Th. Giiiard, p. .']! I

CYSTITE DES RÉTRÉCIS. 73J

le 14 avril, avec une bougie n" 2, qu'on laissa à demeure jusqu'au 17, et qui dilata notablement le canal. Dès le 18, les urines étaient acides! qu'est-ce à dire? si ce n'est que le malade ayant conservé l'intégrité fonctionnelle de sa vessie, avait pu l'évacuer dans de bonnes conditions. L'appétit était bon, la soif non exagérée, il n'y avait pas de polyurie, pas de douleur à la pression au niveau des reins, tout témoignait donc de la continuation d'une résistance efficace malgré l'ancienneté de la stricture. Comme il fallait s'y attendre, Turéthrotomie devint nécessaire, et les essais infructueux de dilatation ramenèrent les accidents qui venaient de se modifier si heureusement. Mais dès que la vessie put être évacuée par la sonde à demeure, l'état acide des urines réapparut de suite et persista malgré la dilatation consécutive. En un mot, chez ce malade comme chez le précédent, la cystite aiguë et l'ammoniurie cessèrent dès que la vessie put se vider régulièrement et complètement.

Vous pourrez cependant rencontrer certains cas où des rétrécissements trop longtemps négligés finissent par déterminer des cystites plus ou moins intenses mais chroniques, invétérées, persistantes et d'autant plus graves que le traitement de la cause est devenu plus difficile et plus dangereux à appliquer. Les mêmes résultats s'observent lorsque, par le fait de l'âge trop avancé, la vessie ne peut subir cette hypertrophie compensatrice, qui lui permet de lutter victorieusement contre l'obstacle, lorsqu'on un mot, elle se laisse distendre. C'est alors qu'on peut observer ces cystites profondes, dans lesquelles l'inflammation gagne toute l'épaisseur de la paroi vésicale et la modifie assez complètement pour rendre la guérison ou très difficile, ou impossible, même après la disparition du rétrécissement. C'est alors aussi que le rein se trouve par contre-coup en imminence morbide et que l'intervention chirurgicale, seule capable de sauver le malade, lui lait courir des risques immédiats.

Le diagnostic de la cystite, chez les rétrécis, est, en général.

DES CYSTITES.

des plus faciles, malgré les écueils qui résultent, dans quelques cas, de la présence dans l'urine d'une sécrétion purulente venue de l'urèthre ou des reins. Je vous ai dit comment vous pouviez les éviter.

L'ordre dans lequel se sont succédé les phénomènes pathologiques est, dans l'immense majorité des cas, très significatif. Il s'agit d'un individu qui se trouve dans les conditions voulues, comme antécédents, pour avoir un rétrécissement traumatique ou inflammatoire. Il n'accuse d'abord que des difficultés de la miction qui exige beaucoup de temps et de grands efforts. Puis les mictions deviennent de plus en plus fréquentes. Enfin, elles arrivent à être douloureuses en même temps que les urines se troublent. En un mot, aux symplômes du rétrécissement, succèdent ceux de la cystite. Cette marche est, par elle-même, très significative. Du reste, le cathétérisme explorateur peut aisément démontrer l'existence du rétrécissement.

Néanmoins, les erreurs sont assez fréquentes. Elles consistent parfois à croire qu'un rétréci est atteint de cystite, quand il a seulement des envies fréquentes, sans purulence des urines, ou bien quand cette dernière est le fait d'une pyélonéphrite suppurative. D'autres fois, on méconnaît la véritable cause de la cystite et on cherche à la traiter directement, au lieu d'entreprendre d'emblée le traitement du rétrécissement.

On évitera le premier de ces écueils, en examinant dans plusieurs verres le produit d'une même miction. Si le premier jet seul est purulent, tout le reste de l'urine ayant conservé sa parfaite limpidité, la cystite fait certainemenl défaut, quelle que soit, du reste, la fréquence des mictions. Et lorsque la totalité de l'urine est trouble, s'il existe en même temps de la polyuric (3 à 4 litres en 24 heures), si les couches supérieures de l'urine ne s'éclaircissent pas par le repos (polyurie trouble), SI on constate enfin des troubles digestifs, anorexie, nausées, vomissements, avec la langue sèche, rouge, luisante, spéciale aux urinaires, on doit soupçonner le rein d'être sérieusement

CYSTITE DES RETRECIS.

intéressé. Mais vous ne pourrez accorder qu'une assez médiocre valeur aux résultats de l'exploration directe des régions rénales. Cette exploration est habituellement négative et c'est seulement dans quelques cas exceptionnels qu'il est possible de reconnaître une augmentation de volume de l'organe, ou de réveiller une douleur significative.

Dans les cas où l'existence de la cystite ne saurait être mise en doute, il est encore possible de commettre de graves erreurs de diagnostic en méconnaissant sa véritable cause. Ce sont de graves erreurs puisqu'elles empêchent d'instituer d'emblée le seul traitement rationnel et font perdre un temps précieux à tenter l'inutile essai des divers moyens habituellement en usage contre les cystites. Civiale, dans l'article que je vous ai déjà cité, rapporte, non sans complaisance, deux curieux exemplaires d'erreurs semblables qui avaient été commises par Dupuytren et Velpeau. Il sut reconnaître l'existence de rétrécissements peu étroits, et il obtint par la dilatation une guérison assez rapide qu'une multitude d'autres moyens avaient été impuissants à procurer. Aujourd'hui, à un demisiècle de distance, nous observons encore tous les jours les mêmes erreurs à l'abri desquelles ne savent pas toujours se mettre même des chirurgiens distingués. Aussi me voyez-vous pratiquer l'exploration uréthrale toutes les fois q'^u'elle est indiquée par les antécédents du malade, et même, lorsqu'il me reste un doute, chez ceux qui nient toute uréthrite antérieure. L'exploration du canal peut seule permettre le diagnostic des rétrécissements. Elle doit par conséquent être méthodiquement faite lorsque vous ne pouvez expliquer l'existence et la persistance d'une cystite par une autre cause que la diminution de cahbre du canal.

Il ne s'agit pas, en elfet, chez les rétrécis, de combattre directement la cystite : les bains, les cataplasmes, les tisanes, les émollients de toute sorte, les divers balsamiques, n'ont qu'une action adjuvante et souvent inutile. Ce qu'il faut avant tout et ce qui suffit la plupart du temps, ainsi que j'ai déjà

lU DES CYSTITES.

eu l'occasion de vous le dire incidemment, à plusieurs reprises, c'est le traitement de la stricture. Loin d'être une contre-indication à l'intervention chirurgicale, l'existence de la cystite est au contraire une raison d'agir. Cette complication, en effet, ne comporte jamais l'abstention ni même la temporisation, à moins que des symptômes significatifs ne vous montrent que l'équilibre est menacé ou rompu, que la résistance de la vessie est devenue imparfaite. Alors vous ne serez pas impuissants, mais votre action n'aura plus la certitude d'obtenir d'aussi brillants résultats.

Vous ne serez réduits à l'inaction chirurgicale que lorsque les lésions sont tellement étendues que tout l'appareil est atteint. Et c'est alors que vous vous trouverez, aussi bien chez les rétrécis que chez les prostatiques, en face d'un état ammoniacal des urines que rien, ni dans l'ordre médical, ni dans l'ordre chirurgical, ne peut modifier. En acceptant comme une vérité démontrée que, lorsque les urines sont ammoniacales, l'introduction des instruments, loin de provoquer des accidents, les fait sûrement et souvent promptement disparaître, vous ne sauriez conclure que, par cela même que les urines sont ammoniacales, l'action des instruments doit toujours être bienfaisante. Il y a des cas où l'état ammoniacal devient l'expression de lésions étendues et extrêmes. Mais ce sont, en réalité, les lésions et non l'état ammoniacal qui établissent les contre-indications devant lesquelles doit cesser votre rôle de chirurgiens.

Je m'empresse toutefois d'ajouter que les cas oii l'abslenlion complète s'impose sans réserve sont tout à fait exceptionnels. Presque toujours, vous pourrez légitimement tenter d'intervenir et de rendre au canal son calibre normal. .Mais il vous arrivera souvent de voir les premières séances de dilatation redoubler la cystite ou provoquer des accès urineux. Alors, il convient de recourir sans larder à l'uréthrotoinie interne qui établit sur-le-champ et d'une façon complète l'écoulement des urines et facilite ainsi au plus haut point la guérison de la cystite. Cette opération peut encore être indi-

CYSTITE DES PROSTATIQUES. 73;>

(juée primitivement et avant toute tentative de dilatation par une excessive intensité des accidents inflammatoires.

Dans les cas exceptionnels où la cystite persiste après la dilatation complète, il convient de diriger contre elle un traitement spécial. Ce sont les balsamiques, les tisanes de buchu, d'uva ursi, le tolu, la térébenthine, le santal, que vous pourrez employer tout d'abord. Mais le plus souvent, vous n'obtiendrez de résultats durables et satisfaisants que par le traitement local, c'est-à-dire par les injections et les instillations au nitrate d'argent dont je vous ai tant de fois montré la remarquable efficacité.