vers la quatrième ou la cinquième séance après le passage des numéros 10 ou 12 des bougies en gomme de la filière Charrière. Toutes les fois qu'une poussée de cystite plus ou moins sérieuse est survenue au cours de la dilatation, elle a disparu spontanément et en quelques jours par le seul fait de la suppression momentanée de ce traitement.

Nous pouvons donc très légitimement conclure que la cystite des rétrécis offre un caractère particulier de * bénignité. C'est plutôt un incident qu'une véritable complication dans la marche de l'affection. Et ce que nous apprend l'étude de la cystite simple sans modification ammoniacale des urines est entièrement confirmé par ce que nous savons de l'ammoniurie chez les rétrécis.

V ammoniiirie est toujours l'expression d'une certaine intensité de la cystite. Or, sur les vingt-six cas de rétrécissements assez graves pour être admis à l'hôpital, dont M. Guiard rapporte les observations, huit fois elle fait complètement défaut. Dans les autres cas, elle n'est jamais que passagère et elle cède rapidement dès que le cahbre du canal est à peu près rétabli. Le retour à l'acidité s'observe en général sous la seule influence du traitement exigé par la stricture et sans qu'il soit fait rien de spécial pour combattre directement la modification pathologique des urines. Ces résultats si favorables ont été obtenus même dans les cas où l'ammoniurie existait depuis le plus de temps. C'est ainsi que sur les huit malades qui avaient, à leur entrée, des urines ammoniacales depuis un temps indéterminé, six revinrent à l'état acide après l'uréthrotomie ou la dilatation. Chez les deux autres, il fallut recourir aux instillations argentiques, mais elles triomphèrent promptementde la persistance de l'état ammoniacal.

L'histoire d'un malade que vous avez pu suivre au n" 14 de la salie Saint-Vincent et dont l'observation est rapportée

CYSTITE DES RÉTRÉCIS. "29

par M. Guiard est particulièrement démonstrative. Il s'agit d'un malade de 42 ans porteur d'un rétrécissement traumatique datant d'une chute à califourchon sur le dossier d'une chaise survenue à Tâge de sept ans; le malade, il faut le noter en passant, car le fait est exceptionnel, n'eut ses premières difficultés à uriner qu'à l'âge de 1 1 ans.

Toujours est-il qu'après des péripéties que je n'ai pas intérêt à rappeler, après avoir, en particulier, subi deux . uréthrotomies internes dont l'une fut pratiquée par moi ' en 1876, ce malade nous revint le 22 juin 1882 urinant iioutte à goutte avec des efforts inouïs mais sans douleur et seulement toutes les deux heures. Les urines étaient claires, de coloration normale, acides, avec un dépôt purulent assez abondant, l'appétit normal, les digestions bonnes, la soif peu intense. 11 était, vous le voyez, dans des conditions favorables et Ton peut dire qu'il était demeuré intact, malgré l'ancienneté et le degré de la stricture. Le 22 juin, j'introduisis une bougie n° A que je laissai à demeure, je la remplaçai le 30, par une bougie n° 6 qui ne fut pas supportée I parce qu'elle était trop volumineuse. Les urines devinrent, ) dès le 4 juillet, franchement ammoniacales; le malade urinait beaucoup plus souvent, il souffrait en urinant et l'urine con-

I tenait beaucoup de pus. Je me hâtai de pratiquer l'uréthrotomie interne qui fut faite le 5 juillet en plein état ammoniacal. Les urines restèrent néanmoins alcalines et, malgré quelques oscillations favorables, elles n'eurent de tendance , soutenue à rester acides qu'à partir du 4 juillet.

Je pratiquai néanmoins une uréthrotomie complémentaire le 26 juillet, parce que la dilatation se faisait péniblement et incomplètement et que la vessie se vidait avec peine. Dès ce moment, les urines, après une petite oscillation, due au séjour de la sonde à demeure, restèrent définitivement acides.

Les enseignements que vous apporte ce fait ne sont-ils pas