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si la vessie est douloureuse. Vous pourrez d'ailleurs utiliser * en même temps tous les moyens indiqués dans la première période. Ils sont ici encore de nature à modifier très favorablement l'inflammation. Si cependant l'ensemble de ce traitement ne suffit pas à procurer promptement une amélioration notable, vous n'hésiterez pas à recourir de bonne heure au nitrate d'argent. Vous emploierez les injections avec des solutions faibles, au 1/500*^ par exemple, lorsque, malgré l'inflammation, la vessie sera restée relativement calme et tolérante. Mais lorsque les besoins d'uriner sont très fréquents et s'accompagnent de très vives douleurs, c'est aux instillations plutôt qu'aux injections que vous ferez bien de recourir d'emblée.

Dans certains cas exceptionnels vous pourrez n'obtenir de ces diverses interventions aucun bénéfice et voir la douleur persister ou même être exaspérée par les moyens les plus rationnels que vous puissiez diriger contre elle. Alors il reste encore une suprême ressource que je n'ai pas encore utilisée dans ces conditions, mais qui, le cas échéant, ne devrait pas être dédaignée, c'est l'ouverture de la vessie. Elle assurerait son repos aussi complet que possible et apporterait un grand soulagement aux souffrances du malade. Quant au choix à faire entre la voie périnéale et 'la voie hypogastrique, si l'on peut hésiter dans les cystites douloureuses d'origine tuberculeuse ou blennorrhagique, c'est-à-dire observées sur des hommes relativement jeunes, on ne doit éprouver aucun embarras lorsqu'il s'agit d'un prostatique. C'est la voie suspubienne qui devrait être de beaucoup préférée. L'hypertrophie de la prostate rend plus difficile, plus incertaine, non seulement la suppression fonctionnelle de la vessie, mais encore son exploration et les manœuvres opératoires telles que l'ablation du lobe moyen dont l'exploration pourrait fournir l'indication immédiate. Mais, je le répète, vous n'aurez que bien exceptionnellement l'occasion de discuter l'opportunité d'une semblable intervention chirurgicale, car je ne l'ai encore, pour ma part, jamais rencontrée.

CYSTITB DES PROSTATIQUES. 'a •

Enfin, il me reste à examiner quelle est la meilleure conduite à tenir dans le cas de distension avec ou sans incontinence soit lorsque la cystite est survenue spontanément, soit lorsqu'elle a été provoquée par l'évacuation pratiquée ou non suivant les règles que j'ai précisées. La situation faite au chirurgien est alors particulièrement difficile. Quoi qu'il fasse, il peut ctre impuissant à conjurer le danger, à modérer les accidents qui se déchaînent. Si la cystite est survenue spontanément et avant tout cathélérisme et si la gravité des symptômes généraux est déjà très prononcée, on peut se demander s'il n'est pas plus sage de renoncer à une intervention directe désormais trop tardive et n'offrant plus au malade qu'un très petit nombre de chances favorables.

Il ne faut cependant pas se dissimuler qu'on n'a pas grand'chose à perdre à intervenir car la phlegmasie, une fois née dans ces conditions, ne peut manquer de s'étendre et crée un immense danger. Abandonnée à elle-même, elle aboutit presque sûrement à la terminaison fatale. L'évacuation, à la condition expresse d'être méthodiquement successive et très rigoureusement antiseptique, est encore le moyen le plus sûr de la diminuer et peut-être d'en triompher. 11 en est de même lorsque la cystite éclate à l'occasion des premiers cathétérismes. 11 est alors fréquent, vous le savez, même dans les cas très favorables, de voir les urines les plus transparentes se troubler. L'évacuation n'en doit pas moins être régulièrement continuée; j'ajoute même qu'elle devrait l'être également si, au lieu de constater un simple trouble des urines, vous assistiez à une violente poussée inflammatoire. Ce n'est pas au moment où l'incendie s'élève avec violence que vous avez le droit de vous croiser les bras et d'attendre. Alors vous avez la mairi forcée, il faut agir. Si vous avez quelquefois le droit et le devoir de temporiser pour essayer de relever l'état général du malade, c'est lorsqu'il a lui-même du temps devant lui, c'est lorsque sa vessie, bien que très distendue, n'est encore que peu ou pas enflammée. Lors donc que la cystite s'installe franchement chez les prostatiques à vessie distendue, c'est

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résolument au calhétérisme évacualeur antiseptique et progressif que vous aurez recours. C'est l'une de vos plus précieuses ressources. Il ne sauvera pas tous vos malades, mais il vous permettra d'en guérir un grand nombre qui auraient très certainement succombé si, par timidité ou par prudence, vous aviez persisté à vous abstenir. Voire intervention se bornera toutefois au cathétérisme, aidé ou non, suivant les cas, des calmants, des balsamiques et des injections ou instillations modificatrices, car l'indication de l'incision et du drainage de la vessie, qui peut surgir dans les deux premières périodes, ne saurait guère se présenter dans la troisième alors que les grandes dimensions et la faible contractilité du réservoir ne paraissent en rendre la section ni utile, ni indispensable, et que l'état du malade n'est guère compatible avec un traumatisme opératoire.